vejiga neurogenica

Compromiso Renal en el
paciente con Vejiga
Neurogénica
Dra. Mariana Pellegrini
Sección Nefrología Infantil
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
 Incidencia de 1 a 7 cada 1000 nacidos vivos, dependiendo de
raza, región geográfica y nutrición.
 Mielomeningocele (espina bifida) es el defecto del tubo neural
más frecuente y el más severo entre los que sobreviven.
 Al nacer un 15% presenta alteraciones en el tracto urinario
superior y puede llegar hasta el 67% cuando se evalúan
tardíamente.
 PRONOSTICO RENAL:
 30 a 40 % de niños con MMC desarrollan algún grado de
disfunción renal.
 Con un buen manejo urológico se puede preservar la función
renal y lograr continencia urinaria.
Tipos de VN:
Vejiga hipo-arrefléxica
 Pared Flácida, fina y lisa
 Gran capacidad
 Bajas presiones de
llenado (<20 cmagua)
 Ausencia de
contracción miccional:
orina por rebosamiento,
Valsalva
 Residuo postmiccional:
riesgo de infección
Vejiga hiperrefléxica
 Pared gruesa,
pseudodivertículos
 Baja capacidad
 Altas presiones de
llenado
 Presencia de
contracciones no
inhibidas (CNI)
 Fugas: llenado inestable
 Obstrucción del tracto
de salida
 Disinergia
vesicoesfinteriana
Tipos de VN:
Vejiga hipo-arrefléxica
Vejiga hiperrefléxica
OBJETIVOS PARA EL
PEDIATRA
1.
Conocer la metodología del cateterismo intermitente
limpio (CIL) para poder explicarla correctamente.
2.
Poder evaluar correctamente el diagnóstico de una
infección urinaria (ITU) en un niño en CIL.
3.
Reconocer los pacientes que deben recibir profilaxis
ATB en CIL y elegir la medicación adecuada.
4.
Poder evaluar correctamente el diagnóstico de una
infección urinaria (IU) en un niño en CIL con ampliación
vesical con intestino.
5.
Conocer la metodología de evaluación del
compromiso renal en paciente con VN y oportuna
derivación al nefrólogo y/o urólogo.
1- CATETERISMO INTERMITENTE
LIMPIO(CIL): RECOMENDACIONES
Objetivos
 Vaciar la vejiga para evitar la sobredistensión y
disminuír la presión en la vía urinaria.
 Evitar infecciones por mal vaciamiento.
 Mejorar la función urológica.
 Mejorar la continencia y calidad de vida.
1- CIL: CUANDO INICIAR ?
 Iniciación precoz mejora (< 1 año)
la evolución comparada con
iniciacion tardía(> 3 a) Eur Urol.
2006;49(5):908.
1-CIL METODOLOGIA
www.spinabifidaassociation.org
 Lavado de manos y genitales con agua y jabón
Lubricar el meato antes de la introducción
 Limpieza del cateter: por inmersión en agua hirviendo.
 Los catéteres se vuelven a utilizar varias semanas
 Tamaño de catéter adecuado, suficiente lubricación,
introducción suave a través de la uretra, área del
esfínter y el cuello de la vejiga.
 Introducido en forma limpia /evitar traumátismos /vacie
totalmemente
 Todos los estudios diagnósticos y procedimientos en
niños con MMC deben realizarse utilizando productos
libres de látex(alto riesgo de sensibilización)
 Generalmente se recomienda 4-6 veces al día durante
la fase aguda después de la lesión de la médula
espinal y según la urodinamia del paciente (?)
GONZALO
PRESONDA
VESICAL
24 Hs de SONDA
VESICAL
2-INFECCION URINARIA
 En más de la mitad de los niños en CIL se constata
bacteriuria. No indicar tratamiento ATB en bacteriurias
asintomáticas
 El CIL aumenta la incidencia de bacteriuria
asintomática (70% versus 30%), disminuye la
frecuencia de infección urinaria (20% versus 40%) en
comparación con niños sin CIL.(Pediatr.Nephrol.2008;23:541-551)
 No realizar urocultivos de rutina salvo síntomas claros
de infección (fiebre, dolor abdominal, orinas
malolientes )
 Solo tratar infecciones sintomáticas * (Pediatric Clinics of North
America 2001; 48 (6): 1587-1630.J. Pediatr. 1995; 126 (3): 490-496.
 No hay evidencia de asociación entre el número de
infecciones urinarias y el tipo de catéter usado (estéril
versus lavado y reutilizado) Pediatrics 2001; 108; e71. Am. J. Phys.
Med. Rehabil. 2008; 87 (12): 1026–1050.
4- Poder evaluar correctamente el
diagnostico de una infección urinaria (IU)
en un niño en CIL con ampliación vesical
con intestino
Solo tratar infecciones sintomáticas *
3-PROFILAXIS ANTIBIOTICA
 En niños en CIL no indicar profilaxis antibiótica
(ATB) excepto en los primeros meses de vida
hasta que los padres se familiaricen con la
técnica del CIL y se complete la evaluación
inicial.
 Solo en pacientes con reflujo, hidronefrosis o
infección urinaria recurrente. Pediatric Clinics of North
America 2001; 48 (6): 1587-1630. Williams & Wilkins. Baltimore. 1984.
Vol. 10: 159-177.
FACTORES DE RIESGO DE DAÑO RENAL EN
502 PACIENTES CON DISMORFISMO Journal of
Pediatric Urology (2011) 7, 39e43
Se analizó la función renal de 502 pacientes con disrafismo
espinal (25 años de seguimiento)
 283 mielomeningocele (MMC)
 90 Sindrome de regresión caudal (CRS)
 129 lipoma espinales
Se evaluaron:
 Anomalías renales congénitas
 RVU
 Dilatación del tracto urinario superior
 VEJIGA NEUROGENICA :
97% of MMC
60% of CRS
39% of SL
Se comparó los que tenían o no alteración de la función renal
FACTORES DE RIESGO DE DAÑO
RENAL EN 502 PACIENTES CON
DISMORFISMO
Journal of Pediatric Urology (2011) 7, 39e43
5-Conocer metodología y frecuencia de evaluación
del compromiso renal en paciente con VN, Frecuencia
del control nefrólogico (cada 6/12 m FR)
1-CONTROL DE TA
2-FUNCION GLOMERULAR:
 Urea /Creatinina/(Cler Cr Swartz: no aconsejable en MMC)
 Clear Creatinina: CrU x VMinuto / Cr Plasmática (para 1.73m 2)
3 - FUNCION TUBULAR:
 EABase p
 Na/K/Cloro
p
 Orina: pHU (si hay acidosis metabólica) osmolaridad U/densidad U
4 - HIPERFILTRACION
 Proteinuria de 24 hs o prU/CrU 1ra orina mañana (VN <0.2 mg/mg)
 Albuminuria VN : < 20ug/min/1.73
5-METABOLISMO FOSFO CALCICO.: Ca en S y O P/PTH /Densitometría
/seguimiento con Endocrinologia
6-IMÁGENES: ECOGRAFIA RV + CENTELLOGRAMA CON DMSA
CASO CLINICO:
VALENTINA
 Edad 3 a 9m
 Derivada por "probable tubulopatía" para control por
Nefrología Infantil (Acidosis Metabólica hipokalémica)
 Antecedentes patológicos.- 2 internaciones:
 - 2009 NMN 18 días (10 TIP/8 ARM)
 - 2011 DHT severa 2ria a GEA con Hipokalemia
durante 1 mes (U 0,57/Crea 1.8) anemia,
plaquetopenia, quedo con impotencia funcional a la
marcha
 Infecciones urinarias a repetición
Examen Físico
P: 10,200 <Pc 3
T: 77 cm <Pc 3
(Pc 50 18m)
TA: 90/50
Rosario costal
Displasia ósea distal
Impotencia
funcional de
miembros Inferiores
(hace 1 año que
no camina)
Tumoración sacra
LABORATORIO
 Hto: 27
 pH:
 EPO Pl :82,6 ( )
 pCO2: 24
 Up: 0.46 g/L
 CO3H: 12.4
 Crp :1 mg/dL
 A R :20.6
 Na 138
 Cl. Cr.Swartz: 42 ml/min/1.73
 K :3.2
 Cl Cr medido:46 ml/min/1.73
 Cl:105
7.34
ORINA DE 24HS
 Ca T :8,9
 VOLUMEN 1500ml(150ml/k/día)
 P :4,2
 Calciuria 1 mg/k/día
 FAL O:899
 Proteinuria 54 mg/k/día (vn <5)
 Creatininuria :10 mg/dL
 PTH:1415 (VN 70)
ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL:
Eco estructura alterada, hidronefrosis bilateral, dilatación
pielocalicial, uréteres dilatados en todo su trayecto
RD 65x37x43 Pelvis 18mm DAP
RI 70x35x46 pelvis 17mm DAP
Uréter izq. Visible por detrás dilatado de 9mm de diámetro.
Vejiga llena
CUGM
Vejiga de bordes
lisos. Pequeña
irregularidad de
borde izq. Reflujo
vesicoureteral
pasivo bilateral
Grado IV con 150
cm3 de
contraste.
CENTELLOGRAMA DMSA: RIÑONES CON
DISTRIBUCIÓN IRREGULAR DEL TRAZADOR, ZONAS DE
HIPOCAPTACIÓN COMPATIBLES CON CICATRICES
RMN de encéfalo y
columna: ArnoldChiari tipo I.
A nivel lumbar se
observan signos de
siringomelia distal y
medula anclada.
No se observan
hallazgos
compatibles con
meningocele ni
mielomeningocele
RESUMEN
 DAÑO RENAL CRONICO III
 LIPOMA SACRO
 ANEMIA POR DEFICIT DE EPO
(IRC)
 MEDULA ANCLADA
 ACIDOSIS METABOLICA CON
AR ELEVADO
 HIPOKALEMIA
 RAQUITISMO
 ARNOLD CHIARI I
 VEJIGA NEUROGENICA
 HIDROURETERONEFROSIS
BILATERAL : RVU GRADO
IV
ALGORRITMO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON VN:
RN con MMC: estudios iniciales
1. Ecografía renal y vesical
2. Laboratorio sangre y orina
3. Cistouretrografía Miccional (#) 4. Urodinamia
(&)
•Laboratorio
VEJIGA HIPERREFLEXICA
Altas presiones de llenado
Baja capacidad y complacencia, fugas
Contracciones no inhibídas. Obstrucción del TS
Cateterismo intermitente limpio + oxibutinina.
Profilaxis ATB con factores de riesgo (*)
VEJIGA HIPO-ARREFLEXICA
Bajas presiones de llenado. Gran capacidad y
complacencia, residuo. Ausencia de contracción
miccional, orina por rebosamiento,
incompetencia esfinteriana
Cateterismo intermitente limpio precoz.
Profilaxis ATB con factores de riesgo (*)
(#) ideal realizarla en los primeros meses de vida, antes del 6º MES.
ó Cistovideourodinamia
(&)ideal realizarla AL AÑO DE VIDA.
*Factores de riesgo: lactantes al comienzo del CIL, presencia de reflujo vesicoureteral,
infecciones urinarias febriles.
Los estudios complementarios durante el seguimiento dependerán de la evolución de cada paciente y de las
complicaciones subsiguientes: infecciones del tracto urinario, hidronefrosis, reflujo vesicoureteral, litiasis,
enfermedad
renal crónica; como así también la necesidad de realizar algún tratamiento quirúrgico: ampliación vesical,
vesicostomía, esfínter artificial.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION