Apexificación mediante creación de barrera apical con MTA: serie

2014; 2 (6):184-189.
Caso Clínico
Revista
Tamé
Apexificación mediante creación de barrera apical
con MTA: serie de 5 casos.
Plascencia-Contreras Hugo,* Solís-Sánchez Rodrigo,* Díaz-Magaña Mariana,*
Cholico-Rodríguez Patricia,* Vázquez-Liera Josué.**
Resumen
.**
La apexificación se considera uno de los retos más complejos para el odontólogo, dado que no existe una técnica endodóntica que
regenere por completo la estructura y funcionalidad de los dientes inmaduros con pulpa necrótica. Históricamente, el manejo
conservador de este tipo de casos se limita a crear una contención en la porción terminal de la raíz que facilite la posterior
adaptación del material de obturación. La creación de una barrera apical con agregado trióxido mineral (MTA, por sus siglas en
inglés) ha tenido tal aceptación que se considera la mejor opción de tratamiento para este tipo de piezas dentales. Por lo tanto, el
objetivo de este reporte es mostrar el manejo endodóntico de 5 casos de apexificación mediante la creación de barrera apical con
MTA, más su seguimiento clínico y radiográfico a diversos intervalos de tiempo.
Palabras clave: apexificación, trióxido mineral, MTA.
Abstract
Apexification is one of the most complicated treatment for the dental clinicians, because do not exists an endodontic technique that
regenerate completely the structure and functionality of the tooth with immature apex and necrotic pulp. Traditionally, the
management of such cases it’s focused in to create a barrier at the end of the root that allowed the placement of the obturation
material. The apical barrier technique with mineral trioxide aggregate (MTA) has been accepted and considered the best treatment
option in these cases. Therefore, the goal of this article is to report five cases of apexification using the apical barrier technique with
MTA, followed by clinical and radiographic follow-up to several interval of time.
Key words: apexification, mineral trioxide, MTA.
*Profesores de la Especialidad en Endodoncia, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México.
**Estudiante de la Especialidad en Endodoncia, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México
Correspondencia: Hugo Plascencia Contreras. e-mail: endohugo81@hotmail.com
Recibido: Noviembre 2012
Aceptado: Enero 2013
Introducción
El manejo de piezas dentales con ápice
inmaduro y pulpa necrótica se considera uno de
los retos más complejos para el odontólogo. En
estos casos, el desarrollo radicular se ve
interrumpido antes de completar la formación de
la raíz dental, lo que ocasiona una arquitectura
apical con paredes radiculares divergentes,
frágiles y sumamente susceptibles a la fractura.
Está bien establecido que las células
encargadas de la formación radicular son los
odontoblastos primarios.1 sin embargo no es
posible lograr su regeneración cuando estas
células sucumben ante la necrosis pulpar. En
algunas ocasiones, dicho desarrollo radicular se
interrumpe tan prematuramente que el diámetro
del foramen apical es igual o mayor que el
lumen del conducto. Como consecuencia, para
poder conservar tales piezas dentales
inmaduras, es necesaria una intervención
endodóntica conservadora que se enfoca
principalmente, en aplicar técnicas y materiales
Rev Tamé 2014; 2 (6):184-189.
que permitan sellar biológica o artificialmente la
delicada porción apical, este tratamiento se
conoce como apexificación.2
La técnica de apexificación que tradicionalmente
más se empleaba son los recambios de pasta
de hidróxido de calcio (Ca(OH) 2) por un periodo
de tiempo de entre 6 a 24 meses, con el objetivo
de inducir en la región apical la diferenciación de
células especializadas que subsecuentemente
depositan
un
tejido
mineralizado
con
características semejantes a las del cemento
radicular y el hueso,3 el cual sirve de contención
para la futura adaptación del material de
obturación.4
No obstante, esta técnica presenta diversas
desventajas: 1) la impredecible formación del
nuevo tejido duro apical, 2) posible recontaminación bacteriana por filtración de saliva,
3) dificultad en lograr el seguimiento de los
casos, 4) nulo incremento en el grosor de las
paredes del conducto como de la longitud
radicular, 5) debilitamiento de la estructura
Plascencia-Contreras H, Solís-Sánchez R, Díaz-Magaña M, Cholico-Rodríguez P, Vázquez-Liera J.
Una vez recabada la historia médica y dental, se.
estableció un diagnóstico pulpar presuntivo de
necrosis
pulpar,
diagnóstico
periapical
presuntivo de periodontitis apical supurativa, así
como presencia de infección endodóntica
primaria. Por lo tanto, basados en los hallazgos
previamente descritos y el antecedente de
traumatismo a temprana edad, se indicó
tratamiento endodóntico mediante apexificación
a través de la creación de barrera apical con
MTA, con pronóstico inicial favorable.
radicular por el uso prolongado de pasta de
Ca(OH)2 intraconducto, así como 6) extenso
periodo de tiempo necesario para concluir el
tratamiento. Ante estas situaciones adversas,
hubo necesidad de buscar otra alternativa de
tratamiento para este tipo de casos.
En 1999, Shabahang y cols.5 mostraron que con
el uso de MTA como barrera apical artificial en
los casos de apexificación, es posible obtener
una contención muy consistente en un modelo
realizado in vivo en perros. Esta técnica
evolucionó y tuvo tal aceptación, que en el
Segundo Simposio del Manejo Contemporáneo
de Lesiones Traumáticas de la Dentición
Permanente, llevado a cabo en noviembre de
2012 en colaboración conjunta entre la
Asociación Americana de Endodoncia y la
Academia Americana de Odontología Pediátrica,
se estableció que la barrera apical con MTA
constituye la mejor opción de tratamiento para
los casos de apexificación.6 Ante estas
evidencias, el objetivo de este reporte es
mostrar el manejo endodóntico de 5 casos de
apexificación mediante la creación de barrera
apical con MTA, más su seguimiento clínico y
radiográfico a diversos intervalos de tiempo.
Casos clínicos
Primera cita
Paciente masculino de 25 años de edad que
acudió a consulta con total ausencia de
síntomas, pero antecedente de traumatismo
directo (caída de bicicleta) de 15 años antes y
desde entonces, oscurecimiento gradual de la
corona clínica de la pieza dental no. 21 (incisivo
central superior izquierdo). A la inspección
clínica se detectó tracto sinuoso en el fondo de
saco bucal, así como respuesta negativa tanto a
pruebas térmicas (Endo-Ice, Hygenic, USA)
como eléctricas (Digitest, Parkell, USA) en el
diente oscurecido, lo cual contrasta con la
respuesta normal de los dientes vecinos. A la
inspección radiográfica se observó corona
clínica intacta, conducto radicular con cálculo
pulpar prominente dentro de su lumen y amplia
lesión radiolúcida (Figura 1a). Para confirmar el
origen del tracto sinuoso, se tomó una
fistulografía la cual reveló que la pieza no. 11
era su causante (Figura 1b). La historia médica
no
reveló
antecedentes de
problemas
sistémicos o alergias.
Figura 1. Caso no.1. (a) Radiografía inicial. (b) Fistulografía
que confirma a la pieza dental no. 21 (incisivo central
superior derecho) como la causante del tracto sinuoso. (c)
Radiografía de conductometría. (d) Radiografía de
colocación de contención apical de 0.5mm de polvo de
hidróxido de calcio (flecha roja). (e) Radiografía de
verificación de la adaptación de la barrera apical con MTA.
Se observan excedentes de material en la pared del
conducto. (f) Radiografía final del tratamiento de
apexificación. (c) Radiografía de seguimiento a los 18
meses (1 años y 6 meses), donde se observa notable
reducción en el tamaño de la lesión con marcada formación
de hueso trabecular.
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Apexificación mediante creación de barrera apical con MTA: serie de 5 casos
Después de anestesiar con articaína al 4% con
epinefrina al 1:100 000 (Medicaine, Septodont,
Francia), se adaptó el aislamiento absoluto del
campo operatorio y se selló el margen cervical
del dique de goma con resina bloqueadora
(Resina LC Block-Out, Ultradent). Todo el
tratamiento endodóntico se llevó a cabo con la
ayuda de magnificación (Carl Zeiss EyeMag®
Pro F, Oberkochen, Alemania) para mejorar la
visión del área de trabajo. Después, se
desinfectó meticulosamente el campo operatorio
con una gasa empapada en hipoclorito de sodio
al 5.75%. De manera muy conservadora, se
inició el acceso cameral con una fresa bola de
carburo no. 4 y fresa endo-Z de alta velocidad,
lo cual fue seguido por nueva asepsia del área
de trabajo.
Figura 2. Caso no. 2. (a) Radiografía inicial de paciente
femenina de 13 años de edad con antecedente de
traumatismo (caída mientras caminaba) y fractura coronal
complicada de 1½ años en su pieza dental no. 11 (incisivo
central superior derecho) con presencia de ápice inmaduro y
diagnóstico periapical presuntivo de periodontitis apical
crónica. (b) Radiografía final del tratamiento de apexificación
mediante creación de barrera apical con MTA. Lima maestra
calibre no. 130. (c) Radiografía de seguimiento a los 16
meses (1 año y 4 meses) donde se observa la cicatrización
total de la lesión radiolúcida periapical, además de ausencia
total de signos y síntomas de infección.
Con el explorador endodóntico DG-16 se
identificó y removió con facilidad el cálculo
pulpar localizado en la entrada del conducto
bajo abundante irrigación de hipoclorito de sodio
al 3%. Se realizó ligera exploración del conducto
hasta la lima tipo K no. 25, con el objetivo de
facilitar los desgastes compensatorios tanto del
tercio medio como cervical del canal mediante el
uso secuencial de fresas Gates-Glidden no. 3 y
4.
Después de determinar radiográficamente la
longitud de trabajo (Figura 1c), se llevó a cabo la
preparación biomecánica de la porción apical de
manera secuencial con lima manual tipo K inicial
no. 80 hasta la lima maestra no. 120, que fue la
primera lima que realmente ajustó en la región
apical. Este proceso siempre se acompañó de
constante irrigación entre cada instrumento con
jeringa hipodérmica e hipoclorito de sodio al 3%.
Conviene tener presente que para este tipo de
caso únicamente se recomienda ligero
“cepillado” del conducto, dado que se puede
desgastar innecesariamente las ya debilitadas
paredes radiculares e incrementar aún más su
fragilidad. Posteriormente, se colocó pasta de
Ca(OH)2 como medicación intraconducto y se
selló la cavidad de acceso con mínimo 4mm de
grosor de cemento sellador temporal (Cavit G,
3mm ESPE, Alemania). Se dieron los cuidados
post-operatorios, la indicación de tomar un AINE
menor en caso de sentir alguna molestia y se
citó al paciente para continuar con el
tratamiento.
Figura 3. Caso no. 3. (a) Radiografía inicial de paciente
femenina de 15 años de edad con antecedente de golpe
directo (caída de bicicleta) de 3 años en su pieza dental no.
21 (incisivo central superior izquierdo) con presencia de
ápice inmaduro y diagnóstico periapical presuntivo de
absceso alveolar agudo. (b) Radiografía final del tratamiento
de apexificación mediante creación de barrera apical con
MTA. Lima maestra calibre no. 110. (c) Radiografía de
seguimiento a los 21 meses (1 año y 9 meses) donde es
evidente la adecuada cicatrización de la región periapical,
con ausencia total de signos y síntomas de infección.
Segunda cita
A los 7 días de la primera cita, el paciente
regresó totalmente libre de signos y síntomas de
infección además, el tracto sinuoso había
desaparecido por completo. Se anestesió
nuevamente, se adaptó el aislamiento absoluto
con dique de goma de la misma manera descrita
anteriormente, se selló con resina bloqueadora y
se hizo asepsia del campo operatorio, lo cual se
siguió por remoción completa de la pasta de
hidróxido de calcio mediante abundante
irrigación con hipoclorito de sodio al 3% y una
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Plascencia-Contreras H, Solís-Sánchez R, Díaz-Magaña M, Cholico-Rodríguez P, Vázquez-Liera J.
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lima de pequeño calibre. Una vez seco el
conducto radicular mediante puntas de papel
absorbentes, se colocó 0.5mm de polvo de
Ca(OH)2 en la porción apical del conducto
mediante su compactación secuencial con
atacadores de Schilder previamente ajustados y
calibrados; así, se evitó la extrusión excesiva de
MTA hacia los tejidos periapicales. Lo anterior
se confirmó radiográficamente (Figura 1d).
(Figura 1g). Por lo tanto, se puede concluir que
el diente está en vías de curación y al momento
se puede considerar un tratamiento exitoso,
pero se recomienda su seguimiento tanto clínico
como
radiográfico
hasta
completar
la
cicatrización
radiográfica.
Las
imágenes
radiográficas de 4 casos más manejados con la
misma técnica descrita previamente, se ilustran
en las figuras 2 a la 5.
Subsecuentemente, con un transportador (MAP
System, Universal Kit, Dentsply, Suiza) se llevó
MTA previamente mezclado con suero
fisiológico al conducto radicular (Gray MTA
Angelus, Brasil) y se adaptó cuidadosamente
con el uso secuencial de atacadores de Schilder
también previamente ajustados y calibrados,
hasta completar 3 a 5mm de material dentro de
la porción apical del conducto. La adecuada
colocación
del
MTA
se
verificó
radiográficamente (Figura 1e). Se removió el
exceso de cemento adherido a las paredes
laterales mediante ligero limado para permitir el
sellado óptimo del material de obturación.
Después de verificar la apariencia radiográfica
ideal de la obturación con MTA, se dejó un
algodón húmedo en contacto directo con la
superficie del material para permitir su
endurecimiento;7,8 de esta manera, se restauró
la cavidad de acceso con cemento de sellado
temporal.
El MTA es un polvo derivado del cemento
Portland ordinario, que al hidratarse forma un
gel poroso que se endurece favorablemente en
presencia de humedad (incluso la sangre) en
aprox. 165 min (±5min).7,8 Aunado a lo anterior,
una vez que se hidrata, incrementa
notablemente su pH (12.5 a las 3hrs), lo que
contribuye a que sea altamente biocompatible
por extenso periodo de tiempo en los tejidos
periapicales por la liberación de iones
hidroxilo.9,10 En 1993, Torabinejad y cols.11 lo
introdujeron al mercado inicialmente como
material de retro-obturación, pero dadas sus
características físicas, químicas y biológicas, su
aplicación clínica se extendió hasta en 11
diferentes
eventos
durante
la
terapia
12
endodóntica.
Históricamente, la apexificación es uno de los
obstáculos más difíciles de superar para el
profesional de la salud dental, dado que no
existe una técnica endodóntica que regenere
por completo la estructura y funcionalidad de los
dientes inmaduros con pulpa necrótica. Todas
las terapéuticas conservadoras propuestas para
este tipo de casos, se limitan a crear una
contención en la porción terminal de la raíz que
facilite la posterior adaptación del material de
obturación. 6,13
Tercera cita
1 día después, sin el uso de anestesia local
(solamente anestésico tópico en el margen
gingival) se volvió a aislar el diente y se verificó
el adecuado endurecimiento del MTA con una
lima manual tipo K no. 80, lo cual fue seguido
por la obturación del resto del conducto con
gutapercha termoplastificada (System B/Obtura
II, SybronEndo). Se selló la cavidad de acceso y
se tomó la radiografía final (Figura 1f). Se
indicaron los cuidados post-operatorios y se citó
para iniciar su restauración post-endodóntica.
En contraste con la técnica de recambios de
pasta de Ca(OH)2, la creación de una barrera
apical con MTA tuvo marcada aceptación en el
gremio hasta el punto de considerarse la técnica
de elección para este tipo de casos, sobre todo
porque se minimiza el número de visitas del
paciente al consultorio, lo cual evita el poco
apego a las citas de seguimiento por parte de
las personas, una posible re-contaminación
bacteriana por filtración de saliva, así como
debilitamiento de la estructura radicular por el
uso prolongado del medicamento intraconducto.6,13
18 meses después de finalizar el tratamiento,
clínicamente existe ausencia total de signos y
síntomas de infección, además de encontrarse
dentro de los límites normales al sondeo
periodontal. Radiográficamente, se observa
notable reducción en el tamaño de la lesión
con marcada formación de hueso trabecular
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Apexificación mediante creación de barrera apical con MTA: serie de 5 casos
Torabinejad y cols.7 y Parirokh & Torabinejad,8
describen que el MTA también requiere de
ambiente húmedo para endurecer y no sufrir
contracción excesiva durante el fraguado. Dado
lo anterior, se recomienda dejar un algodón
húmedo en contacto directo con la superficie del
material por un mínimo de 3 a 4hrs para permitir
su endurecimiento y no afectar su sellado, lo
que implica posponer la fase de obturación del
resto del conducto radicular para una cita
subsecuente.
Figura 4. Caso no. 4. (a) Radiografía inicial de paciente
femenina de 11 años de edad con antecedente de fractura
coronal complicada de 2½ años en su pieza dental no. 11
(incisivo central superior derecho) con presencia de ápice
inmaduro y diagnóstico periapical presuntivo de periodontitis
apical crónica. (b) Radiografía final del tratamiento de
apexificación mediante creación de barrera apical con MTA.
Lima maestra calibre no. 110. (c) Radiografía de
seguimiento a los 38 meses (3 años y 2 meses) donde es
evidente la completa cicatrización de la región periapical,
con ausencia total de signos y síntomas de infección.
El seguimiento tanto clínico como radiográfico
de este tipo de casos es muy importante, dado
que la creación de una barrera apical con MTA,
–igual que cualquier tratamiento dental-, no es
totalmente predecible y comparte una limitación
con la técnica de recambios de pasta de
hidróxido de calcio: no logra reforzar el grosor
de las paredes del conducto ni incrementar la
longitud radicular. Por ello, Friedman18
recomienda el seguimiento de toda intervención
endodóntica por mínimo 1 año, sin embargo
Ørstavik y cols.19 mencionan que se requieren
mínimo
3
años
para
determinar
radiográficamente si una lesión periapical
cicatrizó o no después del tratamiento. En este
orden, el seguimiento de los casos de
apexificación por 1 año resulta útil para
monitorear la evolución del tratamiento,
sin embargo, lo ideal es continuar con las
evaluaciones por lo mínimo 3 años para
determinar el éxito o fracaso de los casos.
Es importante mencionar que el MTA requiere
forzosamente un ambiente alcalino para su
endurecimiento,14 pero dado que los dientes con
pulpa necrótica y lesión periapical se desarrollan
en ambiente ácido, durante el proceso de
apexificación es un requisito indispensable
alcalinizar la zona afectada mediante colocación
de pasta de hidróxido de calcio por 7 a 14 días
antes de adaptar la barrera apical con MTA, con
el objetivo tanto de permitir su adecuado
fraguado como para disminuir la carga
bacteriana.
Como se describió previamente, este material
es altamente biocompatible con los tejidos
periapicales, de hecho se ha demostrado15 la
formación de neocemento en su superficie
cuando se utiliza para retro-obturación.
No obstante, Nosrat y cols. en 201216 reportaron
3 casos de apexificación donde se presentó
sobre-obturación excesiva de MTA hacia los
tejidos periapicales y mencionan que el material
extruido es encapsulado en la mucosa, pero no
llega a ser rodeado por hueso como se presenta
en condiciones normales. Por lo tanto, la
expulsión de este producto hacia los tejidos
adyacentes debe de evitarse, así que siempre
se recomienda la colocación de una contención
apical antes de llevar el MTA al conducto
radicular; al ser el polvo de hidróxido de calcio el
material más comúnmente empleado con este
fin.17
Figura 5. Caso no. 5. (a) Radiografía inicial de paciente
masculino de 19 años de edad con antecedente de
traumatismo directo (riña) de 8 años. La pieza dental no. 11
(incisivo central superior derecho) presentó diagnóstico
pulpar presuntivo de tratamiento endodóntico previo con
signos de infección realizado 8 años antes y diagnóstico
periapical presuntivo de absceso alveolar agudo, así como
infección endodóntica secundaria. (b) Radiografía de
verificación de la adaptación de la barrera apical con MTA.
Lima maestra calibre no. 100. (c) Radiografía de
seguimiento a los 65 meses (5 años y 5 meses) donde se
observa curación total de la lesión radiolúcida periapical,
además ausencia de signos y síntomas de infección.
188
Rev Tamé 2014; 2 (6):184-189.
Plascencia-Contreras H, Solís-Sánchez R, Díaz-Magaña M, Cholico-Rodríguez P, Vázquez-Liera J.
.
15. Baek S, Plenk H Jr, Kim S. Periapical tissue responses and
cementum regeneration with amalgam, superEBA, and MTA as
root-end filling materials. J Endod, 2005; 31: 444-9.
Los hallazgos clínicos y radiográficos obtenidos
después del seguimiento en diversos intervalos
de tiempo (mínimo 1 año) de 5 casos de
apexificación mediante creación de barrera
apical con MTA, permiten considerar esta
técnica como sencilla, rápida, predecible y que
aporta excelentes resultados durante el manejo
de dientes con ápice inmaduro y pulpa
necrótica.
16. Nosrat A, Nekoofar M, Bolhari B, Dummer P. Unintentional
extrusion of mineral trioxide aggregate: a report of three cases.
Int Endod J, 2012; 45: 1165-76.
17. Trope M. Treatment of immature teeth with non-vital pulps and
apical periodontitis. Endod Top, 2006; 14: 51-9.
18. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Top,
2002; 2: 59-88.
Referencias Bibliográficas
1.
Simon S, Cooper P, Berdal A, Lumley P, Tomson P, Smith A.
Understanding pulp biology for routine clinical practice. ENDO.
2009; 3 (3): 171-84.
2.
Torabinejad M, Abu-Tahun I. Management of teeth with necrotic
pulps and open apices. Endod Top. 2012; 23: 105-130.
3.
Ham J, Patterson S, Mitchell D. Induced apical closure of
immature pulpless teeth in monkeys. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1972; 33: 438-49.
4.
Soares J, Santos S, César C, Silva P, Sá M, Silveira F, Nunes E.
Calcium hydroxide induced apexification with apical root
development: a clinical case report. Int Endod J, 2008; 41 (8):
710-19.
5.
Shabahang S, Torabinejad M, Boyne P, Adebi H, McMillan P. A
comparative study of root-end induction using osteogenic
protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in
dogs. J Endod. 1999; 25: 1-5.
6.
Shabahang S. Treatment options: apexogenesis
apexification. J Endod. 2013; 39: S26-S29.
7.
Torabinejad M, Hong C, McDonald F, Pitt-Ford T. Physical and
chemical properties of a new root-end filling material. J Endod.
1995; 21: 349-53.
8.
Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a
comprehensive literature review – Part I: chemical, physical, and
antibacterial properties. J Endod. 2010; 36: 16-27.
9.
Sinha A, Dakshita J. An update on the concepts and application
of mineral trioxide aggregate – Part I: physicochemical properties
and mechanism of action. ENDO (Lond Engl). 2011; 5: 255-62.
19. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen H. The periapical index: a scoring
system for radiographic assessment of apical periodontitis.
Endod Dent Traumatol, 1986; 2: 20-34.
and
10. Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate: a
comprehensive literature review–Part II: leakage and
biocompatibility investigations. J Endod. 2010; 36: 190-202.
11. Torabinejad M, Watson T, Pitt T. Sealing ability of a mineral
trioxide aggregate when used as root-end filling material. J
Endod. 1993; 19: 591-595.
12. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a
comprehensive literature review – Part III: clinical applications,
drawbacks, and mechanism of action. J Endod. 2010; 36: 40013.
13. Chala S, Abouqal R, Rida S. Apexification of immature teeth with
calcium hydroxide or mineral trioxide aggregate: systematic
review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2011; 112: e36-e42.
14. Lee Y, Lee B, Lin F, Yun A, Lan W , LinC. Effects of physiological
environments on the hydration behavior of mineral trioxide
aggregate. Biomaterials. 2004; 25 (5): 787-93.
189
Rev Tamé 2014; 2 (6):184-189.