FAX FORM TO FOOD SERVICES: (801) 354-7495 Print Form Año Escolar 20___-20___ CUESTIONARIO DE INFORMACIÓN VOLUNTARIA DEL ESTUDIANTE Ley Mckinney-Vento, Asistencia Para Personas Sin Hogar Este cuestionario voluntario tiene como objetivo tratar la ley McKinney-Vento, Asistencia Para Personas Sin Hogar, 42 U.S.C. §11431, et seq. La ley requiere que todos los niños y jóvenes tengan acceso equivalente a la misma educación pública y gratuita tal como se les proporciona a otros niños y jóvenes, y asegurarles a todos los niños y jóvenes la oportunidad para cumplir con las mismas normas del Estado en las que todos los estudiantes son mantenidos. El término “Niños y Jóvenes Sin Hogar” se refiere a individuos que carecen de una residencia, fija, regular y adecuada para pasar la noche. Por favor conteste las preguntas a continuación para determinar si el estudiante se encuentra incluido en esta definición, y por lo tanto elegible para los derechos y servicios proporcionados por la ley McKinney-Vento, Asistencia Para Personas Sin Hogar. Si No ¿Comparte el estudiante un hogar con otras personas debido a la pérdida de vivienda, dificultades económicas u otras razones similares? ¿Se encuentra el estudiante viviendo en un motel, hotel debido a que carece de una vivienda adecuada? ¿Está viviendo el estudiante en un lugar de emergencia o albergue? ¿Vive en un vehiculo, parque, parque de casas rodantes, campamento, lugar publico, edificio abandonado, estacion de autobus o tren o en un lugar similar? ¿Se encuentra el estudiante viviendo en una residencia que es pública o privada pero que no haya sido diseñada con amenidades primordialmente para uso humano? ¿Es un estudiante migratorio y que reúne una o más de las condiciones anteriormente mencionadas? ¿Es un estudiante que fue abandonado en un hospital? ¿Esta esperando adopción provisional? ¿Es el estudiante un niño o joven desamparado(sin la custodia fisica de un padre o tutor) y que viva en una de las condiciones anteriormente mencionadas? SI usted respondió “SI” a cualquiera de las previas preguntas, por favor complete el resto del cuestionario. Si usted respondió “NO” a todas las previas preguntas, no necesita continuar. • • Por favor notifique a la escuela si hay cambios en su situación de vivienda. Si usted hace declaraciones falsas sobre su vivienda, le afectará en el proceso de inscripción. Nombre de Alumno: ________________________________________________ Fecha de Nacimiento: Escuela: ______________________________________________________ Grado: Numero de Estudiante: ________________________________________ Edad: __________ Genero: Nota: Si éste cuestionario se trata de un niño o joven desamparado, no necesita continuar. Nombre del padre, tutor o guardián: ________________________________________ __________________________ (Con Letra de Molde) (Firma) Dirección: ______________________________________________________ Teléfono No.: ____________________ Relación con el Alumno(a): ___________________________________________________________________________ Notas: __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Escriba los nombres de los hermanos del estudiante mencionado, que residan con usted y de edad escolar. Nombre Escuela Grado Padres tutores o guardianes: Si usted tiene preguntas con respecto a este cuestionario o a una situación de desamparo por favor haga contacto con el coordinador de personas desamparadas del Distrito Escolar de Nebo en la 350 South Main Street, Spanish Fork, Utah, 84660, o al teléfono (801) 354-7483. La Política para estudiantes en una situación sin hogar y resoluciones de disputas y procedimientos puede encontrarse en el sito de internet: http://www.nebo.edu/pubpolicy/J/JECC.pdf. SCHOOL: FAX FORM TO FOOD SERVICES: (801) 354-7495. Immediately notify food service personnel in your school of the homeless situation. Please send a copy of all documents indicating a temporary residence to Nebo School District’s Homeless Liaison and put another copy in the student’s file. Liaison Signature: Date: Food Service Person Notified: Date: Version - Nov 2011