AUTORIZACIÓN DE ACCESO OTORGADA POR UN ADULTO A UN REPRESENTANTE ADULTO INSTRUCCIONES: Podrá usarse este formulario cuando un paciente adulto desee otorgar a otro adulto acceso a su cuenta de portal en calidad de representante (“proxy”). Tanto la persona que otorgue el acceso al representante (el paciente) como la persona que obtenga acceso como representante (el representante) deberán firmar este formulario para confirmar que han leído y que comprenden los Términos y Condiciones de Uso, que están disponibles en https://hi.emrconnect.org/portal/default.aspx. Además, la persona que otorgue acceso al representante deberá firmar el formulario de Autorización de la ley HIPAA que se adjunta. Si el representante aún no tiene cuenta de portal, se creará una cuenta en su nombre. [BOX #1] Nombre del paciente (apellido, nombre, segundo nombre) _____________________________________ (Persona que otorga acceso al representante) No de Seguro Social (últimas cuatro cifras) _________________ Fecha de nacimiento _____________ Dirección postal __________________________________________________________ Ciudad ______________________ Estado _____________ Código postal _____________________ Dirección de email _________________________ Número de teléfono ___________________ [BOX #2] Nombre del representante (apellido, nombre, segundo nombre) ________________________________ (Persona que obtiene acceso como representante) No de Seguro Social (últimas cuatro cifras) _________________ Fecha de nacimiento _______________ Dirección postal ____________________________________________________________ Ciudad ______________________ Estado _______________ Dirección de email __________________________ Código postal_______________ Número de teléfono ____________________ CON LA FIRMA DE ESTE DOCUMENTO, USTED RECONOCE Y ACEPTA: Que ha leído, comprende y está de acuerdo con los Términos y Condiciones de Uso. Que entiende que nuestro portal no es un sistema de respuesta para emergencias y no deberá usarse para mensajes urgentes y/o de emergencia. Que su acceso se cancelará automáticamente a los dos años de la fecha de activación. Que usted acuerda renunciar a sus derechos y liberar a su médico, a Heartland Health Centers y sus entidades afiliadas, así como a sus funcionarios, directores, empleados, agentes, sucesores y cesionarios, de todas y cualesquier reclamaciones o causas de acción judicial que se relacionen de cualquier manera con el uso que usted haga del portal. Que la firma de este formulario y de la autorización es voluntaria, y que dicha firma o la ausencia de esta no condicionará su tratamiento bajo ninguna circunstancia. QUE AL OTORGAR ACCESO COMO REPRESENTANTE A UNA TERCERA PERSONA, USTED PERMITE QUE ESTA PERSONA ACCEDA A LA TOTALIDAD DEL CONTENIDO DE SU EXPEDIENTE MÉDICO. USTED ENTIENDE, RECONOCE Y ACEPTA QUE ESTA PERSONA PODRÁ ACCEDER A TODA LA INFORMACIÓN EN SU CUENTA DE PORTAL, INCLUSO RESULTADOS DE PRUEBAS Y DIAGNÓSTICOS DELICADOS, COMO SON LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE EMBARAZO, PRUEBAS TOXICOLÓGICAS, PRUEBAS DE VIH Y OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL, Y PRUEBAS GENÉTICAS. USTED ENTIENDE QUE OTORGAR ACCESO COMO REPRESENTANTE A UNA TERCERA PERSONA ES COMPLETAMENTE VOLUNTARIO. [BOX #3] _____________________________________ Firma del representante _____________________________________ Firma del paciente _________________________________ Fecha (requerida) __________________________________ Fecha (requerida) AUTORIZACIÓN DE LA LEY HIPAA PARA EL ACCESO COMO REPRESENTANTE Este formulario es una autorización que permitirá a Heartland Health Centers y a su médico divulgar información médica a su representante (“proxy”) en el portal. Favor de leer atentamente. Toda su información médica disponible en el portal de Heartland Health Centers también estará disponible para su representante si usted firma esta autorización. Si hay información que no desea que vea su representante, usted no debería firmar esta autorización. Nombre del paciente (apellido, nombre, inicial del segundo nombre): ____________________________ No de Seguro Social (últimas 4 cifras): ______________ Fecha de nacimiento: _________________ Nombre del médico: ____________________________________________ Solicito que Heartland Health Centers y mi médico otorguen acceso a mi información médica a través del portal a la siguiente persona en calidad de representante (“proxy”): Nombre del representante: _____________________________________________ Información de salud que será divulgada: través del portal. Toda la información incluida en mi expediente médico a (Tenga en cuenta que es posible que se incluyan expedientes psiquiátricos o de salud mental, expedientes de evaluación y tratamiento para el abuso de alcohol o drogas, enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, y pruebas genéticas.) Motivo de la divulgación: Permitir que mi representante vea mi información médica. Autorizo la divulgación de mi información médica a través del acceso a mi cuenta de portal por parte de un representante. Esta autorización no autoriza que se divulgue mi información médica por otros medios, métodos o formas. Entiendo que una vez divulgada la información, mi representante podría potencialmente revelarla a terceros, y que la información revelada podría no estar protegida por normas de privacidad estatales o federales. Entiendo que autorizar a Heartland Health Centers y a mi médico para que divulguen mi información médica a mi representante a través del portal es completamente voluntario. Entiendo que Heartland Health Centers y mi médico no condicionarán el tratamiento de atención de la salud o el pago del tratamiento al hecho de que yo haya firmado esta autorización. Heartland Health Centers y mi médico no recibirán ninguna remuneración por parte de terceros como resultado de esta autorización. Entiendo que, salvo previa revocación escrita por mi parte, esta autorización tendrá validez por dos (2) años a partir de la fecha de mi firma que figura abajo. Entiendo que una vez vencida esta autorización, necesitaré firmar una nueva autorización si deseo que mi representante siga teniendo acceso a mi información médica. Podré presentar una solicitud de revocación por escrito en cualquier momento. Las solicitudes de revocación por escrito deberán enviarse por correo postal al consultorio de mi médico. Entiendo que una revocación no surtirá efecto para los usos y divulgaciones de mi información médica que ya se hayan llevado a cabo, ni para otras acciones que puedan haberse tomado con base en esta autorización o según lo requiera la ley. Entiendo que tengo derecho a obtener una copia de esta autorización y que podré consultar en cualquier momento el Aviso de Prácticas de Privacidad de Heartland Health Centers y de mi médico visitando https://hi.emrconnect.org/portal/default.aspx o contactando al consultorio de mi médico. Acepto estos términos y autorizo a Heartland Health Centers y a mi médico para que pongan mi información médica a disposición de mi representante. Firma del paciente: _______________________________ Fecha: _____________________ Firma del testigo: ______________________________ Fecha: _____________________ * Aviso para destinatarios de información sobre abuso de alcohol y drogas: La confidencialidad de los expedientes de pacientes relacionados con el abuso de alcohol y drogas que tiene en archivo Heartland Health Centers, y que se revelan para su conocimiento conforme a esta autorización, está protegida por leyes y reglamentos federales (ver 42 U.S.C. § 290dd-3 y 290ee-3, y 42 C.F.R. pt. 2). Por lo general, usted no podrá revelar a terceros la identidad del paciente, ni ninguna información que identifique al paciente como alguien que abusa del alcohol o las drogas, salvo que: (a) el paciente dé su consentimiento por escrito; (b) la revelación se permita por orden judicial; o (c) se revele la información a personal médico en una situación de atención de emergencia o a personal calificado con fines de investigación, auditoría o evaluación de programas. La violación de leyes o reglamentos federales constituye un delito. Las presuntas violaciones deberán reportarse de inmediato a las autoridades pertinentes, de conformidad con los reglamentos federales. Las leyes y reglamentos federales no protegen ninguna información sobre un delito que haya cometido un paciente, ni sobre cualquier amenaza de cometer un delito. Las leyes y reglamentos federales tampoco protegen la información sobre presuntos casos de abuso o negligencia infantil; dichos casos se reportarán bajo las leyes o reglamentos estatales a las autoridades estatales o locales pertinentes.