capítulo 1-2 - Web Médica Argentina

Capítulo I.
Segunda Parte.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS.
ANEMIA Y POLICITEMIA.
Interpretación Clínica de los
Resultados de Laboratorio.
Reglas Básicas sobre estas Alteraciones en el
Laboratorio de Hematología y Bioquímica.
Recopilación de Datos Bibliográficos.
Autores:
J. I. A. Soler Díaz, C. Mora Val, R. Navarro Castelló, R. Pitarch Flors,
F. Bornay Llinares, M. M. Sanchís Moreno, L. Pascual Ramírez, I. Ferrer
Bolufér, M. Garrido Fernández, E. I. García Puchol, C. Más Gadea, P.
Moreno Enguíx, A. Orts Maíques, J. C. Espejo Navarro, R. A. Carbonell
Ferré, C. Garrido Soriano.
Hospital “Virgen de los Lirios”.
Alcoy. Alicante. España.
http://www.a14.san.gva.es/
Microscopio Monocular. Siglo XIX. Alicante.
55
DIRECCIONES DE ATLAS DE HEMATOLOGÍA.
SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm
http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame
1.htm
http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html
http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm
Hematología en Internet:
http://www.elmedico.net/hemat.html
Revista Cubana de Medicina:
http://www.infomed.sld.cu/revistas/
Hematología. Imágenes:
http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html
Hematología. Direcciones Electrónicas:
http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA
S/hematologia.htm
Atlas de Hematología: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI
DX.html
Manual Merck [en Castellano]:
http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html
Índice Temático.
Capítulo I.
Segunda Parte.
i.
Evaluación Analítica.
1. Frotis de sangre Periférica.
2. Recuento de Reticulocitos.
3. El Valor de la Anisocitosis [ADE]
[RDWCV-ST].
4. Determinación del Aporte y la Reserva de
Hierro.
5. Estudio de la Médula Ósea.
56
b. Definición y Clasificación de la Anemia.
Capítulo I.
Segunda Parte.
i. Evaluación Analítica.
En el cuadro siguiente, se recogen las Pruebas utilizadas
en el Estudio Diagnóstico Inicial de la Anemia.
Determinaciones Analíticas para el Diagnostico de la Anemia.
I. Recuento Sanguíneo Completo. Biometría Celular Sanguínea.
A. Recuento de Eritrocitos.
1. Hemoglobina.
2. Hematocrito.
B. Índices Eritrocitarios.
1. Volumen Corpuscular Medio [VCM].
2. Hemoglobina Corpuscular Media [HCM].
3. Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular media [CHCM].
4. Amplitud de Distribución Eritrocitaria [CVRDW] [ADE].
C. Recuento Leucocitario.
1. Fórmula Leucocitaria [Recuento de Poblaciones Leucocitarias en
Valores Absolutos].
2. Segmentación Nuclear de los Neutrófilos Segmentados.
D. Recuento Plaquetario. Volumen Plaquetario Medio [VPM], Plaquetocrito,
Índice de Distribución de las Plaquetas.
E. Morfología Celular.
1. Tamaño Celular.
2. Contenido de Hemoglobina.
3. Anisocitosis.
4. Poiquilocitosis.
5. Policromasia.
II. Recuento de Reticulocitos.
III. Estudios relativos al Metabolismo del Hierro.
A. Nivel Sérico de Hierro.
B. Nivel Sérico de Transferrina.
C. Nivel Sérico de Ferritina.
D. % Saturación de la Transferrina por el Hierro.
E. Proteína Receptora Soluble de la Transferrina [TRP].
F. Tinción para Hierro en la Médula Ósea.
57
IV. Estudio de la Médula Ósea.
A. Aspirado.
1. Cociente [E/G] [Cociente entre
Granulocitos].
2. Morfología Celular.
3. Tinción para demostración de Hierro.
B. Biopsia.
1. Celularidad.
2. Morfología.
Precursores
Eritroides
y
V. Estudio de un VCM alto [> 100fL], con o sin Anemia:
Niveles Séricos de Vitamina B12, Ácido Fólico, Homocisteína, Ácido Metil
Malónico.
Como parte de la Evaluación, es necesario un Recuento
Sanguíneo Completo (RSC), al cual también llamamos:
Hemograma o Biometría Celular Sanguínea, que incluya:
•
La Concentración de Hemoglobina Total.
•
El Hematocrito, y
•
Los Índices Eritrocitarios:
o Volumen Corpuscular Medio [en fentolitros:
fL].
o Hemoglobina
Corpuscular
picogramos por célula: pg], y
Media
[en
o Concentración
Media
de
Hemoglobina
Corpuscular por Volumen de Eritrocitos
[CHCM] en gramos por litro [g/L] [fuera del
Sistema SI: g/dL].
Los Índices Eritrocitarios, se calculan matemáticamente,
del siguiente modo:
•
VCM: [ (Hematocrito
Eritrocitos x 106) ].
x
10)
/
(Recuento
de
•
HCM: [ (Hemoglobina x 10) / (Recuento de
Eritrocitos x 106].
•
CHCM: [ (Hemoglobina x 10) / (Hematocrito, o
HCM/VCM) ].
58
Diversos Factores Fisiológicos influyen en los Valores de la
Biometría Celular Sanguínea, tales como el Sexo, la Edad, el
Embarazo, el Consumo de Cigarrillos [Factor Patológico: ↑ VCM]
y la Altitud [⇒ Poliglobulia Compensadora].
En los hombres y las mujeres que viven en altitudes
elevadas o que fuman intensamente se pueden observar
Valores de Hemoglobina en el Límite Alto de la normalidad.
Las Elevaciones que presentan los Fumadores reflejan la
Compensación normal debida al Desplazamiento del O2 por el
CO2 en su unión a la Hemoglobina.
Otra fuente importante de información la constituyen el
Recuento de Reticulocitos y las Mediciones Relativas al Hierro,
como Hierro Sérico, Ferritina, Transferrina, Proteína Receptora
de la Transferrina, % Saturación de la Transferrina por el
Hierro.
Son importantes, las mediciones de Vitamina B12, Ácido
Fólico, Homocisteína y Ácido Metilmalónico, en Estados
Carenciales de estos elementos, que reflejan una Macrocitosis,
con o sin Anemia.
Habitualmente, los Trastornos Importantes de los Índices
Eritrocitarios, reflejan Trastornos Carenciales, o de Maduración.
Los Laboratorios Clínicos, también proporcionan una
Descripción de los Eritrocitos y Leucocitos, la Fórmula
Leucocitaria [Poblaciones Leucocitarias] y el Recuento
Plaquetario, Plaquetocrito [PLT] y Volumen Plaquetario Medio
[VPM].
En los Pacientes con Anemia Severa [Nivel de
Hemoglobina ≤ 8 g/dL] y Alteraciones de la Morfología de los
Eritrocitos, el Aspirado o la Biopsia Medular Ósea, pueden
ser importantes para establecer el Diagnóstico.
Otras pruebas útiles en el Diagnóstico de las Anemias
específicas se exponen en los capítulos dedicados a cada una de
ellas.
Los componentes del Recuento Sanguíneo Completo
[RSC], son fundamentales para la clasificación de la Anemia.
59
La Microcitosis se refleja por un VCM menor [< 80 fL] del
normal mientras que sus valores elevados [≥ 97 fL], implican
Macrocitosis.
La HCM y la CHCM, pueden reflejar Defectos en la Síntesis
de la Hemoglobina [Hipocromía].
Una CHCM ≥ 37 g/dL, podría representar una Esferocitosis
Hereditaria, dentro de un contexto adecuado para el desarrollo
de este Cuadro de Enfermedad [Hemólisis].
Una HCM, con valor inferior al normal, refleja una
Hipocromía.
Una HCM Elevada [Hipercromía] no tiene excesivo valor
diagnóstico.
Los Contadores Celulares Automáticos [Citómetros de
Flujo] ofrecen el Ancho de la Amplitud de Distribución del
Volumen Eritrocitario [ADE; RDWCV; RDWST]. El Rango de
Normalidad del RDWCV es de 1 a 15%. A partir de una cifra ≥
16% de RDWCV [excepto cuando la cifra es de 0% que implica
Marcada Anisocitosis], entendemos que el Paciente presenta
Anisocitosis, o Heterogeneidad de las Poblaciones Eritrocitarias
[véase más adelante].
Anisocitosis. Desigualdad en el Tamaño de los Hematíes.
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm
El VCM [que representa el Nivel Máximo de la Curva de
Distribución] no es sensible a la aparición de poblaciones
pequeñas de elementos Macrocíticos o Microcíticos.
También ofrecen, estos contadores, la Amplitud de
Distribución del Volumen Plaquetario.
60
1. Frotis de Sangre Periférica.
El Frotis de Sangre Periférica aporta Información
Importante relativa a los Defectos de la Producción de
Eritrocitos.
Como complemento a los índices Eritrocitarios, el Frotis
Sanguíneo también revela:
•
Variaciones
de
[Anisocitosis],
Tamaño
•
y de Forma [Poiquilocitosis].
entre
los
Hematíes
Morfopatología
Morfopatología
eritrocítica.
Morfopatologíaeritrocítica.
eritrocítica.
1.1.Dianocito;
2,2,Leptocito;
3.3.Poiquilocito;
4.4.Esquizocitos;
5.5.Keratocito;
6.6.
Keratocito;
1.1.Dianocito;
Dianocito;
2,2,Leptocito;
Leptocito;
3.3.Poiquilocito;
Poiquilocito;
4.4.Esquizocitos;
Esquizocitos;
Keratocito;
6.6.
Dianocito;7.
Leptocito;
Poiquilocito;
Esquizocitos;
5.
Keratocito;
Estomatocito;
Codocito
de
perfil;
8.8.Codocito
de
frente;
9.9.5.
Knizocito;
10.
Estomatocito;
7.
Codocito
de
perfil;
Codocito
de
frente;
Knizocito;
10.
Estomatocito;
7.
Codocito
de
perfil;
8.
Codocito
de
frente;
9.
Knizocito;
10.
Estomatocito;
7.
Codocito
de
perfil;
8.
Codocito
de
frente;
9.
Knizocito;
10.
Eliptocito
navicular;
11.
Eliptocito
12.
13.
Acantocito;
Eliptocito
navicular;
11.
Eliptocitobaciliforme;
baciliforme;
12.Megalocito;
Megalocito;
13.
Acantocito;
Eliptocito
navicular;
11.
baciliforme;
Megalocito;
13.
Eliptocito
navicular;
11.Eliptocito
Eliptocito
baciliforme;12.
12.17.
Megalocito;
13.Acantocito;
Acantocito;
14.
Equinocito;
15.
Esferocito;
16.
Microesferocito;
Drepanocito;
18.
14.
Equinocito;
15.
Esferocito;
16.
Microesferocito;
17.
Drepanocito;
18.
14.
Equinocito;
15.
Esferocito;
16.
Microesferocito;
17.
Drepanocito;
14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito;18.
18.
Dacriocito.
Dacriocito.
Dacriocito.
Dacriocito.
29
29
29
Glóbulos Rojos Sanguíneos en Forma de Lágrima.
61
Glóbulos Rojos con Eliptocitosis.
Glóbulos Rojos con Esferocitosis.
62
Glóbulos Rojos Drepanocíticos múltiples.
Glóbulos Rojos Drepanocíticos.
63
Policitemia - Glóbulos Rojos.
Glóbulos Rojos Normales.
Glóbulos Rojos Drepanocíticos.
64
Glóbulos Rojos Drepanocíticos y Cuerpos de
Pappenheimer.
Glóbulos Rojos de la Sangre, Células en Diana.
Talasemia.
65
Habitualmente, el Grado de Anisocitosis se correlaciona
con los Aumentos de ADE o RDWCV [≥ 16%] o con el Rango de
Tamaños Celulares.
La Poiquilocitosis sugiere un Defecto de la Maduración de
los Precursores Eritrocitarios en la Médula Ósea o una
Fragmentación [Esquistocitosis] de los Eritrocitos Circulantes.
Esquistocitos: Hematíes Fragmentados.
http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm
El Frotis de Sangre Periférica, también puede descubrir
una Policromasia, es decir, la presencia de Eritrocitos que son
ligeramente más grandes de lo normal y que presentan una
coloración azul grisáceo en la tinción de Wright – Giemsa.
Estas células son Reticulocitos que han salido
prematuramente de la Médula Ósea, y su color se debe a la
presencia de Cantidades Residuales de ARN Ribosómico.
Reticulocitos.
66
Estas células aparecen en circulación como respuesta a la
Estimulación con EPO [Eritropoyetina] o cuando se ha producido
una Alteración arquitectónica de la Médula Ósea [por Fibrosis,
Infiltración de Células Malignas, etc.] que da lugar a su
liberación desordenada desde la propia Médula Ósea.
La aparición de Eritrocitos Nucleados, Cuerpos de Howell–
Jolly, Células Diana, Células Falciformes y otras, puede aportar
datos respecto a trastornos específicos.
Cuerpos de Howell–Jolly.
2. Recuento de Reticulocitos.
El Recuento preciso de Reticulocitos es clave para una de
las Clasificaciones de la Anemia [Anemias Regenerativas y No
Regenerativas].
En general, los Reticulocitos son Eritrocitos que se han
liberado de un modo reciente de la Médula Ósea.
Se identifican mediante la tinción con un colorante
supravital [por ejemplo, Tinción Policroma de Unna] que
precipita el ARN Ribosoma Residual.
Estos precipitados aparecen como un punteado azul o
negro.
Este ARN residual se metaboliza durante las primeras 24
a 36 horas del ciclo vital del Reticulocito en la circulación.
67
Normalmente, el Recuento de Reticulocitos oscila entre el
1 y el 2%, y Refleja la Sustitución Diaria del 0.8 – 1% de la
Población Eritrocitaria Circulante.
Un Recuento de Reticulocitos correctamente interpretado
proporciona una medida fiable de la Producción de Eritrocitos.
En la Clasificación Inicial de la Anemia, el Recuento de
Reticulocitos del Paciente se equipara a la Respuesta
Reticulocitaria Esperada.
En general, si las respuestas de la EPO y de la Médula
Ósea Eritroide frente a la Anemia Moderada [Nivel de
Hemoglobina entre 9.9 y 8.1 g/dL], son normales, la Tasa de
Producción de Eritrocitos aumenta hasta 2 a 3 veces su
nivel normal durante los 10 días siguientes desde el
inicio de la Anemia.
En un contexto de Anemia establecida, la Respuesta de
los Reticulocitos Menor de 2 a 3 veces su valor normal indica
una Respuesta Medular Insuficiente.
Para poder realizar el Recuento de Reticulocitos en la
Estimación de la Respuesta Medular son [o “eran”] necesarias
Dos Correcciones.
La Primera Corrección permite ajustar el Recuento de
Reticulocitos según el Número Reducido de Eritrocitos
Circulantes.
En la Anemia puede estar Aumentado el Porcentaje de
Reticulocitos sin que se hayan producido modificaciones en su
Número Absoluto.
Para corregir este efecto, se multiplica el Porcentaje de
Reticulocitos por el Cociente entre la Hemoglobina o el
Hematocrito del Paciente y la Hemoglobina / Hematocrito
Esperados según la Edad y el Sexo del Paciente.
Esta corrección proporciona una estimación del Recuento
Absoluto de Reticulocitos [actualmente, es el Citométro de Flujo
el que hace estos cálculos matemáticos].
Para convertir el Recuento de Reticulocitos Corregido en
un Índice de Producción Medular es necesaria una Segunda
Corrección que depende de si algunos Reticulocitos Circulantes
se han Liberado Prematuramente de la Médula Ósea.
68
Para esta Segunda Corrección se estudia el Frotis de
Sangre Periférica con el objetivo de comprobar sí existen
Macrocitos Policromatófilos.
Estas células, que son Reticulocitos liberados de Manera
Prematura, se denominan “Células de Desplazamiento”.
En la siguiente figura se mostrará la relación entre el grado de
desplazamiento y el factor de corrección del mismo que es
necesario.
Esta corrección es imprescindible debido a que las células
liberadas de forma prematura sobreviven como Reticulocitos en la
Circulación durante más de 1 día, dando lugar de esta manera a una
estimación falsamente elevada de la producción diaria de Eritrocitos.
Si está aumentada la Policromatofilia, el Recuento de
Reticulocitos [ya corregido respecto a la Anemia], se debe dividir de
nuevo por un factor de 2 para tener en cuenta el Tiempo de
Maduración más Prolongado de estas Células.
El Segundo Factor de Corrección varía entre 1 y 3, según la
Gravedad de la Anemia.
En general, se usa una corrección de 2.
En el siguiente cuadro se muestra una corrección adecuada.
Cuando no se observan Células Policromatófilas en el Frotis de
Sangre Periférica, no es necesaria la Segunda Corrección.
El Recuento de Reticulocitos con la Doble Corrección se
denomina ÍNDICE DE PRODUCCIÓN DE RETICULOCITOS, y
proporciona una Estimación de la Producción de la Médula Ósea con
respecto a la normalidad.
Cálculo del Índice de Producción de Eritrocitos.
Corrección número 1 de la Anemia:
Esta corrección da lugar al Recuento Absoluto de Reticulocitos.
En una persona, cuyo Recuento de Reticulocitos es del 9%, la
Hemoglobina es de 7.5 g/dL, y el Hematocrito del 23%, el recuento
Absoluto de Reticulocitos es
= 9 x (7.5 / 15) [ o bien, 23/45 ] = 4.5%
Corrección número 2 respecto al mayor ciclo vital en la sangre de los
Reticulocitos liberados prematuramente.
Esta corrección da lugar al Índice de Producción de Reticulocitos.
En una persona, cuyo Recuento de Reticulocitos es del 9%, la
Hemoglobina de 7.5 g/dL y el Hematocrito del 23%, el Índice de
Producción de Reticulocitos es:
=9 x
(7.5 / 15) [Corrección de la Hemoglobina]
---------------------------------------------------2 [Corrección del Tiempo de Maduración]
69
Figura 2. Corrección del Recuento de Reticulocitos según el nivel de
Anemia y el ciclo vital en la circulación de los reticulocitos liberados
de
manera
prematura.
Las
células
eritroides
tardan
aproximadamente 4.5 días en madurar. Para niveles de Hematocrito
normales, se liberan a la circulación cuando todavía les queda 1 día
de maduración, en forma de Reticulocitos. Sin embargo, cuando
existen diferentes niveles de Anemia, las células eritroides se liberan
de forma prematura por la médula. La mayor parte de los Pacientes
presenta un Hematocrito de poco más de 20 y, por tanto, se utiliza a
menudo, un factor de corrección de 2, debido a que los Reticulocitos
que se observan todavía van a vivir 2 días en la circulación antes de
perder su ARN.
Hematocrito (%)
45
35
25
Normoblastos y
Reticulocitos en Médula
Reticulocitos en Sangre
3.5
1.0
3.0
1.5
70
Factor de Corrección del
“DESPLAZAMIENTO”
La Liberación Prematura de los Reticulocitos se debe
normalmente al Incremento de la Estimulación de la EPO.
Sin embargo, cuando la integridad del Proceso de
Liberación Medular se pierde debido a una Infiltración Tumoral,
Fibrosis u otros trastornos, la aparición de Eritrocitos Nucleados
o de Macrófagos Policromatófilos todavía hace necesaria la
Segunda Corrección de los Reticulocitos.
La Corrección de “Desplazamiento” siempre se debe
aplicar cuando el Paciente presenta Anemia y un Recuento de
Reticulocitos muy elevado, para obtener un Índice Verdadero de
la Producción Efectiva de Eritrocitos.
Los Pacientes con Anemia Hemolítica Crónica Grave,
pueden aumentar su Producción de Eritrocitos hasta 6 ó 8
veces.
Por tanto, esta medición de manera aislada confirma el
hecho de que el Paciente presenta:
•
una Respuesta Adecuada a la EPO,
•
una Médula Ósea cuyo Funcionalismo es Normal,
•
y una Reserva Suficiente de Hierro,
71
para satisfacer las demandas impuestas por la formación de
nuevos Eritrocitos.
Cuando el Índice de Producción de Eritrocitos es menor de
2 en una situación de Anemia establecida, debe existir un
Defecto de la Proliferación o de la Maduración de la Médula
Eritroide.
3. El Valor de la Anisocitosis.
Aunque no es propiamente uno de los Índices
Eritrocitarios, la CVRDW, o “redcell distribution width”, o ADE
[Amplitud de la Distribución Eritrocitaria], es un instrumento
interesante, que empleado adecuadamente, puede aportar
información de carácter relevante al usuario del Hemograma.
Este valor mide la Anisocitosis Eritrocitaria [Diferentes
Volúmenes (VCM) de los Hematíes que contiene la Sangre de
un Paciente], y resulta de interés adicional para evaluar las
células rojas, como se verá a continuación.
La Anisocitosis es normal, dentro
razonables [RDWCV entre 1 y 15%].
de
unos
límites
Es conveniente tener presente, como esquema general,
que las células más jóvenes suelen tener un volumen superior
al de las células de mayor edad, y esto se traduce precisamente
en el Histograma que emiten los Autoanalizadores de Sangre
Total.
Este parámetro se muestra en el Histograma como una
curva, cuyos ejemplos podrían ser:
RBC
Hematíes
ANISOCITOSIS.
↓ ← VCM → ↑
fL
fentolitros
72
Curvas de Prince - Jones
Diferencias entre los
VCM de los Hematíes:
Anisocitosis
Sí todos los Eritrocitos fueran Idénticos en Volumen no
tendrían razón de ser estas curvas, sino que la Representación
Gráfica sería simplemente una Línea Vertical sobre el punto del
eje de abscisas que correspondiera a su Volumen, y no tendría
sentido este parámetro (ADE), ya que disponemos del Índice
Eritrocitario VCM.
RBC (Hematíes)
NO ANISOCITOSIS.
Todos los Hematíes
serían de igual
tamaño.
↓ ← VCM →↑ (fentolitros)
No “estamos habituados” a manejar este parámetro en la
actualidad y mucho menos a obtener una Interpretación Clínica
del mismo.
Sí en un Hemograma se nos informa de CVRDW de valor
0, rápidamente pensaríamos que no hay Anisocitosis.
Un valor de cero, sería un Falso Negativo ya que podría
ser que el RDWCV fuera tan elevado, que superara los límites
de lectura que el Contador Hematológico tiene establecidos en
su fabricación.
Lo ideal sería que el Médico pudiera recibir en el Informe
de Resultados de Laboratorio el Histograma, cosa que hoy por
hoy es prácticamente imposible, ya que se “comería la
memoria” de la Base de Datos de un Ordenador Central del
Laboratorio.
Por tanto, hemos de ser, nosotros, los Analistas Clínicos y
los Hematólogos, los que Interpretemos esta Cifra del RDWCV y
lo Expongamos en el Informe Clínico que emite el Laboratorio.
73
Este apartado está recopilado sobre la base de nuestra
experiencia y de la que se expone en el Libro: “Hematología sin
Microscopio”, del Dr. José Luis
Gil, Jefe del Servicio de
Hematología del Hospital Universitario de Puerta del Mar de
Cádiz. España. Editado por la Casa Roche®.
Él, expone el caso de una Paciente en referencia al
RDWCV.
La siguiente figura mostrará un RDWCV perteneciente a
un Análisis de Sangre de una paciente de 36 años de edad.
Que presenta una Anemia de grado Moderado [nivel de
Hemoglobina = 10.5 g/dL] de carácter Microcítico e
Hipocrómico.
Acude a consulta, ya en Tratamiento con un preparado de
Hierro oral y fue diagnosticada de Ferropenia asociada a
Pérdidas Menstruales Excesivas.
Hematíes
Hematíes: 5.050.000 / mm3
Hemoglobina: 10.5 g/dL
Hematocrito: 36%
VCM: 71.3 fl
HCM: 20.8 pg
CHCM: 29.2 g/dL
RDWCV: no calculable [valor
cero] Marcada Anisocitosis.
← Microcitosis
VCM ( fL)
↑ Macrocitosis →
Apreciamos los detalles de la Doble Curva trazada en el
Histograma de la Serie Roja, la Ausencia de Valores para el
RDWCV, la asignación de un VCM para el Volumen Eritrocitario
[71.3 fL], el Valor Disminuido con respecto a la normalidad del
Índice Eritrocitario HCM.
En resumen, estamos frente a una Anemia Moderada
Microcítica e Hipocrómica, compatible con una Disminución o
Ausencia de los Depósitos de Hierro [Nivel de Ferritina sérica <
30 μg/L, ó ≤ 15 μg/L, respectivamente], por Pérdida Crónica de
Sangre.
74
En la siguiente figura, que representa un Histograma de la
misma Paciente, un mes después [con el Tratamiento
emprendido], vemos que:
Hematíes: 4.940.000 / mm3
Hemoglobina: 11.1 g/dL
Hematocrito: 35.3%
VCM: 79.5 fl
HCM: 25.0 pg
CHCM: 31.4 g/dL
RDWCV: no calculable [valor
cero]. Marcada Anisocitosis.
•
La Doble Curva Eritrocitaria, que representa el
Diferente Volumen de los Hematíes, se mantiene, pero
ha cambiado de signos. Ahora predominan las
Células Rojas de Volumen [VCM] Mayor.
•
Se aprecia un Aumento en el Nivel de Hemoglobina [en
el cuadro de la derecha], con respecto al anterior
análisis.
Ha mejorado el VCM y el HCM.
•
•
Es necesario, observar siempre las analíticas anteriores
para interpretar, en el Laboratorio, cualquier
Hemograma de un Paciente.
•
El RDWCV sigue ofreciendo un Valor de Cero, ya
que aún rebasa los límites prefijados en el
autoanalizador.
En la siguiente figura se revela la evolución del caso otro
mes después.
Hematíes: 4.480.000 / mm3
Hemoglobina: 12.5 / mm3
Hematocrito: 38%
VCM: 84.8 fl
HCM: 27.9 pg
CHCM: 32.9 g/dL
RDWCV: valores entre 11 y 15
[Rango de Normalidad].
75
Vemos que:
•
Ya ha sido posible la lectura del RDWCV, y está dentro
del Rango de Normalidad.
•
El VCM y HCM, ya han entrado en el Rango de
Normalidad.
El RDWCV, nos informa acerca de la Amplitud de la Base
de la Curva dibujada, es decir, de la Anisocitosis de los Glóbulos
Rojos, que, por otro lado, no tiene que verse relacionada
siempre con una Doble Curva.
Por tanto, este parámetro es útil para monitorizar si el
Tratamiento con Hierro administrado a un Paciente, en este
caso [Anemia Ferropénica por Sangrado Crónico] está surtiendo
el efecto deseado [Normalización del Nivel de Hemoglobina,
Normalización de los Índices Eritrocitarios, Desaparición de la
Anisocitosis].
Es más, cuando un Paciente presenta en el Hemograma
sólo la Alteración de la
Anisocitosis siendo los demás
parámetros normales [Hb, VCM, HCM], es muy probable que
tenga alterado el Metabolismo del Hierro, y que ya esté en
Tratamiento con éste Elemento.
En la Tabla siguiente, se puede ver, una Representación
del CVRDW [Anisocitosis] con relación al VCM, que presenta el
Dr. José Luis Gil, en el libro “Hematología sin Microscopio”.
Tabla. Conjunción de Amplitud de la Distribución Eritrocitaria [RDWCV] y
Volumen Corpuscular Medio [VCM].
Hallazgo
Patrón
Situación
76
VCM bajo
RDWCV normal
Microcitosis sin
Anisocitosis
Talasemia Minor
Proceso Crónico
VCM bajo
RDWCV alta
Microcitosis con
Anisocitosis
Ferropenia
S/β Talasemia
Hemoglobinopatía H
VCM normal
RDWCV normal
Normal
Normal
Hepatopatía
Hemoglobinopatía
Transfusión masiva
Hemorragia muy
reciente
Normocitosis con
Anisocitosis
Deficiencia mixta
Deficiencia temprana
Hemoglobinopatía
anémica.
Mielofibrosis
VCM alto
RDWCV normal
Macrocitosis sin
Anisocitosis
Aplasia Medular
Mielodisplasia
VCM alto
RDWCV alta o
normal (esto
último según
nuestra
experiencia para
la Vitamina B12 y
el Ácido Fólico).
Macrocitosis con
Anisocitosis
Deficiencia de
Folatos
Deficiencia de
Vitamina B12
Hemólisis
VCM normal
RDWCV alta
Siempre que el valor de RDWCV es normal se trata de un
patrón homogéneo, con escasa desigualdad entre los
volúmenes de los Eritrocitos.
77
Es oportuno llamar la atención acerca de la Deficiencia
Mixta.
Por ejemplo, un Paciente que ha sufrido una Gastrectomía
podría padecer una Deficiencia de Hierro, puesto que para la
absorción de este elemento es esencial la Acidez, que reduce el
Hierro de los alimentos a la Forma Ferrosa para que pueda ser
absorbido, y ello originaria una Microcitosis.
Para que se absorba la Vitamina B12 de los Alimentos [no
la forma cristalizada de los Fármacos] también hace falta la
Acidez [ClH].
Y también, la carencia de Factor Intrínseco segregado por
las Células Parietales del Estómago impide la Absorción de
Vitamina B12, dando lugar a Macrocitosis.
Por tanto, una Deficiencia de Hierro y de Vitamina B12,
puede darse con un VCM normal [Normocitosis], ya que se
compensa la Macrocitosis [de la Avitaminosis] con la
Microcitosis [de la Deficiencia de Hierro].
No hay que olvidar, también, que una Administración
Terapéutica Inadecuadamente “alta” de Ácido Fólico Enmascara
las Manifestaciones Hematológicas [Anemia] de la Carencia
Significativa de Vitamina B 12 [< 200 ng/mL suero].
O sin ir más lejos, puede darse en un Paciente, de Forma
Conjunta, un Sangrado Crónico, con Pérdida de Hierro y Anemia
Microcítica, y a la vez presentar una Carencia Significativa de
Vitamina B12 o Ácido Fólico, mostrando una Macrocitosis,
Normocitosis, Microcitosis. Este sería el caso, por ejemplo, de
un Cirrótico [Nivel Sérico de Colinesterasa Disminuido], con
Sangrados y Carencia Alimentaria [Hipoalbuminemia ≤ 3.5
g/dL], ya que puede que “sólo se esté alimentando con las
calorías del Alcohol”.
Disponemos de Dos Determinaciones [Sistema Sysmex,
Roche Diagnóstica] referentes al RDW:
•
RDWSD: Desviación Estándar del Valor Volumétrico
[medida al 20% de altura del Histograma y tomando
su Pico como 100%, y expuesta en fL]. Su rango de
normalidad, es de 38 a 51 fentolitros [fL].
•
RDWCV: Coeficiente de Variación sobre el VCM (%). Su
rango de normalidad es 12 a 15% [Nosotros
78
empleamos éste último parámetro para informar o no
la Anisocitosis].
4. Determinaciones del Aporte y Reservas de Hierro.
Las
Determinaciones
Disponibilidad Medular del
Hemoglobina son:
Analíticas
que
Hierro para la
reflejan
Síntesis
la
de
•
Concentración sérica de Hierro [Nivel sérico de
Hierro].
•
La Transferrina [Nivel sérico de Transferrina].
•
Porcentaje de Saturación de la Transferrina por el
Hierro [% Saturación de la Transferrina].
•
Concentración Sérica de Ferritina.
El Porcentaje de Saturación de la Transferrina por el
Hierro se obtiene al dividir la Concentración sérica de Hierro [x
100] por el Nivel sérico de Transferrina.
La Concentración Normal sérica de Hierro oscila entre 9 y
27 μmol/L (50 a 150 μg/dL).
La Concentración Normal de Transferrina es de 200 a 250
μg/dL.
La Saturación Normal de la Transferrina varía entre el 20
y 40%.
La Variación Diurna de la Concentración sérica de
Hierro da lugar a una Oscilación del Porcentaje de
Saturación de la Transferrina.
La Concentración sérica de Ferritina [Nivel sérico de
Ferritina] se utiliza para evaluar la Reserva Corporal Total de
Hierro [Depósitos Medulares de Hierro].
El hombre adulto presenta una Concentración sérica de
Ferritina,
promedio,
de
aproximadamente
100
μg/L,
correspondiente a una Reserva de Hierro de aproximadamente
1 g.
79
La mujer adulta presenta una Concentración sérica de
Ferritina, promedio, de sólo 30 μg/L.
Un Nivel
Ferropenia.
sérico
de
Ferritina
≤
30
μg/L,
implica
Un Nivel sérico de Ferritina ≤ 15 μg/L, implica Ausencia
de Depósitos Medulares de Hierro [Agotamiento o Ausencia
de la Reserva Corporal de Hierro].
“No obstante, la Ferritina es un Reactante de Fase Aguda,
y en situaciones de Inflamación Aguda o Crónica, puede
aumentar varias veces por encima de su concentración basal”
[Principios de Medicina Interna. Harrison. Edición 2001].
Nosotros hemos observado que el Aumento del Nivel
sérico de Ferritina se da en las Inflamaciones Crónicas
[Procesos Crónicos: Inmovilización o Bloqueo de los Depósitos
Medulares de Hierro], tales como las Hepatitis B y C, Neos de
próstata, etc., y no en las Inflamaciones Agudas.
Ocurre, que a un Paciente que tiene una Inflamación
Crónica [con Reactantes de fase Aguda elevados: PCR,
Fibrinógeno, etc.] se le Inmovilizan o Bloquean los Depósitos
Medulares de Hierro [es decir, tiene Niveles altos de Ferritina en
Médula Ósea e Hígado, pero que no le “sirven para nada”, a
nivel de Síntesis de Hemoglobina].
Ante lo cual, conseguirá un Nivel sérico de Hierro
Disminuido y por tanto una Anemia por Alteración de la Síntesis
de Hemoglobina: Anemia + Inflamación + Déficit de Hierro.
Como norma, una Concentración sérica de Ferritina > 200
μg/L, indica que existe, al menos, algo de Hierro en la Reserva
Tisular.
5. Estudio de la Médula Ósea.
El Aspirado de la Médula Ósea, así como el Frotis o la
Biopsia con trocar de Janshidi, pueden ser útiles para el
diagnóstico de Enfermedades Medulares como la Mielofibrosis,
los defectos de la Maduración Eritrocitaria o los Procesos de tipo
Infiltrativo.
80
El Aumento o la Disminución de algunas de las Líneas
Celulares [Mieloide frente a Eritroide] en comparación con las
otras se puede detectar mediante el recuento Diferencial de
Células Nucleadas en un Frotis de Médula Ósea [el Cociente:
Eritroide / Granulocítico (E/G)].
Un Paciente con Anemia Hipoproliferativa [véase más
adelante] y un Índice de Producción de Reticulocitos < 2, debe
presentar un cociente E/G de 1:2 ó 1:3.
El Rango de Normalidad de los Reticulocitos en Valores
Absolutos es de 60.000 a 120000/mm3.
Una Anemia Hipoproliferativa presenta un Número de
Reticulocitos < 60.000/mm3.
Una Anemia Hiperregenerativa presenta una Cifra de
Reticulocitos > 120.000/mm3.
Por el contrario, los Pacientes con Enfermedad Hemolítica
y un Índice de Producción de Reticulocitos > 3, tendrán un
cociente E/G de al menos 1:1
Los Trastornos de la Maduración se identifican por la
Discrepancia Existente Entre un Cociente E/G Elevado y un
Índice de Producción de Reticulocitos Bajo [véase más
adelante].
La Biopsia y el Frotis de Médula Ósea se pueden teñir
para estudiar la presencia de la Reserva de Hierro o del propio
Hierro de los Eritrocitos en desarrollo.
El Hierro de Reserva está en forma de Ferritina o de
Hemosiderina.
En los Frotis de Médula Ósea preparados de manera
cuidadosa, normalmente se pueden observar pequeños
gránulos de Ferritina en el 10 a 20% de los Eritroblastos en
desarrollo.
Estas células se denominan Sideroblastos.
c. Definición y Clasificación de la Anemia.
La Clasificación de la Anemia según el Defecto Funcional
en la Producción de Eritrocitos es útil para Organizar las
81
Determinaciones
Laboratorio.
Analíticas
Necesarias
al
respecto
en
un
Las Tres Clases principales de Anemia son:
•
Anemia por Defectos en la
Anemias Hipoproliferativas.
Producción
Medular.
•
Anemia por Defectos en la Maduración
Eritrocitos: Eritropoyesis Ineficaz.
•
Anemia por la Disminución en la Supervivencia de los
Hematíes: Hemorragia/Hemólisis.
de
los
Esta Clasificación Funcional de la Anemia permite
abordar, por tanto, la selección de los Estudios Clínicos y
Analíticos específicos que van a permitir completar el
Diagnóstico Diferencial y establecer el Plan Terapéutico
Adecuado.
Esta Clasificación se recoge en la siguiente figura.
La
Anemia
Hipoproliferativa
se
observa
característicamente en los casos con un Índice de Producción de
Reticulocitos Bajo, junto con alteraciones mínimas o ausentes
de la morfología de los Eritrocitos [Índices Eritrocitarios
Normales: Anemia Normocítica Normocrómica].
Típicamente, los Trastornos de la Maduración se
acompañan de una Elevación ligera o moderada del Índice de
Producción de Reticulocitos, junto a Índices Eritrocitarios:
Macrocítico o Microcítico.
El Aumento de la Destrucción de Eritrocitos debido a
la Hemólisis da lugar a un Incremento del Índice de
Producción de Reticulocitos hasta al menos un valor 3 veces
superior al normal, siempre y cuando exista el Hierro necesario
para la Síntesis de Hemoglobina.
La Anemia de Origen Hemorrágico no suele
acompañarse de Índices de Producción de Reticulocitos
superiores a 2.5 veces el Valor Normal, debido a las
limitaciones que impone la Disponibilidad de Hierro sobre la
expansión de la Médula Eritroide.
En el primer nodo de decisión de la Clasificación de la
Anemia, un Índice de Producción de Reticulocitos > 2
indica que lo más probable es una Hemólisis.
82
Un Índice de Producción de Reticulocitos < 2 indica
una Anemia Hipoproliferativa o un Trastorno de la
Maduración.
A menudo, estas dos últimas posibilidades se pueden
Diferenciar mediante:
•
los Índices Eritrocitarios,
•
mediante el Estudio del Frotis de Sangre Periférica,
•
o a través del Estudio de la Médula Ósea.
Cuando los Índices Eritrocitarios son Normales, la
Anemia es casi con toda seguridad de Tipo Hipoproliferativo.
Los Trastornos de la Maduración, se caracterizan por
una Producción Ineficaz de Eritrocitos y un Índice de Producción
de Reticulocitos Bajo, además de la Presencia de Eritrocitos
con Formas “Extrañas” [Macrocíticos o Microcíticos,
Normocrómicos o Hipocrómicos] en el Frotis de Sangre
Periférica.
En los casos de Anemia Hipoproliferativa, no se
observa Hiperplasia Eritroide en la Médula, mientras que los
Pacientes con Producción Ineficaz de Eritrocitos muestran
Hiperplasia Eritroide y un Cociente E/G ≥ 1:1
83
Figura 3. Clasificación Fisiológica de la Anemia.
Número Absoluto
de Reticulocitos
dentro del Rango
de Normalidad
[60.000–120.000
/ mm3]
Hemograma Completo
[ RSC ]
Recuento de
Reticulocitos,
si procede.
ANEMIA
Número Absoluto de
Reticulocitos > 120.000 /
mm3
Índices
Eritrocitarios
84
Hemólisis /
Hemorragia
Normocíticos,
Normocrómicos o
Hipocrómicos
Hipoproliferativa
Lesión Medular:
Infiltración /
Fibrosis
Aplasia
Déficit de Hierro.
↓ Estimulación:
Inflamación.
Defecto Metabólico.
Nefropatía.
Microcíticos o
Macrocíticos
Trastornos de
la Maduración
Hemorragia.
Hemólisis Intravascular.
Defecto Metabólico Enzimopatías.
Alteración de la Membrana.
Hemoglobinopatía.
Defectos Autoinmunitarios.
Hemólisis por
Fragmentación.
Defectos Citoplasmáticos:
Déficit de Hierro.
Talasemias.
Anemia
Sideroblástica.
Defectos Nucleares:
Déficit de Folato.
Déficit de Vitamina
B12
Toxicidad por
Fármacos.
Anemia Refractaria.
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Fin.
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