REPASO NEFROLOGIA Y GINEOBS - Aula-MIR

PREGUNTAS DE NEFROLOGÍA:
1.5.- Te presentan el caso de un paciente con signos de insuficiencia renal (elevación de urea y
creatinina). Se le ha hecho una ecografía en donde se han visto riñones de tamaño normal con
parénquima aparentemente intacto. El sedimento de orina es normal, salvo por la presencia de
cilindros pardos. ¿Cuál crees que debería ser la siguiente prueba diagnóstica en este caso?
1.
2.
3.
4.
5.
Ninguna porque ya sé que se trata de un fracaso renal crónico.
Biopsia de riñón pues sospecho una glomerulonefritis.
Angiografía-RMN porque lo más probable es que se trate de una oclusión de arteria renal.
Fórmula leucocitaria en sangre para confirmar el diagnóstico de nefritis intersticial.
Electrolitos y osmolaridad urinaria para diferenciar una necrosis tubular de un fallo prerrenal.
COMENTARIO: Aunque los cilindros pardos ya nos pueden orientar a la necrosis tubular (en la prerrenal
sólo hay cilindros hialinos y granulosos), la excreción fraccional de sodio y la osmolaridad urinaria son
las que nos confirmarán esta sospecha. En el fallo renal crónico los riñones serían pequeños; sospecharía
GN si hubiera cilindros hemáticos y proteinuria; en la nefritis intersticial habría leucocituria y
eosinofiluria y en la oclusión vascular habrá hematíes en orina.
2.5.- En el protocolo diagnóstico de una hematuria, ¿cuál de las siguientes determinaciones te
parece MENOS eficaz?
1.
2.
3.
4.
5.
Electroforesis de hemoglobina.
Niveles de calcio y ácido úrico en orina de 24 horas.
Determinación de anticuerpos anti MBG, ANCAs, complemento y crioglobulinas, así como
serología para virus hepatitis B y C, VIH, ASLO y VDRL.
Cultivo de orina y detección de eosinófilos en orina.
Análisis de orina a los miembros de la familia.
COMENTARIO: Ojo: es la 5 pero por poco. Es también una prueba útil en caso de no encontrarse otra
alteración y pensando en algún tipo de nefritis familiar. De todas formas, para que pudierais acertarla, la
he puesto así, pero recordad que pueden pillaros con este concepto: aunque le damos menos importancia
que a las otras cuatro respuestas, la 5 podría también estar indicada en ocasiones.
3.3.- Los cilindros leucocitarios pueden observarse en las siguientes circunstancias, EXCEPTO:
1.
2.
3.
4.
5.
Lupus eritematoso diseminado.
Rechazo del trasplante renal.
Tuberculosis vesicoureteral.
Nefritis intersticial.
Pielonefritis.
COMENTARIO: Una de esas cosas en donde hay cuatro causas típicas….por si acaso.
4.4.- ¿Cuál de los siguientes conjuntos de hallazgos serán propios de una glomerulonefritis
membranoproliferativa que ha evolucionado de forma rápidamente progresiva?
1.
2.
3.
4.
5.
Proliferación endocapilar y mesangial con depósitos gruesos subendoteliales y mesangiales.
Normocomplementemia y proliferación extensa extracapilar.
Proliferación endocapilar y mesangial con depósitos gruesos subendoteliales y mesangiales.
Normocomplementemia y depósitos en la vertiente subepitelial de la membrana basal.
Proliferación exclusivamente mesangial con depósitos gruesos subendoteliales y mesangiales.
Hipocomplementemia y sinequias en la cápsula de Bowman.
Proliferación endocapilar y mesangial con depósitos gruesos subendoteliales y mesangiales.
Hipocomplementemia y proliferación extensa extracapilar.
Proliferación exclusivamente mesangial con depósitos gruesos subendoteliales y mesangiales.
Hipocomplementemia y proliferación extracapilar extensa.
COMENTARIO: La respuesta 4 es la única que concuerda con los datos de la GNMP, contando con que
su evolución rápidamente progresiva se corresponde con la extensa proliferación extracapilar.
5.4.- Entre las manifestaciones del síndrome urémico no es esperable la presencia de:
1.
2.
3.
4.
5.
En fases finales, incapacidad del riñón para responder ante una sobrecarga de líquidos y sodio,
favoreciendo la aparición de edemas e hipertensión arterial.
Hipocalcemia, hiperfosforemia e hiperparatiroidismo.
Úlceras isquémicas por calcificación de la pared y trombosis de los pequeños vasos.
Aumento de los niveles de triglicéridos séricos por descenso de los niveles de insulina, que es
antilipogénica y lipolítica.
Fracaso de los mecanismos de concentración urinaria, con poliuria y polidipsia.
COMENTARIO: La frase 4 sólo tiene de cierto la primera proposición, ya que una de las causas de la
hipertrigliceridemia es el exceso de insulina (hay insulinorresistencia y defecto de su eliminación
urinaria), la cual es lipogénica y antilipolítica.
6.2.- Indica la afirmación INCORRECTA sobre las medidas que pueden ser útiles para prevenir el
desarrollo de fracaso renal en las siguientes circunstancias:
1.
2.
3.
4.
5.
Administración de dimercaprol tras intoxicación por metales pesados.
Acidificar la orina con cloruro amónico en la rabdomiolisis y tras ingerir dosis altas de
metotrexate.
Alopurinol y diuresis alcalina para prevenir la insuficiencia renal por tratamiento quimioterápico
de leucemias.
Limitar el uso de AINEs en pacientes con insuficiencia cardiaca severa.
N-acetilcisteína en las 24 horas siguientes a una intoxicación por paracetamol.
COMENTARIO: En la situación descrita en la respuesta 2 también emplearíamos la alcalinización
urinaria. EL resto son correctas.
7.1.- Existe una variedad de Síndrome de Bartter recientemente descrita y denominada tipo IV en
donde se ha descrito una mutación del gen de la barttina y que por sus manifestaciones
extrarrenales asociadas podría requerir diagnóstico diferencial con:
1.
2.
3.
4.
5.
El Síndrome de Alport.
El Síndrome de Goodpasture.
La displasia renal retiniana.
La poliquistosis renal infantil autonómico recesiva.
La poliangeítis microscópica.
COMENTARIO: Esa variante que os hemos descrito en las Novedades puede asociar sordera, por lo que
es el Síndrome de Alport el que puede entrar en el diagnóstico diferencial.
8.3.- Un niño de 8 años se presenta en urgencias con un cólico renal. Los padres dicen que llevaba
varias semanas sintiéndose mal, vomitando con frecuencia y con escaso apetito, pero lo habían
atribuido a que recientemente lo habían cambiado de colegio. La tensión arterial es normal (110/70)
y en el análisis de orina hay un aumento de la calciuria y un pH de 8,2, siendo el resto de
parámetros normales. En la analítica de sangre se encuentra un potasio de 3,8 mEq/L y un
bicarbonato de 15 mEq/L. Según estos datos podemos pensar en el diagnóstico de:
1.
2.
3.
4.
5.
Una hipercalciuria idiopática.
Un Síndrome de Bartter.
Una acidosis tubular distal.
Una hiperplasia suprarrenal.
Una tubulopatía de Fanconi.
COMENTARIO: La asociación de acidosis, con tendencia a la hipopotasemia (aún enmascarada por el
paso transcelular) y litiasis renal debe, en principio, hacernos pensar en una acidosis tubular tipo I (distal).
En el síndrome de Bartter hay alcalosis y en la tubulopatía de Fanconi habría otras alteraciones en orina.
9.5.- En la Poliquistosis renal del adulto, ¿cuál de las siguientes conductas no está justificada?
1.
2.
3.
4.
5.
Estudio genético en personas con clínica sospechosa y resultado dudoso en la Ecografía y la TC.
Angiografía-RMN en pacientes con historia familiar de hemorragia cerebral asociada a la
poliquistosis.
Cribado con ecografía en familiares, sobre todo si se les solicita ser donantes de riñón.
Estudio genético en familiares con ecografía negativa y que vayan a donar un riñón.
Colonoscopia en pacientes con historia familiar de diverticulosis del colon.
COMENTARIO: Realmente la diverticulosis puede ser más frecuente en pacientes con poliquistosis, pero
no necesita una colonoscopia “preventiva”, pues no se va a tomar conducta terapéutica alguna si se
encontraran divertículos.
10.2.- Tras ser dado de alta por un brote moderado de Enfermedad de Crohn, un paciente es
derivado a Nefrología por hematuria persistente. En la exploración se encuentra un exantema
eritematoso algo pruriginoso. La tensión arterial es de 150/100. En la analítica de orina hay
hematuria, leucocituria y eosinofiluria. ¿Cuál es la explicación más lógica para este cuadro?
1.
2.
3.
4.
5.
Es un síndrome urémico hemolítico.
Es una nefritis intersticial subaguda por mesalacina.
Es una litiasis de oxalato cálcico.
Se ha establecido una fístula enterovesical de alto débito.
El cuadro actual es un glomerulonefritis que en nada tiene que ver con la enfermedad
inflamatoria intestinal.
COMENTARIO: La mesalacina es responsable a veces de cuadros subagudos de nefritis intersticial.
11.1.- Si la biopsia de un paciente y el estudio de ésta por inmunofluorescencia demuestra depósitos
lineales de IgG y C3 en la membrana basal, es probable que el paciente presente, además:
1.
2.
3.
4.
5.
Anemia ferropénica.
Tres nódulos pulmonares cavitados.
Anticuerpos antinucleares.
Hipocomplementemia.
Reducción de la DLCO pulmonar.
COMENTARIO: En el Síndrome de Goodpasture suele haber infiltrados hiliares, no es esperable el
hallazgo de varios nódulos aislados (eso sugiere más bien neumonía hematógena o, como mucho, una
granulomatosis de Wegener). La DLCO esta falsamente aumentada y no hay hipocomplementemia. Los
anticuerpos son anti membrana basal.
12.1.- Un paciente con hipertensión arterial, alcalosis e hipopotasemia es estudiado en la consulta de
hipertensión, y diagnosticado posteriormente de estenosis arterioesclerótica de la arteria renal
izquierda. El estudio con angiografía-RMN comprobó una estenosis del 80% sin afectación del
ostium. ¿Cuál de las siguientes conductas te parece más apropiada?
1.
2.
3.
4.
5.
Intentar controlar la tensión arterial con ARA-II y, si no se consigue, plantear la colocación de
una endoprótesis vascular (stent).
Intentar controlar la tensión arterial con ARA-II y, si no se consigue, recomendar cirugía de bypass.
Plantear directamente la colocación de una endoprótesis pues el tratamiento con IECA o ARA-II
está contraindicado en estos pacientes.
Plantear directamente la cirugía de derivación (by-pass) pues el tratamiento con IECA o ARA-II
está contraindicado en estos pacientes.
Pautar tratamiento con IECAs y mantenerlo definitivamente, pues es la única opción de que
disponemos en este caso.
COMENTARIO: Si la estenosis está entre un 60 y un 99%, debemos plantearnos un stent, sobre todo si la
HTA no se controla con tratamiento médico y si no hay afectación del ostium (en cuyo caso habría que
recurrir a la cirugía).
13.5.- ¿Hay que creer a Fernando cuando dice que hacer simulacros tan horrorosamente chungos
es bueno para nosotros?
1.
2.
3.
4.
5.
No, porque yo ya estoy empezando a pensar que esto es un reality y se lo ha vendido a una TV
lituana o algo así, y nos graban cuando estamos haciendo los simulacros….algo así como
“suMIRvivientes”.
Sí, porque el es el aaaaamo y nos tiene lavado el cereeeeebro…dentro de poco nos pide que nos
rapemos, nos pongamos unas túnicas moradas y salgamos descalzos por la calle bailando y
tocando unas campanillas, llevando en el pecho tatuado a Dejerine.
No, porque mucho jijijaja al principio, pero el tío es un capullo que disfruta haciéndonos sufir,
pero por mi prima que éste me las paga el 24 de enero.
No, porque sería mucho mejor que nos pusiera exámenes tipo sorteo de telecinco (“cuál de estas
vísceras no está contenida en el abdomen: A) Corazón. B) Hígado; C) Estómago….manda sms
con víscera espacio y la respuesta al JXXY”) para que todos sacáramos 240 y estuviéramos
mucho más animados….y no con este sinvivir.
Sí, porque parece buen mushasho en el fondo, y seguro que quiere lo mejor para nosotros.
COMENTARIO: Un pokito de relajación….aunque seguro que os cabrearía fallar hasta ésta. Por cierto, el
que haya respondido la 3 lo odio y queda expulsado furminante de AulaMIR….y tengo un amigo que es
cinturón pistacho de taeekwondo!!!!
Vuelvo a la seriedad y la circunspección necesarias.
14.4.- ¿En qué enfermedad piensas inicialmente si te dicen que un paciente ha sufrido una necrosis
de las papilas renales?
1.
2.
3.
4.
5.
En una poliangeítis microscópica.
En una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
En un embarazo complicado con CID.
En una nefropatía por analgésicos.
En una esferocitosis.
COMENTARIO: La necrosis papilar puede acompañar a enfermedades con nefropatía intersticial crónica.
EN el embarazo complicado con CID se produce una necrosis cortical.
15.4.- En pacientes con Insuficiencia Renal Aguda podemos sospechar la causa de la misma según
los datos clínicos acompañantes. ¿Cuál de las siguientes asociaciones es INCORRECTA en esta
sospecha?
1.
2.
3.
4.
5.
Si va precedida por nicturia, polaquiuria y dolor suprapúbico la causa probable es una
obstrucción de origen prostático.
Si se acompaña de livedo reticularis, nódulos subcutáneos y placas anaranjadas en la retina
puede tratarse de una nefropatía ateroembólica.
En una paciente con fibrilación auricular, la causa puede ser un embolismo sobre riñón único.
Con historia reciente de gastroenteritis debe ser una nefritis intersticial.
Si se observa tras iniciar un tratamiento con IECAs pensaremos en estenosis arterial renal
bilateral.
COMENTARIO: Obviamente en la respuesta 4 pensaríamos en una microangiopátia trombótica (SHU)
16.2.- ¿Y la misma pregunta pero ahora refiriéndonos a datos acompañantes en el análisis de orina?
1.
2.
3.
4.
5.
Los cristales de oxalato pueden indicar intoxicación por etilenglicol.
Los cilindros eritrocitarios pueden indicar obstrucción de vías urinarias.
La mioglobinuria puede indicar rabdomiolisis.
La bilirrubinuria puede indicar un síndrome hepatorrenal.
Los cilindros granulosos pigmentados pueden indicar necrosis tubular aguda.
COMENTARIO: Por supuesto, los cilindros eritrocitarios indican lesión en la nefrona, normalmente una
glomerulonefritis (menos frecuentemente una nefritis intersticial aguda)
17.5.- La glomerulonefritis proliferativa mesangial IgA (Enfermedad de Berger) suele considerarse
una forma monosintomática de la Púrpura anafilactoide de Schönlein Henoch, sin embargo
también puede asociarse a procesos en donde la IgA está elevada de forma monoclonal o por ser
enfermedades en donde la reacción inflamatoria se da a nivel de epitelios en los que dicha
inmunoglobulina es importante para la respuesta inmune. ¿Cuál de las siguientes no es un ejemplo
de esto?
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad de Crohn.
Dermatitis herpetiforme.
Mieloma IgA.
Bronquiectasias crónicas.
Endocarditis subaguda.
COMENTARIO: Tanto la piel, como el aparato respiratorio y el tubo digestivo tienen como una de sus
primeras barreras defensivas la secreción de IgA. Por tanto anfígenos o sustancias extrañas que entren por
estas vías pueden dar lugar a un exceso de producción de IgA y en ocasiones pueden acompañarse de
lesión renal.
18.3.- Un niño de 10 años con síndrome nefrótico por lesiones mínimas fue tratado con corticoides
durante ocho semanas, con lo que experimentó una remisión completa de la sintomatología con
normalización analítica. En la actualidad, cinco meses después, vuelve a estar hinchado y con una
proteinuria de 8 gramos diarios. ¿Qué actitud debes tomar?
1.
2.
3.
4.
5.
Hacer una biopsia renal por sospechar que en este caso se trata de una glomerulonefritis
membranoproliferativa.
Diagnosticar una hialinosis focal y segmentaria y empezar tratamiento con corticoides y
ciclofosfamida.
Pautar un nuevo tratamiento con corticoides durante ocho semanas si no hay signos analíticos de
alarma (hipocomplementemia, por ejemplo).
Tratar sólo con IECAs pues en este caso los corticoides son muy mal tolerados, sobre todo en
menores de 14 años.
Tratar con anticoagulantes orales porque sospecho una trombosis venosa renal.
COMENTARIO: Es bastante habitual la recidiva en pacientes con SNLM y no es raro que haya que dar
dos o tres ciclos de corticoides hasta que dejan de producirse las mismas. Sólo en caso de cuadros muy
rebeldes o corticorresistentes hay que plantearse otros diagnósticos o recurrir a otros inmunosupresores.
19.4.- En un niño con anemia y fracaso renal en el que te digan que hay una disminución de
metaloenzima, tu diagnóstico será con toda probabilidad:
1.
2.
3.
4.
5.
Angioqueratoma corporal difuso (Enfermedad de Fabry).
Acrodermatitis enteropática con fallo renal.
Déficit de Carnitina acil transferasa.
Síndrome Urémico Hemolítico.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
COMENTARIO: Se observan niveles disminuidos de metaloenzima (ADAMTS13) en el Síndrome
Urémico Hemolítico.
20.2.- ¿Qué afirmación es CORRECTA acerca de la poliuria?
1.
2.
3.
4.
5.
Se define por la presencia de micciones muy frecuentes.
En ocasiones puede ser tratada con diuréticos.
Es la manifestación principal del fallo renal agudo.
Se define como un volumen de diuresis diaria superior a 500 mL.
Su presencia en pacientes con fallo renal crónico sólo se observa en grados muy avanzados del
mismo.
COMENTARIO: La poliuria que acompaña a la diabetes insípida nefrogénica puede ser tratada con
tiacidas. Las restantes frases son erróneas (la 1 define la polaquiuria).
21.1.- Paciente de 60 años que está siendo estudiada por urología debido a cistitis de repetición durante el
último año. Al mismo tiempo que los episodios ha tenido hematuria, aunque a veces era el único síntoma.
Ha sido tratada con pautas de antibiótico distintas, primero durante tres días y en las siguientes durante
más de cinco. Tiene varios urocultivos, algunos coincidiendo con los síntomas y siempre han dado
negativos. Serología de micobacterias, micoplasmas y clamidias y han sido negativas. Se han realizado
pruebas de imagen como urografía intravenosa, ecografía y cistografía, encontrando una microvejiga sin
residuo
miccional,
junto
con
hidronefrosis
grado
I-II
bilateral.
Se decide exploración bajo anestesia (EBA) para realizar biopsias de tejido vesical. Al introducir
resectoscopio se observa vejiga pequeña, sin lesiones de interés. Se aprecia un sangrado por bastantes
puntos al distenderla. Con el resultado anatomopatológico y la sospecha clínica, ¿qué línea ascendente de
tratamiento decidiríamos?
1.
2.
3.
4.
5.
Cistitis intersticial: anticolinérgicos, instilación con ácido hialurónico o dimetilsulfóxido,
cistoplastia, cistectomía.
Vejiga neurógena: anticolinérgicos, sondaje intermitente, sondaje permanente.
Tumor vesical in situ: instilaciones con BCG o mitomicina, resección transuretral, cistectomía +
quimioterapia.
Secuelas de tbc urinaria: corticoides y reparación quirúrgica.
Nefropatía por reflujo: sondaje vesical, hidratación y furosemida.
22.3.- Paciente de 25 años, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias por molestias
urinarias, junto con goteo miccional y gran esfuerzo para comenzar la micción desde hace días. Dice
llevar sin orinar unas cuantas horas pese a que tiene muchas ganas. Está afebril y como antecedente
próximo comenta una uretritis tratada con azitromicina 1 g oral y ceftriaxona 250 mg intramuscular.
Ahora mismo no refiere secreción uretral. A la exploración se palpa globo vesical doloroso. Se intenta
sondaje siendo imposible. ¿Qué prueba diagnóstica es más correcta en este caso para confirmar el
diagnóstico?
1.
2.
3.
4.
5.
Cistouretrografía miccional retrógrada.
Serología para clamidias y ureaplasma.
Talla vesical y cistouretrografía miccional anterógrada.
Ecografía peneana.
Tacto rectal.
23.5.- ¿Cuál de las siguientes asociaciones entre tipo de litiasis y enfermedad sistémica es errónea o poco
frecuente?
1.
2.
3.
4.
5.
Oxalato cálcico: obeso mórbido intervenido de resección gástrica y anastomosis en Y de Rous.
Ácido úrico: paciente con hipertrigliceridemia, obesidad abdominal e hipertensión.
Fosfato cálcico: paciente que al hacer un EMU apreciamos orinas básicas que no se acidifican al
dar cloruro amónico.
Fosfato amónico magnésico: cistitis de repetición con crisis febriles que la última precisó ingreso
en medicina interna por sepsis por Klebsiella.
Fosfato cálcico: tratamiento crónico con tiazidas.
24.1.- Paciente de 45 años que acude al servicio de urgencias debido a persistencia de síndrome miccional
y aparición reciente de fiebre con escalofríos. Hace 4 días comenzó con estranguria, polaquiuria y
tenesmo, con episodios ocasionales de hematuria. Se le prescribió un tratamiento antibiótico con
ciprofloxacino durante 5 días, y desde ayer está con fiebre, malestar general y dolor en fosa renal derecha,
siendo la puñopercusión renal positiva. En la analítica se aprecia leucocitosis con neutrofilia y aumento
de la PCR. Se realiza ecografía que es normal. Se sacan urocultivos. ¿Cuál es la causa probable del
empeoramiento del cuadro?
1.
Resistencia al antibiótico.
2.
3.
4.
5.
Mal diagnóstico en la primera sospecha.
Escaso tiempo de evolución, con el tratamiento indicado el cuadro mejoraría.
Complicación de la cistitis por un reflujo.
Déficit adquirido de la inmunidad humoral.
25.4.- Varón fumador, monorreno desconocido, que es diagnosticado de adenocarcinoma de riñón durante
su ingreso en el servicio en Medicina Interna debido aumento de las transaminasas con eco hepática
normal. No hay insuficiencia renal. Se plantea diagnóstico de extensión del tumor por parte de urología.
¿Cuál de estas pruebas es más específica y aporta más información para descartar que sea no un estadío I
y poder plantear nefrectomía parcial al mismo tiempo?
1.
2.
3.
4.
5.
TAC helicoidal con CIV.
Urografía intravenosa.
Arteriografía.
Uroangiorresonancia.
Cavografía.
26.5.- Paciente varón, fumador activo desde hace 50 años, de 67 años, que fue intervenido de un tumor de
vejiga mediante RTU, hace 8 meses, que estaba en instilaciones vesicales porque se diagnostico de T1 G2,
que durante las revisiones ha estado con citología positiva y comienza con hematuria. Se programa para
nueva EBA, descubriéndose un tumor plano, que da aspecto de infiltrante. Se realiza nueva RTU y la
anatomía patológica informa de un T2 G3. Se realiza estudio de extensión, siendo positivo. ¿Qué
tratamiento es el idóneo para este paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
Cistectomía radical.
Instilaciones con BCG y quimioterapia sistémica.
Quimioterapia sistémica.
Instilaciones con mitomicina C y quimioterapia sistémica.
Cistectomía radical junto con quimioterapia sistémica.
27.1.- Paciente de 77 años, con comorbilidad importante, que acude a consultas remitido por su MAP
debido a que en una analítica de control ha descubierto un PSA de 47. El paciente se encuentra totalmente
asintomático, nunca ha tenido síndrome prostático. El tacto rectal es de una próstata adenomatosa, no fija,
levemente aumentada en su tamaño y no dolorosa. Se plantea la indicación de la biopsia debido a la edad
del paciente, por lo que se decide realizar una densidad de PSA. La próstata es de 40 cc. Al final se decide
biopsia, saliendo un carcinoma de próstata que afecta a los dos lóbulos, Gleason 8. ¿Qué tratamiento es el
más idóneo una vez de acuerdo con la familia?
1.
2.
3.
4.
5.
Bloqueo androgénico completo.
Prostatectomía radical.
Radioterapia.
Dejar evolución y empezar con tratamiento cuando pase a ser estadío B1.
Quimioterapia sistémica.
28.3.- Paciente de 55 años con disfunción eréctil a estudio. El paciente es díabético de unos cuantos años
de evolución, bien controlado, sin que le produzca por ahora angiopatía o neuropatía. Sus niveles
hormonales (estradiol, TSH, LH y FSH, PRL, testosterona, DHEA-S) son normales. Ha comenzado con
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 a demanda, entre ellos sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, sin
encontrar mejoría, por lo que se decide continuar con el estudio. Se realiza análisis de testosterona libre y
asociada a proteínas, encontrando una disminución de la primera. ¿Cuál será el siguiente tratamiento que
hemos de usar para tratar su disfunción eréctil?
1.
2.
3.
4.
5.
Sildenafilo 100 a demanda.
Alprostadil intracavernoso.
Testosterona transdermica o intramuscular.
Prótesis de pene.
Tadalafilo 5 mg diario.
29.1.- Paciente de 70 años que acude a nuestras consultas por disuria y nocturia, junto con estranguria.
Tiene urgencia miccional y tenesmo junto con polaquiuria y hematuria macroscópica, pero que se
incrementa y se disminuye de forma recurrente. Su MAP le ha hecho varios sistemáticos de orina siendo
positivos, por lo que le ha puesto un tratamiento antibiótico mínimo 10 días en cada una de las ocasiones.
Desde la segunda infección se han hecho urocultivos y siempre han sido positivos, pautando tratamiento
según éste. El paciente tiene una HBP, controlada hasta hace unos meses con tamsulosina. Debido al
empeoramiento del cuadro, se decide derivar al urólogo. Ahora mismo está con síntomas a pesar del
alfabloqueante y antibiótico según antibiograma. El TR es de una próstata fibroadenomatosa, móvil y de
gran tamaño, sin ser dolorosa. Se realiza ecografía vesical, encontrándose una próstata de 100 cc y una
litiasis vesical de 1 cm de diámetro. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para este paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
Adenomectomía abierta y extracción de la litiasis vesical mediante cistolitotomía.
RTU prostática y extracción de la litiasis vesical mediante pinzas por el resctoscopio.
Añadir un bloqueante de la 5 alfa reductasa a la tamsulosina.
Litotricia de la litiasis vesical y seguir con el mismo tratamiento.
Mantener una pauta profiláctica de antibiótico para evitar reinfección, añadir finasterida a la
tamsulosina.
30.2.- Paciente con cáncer prostático estadío C2 en tratamiento con bloqueo andrógénico completo con
triptorelina y bicalutamida al que se le hace una RTU desobstructiva. El paciente se va de alta a los dos
días (cirugía de corta estancia) con sondaje vesical a retirar en su centro de salud, pero a los cuatro días de
la intervención vuelve por fiebre y dolor en un testículo, que se ha ido incrementando de forma progresiva
en las últimas 24 horas. A la exploración aparece teste derecho inflamado, con aumento de la temperatura
y del color, doloroso a la palpación que mejora con la elevación testicular (maniobra de Prehn). Se decide
adelantar la retirada de la sonda vesical y añadir un antibiótico. ¿Qué tratamiento sería el menos idóneo
ante la sospecha diagnóstica en este paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
Amoxicilina clavulánico durante 14 días y gentamicina intramuscular 3 días.
Ceftriaxona 250 mg y azitromicina 1 gramo dosis única.
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 14 días.
Levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 15 días.
Cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas durante 14 días.
31.2.- Paciente de 4 años de edad que ha tenido en tres ocasiones síndrome febril, una de ellas con
convulsiones, encontrando como único foco una infección de orina. Las cifras de urea y creatinina son
normales. Se realiza estudio de extensión exhaustivo en búsqueda de reflujo vesicoureteral encontrándose
una dilatación mediante eco de todo el uréter. En la cistografía retrógrada se encuentra un reflujo hacia
uréter que llega hasta riñón derecho. El renograma isotópico diurético es normal. ¿Cuál será el
tratamiento de primera elección en este paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
Sondaje vesical hasta que complete totalmente el desarrollo de los esfínteres vesicoureterales.
Inyección perimeatal de uréter derecho mediante cistoscopia de ácido hialurónico (Deflux ®),
politetrafluoroetileno (Teflón®) o polidimetilsiloxano (Macroplástico®).
Reimplante de uréter en vejiga.
Mantener profilaxis antibiótica hasta que cumpla los 6 años, momento en que deja de ser normal
el reflujo.
No es necesario su tratamiento puesto que se resolverá con el desarrollo.
32.4.- Niño de 5 años de edad, que acude a urgencias de pediatría por dolor testicular de 3 horas de
evolución, de inicio brusco y de intensidad mantenida. No ha tenido fiebre ni se ha quejado de molestias
urinarias. Tampoco refieren traumatismo escrotal. El paciente está inquieto, continuamente moviéndose y
muy irritable. Al principio de dolor comenzó con náuseas y con sudoración, que ahora mismo han cedido.
A la exploración los testes son normales, sin aumento de temperatura ni cambios en su posición. Sólo
llama la atención un discreto hidrocele, que a la trasluminiscencia deja vislumbrar una mancha oscura
sobre el testículo derecho, en su polo craneal, próxima al epidídimo, dolorosa a la palpación. Ante la duda
diagnóstica, y la diferencia entre la exploración y la clínica, se decide realizar ecografía Doppler testicular
bilateral, donde nos informan de una vascularización adecuada y simétrica en ambos testes. ¿Cuál debe
ser nuestra sospecha diagnóstica y su tratamiento?
1.
2.
Torsión testicular: detorsión quirúrgica y orquidopexia.
Torsión testicular detorsionada: orquidopexia.
3.
4.
5.
Epididimitis de corto tiempo de evolución: tratamiento antibiótico adecuado.
Torsión de hidátide de Morgagni: Antiinflamatorios y analgésicos.
Tumor testicular: orquiectomía vía inguinal.
33.2.- Acude a nuestras consultas una niña de 7 años de edad por enuresis primaria. La paciente por lo
demás está asintomática, se descarta que exista algún problema psicológico, y no tiene antecedentes
familiares ni personales de interés. El embarazo y el parto fueron normales. La cantidad de orina que se
escapa por la noche es pequeña, pero aparece casi todos los días. Es derivado por el pediatra de zona
debido a que de forma intermitente se encuentra su ropa interior manchada de orina también por el día.
¿Qué patología debemos descartar antes de cualquier otra?
1.
2.
3.
4.
5.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Duplicidad completa del sistema pielocalicial.
Fístula vesical.
Tumor vesical que haga incompetente el cuello.
Reflujo vesicoureteral.
34.3.- Paciente que llega a nuestras consultas por hematuria monosintomática. Es fumador y tiene 58 años.
Tiene antecedentes de cólicos nefríticos sin apreciarse litiasis en las radiografías. No refiere en ningún
momento síndrome miccional ni fiebre. La exploración, incluyendo tacto rectal, es anodina. El PSA es de
1,2. La ecografía renal bilateral y vesicoprostática es normal. Las citologías de orina son positivas para
células malignas. Se plantea para cistoscopia buscando tumor primario, siendo esta negativa. La TAC con
CIV, la UIV y la RMN han sido todas negativas. ¿Cuál debe ser nuestra actitud?
1.
2.
3.
4.
5.
Instilar BCG porque probablemente sea un tumor plano vesical de aspecto normal.
Buscar lesión uretral causa de su hematuria.
Cateterizar ambos riñones y vejiga para saber de donde procede la hematuria y luego intentar
uréterorrenoscopia.
Observación de la evolución de esa hematuria.
Citrato potásico, porque probablemente sea una litiasis radiotransparente de ácido úrico.
35.5.- Paciente de 60 años, fumador y sin antecedentes interés que se diagnostica de carcinoma de riñón
por masa en flanco junto con dolor abdominal, hematuria y fiebre, que precisó TAC. Se realiza estudio de
extensión buscando metástasis, siendo positivo, ya que se encuentra una lesión nodular pulmonar. Se
estadifica como un T3b (afecta a cava) N2 y M1. Se realiza nefrectomía radical y vaciamiento ganglional
bilateral, encontrando un tumor grado 2 de Fuhrman y positividad en ganglios. Se plantea seguir con
tratamiento sistémico. ¿Cuál de estas opciones no es correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Se debería plantear la extirpación quirúrgica de la metástasis pulmonar.
Si tuviera una esclerosis tuberosa o un Von Hipple Lindau el abordaje hubiese sido distinto.
Hay que añadir IL2 e IFN al tratamiento sistémico.
Se debe tratar con inhibidores de la angiogénesis (Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib,
Temsirolimus o Talidomida).
La radioterapia en este caso puede ser una opción.
36.2.- Mujer de 45 años que acude a urgencias porque se ha notado un bulto en cuadrante supero-externo
de mama derecha mientras se duchaba. A la exploración se observa eritema de piel, con aumento de
temperatura y resulta doloroso a la palpación. Se puede distinguen un nódulo subyacente de 4 cm, de
consistencia media e irregular. ¿Cuál sería la actitud correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Llamar al radiólogo de guardia y pedirle una mamografía bilateral en proyección caudal y
lateral.
Prescribirle tratamiento antibiótico y antiinflamatorios y darle cita en consulta de ginecología
Pedirle una resonancia mamaria
Hacerle una ecografía en urgencias
Hacer una PAAF
37.5.- Mujer de 19 años que acude a urgencias por notar nódulo de varias semanas de evolución en
cuadrante supero--interno de mama izquierda. A la exploración se observan mamas simétricas y
normotróficas, con piel, pezones y areolas normales. En la mama derecha se palpa aumento de densidad
de forma difusa en cuadrante supero-externo y en la mama izquierda un nódulo de unos 2cm, elástico, de
bordes bien definidos, rodadero. ¿Cuál sería la actitud correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Cita para revisión en 6 meses
Proponerle tumorectomía
Pedir una mamografía
Pedir una biopsia con aguja gruesa (BAG)
Pedir una punción – aspiración con aguja fina (PAAF)
38.2.- Cuál es el tumor maligno más frecuente en la mujer:
1.
2.
3.
4.
5.
Ovario
Mama
Endometrio
Cervix
Vagina
39.2.- Una de la siguientes afirmaciones con respecto al cáncer de mama es FALSA :
1.
2.
3.
4.
5.
La edad es el factor de riesgo más importante
La alteración genética del BRCA-2 es más frecuente
No hay evidencia de la influencia negativa de los anticonceptivos hormonales
Son factores de riesgo la nuliparidad y menarquía precoz
Es de mal pronóstico la expresión de HER 2
40.1.- Paciente de 34 años que acude a consulta de mama por haberse notado una tumoración de 1 cm,
irregular indolora que se biopsia con resultado de carcinoma lobulillar infiltrante con HER 2 positivo,
receptores hormonales positivos y Ki67 del 34%. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada?
1.
2.
3.
4.
5.
Tumorectomía + Ganglio centinela y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia.
Tumorectomía + linfadenectomía axilar y posterior quimioterapua,
radioterapia
hormonoterapia.
Mastectomía simple y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia
Tumorectomía + ganglio centinela y posterior hormonoterapia
Mastectomía radical modificada y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia.
y
41.5.- Una amiga tuya, de 25 años, de vida alegre y con piso de soltera en Granada te confiesa que no se
ha hecho nunca una citología. Después de decirle de todo y de informarle lo importantísimo que es
hacerse las citología de forma adecuada (¡!) se hace una citología que viene informada como “L-SIL”,
¿ahora qué le dices?
1.
2.
3.
4.
5.
Que eso le pasa por no tener cuidado, que ahora va a haber que hacerle una conización.
Que podría ser más modosita, que ahora va a haber que hacerle una crioterapia.
Que no se preocupe, que eso pasa hasta en las mejores familias, que no se lo vas a decir a nadie.
Que se tiene que repetir la citología en 6 meses, y entonces ya le cantaras las cuarenta.
Que tiene que hacerse una colposcopia y vacunarse del virus del papiloma humano.
42.3.- Tu amiga queda tan concienciada que le dice a su madre que vaya a hacerse una citología en su
centro de salud, y te viene con un informe de anatomía patológica que dice “H-SIL”. Te enteras de que la
amiga de tu amiga tiene 49 años, reglas regulares, fumadora y con pareja estable. Le pides una
colposcopia en la que se ven cambios mayores y se toma una biopsia dirigida que informa de carcinoma
microinvasor. ¿Cuál sería el tratamiento a seguir?
1.
2.
3.
4.
5.
Histerectomía total más doble anexectomía
Histerectomía subtotal más doble anexectomía
Histerectomía de Werthein Meigs
Conización con bordes amplios
Electrocoagulación de las lesiones
43.3.- Cuál sería el tratamietno adecuado en una mujer de 49 años, diabética bien controlada, hipertensa
en tratamiento, con menopausia quirúrgica sintomática tras haberle sometido a histerectomía más doble
anexectomía por útero polimiomatoso:
1.
2.
3.
4.
5.
Raloxifeno
Tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos + progesterona
Tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos
Tratamiento hormonal sustitutivo con progesterona
Bifosfonatos
44.5.- Mujer de 40 años, diabética, primigesta de 33 semanas que acude a urgencias por cefalea y
epigastralgia desde hace unas horas que no han cedido con paracetamol oral. En la exploración se
evidencian edemas de miembros inferiores que ella achaca a que últimamente orina menos, una tensión
arterial de 170/100 y una biometría fetal menor a la esperada para la edad gestacional. En la cartilla
maternal aparecen todas las visitas anteriores con un curso de embarazo normal, aunque la mujer advierte
que la última ecografía del hospital no pudo hacérsela por problemas familiares. No está haciendo ningún
tratamiento, y reconoce que los dolores de cabeza van y vienen desde hace al menos un par de semanas.
Está muy nerviosa porque la vecina le ha dicho que puede ser grave, y del disgusto que tiene empieza a
ver lucecitas de colores. ¿Qué actitud seguiría?:
1.
2.
3.
4.
5.
La tranquilizaría y le enseñaría el feto en la ecografía para demostrarle que todo va bien, después
de darle un nifedipino sublingual.
Haría un registro tococardiográfico, le pediría un hemograma, pruebas hepáticas y pruebas de
coagulación, además de instaurar tratamiento oral con enalapril.
Comenzaría con alfa-metildopa 500 mg cada 8 horas y esperaría evolución durante 48 horas.
Mientras le pediría hemograma, pruebas hepáticas y pruebas de coagulación. Tomaría cultivo
vagino-rectal del estreptococo beta-agalactie.
Me plantearía acabar la gestación por la vía más rápida antes de que empeoren las cifras
tensionales.
Pediría sedimento urinario, hemograma, pruebas hepáticas y coagulación, además de test no
estresante. Comenzaría tratamiento con corticoides e hidralacina.
45.3.- Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa:
1.
2.
3.
4.
5.
La preeclampsia no aparece antes de la 20 semana gestacional salvo en el contexto de una
enfermedad trofoblástica gestacional
En el manejo de una eclampsia hay que asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar
oxígeno. El fármaco de elección es el sulfato de magnesio.
La preeclampsia se define como hipertensión inducida por el embarazo que se acompaña de
edemas característicos.
En la preeclampsia grave puede haber edema agudo de pulmón, rotura hepática, desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta o síndrome Hellp.
Son criterios de gravedad en la preeclampsia: proteinuria mayor de 2 gr en 24h, clínica de
cefalea, alteraciones visuales o epigastralgia, recuento plaquetario menor de 100.000, creatinina
sérica mayor de 1,2 mg/dL, Tensión arterial mayor de 160/110.
46.3.- Cuál de las siguientes afirmaciones sobre diabetes y embarazo es falsa:
1.
El principal factor diabetógeno es el lactógeno placentario, que provoca una resistencia
periférica a la insulina y un hiperinsulinismo compensatorio.
2.
3.
4.
5.
El screening en el embarazo se hace mediante la determinación de glucemia tras administrar 50
mg de glucosa oral en la semana 24. La confirmación se realiza con 100 g de glucosa oral y
cuatro determinaciones separadas por una hora. Sería positivo dos o más valores por encima de
105-190-165-145.
En las mujeres diabéticas pregestacionales, hay que elevar las dosis de antidiabéticos orales
hasta conseguir un estrecho control de los perfiles glucémicos. En la primera visita del embarazo
debe determinarse la hemoglobina glicosilada
Las complicaciones fetales son: macrosomía/CIR, hipoglucemias neonatales, hipocalcemia,
trombosis de la vena renal.
Como personas que son, si en una mujer embarazada te encuentras dos determinaciones de
glucemia basal mayores de 126 g/dL o una mayor de 200 mg/dL en presencia de síntomas de
hiperglucemia, esa mujer YA la puedo considerar diabética y ponerle el tratamiento pertinente.
47.3.- Tu vecina del primero, diabética de toda la vida, está a punto de que se le pase el arroz, su hermana
está embarazada de 4 meses, y te pregunta por las escaleras cual es el pronóstico de un posible embarazo,
para que las primas sean parejillas y así puedan ir juntas al parque. Te pasan mil cosas por la cabeza,
¿¿por qué no habrás cogido el ascensor?? y piensas qué podrías decirle… todo menos una cosa:
1.
2.
3.
4.
5.
Le informarías de que en la diabetes es más frecuente la tasa de malformaciones, sobretodo la
hipertrofia del tabique cardiaco y el síndrome de regresión caudal, y que también son más
frecuentes los abortos.
Le avisas de que durante el segundo y tercer trimestre puede que su bebé crezca más o menos de
lo normal (macrosomía o CIR, pero eso no se lo dices para no tener que darle muchas
explicaciones) y que es fundamental que tenga un estricto control de la tensión arterial, cuidado
con las infecciones de orina y revisiones de su retinopatía!!
Le avecinas una cesárea segura por ser diabética, ya que el riesgo de distocia de hombros está
muy aumentado, y además será antes de que cumpla, según sus cuentas.
Le recomiendas que lo comente con su médico para hacer controles de la hemoglobina
glicosilada, perfiles glucémicos, y pensar en ir dejando el antidiabético oral para pasar a insulina.
Ya sería perfecto si adelgazara 15 kg.
Y ya que estás, le preguntas por su hermana, que es más joven que ella y no diabética, con un
IMC de 30 y una TA al límite, que se haga el O’ Sullivan ya, aunque esté solo de 15 semanas.
48.4.- Señala lo verdadero:
1.
2.
3.
4.
5.
En una madre Rh negativo que tiene un aborto espontáneo a las 8 semanas de gestación a la que
no hace falta practicarle legrado obstétrico no habría que ponerle la gammaglobulina anti-D.
En una primípara tercigesta Rh negativo que es sometida a una amniocentesis por hidrops fetalis
en la semana 26, con el antecedente de un neonato previo que precisó exanguinotransfusión al
nacer, habría que administrar mayor dosis de gammaglobulina anti-D por dichos antecedentes.
Un test de Cooms indirecto mide los anticuerpos anti Rh libres en plasma fetal.
Si de una madre Rh negativo nace una niña Rh positivo, habría que administrar a la madre la
gammaglobulina anti D en las primeras 72 horas postparto.
Ante una sospecha de isoinmunización Rh en el tercer trimestre del embarazo hay que esperar al
parto para poder evaluar el estado de anemia fetal y su posible tratamiento.
49.5.- Estás en las urgencias haciendo guardia, para variar, y te llega a las 3 de la mañana una mujer de 16
años, gestante de 6 semanas, acompañada de su madre con la bata de guatiné, diciendo que por favor
señorita hagas algo para que su hija coma, que no puede ni beber agua, todo lo vomita. La muchacha tiene
palidez cutánea, ojos hundidos, y cara de no tirar ni de su alma. Su fórmula menstrual es normal y el test
de embarazo le salió positivo hace dos semanas.
1.
2.
3.
4.
5.
Piensas en una gastroenteritis y le mandas paracetamol y mucha agua, y nada más, que en el
embarazo no se pueden tomar medicinas.
Le pones un suero intravenoso, la dejas a dieta blanda y le administras primperam parenteral.
Le pones suero intravenoso, dieta blanda, primperam parenteral, aislamiento absoluto.
Le pones tratamiento intravenoso con primperam y sueroterapia, aislamiento absoluto y
ecografía por si es una gestación gemelar o una mola.
Le pones tratamiento intravenoso con primperam y sueroterapia, aislamiento absoluto y
ecografía por si es un aborto.
50.4.- Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las infecciones en el embarazo es falsa:
1.
2.
3.
4.
5.
El primer trimestre todas las embarazadas se someten a pruebas no treponémicas, serología de
VIH, rubeola, toxoplasma, y HbsAg en población de riesgo. Si es HBeAg positivo, mayor
infectividad.
En el embarazo se puede utilizar la penicilina, eritromicina, espiromicina, ampicilina.
En VIH (+): control junto con el infectólogo, profilaxis con AZT en el parto, cesárea electiva,
vía vaginal si carga indetectable, evitar cualquier maniobra invasiva durante el embarazo y el
parto. Inhibir lactancia materna.
Un flujo maloliente, fiebre y malestar en una puérpera debe hacernos pensar en una vaginosis
bacteriana.
La mastitis puerperal suele ser por estafilococo aureus y el tratamiento se hace con cloxacilina.
(las No puerperales, poli microbiana, Clinda)
51.5.- Estás de urgencias el 24 de diciembre, son las 8 de la noche y toda la gente que hay en la sala de
espera quiere irse a su casa porque llega tarde a la cena de Nochebuena. Tú acabas de bajar de partos de
hacer un fórceps que te ha dejado el brazo con un temblor esencial muy incómodo y estás a punto de
gritar al siguiente que pase a la consulta. En esto que se abre la puerta y aparece una abuelilla entrañable,
con su hija, que te cuenta que se han dado cuenta de que tiene las braguitas llenas de sangre, no saben
desde cuándo ni nada de nada, porque la han pillado a escondidas lavándolas a mano… Tiene 69 años,
enfermedad de Alzheimer y una prótesis en la rodilla derecha, ya casi vencida por sus 120 kg. En lo
primero que tienes que pensar es:
1.
2.
3.
4.
5.
Es una úlcera cervical sangrante por el prolapso de III grado que tendrá, mientras no se
demuestre lo contrario
Es un pólipo endometrial mientras no se demuestre lo contrario
Es una hiperplasia endometrial mientras no se demuestre lo contrario
Es un cáncer de cervix mientras no se demuestre lo contrario
Es un cáncer de endometrio mientras no se demuestre lo contrario
52.3.- En un embarazo de curso normal, la mujer acude de forma reglada al hospital en cuatro ocasiones,
además de para parir, claro. Cuál de las siguientes asociaciones no es correcta:
1.
2.
3.
4.
5.
En el primer trimestre, entre las 9-14 semanas se hace el screening combinado de
cromosomopatías: edad materna, raza, PAPP-A, beta-HCG y translucencia nucal.
En el segundo trimestre: Eco de semana 20, morfológica, para detectar anomalías estructurales,
realización de O’ Sullivan. En el caso de alguna despistada que se da cuenta de que está
embarazada cuando no le abrochan los pantalones, se puede hacer screening de
cromosomopatías en el segundo trimestre con la alfa-feto proteína, la beta-HCG, estriol.
Si la AFP es mayor de lo normal, cabe esperar un riesgo alto para síndrome de Down, y si por el
contrario en baja, defectos en el tubo neural.
La beta-HCG está elevada en gestaciones gemelares, degeneraciones hidrópicas del trofoblasto,
preeclampsia, CIR, amenaza de parto prematuro y muerte feta intrauterina.
La ecografía Doppler estudia los índices de pulsatilidad y de resistencia de la circulación
uteroplacentaria y fetal.