CLASE 1 . Generalidades , Circulación Extracorporea , Balón de

CLASE 1 .­ Generalidades , Circulación Extracorporea , Balón de Contrapulsación y Asistencia Cardiopulmonar . 1.‐ Anatomía : Ver el capitulo Anatomía del Corazón . 2.‐ Fisiología : Ver el capitulo Fisiología del Corazón . 3.‐ Clasificación NYHA : Ver capitulo Clínica . FACTORES DE RIESGO DE MORBILIDAD
Son las situaciones en las que se incrementan las posibilidades de presentar complicaciones tras la cirugía . ‐ Cirugía de urgencia. ‐ Reoperación. ‐ Necesidad del balón de contrapulsación. ‐ Edad. ‐ Cirugía asociada. ‐ Otras enfermedades ( Epoc, Diabetes, I. Renal ) FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD
Son las situaciones en las que se incrementan las posibilidades de muerte tras la cirugía . ‐ Cirugía de urgencia. ‐ Reoperación. ‐ Edad. ‐ Mala función ventricular. ‐ Sexo femenino. ‐ Lesión de Tronco de la Coronaria Izquierda. Hoy en día la realización de una segunda intervención de forma programada y el paciente en situación estable , tiene las mismas posibilidades de muerte que una primera vez . Entendemos por cirugía asociada , la realización en un mismo acto quirúrgico de la corrección de dos o mas patologías cardiacas ( cirugía coronaria y valvular , etc ) . FINALIDAD DE LA CIRUGIA CARDIACA
Podríamos resumir en cuatro apartados la finalidad de la cirugía cardiaca.  MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA. Cuando la sintomatología de la enfermedad incapacita al paciente para realizar una vida normal , la cirugía al mejorar la sintomatología mejorara la calidad de vida e incluso favorecerá la rehabilitación laboral.  MEJORAR LA EXPECTANCIA DE VIDA. Cuando la patología cardíaca puede desencadenar un evento mortal aunque el paciente se encuentre asintomático, la cirugía estaría indicada para evitarlo y de esta forma aumentar las posibilidades de supervivencia.  REDUCIR LAS COMPLICACIONES DE LAS DISTINTAS PATOLOGIAS.  SALVAR LA VIDA. Esta es una situación que se da solamente en casos de emergencia. En estas condiciones la cirugía puede ser la única solución, pero siempre a costa de una alta mortalidad quirúrgica. Es fácilmente comprensible que es una situación no deseable. TECNICAS APLICADAS EN CIRUGIA CARDIACA La Cirugía Cardiaca es una especialidad que en poco tiempo ha recorrido un
largo camino, aunque en 1925 Souttar realizó sin éxito la primera cirugía mitral
cerrada, se considera el nacimiento de la actual Cirugía Cardiaca a la ligadura
del Ductus realizada por Gross en 1938 y a la que siguió la cirugía paliativa
mediante la fistula subclavio pulmonar realizada por Blalock en 1945. En
1946 Bailey realizo la primera comisurotomia mitral cerrada con éxito. En
1953 Gibbon llevo a cabo la primera cirugía con circulación extracorporea,
cerrando una comunicación interauricular.
CIRCULACION EXTRACORPOREA
Es una técnica que realizando las funciones del corazón y del pulmón , permite mantener las constantes vitales y llevar a cabo la cirugía con parada cardiaca. Es una técnica temporal y permite oxigenar , calentar, enfriar o procesar la sangre. Para la realización de esta técnica es necesario la utilización de biomateriales ( tubos de silastic ) que al contacto con la sangre activa las proteínas y células del sistema de defensa del organismo y origina una liberación de sustancias vasoactivas responsables de la mayoría de las complicaciones relacionadas con la técnica. Para la realización de esta técnica es imprescindible una anticoagulación con Heparina . Se administran 3 mgr por Kgr de peso y durante la intervención se controla el nivel de la anticoagulación mediante el ACT ( tiempo de coagulación activado ), debiendo estar alrededor de los 700 segundos . Finalizada la circulación extracorporea , la Heparina se contrarresta con su antídoto la Protamina. La cantidad de esta droga se calcula según el ACT. La administración de la Protamina debe ser lenta, puede producir hipotensión , hipertensión pulmonar y bajo gasto cardiaco. En ocasiones produce reacciones anafilácticas en diabéticos insulin dependientes, pacientes alérgicos al pescado o con previa exposición a la Protamina. La técnica de Circulación Extracorporea consiste en extraer la sangre que llega al corazón derecho ( sangre no oxigenada ) mediante una o dos cánulas introducidas en la Aurícula Derecha o ambas Cavas, enviarla a un reservorio llamado Oxigenador, donde la sangre mediante un sistema de membranas se pone en contacto con el 0xigeno inyectado en el, favoreciendo la liberación del CO2 y la oxigenación de la misma. La sangre oxigenada se vuelve al organismo a través de otra cánula colocada en la Aorta ascendente. Con menor frecuencia la cánula arterial se puede colocar en Arteria Femoral o Axilar. Con frecuencia se utiliza un aspirador introducido en cavidades izquierdas ( a través de la Vena Pulmonar Superior Derecha ) para evitar la dilatación de dicho corazón. Se utilizan también aspiradores de campo para evitar la perdida de sangre durante el acto quirúrgico. La extracción de sangre del Corazón Derecho se hace de forma pasiva, mientras que la inyección en el sistema arterial se realiza con la utilización de bombas, bien un sistema de rodillos que comprimiendo los tubos con la sangre la impulsan en el torrente circulatorio o una bomba centrifuga que utilizando un sistema de rotación de alta frecuencia obtiene los mismos resultados y siendo menos traumática. Habitualmente con la técnica de Circulación Extracorporea se utiliza hipotermia, lo mas frecuente es bajar la temperatura del paciente a unos 32‐33º, pero dependiendo de la cirugía a realizar se puede hacer una hipotermia mas marcada a 28 º o hipotermia profunda y parada circulatoria a 15‐20º. La hipotermia supone un sistema de protección para el paciente pues disminuye los requerimientos de oxigeno y por lo tanto el metabolismo de los tejidos. Durante la cirugía cardiaca y aplicando la técnica de Circulación Extracorporea también se precisa proteger el miocardio, lo que se realiza fundamentalmente mediante la administración de la Solución Cardioplegica. Es una solución rica en Potasio, lo que favorece la parada cardiaca en diástole ( corazón relajado ) y puede ser administrada fría ( 4‐10º), caliente o templada. La vía de administración pueden ser anterograda ( raíz de aorta , ostium coronarios , injertos venosos ) o retrograda ( seno coronario ) . La cardioplegia puede ser cristaloide o sanguínea ( mezclada con la sangre del paciente ). La primera dosis de solución cardioplegica se administra inmediatamente después de ocluir (clampar) la aorta, esta primera dosis la mayoría de las veces es fría, luego se repite una dosis fría cada 20 – 25 minutos durante el clampaje de la aorta y se suele administrar una ultima dosis caliente antes del declampaje aórtico. Lo mas frecuente es utilizar cardioplegia sanguínea. La utilización de la Circulación Extracorporea es fundamental para poder realizar la cirugía a corazón abierto, pero es como ya dijimos la principal fuente de problemas. El contacto de la sangre con todos las superficies biocompatibles desencadena la activación de las células sanguíneas ( neutrófilos, plaquetas y células endoteliales ) que liberando sustancias vasoactivas favorecen la aparición del síndrome inflamatorio generalizado. Se activan también los sistemas de las proteínas que favorecen la aparición de la fibrinolísis y por lo tanto del sangrado y la activación del Complemento. La complicación mas frecuente y que afecta en distinto grado al 100% de los pacientes, es la inflamación . También el sangrado postcirugía favorecido por la fibrinolisis y posibles embolismos tanto sólidos como gaseosos son complicaciones de la Circulación Extracorporea . CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA
Se engloban bajo este apartado dos actitudes quirúrgicas totalmente diferentes. Las técnicas dirigidas a la realización de la cirugía cardiaca que habitualmente se hacia con Circulación Extracorporea y ahora se prescinde de ella ( revascularización miocárdica ) y aquellas que utilizando incisiones mas pequeñas, abordajes diferentes e instrumental especial realizan lo mismo con Circulación Extracorporea. Las primeras al suprimir la Circulación Extracorporea, suprimen las complicaciones inherentes a la misma y por lo tanto van a ser las menos invasivas y las mas beneficiosas para el paciente. AHORRO DE SANGRE EN CIRUGIA CARDIACA
La utilización de la sangre homologa en la cirugía cardiaca ha ido disminuyendo de forma tan importante como que hoy se pueda realizar mas del 50% de la misma sin sangre. En ello han intervenido factores como la mejora en la técnica quirúrgica, mejoras en los sistemas de Circulación Extracorporea ( sistemas heparinizados ) y la utilización de los recuperadores de sangre ( cell saver ) . También se han introducido medidas terapéuticas como el empleo de los antifibrinoliticos para reducir el sangrado postoperatorio al disminuir la fibrinolisis desarrollada por la Circulación Extracorporea. Dentro de este grupo los mas frecuentemente utilizados y de los que se ha demostrado su eficacia son la Aprotinina , el Acido Epsilon Aminocaproico y el Acido Tranexamico . Otras medidas dirigidas a reducir el uso de sangre homologa son la autotransfusión y el empleo preoperatorio de la Eritropoyetina así como la utilización durante el acto quirúrgico de hemostáticos locales y glues sintéticos . BALON DE CONTRAPULSACION
Es un sistema de ayuda ventricular que consiste en un catéter que tiene un balón en su parte final . Este catéter se introduce casi siempre por punción de la arteria Femoral y se avanza hasta que su extremo este próximo al nacimiento de la arteria Subclavia izquierda, siempre en la Aorta descendente. Conectado a una consola que registra el ECG o la curva de la presión arterial del paciente y mediante una bomba de Helio, hincha o vacía el balón. Lo hincha en diástole y lo vacía en sístole. De esta forma no interfiere con la contracción del corazón del paciente. Cuando el balón se hincha , este ocupa todo el diámetro de la Aorta descendente y produce un doble efecto, la sangre que se encuentra antes del balón es empujada hacia atrás, hacia el corazón y como la válvula aórtica esta cerrada, se incrementa el flujo coronario. La sangre que se encuentra detrás del balón es impulsada con mas fuerza hacia la periferia y de esta forma obliga a una dilatación de esta circulación, disminuyendo las resistencias periféricas. En la próxima sístole, cuando el balón se encuentre ya vacío, el corazón habrá recibido mas riego coronario y trabajara contra unas resistencias periféricas mas bajas. Esta indicada la implantación del balón de contrapulsación en: ‐ Angina inestable. ‐ Complicaciones mecánicas del infarto agudo. ‐ Bajo gasto postcirugía . Esta contraindicada su implantación en : ‐ Insuficiencia aórtica moderada – severa. ‐ Disección aórtica. ‐ Arteriosclerosis periférica severa. ASISTENCIA CARDIOPULMONAR Podemos considerar como el primer modelo de asistencia cardiopulmonar y a su vez el mas utilizado a la técnica de Circulación Extracorporea . Si se necesita asistir solamente al corazón , se denomina Asistencia Ventricular y si es el pulmón quien necesita la asistencia , se llama ECMO . ASISTENCIA VENTRICULAR La asistencia ventricular representa una alternativa disponible para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca severa en los cuales el tratamiento farmacológico no obtiene los resultados adecuados . Las posibles indicaciones para el uso de estos dispositivos son principalmente tres : puente al transplante , puente hacia la recuperación cardiaca y como soporte definitivo . Hay diferentes modalidades de asistencia ventricular , tanto de uno como de los dos ventrículos . Con estos sistemas se necesita conectar por un lado la fuente de llenado de sangre ( aurículas ) y por otro el lugar de salida ( Aorta y / o Arteria Pulmonar ) . La implantación del sistema puede ser intra o extracorporeo , en el primero es necesario sacar a través de la piel el cable de conexión a las baterías , en el segundo lo que es necesario sacar a través de la piel son los tubos de conexión al sistema . El paso a través de la piel tanto del cable como de los tubos es el origen de una de las complicaciones de estos sistemas , la infección. Otro de los problemas que se plantean con estos sistemas es el relacionado con la anticoagulación , su manejo y sus complicaciones . A nivel mundial ya existen amplias experiencias y los resultados son alentadores , sobre todo cuando se utiliza como puente al transplante cardiaco . En el momento actual existen sistemas mas pequeños , de mas fácil implantación y con sistemas de baterías mas fáciles de llevar . ASISTENCIA PULMONAR ( ECMO ) Extracorporeal Membrana Oxygenation ( ECMO ) es la técnica utilizada para suplir la función pulmonar cuando esta no es capaz de mantener la oxigenación necesaria para un correcto funcionamiento del resto de los órganos . Su finalidad será el optimizar la liberación de oxigeno y la de minimizar su consumo , pero en ningún caso sirve como tratamiento de la patología de base . El primer oxigenador de membrana se utilizo en 1964 , los primeros éxitos se alcanzaron en 1972 y en 1976 ya se alcanzaba una supervivencia del 15% . En la epidemia de gripe A en el año 2009 ha visto incrementado su uso . Desde el punto de vista fisiológico la finalidad de la ECMO es : 1.‐ Eliminar el Co 2 y oxigenar la sangre . 2.‐ Mejorar la liberación de oxigeno en los tejidos . 3.‐ Proporcionar un medio metabólico normal en los tejidos . 4.‐ Proporcionar descanso al pulmón y descarga al corazón . La indicación clásica para el uso de la ECMO es el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo , que no responda al manejo ventilatorio y farmacológico convencional y que presente unas posibilidades de recuperación en un periodo razonable ( 10‐14 días) , pero recientemente ha sido extendida también al soporte pulmonar como puente al transplante pulmonar y corrección de la hiperinflación pulmonar durante exarcerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . Se consideran contraindicaciones para la realización de la ECMO : ‐ Daño neurológico irreversible. ‐ Cirrosis con ascitis . ‐ Enfermedad maligna de mal pronostico a corto plazo . ‐ Infección por VIH . ‐ Historia de sangrado . La población de pacientes que mas frecuentemente precisan de esta técnica son los neonatos seguidos de los casos pediátricos y mas raramente la población adulta . Las causas mas frecuentes en la población de neonatos son : aspiración de Meconio , hernia diafragmática congénita , sepsis y distress respiratorio agudo. Existen tres formas de llevar a cabo la ECMO : perfusión venoarterial , perfusión venovenosa y la perfusión arteriovenosa . La técnica venoarterial se fundamenta en la extracción de la sangre a través de un catéter colocado en la aurícula derecha , se pasa a través del oxigenador y luego es impulsada a una arteria periférica ( Femoral ) . Las ventajas de esta técnica son : es mas fisiológica , reduce la presión en la Arteria Pulmonar y proporciona una asistencia cardiaca . Sus desventajas serian : las posibles embolias serán arteriales , es necesario actuar sobre arterias y existe la posibilidad de sobre oxigenación . La instauración de la ECMO mediante el sistema veno‐venoso debe ser la modalidad de elección para un fallo respiratorio grave pero en el que no exista una disfunción cardiaca . Antes de su instauración deberíamos realizar un buen estudio ecocardiográfico para descartar cualquier patología cardiaca y valorar la capacidad contráctil del corazón . Solamente una disfunción ventricular derecha secundaria a un distrés respiratorio agudo con hipertensión pulmonar puede ser tratado con ECMO . En la ECMO veno‐venosa podemos utilizar dos catéteres , uno introducido por la vena Femoral y llevado hasta la desembocadura de la Cava inferior en la aurícula derecha se extraerá la sangre no oxigenada y se llevara al oxigenador y otro catéter introducido a través de la Yugular y posicionado en la aurícula derecha próximo a la válvula Tricúspide para infundir la sangre ya oxigenada . También se puede utilizar un catéter de doble luz introducido por punción percutánea de la Yugular , utilizando la parte mas proximal para la extracción y la distal para la infusión . De esta forma se trata de perder la menor cantidad de oxigeno en la sangre antes de llegar al lado izquierdo del corazón . Anticoagulación con Heparina es necesaria para mantener un correcto funcionamiento de la ECMO , siendo aconsejable el mantener unos niveles de anticoagulación con ACT entorno a 180 segundos . El CO 2 difunde fácilmente y con relativamente bajos flujos es suficiente para corregir el CO 2 , sin embargo la oxigenación es mas flujo dependiente y la principal determinante del contenido de oxigeno es el nivel de hemoglobina, por lo que con frecuencia es necesario la administración de sangre . Las ventajas de esta técnica son : no se actúa sobre arterias , las embolias serán en el sistema venoso , se puede utilizar un solo catéter y el gasto cardiaco esta mas normalizado . Por otro lado sus inconvenientes serian que se precisa de una buena función cardiaca y de unos mayores flujos de sangre para mantener la oxigenación . Los resultados son mejores en los neonatos , con una supervivencia superior al 80% , mientras que en las poblaciones mayores es inferior al 65% . En cuanto a las técnicas , la supervivencia con la venoarterial es inferior . La supervivencia también guarda relación con otros parámetros como son : días de intubación pre‐ECMO , duración de la ECMO . En el momento actual es posible la realización de la ECMO con un sistema que no precisa de bomba impulsora como es imprescindible en las dos técnicas anteriores y consiste en la colocación de una membrana a la cual se le administra oxigeno entre una cánula conectada a una arteria del paciente ( Femoral ) y otra cánula conectada a una vena ( Femoral ) . En este caso la propia presión del paciente sirve de bomba , por lo que para la utilización de esta técnica es necesario una buena función cardiaca Si no hay evidencia de mejoría en dos – tres semanas , se realiza una biopsia pulmonar y si se detecta fibrosis pulmonar con lesión irreversible del pulmón se interrumpe la ECMO .