ANEXO II-MODALIDAD D3 (ASOCIACIONES, FEDERACIONES Y CONFEDERACIONES DE ÁMBITO ESTATAL Y PROYECCIÓN INTERNACIONAL PARA LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES TEATRALES Y CIRCENSES) IMPORTANTE: Este Anexo deberá presentarse de nuevo en el momento de la justificación, reflejándose en el mismo la actividad efectivamente realizada. Cualquier variación respecto al proyecto inicial podrá conllevar el reintegro total o parcial de la subvención concedida. SOLICITANTE _______________________________________________________________________________________________________ DATOS DE LA ASOCIACIÓN, FEDERACIÓN O CONFEDERACIÓN Denominación Tipo de organización Fecha creación Presidente Localidad Secretario/a General Comunidad Autónoma PLAN DE ACTIVIDADES DE LA ASOCIACIÓN, FEDERACIÓN O CONFEDERACIÓN DE ÁMBITO ESTATAL ACTIVIDADES EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA EN LA QUE TIENE SU DOMICILIO SOCIAL ACTIVIDADES FECHAS Nº DE SOCIOS PARTICIPANTES EN LA ACTIVIDAD Nº INVITADOS ACTIVIDAD ACTIVIDADES EN COMUNIDADES AUTÓNOMAS DIFERENTES DE AQUÉLLA EN LA QUE TIENE SU DOMICILIO SOCIAL ACTIVIDADES FECHAS Nº DE SOCIOS Nº INVITADOS PARTICIPANTES EN ACTIVIDAD LA ACTIVIDAD ACTIVIDADES EN EL EXTRANJERO ACTIVIDADES FECHAS Nº DE SOCIOS PARTICIPANTES EN LA ACTIVIDAD Nº INVITADOS ACTIVIDAD Pasa a la siguiente hoja BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE LA ASOCIACIÓN, FEDERACIÓN O CONFEDERACIÓN FORMULARIO DE INDICADORES DE VALORACIÓN PARA D3 OBSERVACIONES: Las casillas sombreadas se reservan al INAEM. Las casillas en blanco se rellenarán con el número o porcentaje que se pide en ellas, o con un SÍ cuando la respuesta sea afirmativa. Los indicadores señalados con asterisco que sean contestados con un SÍ o número deberán acreditarse con documentación suficiente. Dicha documentación deberá adjuntarse a este formulario con la presentación de la solicitud, debidamente ordenada, para que los citados indicadores puedan ser valorados. Su no presentación invalidará el SÍ o número reflejado en la casilla correspondiente. 1. Proyección nacional *1.1 Número de asociados que abonan cuota *1.2 Número de Comunidades Autónomas y/o Ciudades Autónomas a las que pertenecen sus asociados 1.3 Número de actividades en la Comunidad Autónoma donde radique su domicilio social 1.4 Número de actividades en Comunidades Autónomas diferentes de aquélla donde radique su domicilio social 2. Proyección internacional *2.1 Pertenencia a estructuras asociativas de ámbito supraestatal que defiendan los mismo intereses sectoriales *2.2 Número de foros asociativos de carácter internacional en los que haya participado en los últimos tres años 3. Trayectoria de la entidad 3.1 Número de actividades realizadas en los tres años anteriores 3.2 Número de premios, reconocimientos y galardones recibidos por la actividad desarrollada en su trayectoria 3.3 Número de actividades realizadas que constituyen punto de encuentro de la profesión o del sector *3.4 Número de certificados o reconocimientos oficiales de calidad empresarial, gestión medioambiental o igualdad de la entidad 4. Perfil de los proyectos 4.1 Número de actuaciones que mejoran el funcionamiento interno y las condiciones laborales del personal 4.2 Número de actividades de carácter pedagógico o formativo 4.3 Número de actividades no estrictamente asociativas y/o relacionadas con el funcionamiento interno de la entidad que durante el período subvencionado contribuyan a la mejora/enriquecimiento de la propia entidad 5. Otras características del proyecto *5.1 Número de proyectos claramente destinados al fomento de la inclusión social de colectivos discriminados por razón de raza, origen, género, edad, discapacidad u otras causas de exclusión *5.2 Apoyos procedentes de instituciones públicas o privadas para sus proyectos en los ejercicios correspondientes a los años 2011 y 2012