FORMULARIO 1 Solicitud de Licencia de Operación

FORMULARIO 1 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Licencia de Operación Expediente No:_______________________ Llenar el formulario de solicitud y presentarlo debidamente firmado a la OTAN. 1. Datos del solicitante: Nombre/Razón social ________________________________________________________________________________________ Representante legal ____________________________________________ Cargo _______________________________________ Domicilio legal: Dirección _____________________________________________________ Distrito ______________________________________ Provincia __________________________________________ Región ________________________________________________ Teléfono __________________________ Fax _________________Correo electrónico __________________________________ Responsable del equipo, fuentes o servicio _______________________________________________________________________ Cargo _____________________________ Teléfono/Cel _______________ Correo electrónico______________________________ Horario de atención __________________________________________ 2. Ubicación de la instalación donde las fuentes serán usadas (si fuera diferente al domicilio legal): Dirección _________________________________________________________________________________________________ Distrito _______________________________________________ Provincia __________________________________________ Región _______________________________________________ 3. Solicita licencia de operación para la(s) siguiente(s) práctica(s), acorde con el Reglamento de la Ley 28028, D. S. No. 041­2003­EM: (Marque una x a la izquierda de la(s) práctica(s) solicitada(s)) USO MEDICO Número de fuentes o equipos Número de fuentes o equipos OTROS USOS Teleterapia Fabricación de fuentes radiactivas o equipos generadores o dispositivos que usan radioisótopos Braquiterapia de alta tasa Planta de gestión de desechos radiactivos Braquiterapia de baja tasa Planta de producción de radioisótopos Medicina Nuclear Vigilancia y control Manipulación y producción de radiofármacos Almacenamiento de material radiactivo Densitometría ósea con fuentes radiactivas Análisis, difracción y fluorescencia con rayos X o material radiactivo Radioinmunoanálisis USO INDUSTRIAL Análisis por activación neutrónica Número de fuentes o equipos Investigación con fuentes radiactivas de más de 40 kBq Uso de trazadores radiactivos Planta de irradiación panorámica Fuentes radiactivas abiertas no mayores de 40 kBq Irradiador autoblindado Enseñanza Radiografía industrial Eliminadores estáticos Medidores nucleares fijos Uso no nuclear de Torio Medidores nucleares portátiles Otro: Perfilaje de pozos petroleros
Página 1 de 2 FORMULARIO 1 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Licencia de Operación Expediente No:_______________________ 4. Relación de personal con licencia individual : (Si el espacio no es suficiente, anexar hojas adicionales) Nombres y apellidos (a) Radioncólogo (*), operador, supervisor, físico médico, oficial de protección radiológica. (*) El médico Radioncólogo no requiere Licencia Individual 5. (a) Función (b) Dosimetría Nº de licencia individual SI NO (b) Marcar con una X la que corresponda. Firma del representante legal o persona autorizada: Los datos proporcionados tienen carácter de declaración jurada sujetos a verificación posterior de conformidad con el Artículo 32° de la Ley 27444. Firma: _________________________ Documento de identidad (DNI u otros) _________________________ Nombre: ___________________________________________________________________________ Lugar y fecha: ______________________________________________________________________
Página 2 de 2 FORMULARIO 2 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Radiodiagnóstico Médico Expediente No:_______________________ Llenar el formulario de solicitud y presentarlo debidamente firmado a la OTAN. 1. Tipo de trámite: Licencia Nueva Modificación de licencia No.: _________________ 2. Datos del solicitante: Nombre/Razón social ________________________________________________________________________________________ Representante legal ____________________________________________ Cargo _______________________________________ Domicilio legal: Dirección _____________________________________________________ Distrito ______________________________________ Provincia __________________________________________ Región ________________________________________________ Teléfono __________________________ Fax _________________Correo electrónico __________________________________ Horario de atención __________________________________________ 3. Ubicación de la instalación donde las fuentes serán usadas (si fuera diferente al domicilio legal): Dirección _________________________________________________________________________________________________ Distrito _______________________________________________ Provincia __________________________________________ Región _______________________________________________ 4. Recibo a emitir: Boleta Factura RUC _________________ Dirección de facturación: ____________________________________ 5. Solicita licencia de operación para la(s) siguiente(s) práctica(s), acorde con el Reglamento de la Ley 28028, D. S. No. 041­2003­EM: (Marque una x a la derecha de la(s) práctica(s) solicitada(s)) USO Número de Equipos USO Rayos X general Densitómetro óseo Rayos X especial (fluoroscopia, mamografía, otros) Rayos X veterinario Tomografía Otro:
Número de equipos Página 1 de 4 FORMULARIO 2 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Radiodiagnóstico Médico Expediente No:_______________________ ANEXO I DETALLES DEL EQUIPO DE RAYOS X A LICENCIAR ( Llenar por cada equipo ) 1. Responsable y operadores del equipo: Responsable del equipo o servicio _________________________________________________________________ Cargo _____________________________ Teléfono/Cel _____________Correo electrónico__________________________ (a) Profesión o cargo Nombre y apellidos (a) Mèdico, tecnologo mèdico, tècnico en radiología, otros. Nº de licencia individual (b) Dosimetría SI NO (b) Marcar con una X la que corresponda. 2. Datos del equipo: Aplicación Médico: Tórax General General y/o fluoroscopia Tomografía Mamografía Litotricia Intervencionismo:_______________________ Densitometría ósea Otro: _____________________________ Veterinario: General Tipo Piso Fluoroscopia Fijo Rodante Portátil Unidad móvil Sala CONSOLA (a) TUBO 1 TUBO 2 Marca Modelo No. Serie kVp máximo mA o mAs máximo Antigüedad Año de instalación (a) Si no se cuenta con los datos de la consola, anotar los del generador. 3. Carga de trabajo para el tubo 1: Radiografías/semana:______ Pacientes/semana:_______ Carga de trabajo para el tubo 2: Pacientes/semana:_______ Exámenes más comunes:_________________________________________________________________________
Página 2 de 4 FORMULARIO 2 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Radiodiagnóstico Médico Expediente No:_______________________ 4. Datos del ambiente de uso del equipo: Diagramar el ambiente donde se va a utilizar el equipo declarado, señalando la ubicación del equipo y de la sala de comando. Dimensiones de la sala: Largo: ______m Ancho______m Altura: _____m. Señalar en el diagrama las paredes A, B, C y D, e indicar las distancias: a) b) c) d) e) f) g) Tubo­pared A (hacia donde dispara el equipo) Tubo­pared B Tubo­pared C Tubo­pared D Tubo­techo Tubo­ comando Tubo­paciente : ______ m : ______ m : ______ m : ______ m : ______ m : ______ m : ______ m En el caso de TAC, las distancias antes indicadas deben ser con referencia al centro del gantry Indicar: a) Porcentaje aproximado de disparos hacia la pared donde dispara el equipo: ______ b) Porcentaje de disparos hacia la mesa : ______ BARRERAS MATERIAL Ladrillo tarrajeado con Espesor cemento (por un lado o (cm) ambos lados), ladrillo solo, concreto, madera, drywall, vidrio,otros. BLINDAJE ADICIONAL Plomo, hierro, Baritina Espesor (mm) AREA ADYACENTE (comando, sala de revelado, oficina, consultorio, sala de espera, pasadizo, escalera, almacén, vivienda vecina, calle, otros) Pared A Pared B Pared C Pared D Puerta Techo Piso
Página 3 de 4 FORMULARIO 2 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Radiodiagnóstico Médico Expediente No:_______________________ 5. Medios de protección: a. Para el operador: Barrera fija con visor, material de la barrera:_______________ Espesor: _______ cm Biombo con visor, espesor del plomo: ____ mm Biombo sin visor Tipo de visor: Vidrio plomado Vidrio común Otro: ___________________ Dimensión del visor: _____ cm x _____ cm, espesor: _______ mm Otro medio de visualización: Espejo Cámara Video Mandil protector, cantidad: _____________ Lentes, cantidad: ______________ Collarín, cantidad: _____________ Para equipos rodantes o portátiles, longitud del cable de disparo es (m):________ b. Para el paciente: Mandil, cantidad…. Protector gonadal, cantidad…. Collarín, cantidad: _____________ c. Para el acompañante: Mandil, cantidad: ______________ 6. Firma del representante legal o persona autorizada: Los datos proporcionados tienen carácter de declaración jurada sujetos a verificación posterior de conformidad con el Artículo 32° de la Ley 27444. Firma: ____________________________ Documento de identidad (DNI u otro) _____________________ Nombre: ______________________________________________________________________________ Lugar y fecha: _________________________________________________________________________
Página 4 de 4 FORMULARIO 3 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Radiodiagnóstico Dental Expediente No:_______________________ Llenar el formulario de solicitud y presentarlo debidamente firmado a la OTAN. 1. Tipo de trámite: Licencia Nueva Modificación de licencia No.: _________________ 2. Datos del solicitante: Nombre/Razón social ________________________________________________________________________________________ Representante legal ____________________________________________ Cargo _______________________________________ Domicilio legal: Dirección _____________________________________________________ Distrito ______________________________________ Provincia __________________________________________ Región ________________________________________________ Teléfono __________________________ Fax _________________Correo electrónico __________________________________ Horario de atención __________________________________________ 3. Ubicación de la instalación donde las fuentes serán usadas (si fuera diferente al domicilio legal): Dirección _________________________________________________________________________________________________ Distrito _______________________________________________ Provincia __________________________________________ Región _______________________________________________ 4. Recibo a emitir: Boleta Factura RUC _________________ Dirección de facturación: ____________________________________ 5. Solicita licencia de operación según lo dispuesto en el Reglamento de la Ley 28028, D. S. No. 041­2003­EM con los siguientes equipos: (Marque una X a la izquierda) USO Número de Equipos USO Periapical Tomografía dental Panorámico Otro: Número de equipos Cefalométrico y panorámico
Página 1 de 3 FORMULARIO 3 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Radiodiagnóstico Dental Expediente No:_______________________ ANEXO I DETALLES DEL EQUIPO DE RAYOS X A LICENCIAR ( Llenar por cada equipo ) 1. Responsable y operadores del equipo: Responsable del equipo o servicio _________________________________________________________________ Cargo _____________________________ Teléfono/Cel _____________Correo electrónico__________________________ (a) Profesión o cargo Nombre y apellidos (a) odontólogo,asistente dental, otros. Nº de licencia individual (b) Marcar con una X la que corresponda. 2. Datos del equipo: Aplicación Periapical Tomografía Tipo Fijo Piso Panorámico Cefalométrico Rodante Portátil Sala CONSOLA (a) TUBO 1 TUBO 2 Marca Modelo No. Serie kVp máximo mA o mAs máximo Antigüedad Año de instalación (a) Si no se cuenta con los datos de la consola, anotar los del cabezal. 3. Carga de trabajo para el tubo 1: Pacientes/semana:_______ Carga de trabajo para el tubo 2: Pacientes/semana:_______ 4. Medios de protección: a. Para el operador: Barrera fija con visor, material de la barrera:_______________ Espesor: _______ cm Biombo con visor, espesor del plomo: ____ mm Biombo sin visor Tipo de visor: Vidrio plomado Vidrio común Otro: ___________________ Dimensión del visor: _____ cm x _____ cm, espesor: _______ mm Otro medio de visualización: Espejo Cámara Video Mandil protector, cantidad: _____________ b. Para el paciente: Mandil sin collarín Longitud del cable de disparo es (m):________ Mandil con collarín c. Para el acompañante: Mandil, cantidad: ___________
Página 2 de 3 FORMULARIO 3 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Radiodiagnóstico Dental Expediente No:_______________________ 5. Datos del ambiente de uso del equipo: Diagramar el ambiente donde se va a utilizar el equipo declarado, señalando la ubicación del equipo y de la sala de comando. Dimensiones de la sala: Largo: ______m Ancho______m Altura: _____m. Adjuntar fotografía del ambiente (opcional). Señalar en el diagrama las paredes A, B, C y D. BARRERAS MATERIAL Ladrillo, concreto, madera, drywall, vidrio,otros. Espesor (cm) BLINDAJE ADICIONAL Plomo, Espesor Baritina, (mm) fierro Area Adyacente Pared A Pared B Pared C Pared D Puerta Techo Piso 6. Firma del representante legal o persona autorizada: Los datos proporcionados tienen carácter de declaración jurada sujetos a verificación posterior de conformidad con el Artículo 32° de la Ley 27444. Firma: ____________________________ Documento de identidad (DNI u otro) _____________________ Nombre: ______________________________________________________________________________ Lugar y fecha: _________________________________________________________________________
Página 3 de 3 FORMULARIO 4 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Licencia Individual Llenar de manera legible y con letra de imprenta El presente documento tiene carácter de declaración jurada y la falta de veracidad será motivo de aplicación de las normas legales vigentes. I. Datos Personales y tipo de licencia solicitada Yo, Apellidos......................................................................Nombres: ....................................... con DNI.................. y domiciliado en: ................................................................................ ........... ......................................................................................... Fecha de nacimiento..../ ..../ ...... Distrito............................... Provincia:.............................Región: ................................................. Teléfono fijo: ........................................................Celular:................................................ E­mail : ........................................................ Solicito a la Oficina Técnica de la Autoridad Nacional: (marcar X) ­ Licencia nueva ( ) ­ Renovación de Licencia ( ) No. de licencia anterior…………Fecha Vencimiento.…/…/…. como: Operador ( ) Oficial de Protección Radiológica ( ) Físico médico ( ) Dosimetrista ( ) Supervisor ( ) Para la(s) siguiente(s) práctica(s): RAYOS X MÉDICO Rayos X Dental ( ) Rayos X Simple ( ) Densitometría ( ) Veterinario ( ) Rayos X Especial ( ) : Mamografía, Fluoroscopia, Cardiología, Litotricia, TAC, Intervencionismo RADIOTERAPIA Teleterapia ( ) Braquiterapia ( ) Braquiterapia superficial ( ) MEDICINA NUCLEAR ( ) RADIOGRAFIA INDUSTRIAL: Con rayos X ( ) Con fuentes radiactivas ( ) MEDIDORES NUCLEARES: Fijos ( ) Portátiles ( ) PERFILAJE DE POZOS ( ) IRRADIADORES INDUSTRIALES: Panorámico ( ) Autoblindado ( ) OTROS USOS: Manipulación y producción de radioisótopos ( ) Manipulación de Fuentes Radiactivas para investigación ( ) Detallar............................................ …… Rayos X No Médico ( ) Otros usos con fuentes de radiaciones ( ) Detallar………………………………………………………………. MANTENIMIENTO: (*) Rayos X ( ) Fuentes Intensas ( ) Medidores Nucleares( ) Equipos con fuentes abiertas ( ) Otros ( ) Detallar:……………………………………………………………………………………………………… (*)Irradiadores, cobaltoterapia, aceleradores, plantas de producción y similares. SERVICIOS Calibración de equipos y haces de radiaciones ( ) Control de calidad de: Rayos X ( ) Medicina Nuclear( ) Control operativo ( ) Detallar……………………………… Transporte ( ) Importación y venta de material radiactivo ( ) Detallar…………………………………………… II. Indicar los tipos de fuentes con que trabajará y las actividades que desarrollará Actividades típicas que desarrollará y fuentes que utilizará: .................………......................... .................................................................................................……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..
Página 1 de 2 FORMULARIO 4 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Licencia Individual III. Formación: Profesional( ) Técnico ( Título/Bachiller/ Certificado/Diploma obtenido ) Otro ( ) .................................................. Entidad Duración de estudios Lugar IV. Experiencia. El suscrito declara que tiene experiencia de ................años.............meses ………. horas en la práctica para la cual solicita la licencia, en los siguientes lugares: Empresa o entidad o consultorio Fecha (Desde / Hasta) Persona de referencia Nombre completo Teléfono ¿Utilizaba dosímetro? 1 Si ( )No ( ) 2 Si ( )No ( ) 3 Si ( )No ( ) 4 Si ( )No ( ) V. Firma. Firma del Solicitante .............................................................. Fecha: _____ / _____ / ________ Nombre:…………………………………………………………….. Los datos proporcionados tienen carácter de declaración jurada sujetos a verificación posterior de conformidad con el Artículo 32° de la Ley 27444.
Página 2 de 2 FORMULARIO 5 Oficina Técnica de la Autoridad Nacional Solicitud de Autorización de Importación FORMATO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPORTACIÓN DE FUENTES NUEVAS, USADAS O REPOTENCIADAS (Válido por única vez) Nombre del solicitante:_____________________________________________________________________ Dirección legal : __________________________________________________________________________ No. Licencia del IPEN : ______________________________ Fecha de emisión: _______________________ Representante: DESCRIPCIÓN DE LOS PRODUCTOS A IMPORTAR A. EQUIPOS GENERADORES No. TIPO (Equipo de rayos X / Acelerador lineal, etc.) USO ESPECIFICO MARCA MODELO No. SERIE AÑO DE FABRICACIÓN Y CONDICION (Nuevo/Repotenciado/Usado sin repotenciar) ACTIVIDAD (Bq) USO ESPECIFICO AÑO DE FABRICACIÓN Y CONDICION (Nuevo/Repotenciado/Usado sin repotenciar) B. EQUIPOS RADIACTIVOS No. MARCA MODELO No. SERIE RADIOSOTOPO C. FUENTES RADIACTIVAS / MATERIALES NUCLEARES No. MARCA No. SERIE RADIOISOTOPO ACTIVIDAD USO ESPECIFICO AÑO DE FABRICACIÓN Y CONDICION (Nuevo/Usado) Fecha de declaración: ________________________ Responsable: ________________________________
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