embarazo de alto riesgo

N U M E R O6 I
w$ u.clinicalili.org.co
JUNIO2ml
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Agustin Conde-:\gudelo,l\1.D.
. l c l cd c l S c r v i c i od e ( i i n c c o l o g íya O b s t c t i r c i a
IiLrncli¡cirin
C'línicaVrlle clelLili
A n u e s t r c lp a í s s e l e d e n o m i n ¿ t" e n v í a s d e c l e s a r r o l l o " .
entre muchas
eufemismopara no llarnarlosubdes¿rrrollado.
otras c()s¿is,debido a la frecuencia alta dc tnuertes y de
pre\enibles de lcls leción naciclosy de sus
enf-ermedades
madres.Muy lejos de lo que podría pensarse.no es la falta
ecogralirs.laboratorios
de altatecnología(monitoresf'etales.
de muchascausasclenruerte
complicados.etc.)la responsable
y de discapacidadesseverasprevenibles,sino la falta de
campañasde saludpública parala mu.jeren edirdreproductiva.
de educaciírnal personalsanitarioen los nivek's primilri()\ y
de Obstetncia.
de disciplinaen muchoscielos especialistits
L a n r a y o r r e s p o n s a b i l i d a dq u e t i e n e u n n l é d i c o c o n s u
paciente,independientcmente
de su especialidadclínica. es
ofrecer la prevenciírnen salud, ntedianteel o¡rortutro
reconocimientode los factoresde riesgo en salud.Parapocos
es esto más ciefio que para quienescuidan de la salud de la
m u j e r e m b a r a z a d a .U n a r e c o p i l a c i í r n d e t a l l a d a d e s u s
a n t e c e c l e n t e st a
. n t o p e r s o n a l e sc o l r t o f a n t i l i a r e s y u n
minucioso examen físico que cornparelos datos obteniclos
en cada visita prenatal,junto con las advertenciaspara la
m a d r e r e s p c c t o d e l o s s í n t c i m a sy s i g n o s d e a l a r m a
pertinentes,siguensiendolas principalesherarnieltta\ pat'a
la prevencióny deteccióntempranade las complicaciones.
Gran desconfianzay preocupitcitindebería manif-estarla
mujer embarazadaa quien se le reiiliza su control prenatal
desdeun escritorio,no se le escuchansus inquietudesy no
obtienc una adecuadainformaciíln soble la evolución de su
embarazo.
Con la limitlciíln en espacioque exige estapuhlicación.pues
se trata de un extensotema. el DoctctrConde-Agudelo nos
entrega un cornpleto resumen de lo que se conoce conto
"Embarazo de Alto Riesgo". conro recollocerlo v a quien
competesu maneJo.
Adolfb CongoteRestrepo
- Cinecólogo
Obstetra
quetieneun individuoo -9rupo
de
Ria:;go
esla probabilidad
sufrir un daño. Daño es, por lo tanto.el resultadono
deseadoen funcióndel cual se mide un riesgo. FocÍortle
asociadaa una probabilidad
rie.sgoes toda característica
mayor de sufrir un daño. Por ejemplo,una embarazada
present¿r
furnador¿r
un factor de riesgo (hábito dc fumar)
que aumentasu probabilidad(riesgo)de tenerun niño de
bajo pesoal nacer(dañoo resultadono esperado).
El etnbora:.ode ttlio riesgo es aquelque se acompañade
u obstétricos
matemos
f actoresde riesgosociodemográflcos
que
y obstétricas
concomitantes
o patologíasmédic¿rs
estadístic¿rmente
se encuentranasociadoscon un increy lnoftalidad(rnuerte)
mentoen la morbilidad(enf'ermedad)
de la madre.el feto o el reciénnacido.
E,lembarazode alto riesgoconstituyeel l0-207odel total
y esel responsable
de embarazos
dell5Vode la morbilidad
v rnonalidaddel feto y del reciénnacido. Por estarazón,
es esencialla identificacióntempranay el manejode los
factoresde riesgocon el fin de racionalizarla atención
médica y concentrarlos lecursosen quienesmás los
necesitancon el fin de brindarla atenciónen el nlvel de
que su gradode riesgorequiera.
cornplejidad
que presentan
Los factoresde riesgoson características
daño. Estas
significativacon un determinado
unarel¿rción
puedenser:
relaciones
el
I. De tipo tuusul, en las que el f¿rctordesencadena
p r o c e s o( p o r e j e r n p l o .m a l f o r m a c i o n e sc o n g é n i t a s
producidaspor infecciónpor rubéoladuranteel primer
trimestredel embarazoo bajo pesoal nacerproducidopor
malnutriciónmaterna).
La Fundaci<in
ClínicaValledel Lili es unaInstituciónprivadasin írnimodc iucroque pertenecea la comunidad;organizadaparaofiecer
s e r v i c i o s d e s a l u d d e a l t a t e c n o l o q í a a t o d a s l ¿ r sp e r s o n a s s i n d i s t i n g o d e s u c o n d i c i ó n s o c t o - e c o n ( i m l c a
que
2. De tipo predictivo,en el que las características
inte-qran
el factor de riesgotienenuna conexióncon el
no
daño, pero estánasociadasa causassubyacentes
Porejemplo,
totalmente
o mal comprendidas.
identificadas
una mujer que ha perdidoya un feto o un reciénnacido
corremayorriesgode perdersu siguienteh¡o.
ett
Los factores de riesgo ¡tueden ser clas'i.ficado.s
end(tgeno,s
o biológit'os,¡tntpio,sdel inclividuo
(edad,,sexo,¡tctritlod,¡te,so,tolla, ett'.)
¡' erógenoso del medio ambienÍe.
Diferentesautoreshan propuestodistintossistemasde
iderrtificaciónde la embarazada
de alto riesgo.En general.
médicasy
éstosconstande una lista de complicaciones
y obstétricosde la madre,
antecedentes
socio-demográficos
a las cualesse les asignandiferentesvaloresnuméricos
dependiendode la gravedadde sus efectossobre la
gestación.
La suma de estos valorespermite la obtenciónde un
puntajequereflejala impoftanciadel problemapotencialy
que clasifica a las embarazadasen categoríasde alto y
bajoriesgo.Sin embargo,un embarazode altoriesgopuede
identificarsesin necesidadde utilizar los sistemasde
puntuación,mediante la elaboraciónde una minuciosa
historiaclínica,examenfísico y exámenesde laboratorio.
En el grupo de bajo riesgo,las necesidades
de salud en
generalse resuelvencon procedimientosmás o menos
simples(primerniveldeatención).Loscasosde altoriesgo
La
requierencomúnmentetécnicasmás especializadas.
mayoríade ellos se resuelvenen un segundonivel de
atención,con personaly equiposmás desarrollados.
En algunascircunstancias,
el problemarequerirátécnicas
que puedenser realizadassolo por
aún más avanzadas
(tercernivel de atención).
personalaltamenteespecializado
HISTORIA OBSTETRICA
FACTORES SOCIODEMOGRAFIC OS
.Muerle f-etal(aquellaque ocurredespuésde las 20
scmanasde gestación)o neonatal(dentrode los 7
prirneros
díasde vida)previa.
.Abortohabitual(2 ó másabortosespontáneos
previos).
.Paridad>5 (másde 5 hijos).
.Nuliparidad(ningúnhijo).
.Antecedente
de abortoinducido,partoprematuroo bajo
pesoal nacer,diabetesmellitus,hipertensión
arterial
(incluyendopreeclampsia),
mpturaprematurade
(salidade líquidoamnióticoantesdel inicio
membranas
del trabajode parto),partoanormalo difícil (incluyeuso
de fírrceps),feto grande(reciénnacidoprevio que pesó
másde 4.000gramos),hemomagias
de la últimamitad
parto,
emb¿rrazo
o
después
anomalía
congénita
del
del
y cirugía uterinaprevia (incluye operacióncesáreae
indicación).
.Estadosocioeconémico
bajo(analfabetismo
o bajonivel
madressin parejaestable,bajosingresos
educacional,
econórnicos).
'Edadmatemamenorde 16 añoso mayorde 34 años.
.Hábitode fumar.
FACTORESDE RIESGO INHERENTES
AL EMBARAZO ACTUAL
. Mujeresmuy delgadaso con sobrepesou obesasantes
del embarazo.
. Tallabaja:menosde 1.45m
. Intervalointergenésico(tiempo
transcurridoentrela
pafto
anterior
y
fechadel
la fechade la última
menstruacióndel embarazoactual)menorde 6 meseso
mayor de *5años.
. Embarazoprolongado(duraciónigual o mayor a 4l
semanas
).
. Problemasde la placenta:placentaprevia (inserción
prematurode la placenta
baja) o desprendimiento
(abruptioplacentae).
. Embarazomúltiple (gemelares.
trillizos,etc.).
.Presentación
de hombro o nalgasal término.
'Retardoen el crecimiento intrauterino.
.Faltade control prenatalal inicio del trabajode parto.
A continuación,seenumeraránlos principalesf'actoresde
riesgoy entidadesque calificanel embarazocomo de alto
riesgo,variosde los cualesjustificaránla atenciónde la
embarazada
en las unidadesde cuidacloespecialcomo
describiremos
al final. En muchoscasosla calificacióndel
riesgodependerá,no sólo del factor de riesgoo patología
asociadoal embarazo,sino de la edad gestacionalen la
cual se reconocedicha oatolocía.
.Trabajode parto prematuro(menorde 37 semanas).
.Hemorragiasvaginalesde la primeramitad del
emb¿rrazo.
.Fetomuerto.
.Alteracionesfetales:hidrocefalia,isoinmunizaciónRh,
etc.
.Tr¿ruma
maternoo vaginales,tumorescervicales,etc.
.Anormalidadesmorfológicas del tracto reproductivo
materno:miomasuterinos.váricesvulvares.
COMPLICACIONESMEDICAS
MATERNAS
.E,nfenue'd
adcs calcliovascu I at'es: h i pct'tcn sitin arterial
crrinica. cstacloshiperlensivos dcl clltbarazo
( h r p c r t c n s i r i n- g e s t a c i o t . r p
t lt.. c c c l u r n p s i ae,c l l t n t p s i r_t t
t is.pcriclildi t.is. prohlcnuts
suscomplicaciones
). Ir iocarcli
c l c l a s r ' á l v u l a s c u r d í a c a s( i n c l u r c n d o r l t l r L rl a s
c a r d í a c a s a r t i f i c i a l e s ) . i n s i t f i c i e n c i l rc a r c l í a c a .
t l o n l b o f l c h it i s r c n o s up r r f u n c l a .
' [:n I cnrcclaclcshcrnalolti-r]
i cas: lincttri u ( hc utoglctbirta
< 1 0 g r / d l o l r c n r a t r : c r i t o< 3 0 . l ) . l t ' a s t o n r o sc l e l o s
g l ó b u l o s l o j o s ( c ó l L r l u sl - n l c i f i u n r c sl u
. l ¿ t s c n r i ae.t c ) .
d e f ' e c t od
s c l a c o a g u l a c i t i n( i n c l u t ' cc o l g u l i t c i t i ni n l r a ' n a s c u l a dr i s c m i n a d a .h e n r o t i l i : r .c l i s m i r t L l c i t i l d
t e las
p l a q u e r t a se.' t c) .
. L , n l - er rrc d a c l c sp u I n r o r r a l e sn: c u u . r o n í at.u b e t - c u l o s i s .
a s m ab l ' o n q u i a lc. o r p u I t l o n a l e .s i n d t ' o n r tcl e c l i t i c u l t a d
r c s p i r a t o r i ar l e r la c l u I t , . rt r. o n r h o c n r b o I i s I t r or .- d c t . i t a
puhnonar.
. E n f e r r r c c l r d c s u r i n ¿ t r i a s :i r r f ' c c c i r i nu r i n a r i a ¿ t l l l t
( p i e l o n e f r i t i s )a g u d a .c í t l c u l o sr - r r i I r a r i o si n. s u f i c i e n c i a
r c n a I u g r , r c l a¡ " c r t i n i c r u . g l o t n t - r u I o p r . t t í u sr.i ñ t i t t
poliquístico.
. E , n f - e r r r c c l ¿ rcl cnsd o c r i n a s d
: i a b c t c st n c l l i t u s( i n c l u 1 ' e
d i a b c t c s g e s t a c i o n a l ) . e n f c n n c c l ¿ r d e tsi r o i d e a s
( h i p e r t i r o i d i s r n oh. i p o t i I ' o i d i s n r oe.t c . ) . h i ¡ r c r p r o l a c tlnemla.
'Enf'crrr-reclades
clel hígaclo y r'ías bili¿rres:hepatitis.
c o l e l i t i a s i sc, o l c c i s t i t i sh, i p e r e n r e s igsr a r í' c l i c a( v r i t l i t o s
g r a v e s ) ,c o l c s t l ; i s i n t r l h e p á t i c ur . i c lc n r t r a r l r z oh. í g a c l o
agudo graso.
. E , n t ' c n r e d ¿ r d ge as s t r o i t r t e s t i n a l c sa:p e n d i c i t i s .ú I c e r a
p é p t i c a c. o l i t i s .
. E,nf'errnccl¿rdcs
neuro ló-ui cas: cn Í crrncd¿tdcortvltI si va
. nrorritgtu
c r ó n i c a . t r o r n b o s i s / e m b o l i s t r oc e r c - b l ' ¿ thl e
i n t r ¿ r rca n c n n a . r n a li - o r r n a ci o n c s r tr t c t ' io v e t to s ¿st .
¿Ineunsmas.
.E,nfermeciacles
psir-¡ui ítr-icas: 1-rs
i cosi s. enfct't'nerllcl
maníaco-deprcsiva
' Errl-errned
Ia, hc l¡r- \ cc ni ¿tde
s i Irl'cccr
i osas: sífi I i s. rLrbc<<t
t a l . c o u d i l o m a t o s i s . v a r - i c e l r i ,t t t r o p l ; l s n t r l s i s .
c i t o m c g a l o v i r u s .S I D A . p a l u c l i s u r oe. s t r e p t o c o c od c l
grupo B. etc.
.Ent-ermeclades
neoplítstcas:
dc manra. linlilnra. etc
FUMAR DARANTE EL EMBARAZO
Abono espontáneo
Bajo pesoal nacer
Parto prematuro
Retardo en el crecimiento intrauterino
Desprendimientoprematurode la placenta
Inserciónanormalmentebaja de la placenta
Muerte fetal
Muerte del recién nacido
en los 7 primeros días de vida
EDAD MATERNA IGUAL O
MAYOR A 35 AÑOS
Aborto espontáneo
Anormalidadescromosómicas
(síndromede Down o mongolismo)
Bajo peso al nacer
Parto prematuro
Retardoen el crecimientointrauterino
Muerte fetal
Diabetesgestacional
Preeclampsia
Desprendimientoprematurode la placenta
Inserción anormalmentebaja de la placenta
Ruptura prematura de membranas
Embarazomúltiple
Periodoexpulsivoprolongado
Operación cesárea
Muerte materna
EDAD MATERNA IGUAL O
MENOR A 19 AÑOS
Bajo pesoal nacer
Parto prematuro
Retardoen el crecimientointrauterino
Muerte del recién nacido en los 7 primeros
días de vida
Parto instrumentadocon fórceps
Hemorragia posparto
Infección uterina despuésdel parto
Muerte materna en embarazadas
menoresde 15 años
. E n f ' c r r n e d ¿ r ddeesl t c . j i d oc u n c c t i ro : I u p r r se r i t c n t a t o s o
; st i f o s f o l í p i d o .
s i s 1 é r n i c os. i n c l r o l n crrl c a n L i c L r c t ' 1 -¿r rt n
tis l'cumatoitlca.
¿u'tri
. O 1 r o s :e n r b a r a z o
¡ r o s t - t l a n s p l a n t e( t ' i ñ r i n .c o l a z í l n .
h í g a d o .m e d u l a t i s e a ) ,a d i c c i ó n a d r o g a s ( m a r i h u ¿ t n ¿ t .
c o c a í n a . a l c o h o l . o t r i i s ) . e n l ' e r m c d a dse g e n é t i c a s
Inatel'ltas
OBESIDAD MATERNA
ANTESDEL EMBARAZO
Muerte fetal
Preeclampsia
Diabetes gestacional
Operación cesárea
D i s c a p i i c i d a r' .Jl e l a n l a c l r cc l u r a n t el a g e s t a c i ó n .
NULIPARIDAD
(mujeressin parto previo)
I'r-uehasv tratlnrientos espccialcsque deben llevarse
lr cabo puru el contlol de la Inadre y del feto.
Prceclatnpsia
Eclamtrsia
MULTIPARIDAD
(mujerescon 5 ó máspartosprevios)
bajade la placentit
Inserciónanormalmente
Hemorrlgiitp()sparto
U n a v e z q u c l a e - n r b a r a z a dsae i d e r r t i f i c ac o m o d e a l t o
ries-e,o.
deber¿iscr renritida al nivel adecuadode atención
o b s t é t r i c ¿1r p e r i n e t a l .[ : s t a d e c i s i t ' r ns u e l e n t o l n a r l a l o s
rrédicos cn firnción clela gravedady la niultiplicidad de los
fhctores cle alto riesgo c¡uc prcscnte la etlb¿rr¿rz.ada.
INTERVALOSCORTOSENTRE LOS
EMBARAZOS
(menorde 6 meses)
A l - u u n a sd c c s t a s c m b ¿ r r a z a d u rsr e c c s i t a r á nu n m a n c j o
rnultidisciplinarim
o e d i a n ( ee l c o n c u r s od e e s p e c i a l i s t aesn
o t r a s i i l c a s V u r i a s c l e l u s i n s t i t u c i o n e sp r e s t a d o r a sd e
en nueslraciud¿rdcuentancon t-naterial
serviciosde salLrcl
hur.nrrnoentrenackrpara rnanejar lnuchos de los l'actores
de alto riesgoobstétl'icoque se enumeraránposterionnente.
Sin enrhargo.la mayoría dc est¿tsinstitucionesno cuentan
de apoyt'l necesariaparir manejar
con l¿rinll-aestrucLr.rra
p a c i e n t e s c o n 1 ' l c t o r e sd e r i e s - e oo e n f e r p e d a d e s
como praves.
concornitantcsconsider¿rdcls
Bajo pesoal nacer
Parto prematurcr
Retardoen el crecimientointrauterino
Muene fetal
Muerte del reciénnacidoen los 7 primeros
díasde vida
Anemia materna
Ruptura prematurade membranas
Infecciónuterinadespuésdel parto
Desprendimientoprematurode la placenta
bajade la
Inserciónanormalmente
placenta
Muerte materna
La pacientecon múltipleso gravesfactoresde alto riesgo
Cuandoeste
debe ser asesoradaantesde embarazarse.
con
esposible,el médicodebeentrevistarse
asesoramiento
la pacientey con su parejapara comentarlos siguientes
aspectos:
l.- Importanciade los factoresde alto riesgo
y pronósticodel embarazo.
identificados
2.- Los efectosque cadafactor de riesgo puedetener
sobreel embarazo.
3.- El efectoque el embarazopuedetenersobrecada
uno de los factoresde riessoldentificados.
en salasespeciales
Estaspacientesdebenserl-rospitalizadas
r
i
c
s
g
o
d e n o n r i n a d a s "u l l o
o b s f é t r i c r ¡ "o " u n i e l a dd c
t ttidctrlt¡ inÍe rntedio ttbsÍé|rico"t'¡" Lutidad de c'uidcLtlo
i ' r í t i c o r n u t e n i o - . f e f r ¡ l "d. o t a d a s c o n l o s m á s u r o d e r n o s
¿lvancestecnológicoscn la vigil;rncia de la salud maternof e t a l y q u e c l l e n t e n c o n u n e q r - r i p chl u m a n o c a l i f i c a d o
c o n l b n n a c k r p o r m é d i c o s e s p e c i a l i s t a se n o b s t e t r i c i ay
en medicina
gi rrecología( pref'eriblernentesubespecialistas
rnaterno-perinatal),enf-ennerasjef'es con especialidaden
y auxiliares de enfermeríaque
cuidado ,n¿1s¡¡¡r-perinatel
cuidcn la s¿ilucldel hinonrio rnadre-f'etolas 24 horas del
día.
Adicionalrnente.la institución debe contar con todos los
s e r v i c i o s d e a p o y o c o r n o s o n l a s u n i d a d e sd e c u i d a d o
i n t e ¡ r s i v oe i n t e n n e d i o n e o n a t a l . u n i d a d e sd e c u l d a d o
i n t e n s i v t ' rc i n t e r m e d i o c l e a d u l t o s , b a n c o d e s a n g r e ,
laboratorioclínico y patologíae imítgenesdiagnírsticasque
funcionen en torma ininter-rumpidadurantetodo el día.
Comité Editorial:
. Dr. Martin Wartenberg
. Dr. Adolfo Congote
. Sra. María Teresa Sellarés
. Dr. Hernán G. Rincón
. Dr. Jaime Orrego
. Dr. Paulo Josó Llinás
.l)r. Ilernán (lórdoba
. [)ra. \'uri Takeuchi
. Sra. Alda \lera
.I)r..lairo Sánchez
. F]nfermera Gloria C. Jiménez
. Dr. Hcrmann González
"Esta publicación pretende me.iorar su información en temas de la salud. Las inquictudcs que se relacionen con su salud pensonal,
deben ser consultadas y resueltas con su mí'dico".
'tel.:
-l.ll 9090
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Dirección: Carta de la Salud - Fundación Clínica Valle del Lili
En Internet: www.clinicalili.org.co
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Y
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