sol·licitud de reclamació de danys i perjudicis per

SOL·LICITUD DE RECLAMACIÓ DE DANYS I PERJUDICIS PER RESPONSABILITAT
PATRIMONIAL DE L’ADMINISTRACIÓ
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TITULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL ÉS TENIR CONSTÀNCIA DELS DOCUMENTS QUE S’INCORPOREN AL REGISTRE GENERAL D’ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈS. AIXÍ MATEIX, US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS ORGANISMES PÚBLICS QUE
HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD. D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀNICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, PODEU EXERCIR ELS VOSTRES DRETS D’ACCÉS, RECTIFICACIÓ, CANCEL·LACIÓ I, SI ÉS EL CAS, D’OPOSICIÓ, TOT PRESENTANT EN AQUEST AJUNTAMENT UNA SOL·LICITUD ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒPIA DEL VOSTRE DNI/NIE/PASSAPORT.
PROTECCIÓN DE DATOS. LOS DATOS FACILITADOS SE INCLUIRÁN EN UN FICHERO DE TITULARIDAD MUNICIPAL, LA FINALIDAD DEL CUAL ES TENER CONSTANCIA DE LOS DOCUMENTOS QUE SE INCORPORAN AL REGISTRO GENERAL DE ENTRADA. SI NO COMUNICÁIS LOS DATOS SOLICITADOS VUESTRO ESCRITO PUEDE NO SER ADMITIDO. ASIMISMO, OS INFORMAMOS QUE VUESTROS DATOS SE CEDERÁN A LOS ORGANISMOS PÚBLICOS
QUE HAYAN DE GESTIONAR LA SOLICITUD. DE ACUERDO CON LO QUE DISPONE LA LEY ORGÁNICA 15/1999, DE 13 DE DICIEMBRE, DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, PODÉIS EJERCER VUESTROS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y, SI ES EL CASO, DE OPOSICIÓN, PRESENTANDO EN ESTE AYUNTAMIENTO UNA SOLICITUD ACOMPAÑADA DE FOTOCOPIA DE VUESTRO DNI/NIE/PASAPORTE.
SOLICITUD DE RECLAMACIÓN DE DAÑOS Y PERJUICIOS POR RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE LA ADMINISTRACIÓN
1. Dades de la persona sol·licitant Datos de la persona solicitante
Nom i Cognoms
Nombre y Apellidos
DNI, NIE i/o Passaport
Nacionalitat
DNI, NIE y/o Pasaporte
Nacionalidad
Correu Electrònic
Telèfon
Correo electrónico
Teléfono
Domicili
Localitat
Domicilio
Localidad
En representació de
En representación de
2. Exposa Expone
2.1 El dia
El día
, a l’hora
i al lloc
, a la hora
y en el lugar
van ocórrer els fets següents:
ocurrieron los hechos siguientes:
2.2 Com a conseqüència d’aquests fets ha patit els danys o les lesions següents:
Como consecuencia de estos hechos ha sufrido los daños o las lesiones siguientes:
2.3
Valora els danys en
euros
Valora los daños en
No pot valorar ara la quantia dels danys que comunicarà a l’Administració posteriorment.
No puede valorar ahora la cuantía de los daños que comunicará a la Administración posteriormente.
2.4 Sol·licita la pràctica de les proves següents:
Solicita la práctica de las pruebas siguientes:
2.5 Adjunta la documentació indicada tot seguit: Adjunta la documentación indicada a continuación:
Certificats mèdics (núm. de certificats):
Fotocòpia del DNI
Certificados médicos (núm. de certificados)
Fotocopia del DNI
Factures originals amb NIF (núm. de factures)
Altres
Facturas originales con NIF (núm. de facturas)
Otros
Comunicat de baixa/alta mèdica
Comunicado de baja/alta médica
Fotocòpia compulsada del llibre de família (si és procedent)
Fotocopia compulsada del libro de familia (si procede)
2.6 Queda assabentat/assabentada, a efectes del que disposa l’article 42.4 de la Llei 4 (BOE 14.01.1999), que aquest procediment, ha de
resoldre’s en el termini de 6 mesos. Si en aquest termini no se li haguera notificat la resolució, pot entendre DESESTIMADA la reclamació i
recórrer en reposició davant l’Ajuntament en el termini d’un mes, o directament davant el Contenciós Administratiu, Tribunal Superior de
Justícia de la Comunitat Valenciana, en el termini de dos mesos. Queda informado/a, a efectos de lo que dispone el artículo 42.4 de la Ley 4 (BOE 14.01.1999),
que este procedimiento, ha de resolverse en el plazo de 6 meses. Si en este plazo no se le hubiese notificado la resolución, puede entenderse DESESTIMADA la reclamación y
recurrir en reposición ante el Ayuntamiento en el plazo de un mes, o directamente ante el Contencioso Administrativo, Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, en el plazo de dos meses.
3. Sol·licita Solicita
SOL·LICITE QUE D’ACORD AMB EL REIAL DECRET 429/1993, DE 26 DE MARÇ, MITJANÇANT EL QUAL S’APROVA EL REGLAMENT DELS PROCEDIMENTS DE LES ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES EN MATÈRIA DE RESPONSABILITAT PATRIMONIAL,
S’INICIE L’EXPEDIENT PERQUÈ LI SIGA ABONADA LA INDEMNITZACIÓ CORRESPONENT. SOLICITO QUE DE ACUERDO CON EL REAL
DECRETO 429/1993, DE 26 DE MARZO, POR EL CUAL SE APRUEBA EL REGLAMENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS EN
MATERIA DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL, SE INICIE EL EXPEDIENTE PARA QUE LE SEA ABONADA LA INDEMNIZACIÓN CORRESPONDIENTE.
Ontinyent a ____ de/d’ __________________ de 201 __
Signat: La persona sol·licitant
Firmado: La persona solicitante
SRA. ALCALDESSA DE L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT
Plaça Major, 1 · 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 · Fax 96 291 82 02 - Núm. Registre Entitat 01461846 - CIF P-4618600-C - www.ontinyent.es