Anexo Convocatoria Asistencial 2015

ANEXO DE LA CONVOCATORIA 2015 PARA AYUDAS A
PROYECTOS ASISTENCIALES RELACIONADOS
CON EL CÁNCER INFANTIL
1.- MEMORIA EXPLICATIVA DE LA ENTIDAD
1.1.- Nombre completo (y siglas) de la entidad.
1.2.- Dirección y NIF de la entidad.
Dirección:
Localidad:
Teléfono:
E-mail:
NIF:
C.P.:
Provincia:
Fax:
1.3.- Fecha de constitución legal y forma jurídica (fecha de declaración de utilidad pública,
sí la tiene).
1.4.- Información sobre la entidad. Describir de forma breve.
1.4.1- Orígenes.
1.4.2.- Objetivos y fines.
1.4.3.- Ámbito de actuación.
1.4.4.- Colectivo de personas que atiende.
1.4.5.- Implantación territorial.
1.4.6.- Recursos humanos -personal retribuido y voluntario-.
1.4.7.- Recursos técnicos.
1.4.8.- Fuentes de financiación pública y privada.
1.4.9.- Número de socios.
1.4.10.- Organizaciones a las que pertenece.
1.5.- Información sobre la experiencia de la entidad.
1.5.1- Describir un proyecto efectuado en los últimos
subvencionado por otras entidades o la Administración.
Año
Nombre del
proyecto
Objetivos del
proyecto
Beneficiarios
directos
dos
años,
aunque
Duración del
proyecto
haya
sido
Entidad que
subvencionó
2013
2014
1.5.2- Subvenciones financieras obtenidas en el año 2014.
Procedencia de
la financiación
Nº de Proyectos
subvencionados
Coste Total de los
proyectos
subvencionados
Subvención total
concedida
Administración
- Central
- Autonómica
- Local
Federaciones
Fundaciones
Otras
2.- MEMORIA EXPLICATIVA DEL PROYECTO
2.1.- Entidad que avala el proyecto (nombre de la entidad estatal, federación provincial o
confederación autonómica que lo avala / presenta a la convocatoria, sí existe).
2.2.- Título del proyecto.
2.3.- Responsable del proyecto.
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
E-mail:
2.4.- Presentación (explicación breve de en qué consiste).
2.5.- Justificación (explicación breve de la necesidad o demanda real que existe para su
realización).
2.6.- Finalidad y objetivos (claros, breves, concretos y realizables).
2.7.- Ámbito territorial en el que se va a desarrollar el proyecto.
Estatal
CC.AA.
Provincial
Comarcal
Municipal
Localización:
2.8.- Beneficiaros (a quién está dirigido, número de beneficiarios directos).
2.9.- Actividades del proyecto y calendario previsto (descripción breve y clara de las
actividades que se van a realizar, ordenadas cronológicamente).
Actividades
Fecha inicio
Fecha término
.9.2.10.A- Recursos humanos necesarios (equipo de trabajadores contratados por la entidad
que realizarán el proyecto y su categoría profesional).
Categoría / Cualificación
profesional
Nº total por
categoría
Horas
semanales
Salario
Seg. Social Total costes
bruto/mes
mes
personal/mes
Totales
2.10.B- Voluntarios que colaborarán en el proyecto.
Cualificación /
Experiencia
Nº total
Funciones
Dedicación al
proyecto horas
Totales
2.11.- Recursos materiales necesarios (instalaciones, equipamiento, materiales,
consumibles, etc.).
2.12.- Evaluación de los gastos del proyecto (presupuesto).
Concepto de gasto
Descripción de los conceptos
COSTE
Recursos humanos
Actividades
Materiales
Viajes y dietas
Gestión y administración
TOTAL GASTOS
2.13.- Financiación del presupuesto.
Conceptos
Financiado
Fundación Inocente
Cofinanciado
Propia entidad
Otros *
Total
Recursos humanos
Actividades
Materiales
Viajes y dietas
Gestión y administración
TOTAL GASTOS
* En el caso de que el presupuesto del proyecto esté financiado por otras
entidades, se deberá incluir un cuadro explicativo que contenga el nombre
de la entidad/es que colaboran en el mismo y con qué importe económico.