INTERPOSICIÓN DE RECURSO ALZADA/REPOSICIÓN MODELO 012 A. INTERESADO NIF/CIF/NIE NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DOMICILIO FISCAL CÓDIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO PROVINCIA TELÉFONO REPRESENTANTE NIF/NIE NOMBRE Y APELLIDOS DOMICILIO FISCAL CÓDIGO POSTAL MUNICIPIO B. INTERPOSICIÓN DE RECURSO DE El interesado/representante interpone por medio del presente escrito recurso contra el siguiente acto administrativo: ACTO IMPUGNADO DESCRIPCIÓN DEL ACTO IMPUGNADO FECHA DEL ACTO FECHA NOTIFICACIÓN CONCEPTO IMPOSITIVO PERIODO IMPOSITIVO C. SOLICITA: Página 1 de 2 Nº DE EXPEDIENTE IMPORTE INTERPOSICIÓN DE RECURSO ALZADA/REPOSICIÓN MODELO 012 D. DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA: E. SOLICITUD DEL RECURSO: Por todo lo anteriormente citado, interpongo el presente Recurso ante el y solicito, que teniendo por presentado en tiempo y forma la presente solicitud y los documentos que se adjuntan, se admitan como recurso, contra el indicado acto administrativo y conforme al procedimiento legalmente establecido, se adopte resolución de acuerdo con lo solicitado. F. FIRMA FECHA PRESENTADO FIRMA DEL INTERESADO O REPRESENTANTE SELLO DE ENTRADA EXCMO. SEÑOR PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE CADIZ En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de Datos de Carácter Personal se le comunica que sus datos personales recogidos serán incorporados y tratados en los correspondientes ficheros titularidad de la Diputación Provincial de Cádiz, cuya finalidad es conservar los datos de identificación fiscal y domicilio de contribuyentes. Los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación de estos datos pueden ser ejercitados en cualquiera de la red de oficinas del SPRyGT junto con el documento que acredite su identidad. Página 2 de 2