MANEJO DE LAS INFECCIONES DE ORINA (ITU). URGENCIAS DE PEDIATRIA. HOSPITAL DE CRUCES CRITERIOS DE SOSPECHA DE ITU. • Lactantes con fiebre sin foco: sospecha de Pielonefritis (PNA). También en niños mayores con fiebre alta +/- sd. cistítico +/- dolor en FR. • Sintomatología inespecífica en lactantes: vómitos, retraso ponderal... (sospecha de ITU baja) • Clínica urinaria afebril o con febrícula (disuria, polaquiuria, hematuria, dolor abdominal...) en niños mayores. (sospecha de ITU baja) PROTOCOLO DIAGNÓSTICO INICIAL 1) Lactantes con sospecha de ITU febril: • Recoger orina por bolsa perineal (BP) (cambiarla cada 30 mn) y hacer labstix. Si es sugerente de ITU (leucocituria con/sin nitrituria), realizar sondaje uretral. Si persiste la alteración en el labstix enviar muestra a Bacteriología para realizar Urocultivo. Si el niño viene remitido por un labstix ≥ ++ recogido en la consulta del pediatra adecuadamente realizar directamente el sondaje. Si un lactante no realiza micción espontánea tras 1-2 horas de espera e interesa descartar PNA considerar realizar sondaje. Todas las orinas recogidas por sondaje se enviarán para Urocultivo. En las que no presenten leucocituria en el sondaje, pero sí la habían tenido ≥ ++ en la muestra de bolsa, se solicitará además una tinción de Gram. • En los menores de 1 mes con fiebre sin foco se realizará de entrada sondaje uretral, para enviar siempre Urocultivo. • Sondaje de entrada a niños con fiebre sin foco y uropatía conocida o ITUs previas. • En el caso de no poderse realizar sondaje uretral o ser dificultosa su realización (p.e. fimosis importante) se realizará punción suprapúbica. En caso de no obtenerse muestra se enviará la muestra de la BP. • Es válida la muestra recogida en mitad del chorro miccional, incluso en lactantes. • Si el labstix de la orina por bolsa no presenta leucocituria ni nitrituria (aunque presenten +/++ de microhematuria o proteinuria) no estará indicada la realización sistemática de Urocultivo (salvo casos puntuales), pudiéndose descartar con alto grado de fiabilidad la existencia de una ITU (prevalencia < 0.3%). Se buscarán otros focos de la fiebre y, en casos de sd febriles de corta evolución, se aconsejará repetir el labstix de orina a nivel ambulatorio en 24 horas en el caso de persistir la fiebre sin focalidad. • Si el labstix es sugerente de ITU febril se tomará una TA y se solicitará analítica de sangre: hematimetría, PCR, PCT, ionograma, urea, creatinina. Hemocultivo solo si tiene < 2 meses de edad o en mayores si el aspecto clínico sugiere bacteriemia. No se indicará la realización de PL de forma sistemática ni siquiera en los menores de 1 mes, individualizándose en cada caso según estado clínico (aunque en < 10% de los casos se detecta pleocitosis, el cultivo es + en < 1%) • Si la orina fuera claramente purulenta, el paciente presentara distensión abdominal o una masa abdominal palpable se solicitará Ecografía renal urgente. 2) Sospecha de PNA en niños mayores (con control vesical) El protocolo diagnóstico es idéntico, salvo la recogida de orina, que se hará en mitad del chorro miccional, previo lavado de la zona. 3) Sospecha de ITU baja • Según la edad/control vesical la recogida de orina y el envío de urocultivo se realizará con las mismas indicaciones antes descritas. • En estos casos no es preciso realizar analítica sanguínea, salvo en los casos de duda diagnóstica o en niños menores de 3 meses. MANEJO DEL EPISODIO AGUDO 1) Criterios de Ingreso en planta: • Edad < 2 meses. • Enfermedad nefrourológica significativa: RVU grado ≥ IV en mayores, ó III bilateral ó en lactantes; obstrucción urinaria; hidronefrosis; vejiga neurógena; litiasis renal; presencia de catéteres o sonda urinaria permanente; insuficiencia renal crónica; transplante renal; disminución significativa de la masa renal funcionante; AP de ITU con mala evolución clínica. (si es posible, contactar con Nefrología). • Inmunodeficiencia • Aspecto séptico, tóxico, MEG. • Deshidratación importante. • Disminución de la función renal apreciable en la analítica sanguínea. • Ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o seguimiento ambulatorio. Ingresarán con tratamiento IV/IM con Gentamicina IM 7.5 mg /kg/ día en 1 dosis. En lactantes, inicialmente se indicará perfusión IV para asegurar una hidratación correcta, permitiendo la alimentación oral a demanda. En el caso de menores de 1 mes se asociará Ampicilina IV a 100 mg/kg/día, excepto si en el Gram se identifica un BGN. Se debe preguntar por la existencia de alergias medicamentosas. 2) Se considerará iniciar tratamiento en la Unidad de Observación en: • Casos con vómitos o mala tolerancia oral • Casos con persistencia de fiebre alta, ya diagnosticados tras 48 horas de tratamiento oral (realizar siempre ecografía urgente) • Urocultivo positivo con germen resistente al tratamiento indicado Estos casos se tratarán con Ceftriaxona IV/IM (75 mg /kg/día, en 1 dosis). Tras 12-24 horas como máximo se debe decidir su ingreso en Planta o alta domiciliaria. En este último caso se continuará tratamiento con Cefixima oral 8 mg/kg/día (en monodosis) durante 10 días. 3) Indicaciones de Ecografía renal urgente, durante el episodio agudo. Es deseable que esta prueba sea realizada por radiólogos infantiles, por lo que si la situación clínica no es grave, se puede diferir 24-48 horas. • Niño con mal aspecto, que impresiona de grave, “séptico” • Oliguria, sospecha de IRA, Creatinina sérica elevada • Masa abdominal. • Mala respuesta clínica tras 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado Los pacientes que presenten anomalías en la ecografía serán consultados con Nefrología para decidir actitud 4) Tratamiento ambulatorio. En los demás casos (mayores de 2 meses, con buen estado general, sin patología nefrourológica importante de base, buena tolerancia oral y con familiares que hayan entendido bien las indicaciones) se remitirán al domicilio con tratamiento con Cefixima oral durante 10 días (8 mg/kg/día, en 1 toma). Se entregará siempre la hoja de cuidados correspondiente. Se indicará a la familia que si persiste con fiebre elevada más de 48 horas tras iniciarse el tratamiento, o no toleran bien el antibiótico vuelvan a la Urgencia para nueva valoración, individualizándose en estos casos la actitud según el motivo de la reconsulta, pero realizando siempre una ecografía renal si persiste la fiebre. Confirmar que el teléfono dado es correcto y estará disponible, por si hubiera que modificar el tratamiento. 5) Los niños mayores de 2 meses con leucocituria y fiebre < 39º, pero con estudio analítico normal (HRF < 10.000 + linfomonocitosis + PCR < 2 + PCT < 0.5 ng/ml, realizados con más de 12 horas de evolución), serán valorados clínicamente en cada caso, pudiéndose manejar como ITU bajas, sin remitirles a consultas. 6) Sospecha de ITU bajas • Se indicará tratamiento con Amoxicilina-clavulánico oral a 50 mg/kg/día (c/8 horas) durante 5 días. • Serán controlados por su pediatra, según cuadro 1. CONTROL POSTERIOR 1) Control ambulatorio: • A los niños dados de alta desde Urgencias se les recomendará que se realice un control clínico a nivel ambulatorio a las 48 horas de iniciado el tratamiento oral: si persisten con fiebre alta se remitirán al hospital para nueva valoración. También se recomienda un control a los dos días de finalizado el tratamiento: si el niño está asintomático y el labstix es normal no es preciso recoger Urocultivo de control. Si resultara alterado se debe recoger muestra por método estéril y enviar para urocultivo, individualizándose la actitud a seguir. • Los niños >6 meses con una primera ITU febril serán controlados por su pediatra ambulatorio, según el cuadro 1. • Se aleccionará a la familia que, si se confirma la ITU, en el futuro, ante cuadros febriles sin un foco claro deben consultar a un pediatra en las primeras 24-48 horas para realizar screening de orina. 2) Control en Consultas Externas: se solicitará una cita Preferente en los siguientes casos: • Todos los < 6 meses. • Los que hayan consultado nuevamente a las 48h por persistencia de fiebre o mala evolución. • Los que hayan tenido ≥ 2 ITU febriles. • ITU febril en varones mayores de 2 años Hay que insistir a la familia en la importancia de acudir a la cita, aportando ese día una copia del informe de urgencias. 3) Resultados de Urocultivos. Se debe informar a la familia de que únicamente se avisará telefónicamente del resultado: • Si se ha diagnosticado de posible ITU y el cultivo es negativo: se contactará telefónicamente con ella para valorar la suspensión del tratamiento, indicándoles que se anulará la cita para C. Ext. si ya la tenían concertada. Para ello hay que dejar fuera la ficha de estos niños, para contactar en horario de mañanas, de lunes a viernes, con las secretarias de dichas consultas. • Si el Urocultivo es positivo (>10.000 col/ml en SU. y > 50.000 por micción espontánea, y cualquier recuento en PS.) y el germen no es sensible al antibiótico recomendado inicialmente se llamará para adecuar el tratamiento. • Si en el Urocultivo se aisla un germen BLEE (+): se contactará con la familia y si confirman que tiene una buena evolución clínica (lo habitual) por motivos epidemiológicos se sustituirá el antibiótico según el antibiograma. Posibilidad de tratamiento con Septrim o ciprofloxacino por VO, ya que a pesar del antibiograma por definición serán resistentes a cefalosporinas y amoxi-clavulánico. • Si llega un Urocultivo + en un niño con un urinoanálisis normal (en ausencia de factores de riesgo) considerar el diagnóstico de Bacteriuria Asintomática como el más probable (ITU < 0.3%), y si está asintomático no hay que hacer nada. En los casos que se remitan a Consultas Externas, el urocultivo se remitirá a dichas consultas. En los que vayan a ser controlados por su pediatra, el cultivo se enviará al domicilio por correo ordinario. Los Urocultivos negativos de diagnósticos que no sean de ITU (sd febril, neumonía, bronquiolitis…) solamente se registrarán en su historia del PCH, no siendo necesario enviarlos al domicilio. Jesús Sánchez Etxaniz S. Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces 29.08.11 CUADRO 1. SEGUIMIENTO POSTERIOR 6 meses – 3 años Buena respuesta en 48 h. ECO en 6 semanas Valorar* Cistografía NO DMSA diferido 4-6 meses NO > 3 años ECO en 6 semanas NO Cistografía NO DMSA diferido 4-6 meses NO *Se recomienda su realización si: • No existe evidencia de un adecuado control prenatal • No existe un seguimiento pediátrico adecuado • Sospecha de uropatía: retraso pondoestatural, retraso en el control de esfínteres, chorro miccional débil, alteraciones morfológicas de los genitales, alteraciones en columna lumbosacra. Gema Ariceta Iraola S. Nefrología Infantil Hospital de Cruces 01.05.09 Jesús Sánchez Etxaniz S. Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces SOSPECHA DE PNA CON BEG Micción espontánea no sí Bolsa perineal normal Labstix alterado Criterios ingreso * • Edad < 2 meses. • Anomalía nefrourológica significativa. • Inmunodeficiencia • Aspecto séptico, tóxico, MEG. • Deshidratación importante. • Disminución de la función renal en la analítica. • Ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o seguimiento ambulatorio. Sondaje uretral Alta Otros dgtos Valoración en 24 h. normal alterado Sospecha de ITU baja Gram + Urocultivo considerar si analítica normal Uro + analítica sangre 1) Amoxicilina-clavulánico VO: 40 mg/kg/día (3), 5 días 2) Control posterior pediatra Criterios alta / ingreso * Ingreso Gentamicina: 7.5 mg/kg/d En < 1 mes asociar Ampicilina Observación Domicilio - Cefixima VO: 8 mg/kg/d. 10 días (DU) - Valoración pediatra 48 horas. Ceftriaxona: 75 mg/kg - Control posterior (EAP/hospital)