Trastornos urinarios, disfunción sexual e hipersexualidad en la

ponencia
Trastornos urinarios, disfunción sexual e hipersexualidad
en la enfermedad de Parkinson
Fernando Vázquez-Sánchez, Elena Rodríguez-Martínez, Adrián Arés-Luque
Introducción. A medida que la enfermedad de Parkinson progresa, sus manifestaciones no motoras se van haciendo cada
vez más evidentes, hasta el punto de que, en fases avanzadas, llegan a dominar el cuadro clínico. El abanico de síntomas
no motores de la enfermedad de Parkinson es muy amplio. Las alteraciones de la función urinaria y de la función sexual
(entendida como capacidad para llevar a cabo la función sexual) pueden enmarcarse dentro de los trastornos disautonómicos. La hipersexualidad se englobaría en el grupo de trastornos del control de impulsos.
Desarrollo. Se revisa la epidemiología, fenomenología y tratamiento de los trastornos urinarios, la disfunción sexual y la
hipersexualidad como síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson.
Conclusiones. Los trastornos urinarios son el síntoma no motor más frecuente en la enfermedad de Parkinson. Se presentan, habitualmente, como nicturia, urgencia y aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria). El tratamiento de
elección son los anticolinérgicos. La disfunción sexual es una queja frecuente en el enfermo parkinsoniano. Su etiología
es multifactorial y resulta más frecuente en el varón que en la mujer. En el hombre se manifiesta principalmente como
incapacidad para la erección, eyaculación precoz o pérdida de la capacidad para eyacular, mientras que en la mujer predomina la disminución de la libido, la disminución del arousal y la dificultad para alcanzar el orgasmo. La hipersexualidad
afecta sobre todo a varones jóvenes y se ha relacionado con el uso de agonistas dopaminérgicos.
Palabras clave. Agonistas dopaminérgicos. Disfunción eréctil. Disfunción sexual. Enfermedad de Parkinson. Parafilias.
Trastornos del control de impulsos. Vejiga neurógena.
Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) se ha definido clásicamente por la tríada clínica (bradicinesia, rigidez,
temblor de reposo) relacionada con la sintomatología
motora. Sin embargo, a medida que la enfermedad
progresa, sus manifestaciones no motoras se hacen
cada vez más evidentes, hasta el punto de que, en fases avanzadas, llegan a dominar el cuadro clínico [13]. En otros pacientes, las manifestaciones no motoras pueden ser la forma de inicio de la enfermedad o
aparecer en sus estadios iniciales. En cualquier caso,
pueden llegar a ser al menos tan invalidantes como
los problemas motores. De todo lo anterior se deduce su importancia y, sin embargo, los síntomas no
motores han sido, hasta hace poco, infraestimados e
infradiagnosticados, con la consecuente repercusión
(negativa) sobre la calidad de vida de los pacientes.
El abanico de síntomas no motores de la EP es
muy amplio. Importantes son los trastornos disautonómicos, que, si bien de aparición más frecuente
y precoz en enfermedades como la atrofia multisistémica (AMS), son un hecho común en el paciente
con EP, donde se manifiestan con una frecuencia y
gravedad variables. Las alteraciones de la función
urinaria y de la función sexual (entendida como ca-
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Servicio de Neurología. Complejo
Asistencial de León. León, España.
Correspondencia:
Dr. Adrián Arés Luque. Gran Vía
de San Marcos, 3, 11.º C. E-24001
León.
E-mail:
adrianares@telefonica.net
Aceptado:
21.12.09.
Cómo citar este artículo:
Vázquez-Sánchez F, RodríguezMartínez E, Arés-Luque A.
Trastornos urinarios, disfunción
sexual e hipersexualidad en
la enfermedad de Parkinson.
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S27-31.
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pacidad para llevar a cabo la función sexual) pueden
enmarcarse dentro de estos trastornos disautonómicos. La hipersexualidad se englobaría en el grupo
de trastornos del control de impulsos.
Trastornos urinarios de la
enfermedad de Parkinson
Los trastornos urinarios, entendidos en sentido
amplio, son el síntoma no motor más frecuente en
la EP [4]. Su frecuencia varía según las diferentes
series. En las más antiguas se estimaba una prevalencia del 37-70%, probablemente sobreestimada,
ya que eran estudios anteriores a la caracterización
de la AMS como una entidad diferente e independiente de la EP (los trastornos urinarios son universales y de aparición temprana en la AMS). En estudios más recientes, posteriores a la diferenciación
entre ambas entidades, se estima que los trastornos
urinarios afectan al 27-39% de los enfermos. Su frecuencia aumenta conforme avanza la enfermedad;
sin embargo, un trabajo reciente sugiere que un
número importante de pacientes presenta síntomas
urinarios con anterioridad al inicio de los síntomas
motores [5]. Son más frecuentes en varones y re-
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percuten enormemente en la calidad de vida de los
pacientes parkinsonianos [6].
Clínicamente, estas alteraciones se presentan con
mayor frecuencia como una vejiga hiperactiva (alteración de la fase de almacenamiento), con nicturia, que
es la queja más frecuente (afecta hasta al 86% de los
pacientes), urgencia miccional (33-71% de los pacientes) y aumento de la frecuencia miccional o polaquiuria (16-68% de los pacientes) [7,8]. La incontinencia
es menos frecuente, a diferencia de lo que ocurre en
la AMS, en la que es el trastorno urinario predominante. Debe tenerse en cuenta que el síntoma urinario referido con más frecuencia por los pacientes
parkinsonianos, la nicturia, puede estar sobreestimado, debido a las alteraciones del sueño relacionadas
con la enfermedad, que llevan a estos pacientes a levantarse varias veces a lo largo de la noche.
Control neurológico de la micción [9]
La regulación del almacenamiento y eliminación de
la orina se establece mediante un circuito formado
por un reservorio (vejiga urinaria), un sistema de
salida (cuello vesical, uretra y esfínteres uretrales,
voluntario e involuntario) y un sistema de control
nervioso, complejo, en el que participan estructuras
cerebrales, medulares y periféricas, así como el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y la innervación somática (nervios pudendos),
que permite un control voluntario de la micción.
La vejiga urinaria sirve de colector de orina. Tiene una pared formada por el músculo detrusor y una
gran cantidad de receptores nerviosos. La relajación
o contracción del músculo vesical, en respuesta a diferentes estímulos, permite el almacenamiento o la
emisión de la orina, según corresponda.
El sistema simpático, a través de los nervios hipogástricos y mediante la liberación de noradrenalina, relaja el músculo liso del cuerpo de la vejiga y
favorece la contracción del cuello vesical y del esfínter uretral interno (involuntario) para facilitar el
almacenamiento de la orina. Aunque esta función
está claramente definida en animales, su importancia en el humano no es tan evidente, ya que el uso
de fármacos simpaticolíticos o la resección de los
nervios simpáticos parece tener poco efecto en la
capacidad de almacenamiento de la vejiga.
El sistema parasimpático, a través de los nervios
pélvicos y mediante la liberación de acetilcolina y
otros neurotransmisores (ATP, óxido nítrico), actúa en el momento de la micción, provocando la
contracción del músculo detrusor de la vejiga y
relajando el esfínter involuntario para facilitar la
eyección de la orina.
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La sensación de repleción vesical (vegetativa) es
conducida hacia la médula por los nervios hipogástricos y pélvicos, mientras que la sensibilidad del
cuello vesical y de la uretra (somática) lo es por los
nervios hipogástricos y pudendos.
En la regulación central del proceso de la micción
intervienen numerosas estructuras que implican
tanto al sistema nervioso autónomo como al sistema
nervioso somático. Se distinguen dos centros específicos, situados en la porción dorsolateral del puente:
el centro del almacenamiento y el centro de la micción. La dopamina es uno de los neurotransmisores
implicados en el control de la función vesical. El
centro pontino del almacenamiento recibe aferencias dopaminérgicas procedentes de la sustancia negra pars compacta y del área tegmental ventral, que
ejercen dos tipos de actividad: una tónica, mediada
por receptores dopaminérgicos D1, que inhibe el reflejo de la micción, y otra fásica, mediada por receptores dopaminérgicos D2, que facilita el reflejo de la
micción, permitiendo la emisión de la orina.
La sustancia gris periacueductal actúa como
zona de recambio neuronal de las aferencias vesicales antes de alcanzar los centros pontinos del almacenamiento y de la micción. Establece múltiples
conexiones, tanto aferentes como eferentes, con
distintas estructuras cerebrales, incluyendo el tálamo, la ínsula, la corteza cingular anterior y la corteza prefrontal. Estas últimas permiten un control
voluntario de la micción, adaptándola a los factores
socioculturales que determinan el momento y las
condiciones adecuadas para la emisión de orina.
Etiopatogenia de la disfunción urinaria
en la enfermedad de Parkinson
La alteración de la función vesical en el paciente con
EP es claramente multifactorial [7,8,10]:
Efectos relacionados con la propia enfermedad
La depleción de neuronas productoras de dopamina
provoca un fallo en el mecanismo de almacenamiento de la orina. Al perderse la inhibición del reflejo de
la micción mediada por estímulo de receptores D1,
aparece una hiperactividad del músculo detrusor,
con emisión prematura de la orina. En la AMS, por
el contrario, se produce una disinergia entre el músculo detrusor y el esfínter, con dificultad para el vaciado y aumento del volumen residual. Algunos estudios correlacionan la gravedad de los síntomas con el
grado de degeneración nigroestriatal, especialmente
del núcleo caudado. Según Fowler y Sakakibara [11],
los síntomas urinarios aparecerían a partir del estadio 4 de Braak, cuando los cambios neuropatológi-
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cos afectan a la neocorteza, aunque el hecho de que
los síntomas urinarios puedan preceder a los síntomas motores, como indicamos con anterioridad, es
difícilmente conciliable con esta hipótesis.
Efectos de la medicación antiparkinsoniana
La estimulación dopaminérgica farmacológica puede
mejorar la sintomatología o empeorarla, dependiendo del paciente y de la fase de la enfermedad, sin que
sea fácilmente predecible cuál será el efecto en cada
uno de ellos. Parece que aquellos fármacos con mayor afinidad por los receptores D1 (pergolide, apomorfina) podrían mejorar la función vesical en estos
pacientes; algunos estudios sugieren, igualmente,
que la estimulación cerebral profunda del núcleo
subtalámico puede mejorar los síntomas urinarios.
Tratamiento de la disfunción urinaria
en la enfermedad de Parkinson
Ante el paciente con EP que relata síntomas urinarios, debemos descartar inicialmente cualquier otra
patología que puede remedar una disfunción vesical
neurógena (p. ej., la existencia de patología prostática en el varón) [12].
Desde el punto de vista farmacológico, el tratamiento de elección serían los anticolinérgicos. Dentro
de este grupo de fármacos, diferenciaremos entre los
clásicos o no selectivos (oxibutinina, tolterodina, trospio), y los selectivos para receptores M3, abundantes
en la vejiga, que provocarían menor cantidad de efectos secundarios, lo que los convertiría en la opción
más válida. El tratamiento con fármacos anticolinérgicos se ha asociado a deterioro cognitivo, por lo que
es importante vigilar las funciones mentales en estos
pacientes. Igualmente, habrá que vigilar la aparición
de somnolencia, confusión, alucinaciones, caídas, visión borrosa o efectos secundarios cardíacos. Dentro
de los no selectivos, el trospio es el que mejor perfil
de seguridad presenta, ya que no atraviesa la barrera
hematoencefálica. Resulta aconsejable utilizar formulaciones de liberación sostenida, que permiten una
única toma diaria, lo que facilita el cumplimiento.
Un estudio reciente ha confirmado la utilidad de
la inyección directa de toxina botulínica en el músculo detrusor para controlar los síntomas de hiperactividad vesical en pacientes parkinsonianos [13].
Disfunción sexual en el paciente
con enfermedad de Parkinson
La disfunción sexual en los pacientes con EP es uno
de los síntomas que más afectan a la calidad de vida
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de los enfermos, así como de sus parejas sexuales, y,
sin embargo, es uno de los síntomas peor estudiados: hay pocos estudios sistemáticos, con resultados
contradictorios y difíciles de interpretar [14-16].
Las áreas cerebrales y los sistemas de neurotransmisores relacionados con la actividad sexual son múltiples; la dopamina es un neurotransmisor prosexual,
ya que facilita la motivación sexual, los reflejos genitales y la eficiencia copulatoria [17,18]. Aunque actúa
a distintos niveles, algunas acciones especialmente
relevantes son el estímulo del área preóptica medial
(mediada por receptores D2), la activación de los núcleos paraventricular y accumbens y, sobre todo en la
mujer, la disminución de los niveles de prolactina y
el aumento de los de oxitocina, cambios hormonales
con efecto facilitador de la actividad sexual.
La disfunción sexual es una queja frecuente en
el enfermo parkinsoniano. Su prevalencia se estima
entre el 30-85%. Las causas que la provocan pueden
ser múltiples, ya que en la función sexual intervienen
factores fisiológicos, psicológicos, neurobiológicos y
farmacológicos, más allá de lo estrictamente relacionado con la enfermedad. La edad es el principal
factor de riesgo de disfunción sexual, puesto que es
en los pacientes de edad avanzada donde ésta resulta
más frecuente. En este grupo de edad son relevantes patologías como la hipertensión arterial (y los
fármacos utilizados para su tratamiento), la diabetes
mellitus, la arterioesclerosis..., que pueden desencadenar o agravar la disfunción sexual. Igualmente, la
depresión afecta a un alto porcentaje de pacientes
con EP y puede interferir con la actividad sexual del
paciente (per se y, como en el caso de la hipertensión, por acción de los fármacos utilizados para su
tratamiento). El abordaje de cada uno de estos problemas puede mejorar la esfera sexual del enfermo.
La disfunción sexual propia de la EP es levemente más frecuente en el varón que en la mujer.
En aquél se manifiesta principalmente como incapacidad para la erección (síntoma más frecuente),
eyaculación precoz o pérdida de la capacidad para
eyacular, e insatisfacción sexual, pese a mantener,
en muchos casos, conservada la libido. En la mujer
predomina la disminución de la libido (en ocasiones
asociada a la baja autoestima o a alteraciones como
las urinarias), disminución del arousal, dificultad
para alcanzar el orgasmo e insatisfacción sexual.
Algunos autores hacen referencia a que estos síntomas son más frecuentes en aquellos pacientes que
tenían una vida sexual insatisfactoria antes de la enfermedad. Es importante señalar que los problemas
sexuales afectan no sólo al paciente sino también,
y de forma relevante, a su pareja, especialmente
cuando el enfermo es el varón.
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Se ha descrito que, además de la pérdida de dopamina, los pacientes con EP presentan unos niveles
de testosterona inferiores a la de individuos sanos
[19]. Este déficit de testosterona sería el causante de
un amplio espectro de síntomas, entre los que se encontrarían cansancio, disminución de energía, tristeza y falta de motivación, así como dificultad para
conseguir o mantener las erecciones. Igualmente,
se ha comprobado la mejoría de estos síntomas tras
la administración de testosterona exógena [20].
Para el manejo de la disfunción sexual en estos pacientes, primero habrá que detectar los posibles problemas ajenos a la EP (patología urológica y vascular,
depresión, fármacos) y tratarlos adecuadamente.
El tratamiento dopaminérgico puede mejorar la
disfunción sexual en algunos pacientes. En un estudio en pacientes menores de 60 años, se describe una
mejoría de la función sexual con la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en los varones, pero no se observó mejoría en las mujeres [21].
Para el manejo de la impotencia, la apomorfina
sublingual podría ser de primera elección. Los inhibidores de la fosfodiesterasa serían otra opción terapéutica de primera línea. A la hora de utilizar este
grupo de fármacos, hay que valorar su seguridad de
acuerdo con las características del paciente. Como
pueden producir isquemia miocárdica, habrá que
evitarlos en pacientes de avanzada edad con patología vascular asociada. Otros efectos secundarios a
vigilar son la hipotensión ortostática y el priapismo.
La inyección de prostaglandina E2 intracavernosa
puede ser otra opción terapéutica, así como el uso
de dispositivos de vacío o prótesis peneanas.
Hipersexualidad y parafilias
en la enfermedad de Parkinson
La aparición de hipersexualidad y parafilias es un
problema frecuente (hasta el 22% en algunas series)
en el paciente parkinsoniano. Afecta sobre todo a
varones jóvenes y se ha relacionado con el uso de
agonistas dopaminérgicos, especialmente con aquellos con mayor afinidad por receptores D2/D3; también se ha descrito con el tratamiento con levodopa,
inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO-B)
y tras palidotomía y estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico. El efecto es dosisdependiente [22], suele presentarse en los períodos on y
habitualmente mejora o desaparece al reducir la dosis o interrumpir los fármacos implicados.
La presentación clínica abarca un amplio espectro, desde un simple aumento de la libido (sin gran
repercusión para el paciente o su pareja), hasta la
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aparición de distintas parafilias (algunas graves como
la pedofilia o el abuso sexual), pasando por la masturbación obsesiva o el recurso compulsivo a pornografía, líneas eróticas o prostitución. Con frecuencia,
el cuadro clínico es más complejo, de manera que la
hipersexualidad se asocia a otras manifestaciones de
los denominados ‘trastornos del control de impulsos’
[23], o bien forma parte del denominado ‘síndrome
de disregulación hedonística homeostática’ [24,25],
en el cual los pacientes abusan de forma compulsiva
de los fármacos dopaminérgicos. Todo este grupo de
trastornos traduce, en último término, una alteración de los sistemas cerebrales de recompensa.
Estos problemas están infradiagnosticados. La mayoría de los paciente no consultan porque les resulta
embarazoso, porque no los relacionan con la medicación ni con su enfermedad, o porque el médico
no les pregunta de forma explícita por ellos. Como
señalamos con anterioridad, existe un perfil de paciente con riesgo de aparición de hipersexualidad y
otros trastornos del control de impulsos: varones
jóvenes, con historia previa al desarrollo de su enfermedad de abuso de drogas o alcohol, ludopatía
o enfermedades psiquiátricas como la depresión.
Algunas formas genéticas de parkinsonismo (p. ej.,
parkinsonismo autosómico recesivo ligado al locus
Park7 [26]) muestran una frecuencia desproporcionadamente elevada de estos trastornos, lo que
sugiere la posible existencia de factores genéticos
asociados a su aparición. Es interesante reconocer
este perfil de pacientes para llevar a cabo una vigilancia más estricta y un tratamiento más eficaz de
los síntomas en el caso de que aparezcan.
Una vez detectado el problema, la pauta de actuación recomendada sería:
– Reducir la dosis de agonistas dopaminérgicos e
IMAO-B, llegando incluso a suspenderlos si es
preciso.
– Si el paciente está en monoterapia con levodopa,
debe reducirse ésta hasta la dosis mínima tolerable, que será la que marquen los síntomas motores.
– Si los síntomas no se controlan con las medidas
anteriores, añadiremos neurolépticos atípicos (clozapina, quetiapina).
– Los antidepresivos pueden ser útiles en el caso
de que los síntomas se asocien a una depresión
psicótica. De igual manera, los inhibidores de la
acetilcolinesterasa podrían ser eficaces si el paciente presenta deterioro cognitivo.
– En el caso de que estos problemas sean más graves o incluso tengan implicaciones legales (pederastia, abusos sexuales) se puede recurrir a la
castración química con espironolactona o medroxiprogesterona.
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Trastornos urinarios, disfunción sexual e hipersexualidad en la enfermedad de Parkinson
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Urinary disorders, sexual dysfunction and hypersexuality in Parkinson’s disease
Introduction. As Parkinson’s disease progresses, its non-motor manifestations become increasingly more apparent to
the point where, in advances phases of the disease, they are the most important clinical symptoms. A very wide range
of non-motor symptoms can appear in Parkinson’s disease. Impairment of the urinary function and the sexual function
(understood as the capacity to carry out sexual activity) can be seen as belonging to the dysautonomic disorders.
Hypersexuality would be included within the group of impulse control disorders.
Development. This study reviews the epidemiology, phenomenology and treatment of urinary disorders, sexual dysfunction
and hypersexuality as non-motor symptoms of Parkinson’s disease.
Conclusions. Urinary disorders are the most frequent non-motor symptom in Parkinson’s disease. They usually present
as nocturia, urgency and increased mictional frequency (pollakiuria). Preferred treatment is with anticholinergic agents.
Sexual dysfunction is a frequent complaint in patients with Parkinson. It has a multifactorial aetiology and is more frequent
in males than in females. In males it manifests mainly as incapacity to achieve an erection, premature ejaculation or loss of
the capacity to ejaculate, whereas in females the predominant signs are decreased libido, lowered arousal and difficulty in
reaching an orgasm. Hypersexuality affects young males above all and has been related to the use of dopamine agonists.
Key words. Dopamine agonists. Erectile dysfunction. Impulse control disorders. Neurogenic bladder. Paraphilias. Parkinson’s
disease. Sexual dysfunction.
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