Servicio de Farmacia Hospital G.U. Gregorio Marañón ADALIMUMAB EN ARTRITIS REUMATOIDE: Tal como indica el informe presentado por el Dr. , el adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano antiTNF alfa eficaz y seguro en el tratamiento de la artritis reumatoide que puede sustituir al infliximab y al etenercept en la guía farmacoterapéutica. En los siguientes apartados se resume el informe presentado enfocándolo principalmente hacia la comparación con los otros dos fármacos antiTNF disponibles en el mercado (etanercept e infliximab) . EFICACIA: En lo que respecta a los datos de eficacia, entendida como porcentaje de pacientes que alcanzan el ACR20, 50 ó 70, los resultados obtenidos por los ensayos clínicos son similares para los tres fármacos. En la siguiente figura se reflejan los datos obtenidos de los estudios de Maini del 19991, Weinblantt del 19992 y Weinblantt del 20033 realizados a las 30 semanas de tratamiento en el caso del infliximab y a las 24 semanas en los otros dos antiTNF. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 INFLIXIMAB PLACEBO ETANERCEPT ACR20 PLACEBO ACR50 ADALIMUMAB PLACEBO ACR70 La comparación entre los fármacos es indirecta al no existir ningún estudio que los compare directamente. No obstante, Hochberg4 en el 2003 publica el análisis estadístico de los datos de eficacia obtenidos en los estudios anteriormente mencionados y calcula el riesgo relativo para obtener respuesta con el tratamiento de infliximab, etanercept y adalimumab. Los resultados son los que se muestran en la siguiente tabla, no encontrándose diferencias en la eficacia de los tres fármacos: Etanercept-adalimumab Infliximab-adalimumab Etanercept-infliximab ACR20 RR (95% CI) 1,10 (0,57-2,12) 1,07 (0,66-1,73) 1,03 (0,49-2,18) ACR50 RR (95% CI) 2,60 (0,35-19,0) 1,35 (0,47-3,85) 1,92 (0,22-17,0) Servicio de Farmacia Hospital G.U. Gregorio Marañón Por todo ello, hasta el momento la evidencia científica disponible indica que los tres fármacos son equivalentes en cuanto a su eficacia a las 24-30 semanas de tratamiento. SEGURIDAD: En los ensayos clínicos disponibles la tolerancia a infliximab, etanercept y adalimumab es muy similar sin que se puedan apreciar diferencias importantes siendo necesario que la utilización de estos productos establezca más claramente este aspecto. No obstante, dado que el adalimumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano (el infliximab es humano y murino) cabe esperar de él una menor tasa de reacciones alérgicas aunque no se conocen todavía las repercusiones clínicas reales. % PACIENTES QUE SUSPENDEN EN EL PRIMER AÑO DE TTO5 Adalimumab Infliximab Etanercept (N=94) (N=83) (N=14) Total 26 % 42 % 29 % Por RAM 11 % 24 % 7% Por Ineficacia 11 % 10 % 7% % RAM relacionadas con la inmunogenicidad5 Reacción de la 3% 14 % infusión Rash 1% 4% % RAM relacionadas con la inmunogenicidad en EECC1,2,3 Rash 4,5 % 6% Reacción de la 20 % infusión Reacción en el sitio 10,4 % de la inyección Rinitis 25,4 % 8% 0 0 42 % 14 % COSTE: Los costes anuales de tratamiento, a los precios actuales de adquisición, son los siguientes: Coste anual (52 semanas) en euros Infliximab (Remicade®) 10.282,08 - 15.423,13* Etanercept (Enbrel®) 13.116,74 Adalimumab (Humira®) 13.640,66 *Calculado para un paciente de 65 Kg (2 viales / dosis) y uno de 100 Kg (3 viales / dosis) teniendo en cuenta 9 dosis / año. El coste medio por paciente en el HGUGM a fecha de agosto de 2004 (teniendo en cuenta los pacientes que 64 eran inicios del último año y 33 eran continuaciones) es de 11.825,53 euros / año al darse la siguiente distribución: 2 viales /semana 55 pacientes 3 viales /semana 37 “ 4 viales /semana 4 “ 5 viales /semana 1 “ Servicio de Farmacia Hospital G.U. Gregorio Marañón Aunque las diferencias en el coste son ligeras (respecto al coste medio anual por paciente obtenido en el año 2004 en el HGUGM), implican que: - utilizar infliximab en vez de adalimumab supondría un ahorro de un 15,3%, y en vez de etanercept un ahorro del 10,9%. No obstante, estas diferencias económicas se verían atenuadas al tener en cuenta los costes derivados de la administración IV hospitalaria del infliximab. - si se emplease etanercept en lugar de adalimumab se ahorraría un 4%. ACEPTACIÓN POR EL PACIENTE: El hecho de que la administración de adalimumab sea subcutánea es una ventaja frente al infliximab de administración intravenosa. El hecho de tener una administración quincenal hace que sea de mayor comodidad que el etanercept que es dos veces a la semana. CONCLUSIONES: EFICACIA SEGURIDAD COSTE ACEPTACION ADALIMUMAB +++ +++ + +++ INFLIXIMAB +++ ++ +++ + ETANERCEPT +++ +++ ++ ++ Dada la equivalencia con el infliximab y el etanercept en cuanto a su eficacia y seguridad demostrada en los ensayos clínicos, y dada la mejora potencial en seguridad por menor inmunogenicidad y en la comodidad de administración, se debería considerar primera línea en el tratamiento de la artritis reumatoide siempre que se negocie con el proveedor un precio de adquisición más bajo. Si no existieran mejoras en el coste de tratamiento, se debería valorar etanercept como primera alternativa al tener éste mayor experiencia de uso y un coste más favorable. BIBLIOGRAFÍA: 1 Maini R, St Clair EW, Breedveld F et all. Infliximab (chimeric anti-tumor necrosis factor alfa monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randomised phase III trial. Lancet 1999; 354: 1932-9 2 Weinblantt ME, Kremer J, Bankhurst A et al. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor: FC fusion ptotein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. New Engl Med 1999, 340 (4): 253-259. 3 Weinblatt M, Keystone E, Furst D et al. Adalimumab, a fully anti-tumor necrosis fator alfa monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patient taking concomitant methotrexate. The ARMADA trial. Arthritis Rheum 2003; 48 (1): 35-45. 4 Hochberg MC, Tracy JK, Hawkings-Holt M, Flores RH. Comparison of the efficacy of the tumor necrosis factor alpha bloquing agents adalimumab, etanercept and infliximab when added to metotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62 (suppl 2): ii13-ii16 5 Flendrie M, Creemers MCW, Welsing PMJ, Broeder AA, van Riel PLCM. Survival during treatment with tumor necrosis factor blocking agents in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62 (suppl II): ii30-ii33.