Sociedad Iberoamericana de Información Científica Superioridad del Carvedilol Respecto del Metoprolol en la Prevención de la Fibrilación Auricular Luego de la Revascularización Miocárdica Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo Optimal β-Blocker for Prevention of Atrial Fibrillation After On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Carvedilol versus Metoprolol de los autores Haghjoo M, Saravi M, Sadr-Ameli MA y colaboradores integrantes de la University of Medical Sciences, Teherán, Irán El artículo original, compuesto por 5 páginas, fue editado por Heart Rhythm 4(9):1170-1174, Sep 2007 El carvedilol, administrado por vía oral, es más eficaz que el metoprolol en la prevención de la fibrilación auricular luego de la cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Introducción La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente luego de la cirugía de revascularización miocárdica. Con una incidencia que varía entre el 20% y 40%, suele presentarse entre el segundo y el cuarto día del posoperatorio. Si bien es casi siempre una arritmia benigna y autolimitada, puede provocar inestabilidad hemodinámica y eventos tromboembólicos, prolongar la internación e incrementar los costos de la atención médica. Múltiples estudios han comunicado la eficacia de los β bloqueantes en forma profiláctica al inicio de una fibrilación auricular luego de la cirugía de revascularización miocárdica. De acuerdo con las normas actuales, todos los pacientes sin contraindicaciones deberían recibir un β bloqueante por vía oral antes y después de la cirugía cardíaca. Sin embargo, no se ha comparado la eficacia de los diferentes tipos de β bloqueantes en un estudio prospectivo y aleatorizado. Es probable que los mecanismos de esta arritmia luego de la cirugía sean multifactoriales; se han mencionado como posibles la adenosina endógena, la inflamación y la agresión oxidativa. El período posoperatorio también se caracteriza por lesión por reperfusión y por una respuesta inflamatoria tardía que, en conjunto, llevan a una depleción de los antioxidantes plasmáticos. El carvedilol es un bloqueante adrenérgico β1, β2 y α1, con propiedades antioxidantes, antiinflamatorias y antiapoptóticas. Debido a ello, los autores investigaron la hipótesis de que la administración de carvedilol por vía oral, por sus propiedades únicas antioxidantes y antiapoptóticas, sería más eficaz que la de metoprolol en la prevención de la fibrilación auricular luego de la cirugía de revascularización miocárdica. Materiales y métodos Entre abril y diciembre de 2006 se incluyeron 120 pacientes consecutivos sometidos por primera vez a cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Los criterios de exclusión abarcaron antecedentes de fibrilación auricular o aleteo auricular, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, frecuencia cardíaca menor de 60 lpm, presión arterial sistólica menor de 100 mm Hg, utilización de antiarrítmicos además de ß bloqueantes, insuficiencia cardíaca no controlada, insuficiencia renal terminal, enfermedad pulmonar reactiva y presencia de marcapasos. También se excluyeron los pacientes sometidos a cualquier cirugía además de la de revascularización miocárdica, si se producía taquiarritmia ventricular sostenida o shock cardiogénico y a aquellos fallecidos durante la cirugía. Las causas de exclusión y el número de pacientes excluidos antes de la aleatorización fueron la utilización de amiodarona (n = 12) o de sotalol (n = 9), y los antecedentes de fibrilación auricular (n = 9). Los pacientes incluidos fueron asignados en forma aleatoria en una relación 1:1 a recibir, por vía oral, carvedilol (grupo 1, n = 60) o metoprolol (grupo 2, n = 60) desde 10 días antes de la cirugía. El tratamiento se inició con 6.25 mg de carvedilol 2 veces por día o 25 mg de metoprolol 2 veces por día, dosis que se incrementó hasta la máxima tolerada. Todos los pacientes fueron evaluados en forma continua durante el posoperatorio hasta el quinto día. Esos datos se almacenaron y luego 2 electrofisiólogos que desconocían la asignación al tratamiento los analizaron. El mismo β bloqueante utilizado en el preoperatorio se administró inmediatamente después de la cirugía tras la extubación. Los criterios principales de valoración fueron la aparición de fibrilación auricular durante los primeros 5 días de la cirugía de revascularización miocárdica. Se incluyeron sólo los episodios de fibrilación auricular que duraron más de 5 minutos. Resultados El 52.5% de los participantes eran varones y el promedio de edad fue de 61 ± 9.4 años. La dosis promedio de carvedilol fue de 46 ± 9 mg y la de metoprolol, de 93 ± 11 mg. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la edad, el sexo, la presencia de hipertensión, tabaquismo, diabetes, dislipidemia, antecedentes de infarto de miocardio, eventos cerebrovasculares o insuficiencia cardíaca congestiva. No se observaron diferencias significativas en las características electrocardiográficas ni en la presión sistólica y diastólica entre los grupos. Tampoco en las características del ecocardiograma, la anatomía coronaria o las determinaciones sanguíneas. No se verificaron discrepancias entre los grupos respecto del procedimiento quirúrgico ni en la evolución posoperatoria (presión sistólica o diastólica, utilización de agentes adrenérgicos por vía intravenosa, duración de la internación en cuidados intensivos, electrolitos y creatinina, y determinaciones hematológicas). La única variable que difirió significativamente entre los grupos fue la incidencia de fibrilación auricular. De los 60 pacientes tratados con carvedilol, 9 (15%) presentaron fibrilación auricular posoperatoria, en comparación con 20 (33%) de los 60 pacientes asignados a metoprolol (p = 0.022). El fármaco fue bien tolerado en ambos grupos. No se produjeron episodios de hipotensión significativa o de bradicardia que necesitara la colocación de un marcapasos. No se produjo ninguna muerte durante el estudio. La incidencia de infarto de mio- cardio posoperatorio, eventos cerebrovasculares posoperatorios, infección de la herida torácica y hemorragia posoperatoria que requiriera reoperación fue similar en los grupos. Discusión La administración de carvedilol, señalan los autores, es superior a la de metoprolol en la prevención de la fibrilación auricular posoperatoria luego de la cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Algunos estudios previos informaron que los marcadores de agresión oxidativa y de la inflamación, como la proteína C reactiva, se encuentran elevados en los pacientes con fibrilación auricular. Los autores proponen que la eficacia superior del carvedilol para evitar la fibrilación auricular luego de la cirugía de revascularización miocárdica puede explicarse en parte por la reducción del estrés oxidativo, además del β bloqueo eficaz. La eficacia superior de este fármaco también puede atribuirse a sus propiedades antiinflamatorias. El carvedilol es un β bloqueante no selectivo con efectos adicionales α1 bloqueantes, antioxidantes y antiinflamatorios. Se ha observado que el carvedilol tiene efectos antioxidantes desde la dosis de 25 mg/día; por lo tanto, como en este estudio se administró una dosis más elevada en los pacientes del grupo 1, era de esperar que los efectos antioxidantes y antiinflamatorios se produjeran en todos aquellos que recibieron el fármaco. Sin embargo, para mayor información sobre este tema hubiera sido deseable haber medido los marcadores de la inflamación y evaluar la diferencia. Su mayor eficacia también puede estar relacionada con una acción simpaticolítica más amplia que la de otros β bloquean- tes. Además de las acciones simpaticolíticas directas, el carvedilol parece actuar en el endotelio mediante la estimulación de la producción de óxido nítrico. El óxido nítrico suprime la actividad simpática, tanto por la inhibición presináptica de la liberación de noradrenalina como por el bloqueo postsináptico de la acción de la catecolamina. Esos efectos simpaticolíticos directos e indirectos del carvedilol pueden haber determinado su mayor eficacia respecto de la de otros β bloqueantes. Es posible que esto sea más importante que los aspectos vinculados con las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. Las principales limitaciones del estudio fueron que se trató de la experiencia de un único centro y el número relativamente escaso de pacientes incluidos. Otra limitación radica en que si bien los autores han señalado que las propiedades antiinflamatorias del carvedilol pueden haber sido un factor para aumentar su eficacia, no se realizaron mediciones de los marcadores de la inflamación, como la proteína C reactiva. Conclusiones Los resultados de este estudio prospectivo sugieren que el carvedilol por vía oral es más eficaz que el metoprolol por la misma vía en la prevención de la fibrilación auricular luego de la cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. El fármaco es bien tolerado cuando se inicia antes de la intervención y se continúa después de ella. Sin embargo, es razonable la confirmación de esos hallazgos en un estudio prospectivo de gran tamaño con el objetivo de determinar las normas generales de tratamiento. 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