ArminLabs GmbH Zirbelstr. 58, 2° 86154 Augsburg GERMANY Breve checklist de síntomas de Lyme Borreliosis Apellidos, Nombre ……….………………………...……… Fecha (DD/MM/AAAA): …........…….…….. ► 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Síntomas actuales y anteriores: Por favour marque con una cruz X Historial de picadura de garrapata Historial de sarpullido con forma de eritema migrans u ojo de buey Gripe veraniega después de la picadura Fatiga/Malestar/Letargo Pérdida de capacidad física o mental, debilidad general Dolor de cuello, rigidez de cuello Dolor de cabeza Dolor en las articulaciones, hinchazón en las articulaciones Dolores y molestias generales, problemas en los tendones Dolor muscular, debilidad muscular Fiebre, sensación febril, escalofríos Orejas: rojas de forma intermitente, hinchazón en el lóbulo Problemas de corazón, trastornos del ritmo cardiaco Tos, expectoración, disnea Sudores nocturnos Insomnio, despertarse alrededor de …………….. p.m. Tinnitus Ganglios linfáticos inflamados Entumecimiento de la piel Sensación de quemazón o de agujas clavadas en la piel, dolor en las suelas de los pies Dolor de espalda, rigidez en la espalda Dolor muscular, debilidad muscular Escalofríos Visión borrosa, doble, nublada, titlante Agresividad, somnolencia, ataques de pánico, ansiedad, cambios de humor Problemas de concentración, pérdida de memoria a corto plazo, olvidos Piel muy fina, como de papel, transpartente y seca Cantidad de síntomas de Lyme Borreliosis 0 Antibioticos? Cuando? Cual (es)? Durante cuanto tiempo? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. © de ArminLabs GmbH - Direktor ejecutivo: Armin Schwarzbach MD PhD Zirbelstraße 58, 2° ∙ 86154 Augsburg ∙ Germany ∙ Tel: 0049 821 780 931 50 www.arminlabs.com e-mail: info@arminlabs.com VATReg-No.: DE815543871 Amtsgericht Augsburg HRB 29350 pagina 1