Metilprednisolona en el tratamiento del trauma raquimedular

[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(1): 12 - 9]
Metilprednisolona en el
tratamiento del trauma
raquimedular. Análisis
de la evidencia.
Dr. Roberto Postigo T.
Departamento de Traumatología.
Clínica Las Condes.
Resumen
12
Resumen
Se analiza la literatura en busca de los
fundamentos fisiopatológicos del uso
de corticoides en Trauma Raquimedular
(TRM). Se revisan los artículos más relevantes en el uso de metilprednisolona
en el TRM, y se analizan críticamente,
tanto en su diseño como en la forma
de presentar sus resultados. Se aprecia
una falsa sensación de utilidad de la terapia propuesta por Bracken, aparecida
en su estudio NASCIS II (3). Los resultados de este estudio no han podido
ser validados por otros autores, poniendo una sombra de dudas respecto a su
real utilidad. Se desprende que el uso
de metilprednisolona a altas dosis en el
Trauma Raquimedular Agudo debe ser
usado con precaución, y estando alerta
a las posibles complicaciones.
Introducción
Las propiedades antiinflamatorias de
los glucocorticoides han sido bien reconocidas desde los años 1960, demostrado en el manejo de diversas patologías neurológicas donde destacan los
tumores cerebrales. Los intentos iniciales de su uso en
traumatismos raquimedulares, respondieron a la idea de que podían disminuir el edema de la médula del mismo
modo como disminuyen el edema peri
tumoral en tumores cerebrales. Ducker
y Hamit compararon el uso de hipotermia, corticoides y placebo para el
tratamiento de lesiones medulares en
perros (1). Los resultados demostraron discreta mejoría en el grupo con
hipotermia y corticoides en desmedro
del grupo placebo. Otros autores como
Brankman (2), tampoco demostraron,
en trabajos bien diseñados, que el uso
de corticoides fuera ventajoso en trauma craneano. En 1984, Bracken (12)
publica su primer trabajo prospectivo,
multicéntrico en pacientes con TRM
cerrado. En él no logra demostrar efectos benéficos de los corticoides en la
evolución neurológica de los pacientes.
El estudio de la fisiopatología del daño
medular permitiría posteriormente
ajustes de dosis para la administración
de metilprednisolona, lo que posteriormente motivaría la realización de nuevos estudios de la Nacional Acute Spinal Cord Injury Study con conclusiones que serán el centro de esta revisión.
[Metilprednisolona en el tratamiento del trauma raquimedular. Análisis de la evidencia. - Dr. Roberto Postigo T.]
2. Alteraciones en el intercambio iónico
que incluyen aumento del calcio intracelular, aumento del potasio extracelular y
cambios en la permeabilidad del sodio.
Mecanismo primario:
El mecanismo primario en TRM es derivado de la combinación tanto del trauma
inicial como de la persistencia de factores
compresivos. En ocasiones sólo se trata de
la primera, por daño ligamentoso extenso
con luxación por mecanismos disruptivos y reducción inmediata. Otras causas
menos frecuentes son las lesiones penetrantes por armas de fuego o cortantes.
8. Pérdida de procesos celulares ATP
dependientes.
Mecanismo secundario:
Si pudiéramos controlar la cascada de
mecanismos secundarios, en teoría podríamos lograr mejoría clínica, al menos
en aquellos pacientes con daño medular
con médula intacta microscópicamente,
por ello es que se han puesto esfuerzos
en comprender estos mecanismos. En las
últimas tres décadas se han desarrollado
diversas teorías.
En este sentido, existe evidencia considerable en relación a que la cascada de
mecanismos secundarios incluye los siguientes procesos patológicos:
1. Cambios vasculares que incluyen
isquemia, autorregulación defectuosa,
shock neurogénico, hemorragias, cambios en la microcirculación, vasoespasmo y trombosis.
3. Acumulación de neurotransmisores
como serotoninas y catecolaminas además de glutamato extracelular, este último causando daño celular ecotóxico.
4. Liberación de ácido araquidónico, y
liberación de radicales libres y peroxidación lipídica.
5. Opioides endógenos.
6. Edema.
7. Inflamación.
9. Muerte celular programada
o apoptosis.
De los factores presentados, cabe destacar las teoría de los radicales libres, la
teoría del daño vascular y la de la muerte
celular programada, que merecen mención especial.
Demopoulos et al. desarrollaron la teoría
de los radicales libres, que en la década de los 70 fueron considerados como
factores importantes de daño secundario
medular. Se trata de moléculas altamente
reactivas que poseen un electrón extra
en su órbita externa y que se producen
generalmente a partir del oxigeno molecular. El superóxido se forma por transporte incompleto del oxígeno en la mitocondria, convirtiéndose en H2O2 por
la superoxido dismutasa y esta en H2O
+ O2 por la catalasa. En la presencia de
fierro libre derivado de la degradación de
la hemoglobina, transferrina o ferritina,
producido ya sea por el pH bajo o por
radicales libres de O2, el H2O2 forma
radicales hidroxilos altamente reactivos
(HO). Estos derivan en una alta peroxi-
dación lipídica abarcando toda la membrana celular y causando falla de todas
las enzimas dependientes de fosfolípidos, disrupción de gradientes iónicas y
por último lisis celular.
Se ha trabajado ampliamente en este
campo en TRM, postulándose que luego
de daño medular experimental contusivo
o compresivo, se observa un aumento de
productos de oxidación de ácidos grasos
no saturados, así como disminución del
colesterol y aumento de sub productos de
oxidación. Asimismo se observa aumento significativo del AMP cíclico, inhibición precoz de la Na/K ATPasa que es
lipoperoxidasa sensible, y disminución
en la cantidad de antioxidantes como
el Tocoferol (vitamina E). Todos estos
elementos son marcadores precoces de
reacción de radicales del oxígeno.
Mecanismo vascular
Luego de un TRM ocurren cambios vasculares que pueden dividirse en locales y
sistémicos. Inmediatamente después del
daño medular aparece isquemia local, la
cual progresa rápidamente durante las
primeras horas si no se realiza tratamiento. El mecanismo preciso es poco claro,
sin embargo se postula como probable
factor etiológico el vasoespasmo o la
liberación de una amina vasoactiva. Se
suma además un probable edema endotelial, hemorragia y trombosis. Finalmente
pueden liberarse también aminoácidos
exitatorios como el glutamato. No está
claro si el edema medular es un proceso
dañino en sí o si sólo corresponde a un
epifenómeno.
La irrigación medular es variable según si
se trata de la sustancia gris y la sustancia
blanca que la rodea, o del resto de la sustancia blanca más periférica. La relación
de irrigación de las dos áreas es de 3:1.
Estudios experimentales han mostrado que
frente a un episodio isquémico agudo, la
sustancia blanca periférica sufre disminución de la perfusión antes de cinco minutos
y tiende a volver a lo normal dentro de 15
13
Fundamentos fisiopatológicos
del uso de corticoides en
trauma raquimedular
Se puede considerar que la magnitud
del daño medular está determinado por
mecanismos primarios y secundarios. El mecanismo primario corresponde
al daño medular mecánico por deformación y transformación de energía,
mientras que el daño secundario se
atribuye a una cascada bioquímica y de
procesos celulares, que desencadenada
por la primera, es capaz de producir
daño e incluso la muerte celular. Este
concepto, primero postulado por Allen
en 1911, se mantiene y responde también a los casos de trauma craneano,
hemorragias subaracnoideas y hemorragias cerebrales.
[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(1): 12 - 9]
minutos, manteniéndose dentro de presiones normales indefinidamente. La sustancia gris responde con múltiples focos
hemorrágicos antes de los cinco minutos,
permaneciendo la perfusión ausente una
hora después e incluso hasta 24 horas post
compresión aguda medular. Aparentemente
esto se debe primariamente a la trombosis
de las arterias sulcales. Esto explicaría el
por qué es frecuente encontrar mielomalacia central en el nivel de la lesión medular. Se ha documentado también, que la
disfunción de las células endoteliales causan aumento de la permeabilidad capilar
resultando en edema ya a una o dos horas
después del traumatismo medular.
14
Estudios histopatológicos concluyen que
las grandes arterias, como la medular anterior, raramente se comprometen pero hay
una importante lesión de la microvasculatura en la zona de lesión. Esto se manifiesta
con los múltiples focos de hemorragias visibles en la zona central y sustancia gris.
El estado circulatorio general es uno de los
aspectos de gran importancia en el manejo
de estos pacientes. El shock medular causa una severa vasodilatación, con abolida
respuesta simpática, exagerada vasodilatación y bradicardia que pueden persistir
por meses. Además estos pacientes suelen
ser politraumatizados, con múltiples otras
causas de pérdidas sanguíneas con el consiguiente riesgo de hipoperfusión medular. La autorregulación vascular medular
está intacta durante las primeras una o dos
horas, pero luego se pierde por completo,
lo que se correlaciona con la observación
histopatológica. La disminución del retorno venoso podría también jugar un rol
importante. Esto está avalado por algunos
estudios que muestran daño medular, sobre
todo en cordones posteriores, luego de producirse estasia venosa.
Apoptosis:
La muerte celular ocurre vía necrosis o
apoptosis. La apoptosis se caracteriza por
ser un proceso de muerte celular programada, que ocurre en una gran variedad de
enfermedades en las células eucarióticas.
La apoptosis es un proceso activo, que se
caracteriza por involución celular, agregación cromatinica y picnocitosis nuclear.
Las células mueren y son atrapadas por los
macrófagos pero sin generar respuesta inflamatoria o verter su contenido celular al
ambiente tisular externo. Este proceso es
gatillado por fenómenos fisiológicos externos o internos, está finamente regulado
y requiere de uso de energía para realizar
la síntesis de macromoléculas específicas
como las de la transcripción “de novo” de
genes. Esto lo diferencia claramente de la
necrosis celular.
Una familia de cisternas, las caspasas,
parecen jugar un rol importante en el
proceso de apoptosis. La caspasa-3 genera in vitro una cascada de eventos que
terminan con la liberación de citocromo
C por la mitocondria, con la subsecuente
activación de más caspasas. Se ha comprobado en ratas de experimentación
con daño medular agudo, que la cascada
apoptótica de la caspasa 3, se desarrolla
tempranamente en la neuronas del sitio
de la lesión y en la oligodendroglia vecina incluso a distancia del foco lesional. En la médula espinal este proceso fue
reconocido por primera vez en 1995,
ocurriendo en ratas y luego en humanos.
Se cree que los oligodendrocitos son los
más afectados por este proceso, vistas
en áreas de degeneración Walleriana y
detectable ya a las 48 horas y hasta tres
semanas después de la lesión medular. El
factor detrás de esto puede ser le daño
axonal o la degeneración Walleriana. Últimamente se han detectado receptores
de muerte celular como mediadores post
traumáticos de la apoptosis.
El uso de corticoides como tratamiento
para bloquear varias de las etapas de daño
secundario medular, ha sido probado en
animales de experimentación, sin embargo la dificultad ha sido llegar a las dosis
necesarias para ejercer un efecto benéfico.
En los trabajos experimentales el tiempo
desde la producción del daño medular
agudo hasta el inicio de la terapia fue
corto, basados en el conocimiento previo.
Sin embargo, las dosis de corticoides y el
tiempo de duración de la terapia, han sido
tema de investigación clínica y experimental. Demopulos propuso a la lipoperoxidación como causa principal del daño
medular secundario. Braughler y Hall, demostraron que un bolo inicial de metilprednisolona protegía a la médula espinal de
la peroxidación lipídica. Altas dosis endovenosas eran necesarias para producir
efecto terapéutico, evidenciándose también una curva bifásica dosis–respuesta,
en que 30 mg/Kg, inhiben la peroxidación,
pero el aumento de la dosis a 60 mg/Kg
revierten ese efecto. El tratamiento debía
ser iniciado tempranamente después de la
lesión para evitar el inicio de la cascada.
Al ser la vida media de la metilprednisolona de dos horas en el tejido neural,
obliga a mantener infusión continua para
mantener los efectos terapéuticos.
Múltiples trabajos en animales de experimentación con daño medular compresivo han demostrado la utilidad de los
glucocorticoides en mantener el aporte
energético, frenar la lipoperoxidación
post traumática, prevenir la isquemia
post traumática, mejorar el intercambio
iónico y degeneración de neurofilamentos en gatos, con reducción del daño tisular neural. Todo esto asociado a favorable recuperación funcional de los gatos,
monos y ratas de experimentación. Estas
fuentes de conocimiento sentaron las bases para los estudios clínicos que vamos
a analizar.
Análisis crítico de la
literatura actual sobre
el uso de metilprednisolona
en las lesiones raquimedulares agudas.
Es deseo de toda la comunidad científica
médica mundial estandarizar criterios y
tratamientos en los diversos ámbitos de
la medicina. Esto ha dado impulso a la
[Metilprednisolona en el tratamiento del trauma raquimedular. Análisis de la evidencia. - Dr. Roberto Postigo T.]
Medicina Basada en Evidencia. Gracias
a un análisis exhaustivo de la literatura,
se puede revisar y clasificar la información existente según la calidad y diseño
de los trabajos científicos. Es precisamente, el hallazgo de resultados discordantes sobre el uso de esteroides a altas
dosis para el manejo de los TRM, lo que
ha motivado la revisión del tema. Las
implicancias médico-legales que impone un tratamiento con tal difusión y que
constituyen un paradigma del manejo de
estos pacientes, debe ser actualizado en
el concierto de los nuevos conocimientos
y experiencias. Un grupo de trabajo de
la Universidad de Mc Masters, Toronto,
inició este proceso de estandarización
de la revisión y valorización de la literatura biomédica. Luego de diez años,
todas las universidades enseñan esta
sistematización, así los trabajos científicos que tienen que ver con resultados de
tratamientos pueden ser categorizados en
números decrecientes según su calidad,
lo que asigna niveles de confianza en la
aplicación de diversos tratamientos.
TABLA 1/ Valoración de
diferentes tipos de estudios
sobre tratamiento.
Valor decreciente 1-7
1. Ensayos Randomizados
2. Revisión sistemática de Ensayo
Randomizados.
3. Ensayo Randomizado individual.
4. Revisión sistemática de estudios
observacionales referentes a resultados
importantes para los pacientes.
5. Estudio observacional único referente
a resultados importantes para los
pacientes.
6. Estudios fisiológico (presión arterial,
capacidad física, etc.).
7. Observaciones clínicas no
sistematizadas.
Podemos mencionar como reflexión
frente a este análisis de la literatura,
que el autor a cargo de las investigaciones del National Acute Spinal Cord
Injury Study, apoyado por el National
Institute of Health, es el Dr. Michael B.
Bracken, epidemiólogo y neurólogo de
la Universidad de Yale. El mismo que
está encargado de la revisión de la base
Cochrane Library respecto del tema.
A excepción de su primer trabajo, sus
resultados son evaluados por él como
positivos.
El estudio NASCIS II fue publicado con
rapidez por el laboratorio productor en
forma de monografía clínica. Sólo posteriormente se publicaría en New England
Journal of Medicine (3).
El autor principal, (Bracken), es médico
consultor ocasional de Pharmacia Inc,
laboratorio productor de metilprednisolona, según declara en su revisión Methilprednisolone and Acute Spinal Cord
Injury, an update of the evidence. Los resultados del estudio NASCIS II, fueron
publicados en 1984.
Estudio NASCIS I
Al momento de la publicación de este
trabajo, los estudios en animales de experimentación, no llegaron a conclusiones claras respecto a dosis efectivas
de corticoides en daño medular agudo
(DMA).
El diseño del trabajo es prospectivo, randomizado, doble ciego y multicentrico.
Se randomizaron dos grupos; altas dosis
y bajas dosis de corticoides por 10 días,
los resultados no mostraron diferencia
con el uso de altas dosis de corticoides.
Se encontró en cambio alta tasa de complicaciones como sepsis, tromboembolismo pulmonar, neumonia y muerte en
los pacientes tratados con altas dosis.
El riesgo de infección de la herida operatoria alcanzó diferencia estadísticamente
significativa cuadruplicándose en los pacientes tratados con altas dosis del corticoide. La conclusión del autor es que no
hay evidencia de que el uso de corticoides en altas dosis sea un tratamiento beneficioso y más bien aumenta los riesgos
en forma significativa.
Estudio NASCIS II (3)
Con la experiencia de Braughler y Hall,
parecería razonable iniciar tratamiento
con bolo inicial de Metilprednisolona
continuando luego con infusión por 24
horas debido a la vida media del fármaco.
Se diseña un trabajo prospectivo, randomizado doble ciego, multicéntrico, con
un total de 487 pacientes tratados antes
de 12 horas. Se randomizaron en tres ramas: metilprednisolona 30 mg/kg en bolo
a pasar en 15 minutos en la primera hora,
seguido por una infusión de 5,4 mg/kg/hr
por las siguientes 23 horas; el segundo
grupo igual pero por 48 horas y por último Naloxona 5,4 mg/kg en bolo seguido de infusión de 4,5 mg/kg/hr por 23
horas. Seguimiento de 97% a seis meses
(incluidos los fallecidos) y 95% al año.
Se excluye el DMA penetrante y todas
aquellas lesiones de la cauda equina, por
lo que es de suponer que se excluyeron
las lesiones de L1 a caudal.
15
Los niveles de evidencia permiten clasificar los tratamientos en estándar de oro,
tratamiento recomendado, opción terapéutica y tratamiento no recomendado.
Veremos más adelante, que en el caso
de la metilprednisolona en TRM, existen
trabajos del tipo I que dan resultados favorables con el uso de metilprednisolona
y otros que por el contrario dan resultados negativos, no recomendando su uso.
Estamos aquí frente a un problema mayor
que sólo puede ser resuelto con el análisis
detallado de la casuística y de los procedimientos estadísticos de cada uno de ellos.
Se ha procedido a revisar en la literatura
médica, 10 trabajos referidos al uso de
la metilprednisolona en el TRM no penetrante agudo. De ellos cuatro son retrospectivos pero sólo dos poseen grupo
control y protocolo definido. En los estudios randomizados, doble ciego, se observan resultados discordantes, algunos
con efectos positivos y otros con efecto
negativo para el uso de corticoides. Esto
obliga a revisarlos detalladamente para
darle valor a la terapia investigada.
[Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(1): 12 - 9]
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Evaluados a los seis y doce meses, no
se observó variación en los tres grupos.
Al estratificar los pacientes en tiempo de
inicio de la terapia en relación al accidente, se evidenció que aquellos tratados
antes de ocho horas mostraban mayor
recuperación que los tratados después de
ese tiempo. Esta división en hora es “Post
Hoc” y no formaba parte del planteamiento inicial. De un total de 70 puntos
de escala motora, el grupo con metilprednisolona aumentó al año de evolución
en promedio 17,2 puntos versus 12 puntos el placebo (9). Esta diferencia de cinco puntos no se analiza en profundidad,
pudiendo ser totalmente irrelevante en la
recuperación funcional del paciente. La
diferencia en sensibilidad también resulta ser marginal a favor del grupo tratado
con el medicamento. Ambos resultados
distan de ser estadísticamente significativos. Como inconsistencia interna, aparece peor resultado en los pacientes con
lesión incompleta, tratados con metilprednisolona después de ocho horas.
El estudio incluye pacientes tratados
desde el principio en los centros de estudio y los derivados de otros centros,
con tratamiento inicial desconocido. No
se toman en cuenta factores tan relevantes para la randomización como es
la presencia y momento de tratamiento
quirúrgico, la edad de los pacientes, la
patología concomitante (se excluyeron
los pacientes con lesiones de riesgo vital asociadas) y el tipo de síndrome neurológico parcial. Esto es especialmente
importante dado que otros investigadores han encontrado factores predictivos
positivos en el tipo de lesión y edad del
paciente lesionado medular (10). La división del status neurológico en cinco
categorías sensitivas y cinco motoras,
dan una posibilidad estadística de 25
subgrupos. Se favorece así la posibilidad de encontrar nuevas categorías que
muestren resultados positivos mezclando los grupos definidos (6). Por ejemplo; pléjicos con pérdida de sensibilidad
variable.
La importancia de la ganancia de puntos
motores no tiene traducción clínica a no
ser que sea analizada detalladamente,
cosa no publicada en este estudio. Aumentar en un punto de M0 a M1, carece
de repercusión funcional y por ende es
clínicamente irrelevante. Mejorar de M2
a M3, es un incremento igual al anterior
en puntos pero con claro significado funcional. Es distinto además subir cinco o
seis puntos en un tetrapléjico, en grupos
musculares diseminados que limitados a
uno o dos miomeros. Si analizamos que
el 27% de los pacientes del estudio tuvo
lesión en el nivel C5, la diferencia de
cinco puntos motor distribuido bajo el
nivel de la lesión, carece de valor, continuando los pacientes como tetrapléjicos
del nivel C5.
La recolección de los datos se realizó por
personal entrenado, es decir médicos o
enfermeras. Sin embargo, el análisis de
los 14 grupos musculares en puntuación
de cero a cinco, dan una alta posibilidad
de error ínter-observadores y sobre todo,
parece difícil la evaluación por ejemplo de los flexores de rodilla, en que el
análisis antigravitacional necesariamente requiere de un enfermo en decúbito
ventral. Sin duda que esto se aplica a
todos los grupos, por lo que su efecto en
el resultado final es dudoso. La recolección del nivel sensitivo se obtiene en 29
segmentos, lo que hace en extremo largo
el examen completo. Si aceptamos que
entre un 18,5 y 19,8% de los pacientes
enrolados tenían trauma músculo esquelético asociado, surgen interrogantes de
cómo se realizó la medición.
Por último, el aumento de las complicaciones en los pacientes tratados con metilprednisolona, queda también en evidencia en este trabajo, encontrándose el
doble de infecciones de herida operatoria
y de complicaciones gastrointestinales.
Estudio NASCIS III (10):
Estudio multicéntrico, doble ciego, con
499 pacientes randomizados en tres grupos. Igual al Protocolo NACIS II pero
por 24 y 48 horas de infusión o tirilazida
2,5mg/kg. cada ocho horas por 48 horas.
No hubo grupo control con placebo. Todos los pacientes recibieron un bolo de
metilprednisolona de 20-40mg/kg. antes
de la randomización. Todos los pacientes
fueron tratados antes de ocho horas. Se
realizó seguimiento del 92% de los pacientes a un año, observándose que los
scores motor y sensitivos no tuvieron variación en los distintos grupos.
El FIM SCORE (Functional Indpendance Measure), presentó una leve mejoría a
los seis meses, pero su efecto desapareció al año. Análisis Post Hoc, advierte a
los seis meses una mejor evolución en los
pacientes tratados entre tres y ocho horas
con protocolo de 48 horas, ganando 6,4
puntos motores. En el análisis al año, el
efecto tiende perderse. Sin embargo, la
randomización de este estudio, muestra
desigualdad en los grupos. Los tratados
con tirilazida, tuvieron peores parámetros de estabilidad hemodinámica que
los otros grupos al ingreso. Los grupos
con metilprednisolona tampoco fueron
TABLA 2/ Resumen de los estudios s NASCIS II y III:
Características de Estudio
• Prospectivo, Randomizado
• Bien diseñado
• Bien ejecutado
• Resultados Convincentes
• Estadísticas Apropiadas
• Resultados de significación
• Reproducibilidad
NASCIS II
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NASCIS III
SI
SI
SI
NO
NO
NO
+ Complicaciones
NO
[Metilprednisolona en el tratamiento del trauma raquimedular. Análisis de la evidencia. - Dr. Roberto Postigo T.]
equivalentes, ya que en el grupo tratado
24 horas, un 24,7% fueron catalogados
como normales en lo motor, mientras
que en los tratados por 48 horas, sólo
un 13,9% tenía normalidad de función
motora al ingreso (14). Esto hace que el
grupo con mayor daño neurológico tenga altas probabilidades de mostrar más
mejoría. El análisis Post Hoc también
está presente en este trabajo, al separar
subgrupos tratados antes de tres horas o
entre tres y ocho horas, los que se verían
favorecidos por el protocolo de 48 horas.
El límite de tiempo deja entre tres y ocho
horas a sólo un 30% de la muestra.
Respecto a la recolección de los datos y
el análisis de ellos, valen aquí los mismos puntos discutidos previamente para
el NASCIS II. Este reporte presenta una
inconsistencia interna inexplicable, ya
que los pacientes tratados antes de las
tres horas de evolución por 48 horas,
evolucionaron peor que los que iniciaron
tratamiento entre tres y ocho horas.
Otani K. et. al (5), publicaron los resultados de su estudio sobre 158 pacientes
Kiwereski (4),1993 dio a conocer un estudio retrospectivo en 620 pacientes. Se
estudiaron pacientes enrolados antes de
24 horas de evolución. En este estudio no
se aclara si se incluyen lesiones abiertas.
En él se trataron 290 pacientes con dosis
de dexametasona en 24 horas y 330 pacientes no fueron tratados. En el análisis
de los resultados no hay trabajo estadístico y no se consigna el tiempo de seguimiento. La mortalidad del grupo fue de
un 21%. Pese a que el autor encuentra
algún beneficio en los pacientes tratados
con esteroides, no se pueden hacer conclusiones debido a las serias falencias en
el diseño del trabajo.
Poynton et al 1997 (15) publican 71 pa-
cientes estudiados en Dublin en forma
prospectiva con valoración neurológica
según parámetros de ASIA. Se trataron
con metilprednisolona sólo los ingresados antes de ocho horas, quedando sin
este tratamiento y como control los ingresados después de este tiempo. El análisis
no demostró diferencias entre los grupos. Los subgrupos sólo muestran como
factor importante en la recuperación, el
compromiso medular incompleto.
Pointillart et. al 2000 (13) publican un
estudio francés prospectivo, en el que
se randomizaron 106 pacientes en cuatro grupos de tratamiento. Los pacientes
recibieron metilprednisolona según protocolo NASCIS II, nimodipino en bolo
seguido de infusión por siete días, ambas
drogas en un tercer grupo y por último
el grupo control. Todos iniciaron su tratamiento antes ocho horas. Un observador independiente evaluó la evolución
neurológica según ASIA Score. En 100
pacientes evaluados al año de evolución,
no se encontró diferencia entre los grupos, encontrándose mayor tendencia a
la infección en los grupos tratados con
metilprednisolona, sin llegar a ser estadísticamente significativa.
Un reciente trabajo de Pollard (10), presenta un análisis retrospectivo de 412
pacientes con lesión medular cervical incompleta. En él intenta analizar los facto-
TABLA 3/ Indicaciones sugeridas para el uso de Metilprednisolona en DMA.
Escenario clínico Fuerza de la evidencia
TRM cerrado, antes de
Clase II, trabajo clínico randomizado, tres horas de evolución
con análisis primario negativo.
TRM cerrado después
Clase I, est. clínico randomizado, de ocho horas.
sin fecto Pot. adverso
TRM cerrado entre tres y Clase II. Est. clínico
ocho horas random
sin efecto global,
sólo mejor en subgrupo
TRM abierto Clase III trabajo clínico randomizado, con efecto deletereo
Nivel de recomendación
Usar protocolo NASCIS II.
Metilprednisolona no debe ser
usado
Metilprednisolona debe ser como
administrado como en NASCIS III
Metilprednisolona no está
recomendado
17
Por ultimo, el número de complicaciones
en el grupo tratado por 48 horas presentó
significativamente más complicaciones
de infección de herida operatoria, sangramiento gastrointestinal y complicaciones pulmonares.
randomizados en dos ramas de tratamiento. Metilprednisolona según protocolo NASCIS II y grupo control. No
hubo análisis ciego, en el grupo control
se permitió el uso de esteroides, con la
única condición que fuera distinto a la
metilprednisolona. El resultado final,
incluso eliminando del grupo control los
que recibieron algún tipo de esteroides,
sólo muestra alguna leve mejoría sensitiva pero sin cambios en los puntajes motores. El diseño del trabajo es deficiente
y fue publicado en japonés en una revista
no indexada en el Index Medicus, y sólo
se dispone de la traducción al inglés si se
la solicita directamente al autor. [Rev. Med. Clin. Condes - 2006; 17(1): 12 - 9]
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res predictores de mayor importancia en
la recuperación neurológica. Se seleccionan los pacientes con lesión cervical para
dar más homogenización a la muestra,
aceptando sólo las lesiones incompletas,
ya que tiene mayor potencial de recuperación, por lo que un factor positivo en el
tratamiento debiera expresarse con más
fuerza. Se excluyeron todos los pacientes
con datos incompletos. Se evaluaron los
efectos de: uso o no de protocolo de metilprednisolona, descompresión precoz
versus tardía en fracturas con compresión ósea o discal y por último, el efecto
del tratamiento quirúrgico o conservador
en DMA asociado a estenosis raquídea
cervical. El uso de metilprednisolona no
demostró tener ningún efecto benéfico en
la evolución de estos pacientes. El análisis de aquellos que tuvieron mejoría neurológica, mostró para los tratados con el
protocolo NASCIS II, sólo una variación
positiva de 11 puntos (dentro de un total
de 220 puntos) en lo sensitivo, pero sin
mejoría en el score motor.
El único factor asociado a mejoría neurológica fue la edad. A menor edad mejor
potencial de recuperación.
El tipo de síndrome neurológico incompleto también es predictor de recuperación, en especial si se trata de un síndrome medular central, siendo peor el pronóstico de un síndrome medular anterior.
Si asumimos por un momento que esto
es así, los trabajos NASCIS requerirían
de un nuevo análisis de su casuística y
estratificación de los grupos por edad y
por tipo de síndrome neurológico. Entonces muy probablemente los resultados serian distintos.
En un estudio de Molloy (7), un 75% de
los encuestados acepta usar metilprednisolona en DMA según protocolos de
NASCIS. Sin embargo, existe una consistente duda de la validez de los estudios
originales. La mayoría de los delegados
opinó que no era negligente (medico-le-
galmente), no usar metilprednisolona en
el manejo de pacientes con DMA.
Fihlings (8) recomienda usar metilprednislona dentro de los parámetros establecidos, basados en que aunque la mejoría
sea leve, puede significar algo para el paciente y por lo tanto se debiera usar.
Conclusiones:
Del análisis de la literatura disponible
en relación a la utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen interrogantes respecto a la verdadera
utilidad del tratamiento. Sin embargo, la
catástrofe que significa un daño medular,
nos lleva a utilizar los recursos terapéuticos disponibles con el fin de aminorar
la secuela neurológica. Esto justifica enfrentar un alza en la tasa de complicaciones derivadas del tratamiento.
Son las dudas referidas al nexo comercial
del autor con el laboratorio fabricante del
producto, el estar a cargo de la revisión
o puesta al día en el tema de parte de
Cochrane Colaboration, las deficiencias
metodológicas de los trabajos NASCIS y
especialmente, la falta de reproducibilidad de los resultados, los que arrojan un
manto de dudas que se ha pretendido dar
a conocer en el presente trabajo.
Es en definitiva decisión de cada médico
con el paciente y/o familia de éste, quienes en conocimiento de los factores, decidan la utilización o no de este recurso
terapéutico.
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