Gestión del suministro de medicamentos

DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
NÚMERO DOBLE – Nos 25 & 26 (1998)
Boletín de Medicamentos Esenciales
EDITORIAL
Gestión del suministro de
medicamentos
EN ESTE NÚMERO:
Gestión del suministro de
medicamentos
2–13
Beneficios del sistema de regateo
colectivo de Tailandia para la
adquisición de medicamentos
Opciones en el suministro de
medicamentos: ¿qué funciona mejor?
Un sistema distribuidor primario para
los medicamentos en Sudáfrica
Estrategia de Guatemala para mejorar
el suministro de medicamentos y su
accesibilidad
Y más...
Política farmacéutica nacional
13–14
Investigaciones
15–20
Formación
20–21
Noticiario
21–25
Información sobre los
medicamentos
26–27
Una reunión fomenta la participación
de los consumidores africanos en la
política farmacéutica
Además de artículos sobre Belarús y
Zimbabwe
Revivir la popularidad de los puestos
de salud comunitarios en una provincia
vietnamita
Educación pública en el uso racional
de los medicamentos: una investigación
muestra el valor y revela los problemas
Enseñando a los estudiantes a preparar
un formulario personal
Cambio en la OMS
Un estudio británico muestra que los
pacientes no reciben la información
que necesitan
Y más...
Comunicar con eficacia información
sobre la seguridad de los medicamentos
Reuniones y cursos
27
Netscan
28
Cartas a la Directora
28
Publicaciones recientes
29–30
Uso racional
31–36
Cómo han surgido los grupos de debate
sobre farmacoterapia de los Países Bajos
El concepto de medicamentos esenciales
necesita mejor aplicación
A mayor parte de las principales
causas de muerte y discapacidad
en los países en desarrollo pueden evitarse, tratarse o por lo
menos aliviarse con medicamentos esenciales eficaces en relación con
el costo. A pesar de ello, centenares de
millones de personas no tienen acceso a los
medicamentos esenciales.
Aunque la frecuencia relativa de determinadas enfermedades varía en los distintos
países, los servicios de salud de todo el
mundo se enfrentan con una serie bastante
común de problemas de salud en los que
los medicamentos esenciales desempeñan
una importante función. Las cifras de mortalidad en las regiones en desarrollo ponen
de manifiesto una alta carga de morbilidad
que puede reducirse notablemente si se dispone de medicamentos de bajo costo,
cuidadosamente seleccionados y utilizados
correctamente. Incluso en los países industrializados, los costos cada vez mayores de
la atención de salud han colocado en destacado lugar la gestión del suministro de
medicamentos eficaz y basada en la evidencia. La gestión apropiada del suministro de
medicamentos es un componente primordial de los servicios de atención de la salud
eficaces y asequibles en todo el mundo.
En el decenio que siguió a la disponibilidad de los primeros productos
farmacéuticos modernos comenzaron las
actividades para asegurar su amplia
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Medicamento
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Toda la correspondencia debe
dirigirse a las siguientes señas:
Director
Boletín de Medicamentos Esenciales
Organización Mundial de la Salud
CH-1211 Ginebra 27, Suiza
Fax: +41 22-791-4167
Corresp. elect.: DAPMAIL@WHO.CH
publicación, que es desde hace
largo tiempo un instrumento
fundamental en muchos países,
compila los conocimientos,
la experiencia y la orientación
más actuales sobre todos los
aspectos del ciclo de gestión de
los medicamentos. Observe en
números futuros del Boletín la
nueva sección “cómo hacer”,
extraída de la publicación
Gestión del Suministro de Medicamentos y del material de
formación acompañante que se
halla en preparación.
No es sencillo hallar el
mejor modo de efectuar el suministro de medicamentos.
Como concluye el artículo
que plantea esta cuestión en la
página 7 , nunca será posible
señalar que un determinado
sistema es “el mejor”. Cada
país aporta factores políticos,
económicos y geográficos de
carácter único a la ecuación.
Ponderar las ventajas y los inconvenientes de un sistema de
suministro de medicamentos
Foto: OMS/E. Lauridsen
frente a otro no puede hacerse
disponibilidad. Desde mediados de los años
correctamente desde una perspectiva muncincuenta hasta mediados de los setenta surdial sin un estudio detallado. Precisamente
gieron los conceptos de gestión de los
el Programa de Acción está emprendiendo
medicamentos básicos en países tan diverun estudio multipaíses para examinar con
sos como Noruega, Papua Nueva Guinea,
profundidad, en el nivel de los países, los
Sri Lanka, Cuba y Perú.
resultados de los sistemas de suministro de
En los últimos veinte años, los países
medicamentos aplicados. Ese estudio conhan adquirido una apreciable experiencia
siderará las ventajas y los inconvenientes
en la gestión del suministro de medicamende los sistemas y los factores que incluyen
tos. Entre las lecciones generales que han
en el nivel de éxito o fracaso.
surgido de esa experiencia figuran las siSin embargo, lo que demuestra la
guientes: la política farmacéutica nacional
experiencia de innumerables países y
proporciona una base sólida para la gestión
programas es que son posibles mejoras susdel suministro de medicamentos, la selectanciales y sostenibles en el suministro y
ción inteligente de los medicamentos es la
el uso de los medicamentos. Ahora bien,
base de todas las restantes mejoras, la gesun número igual o mayor de experiencias
tión eficaz ahorra dinero y mejora el
negativas muestra que el éxito no está en
rendimiento, el uso racional de los medimodo alguno garantizado. Los objetivos
camentos exige más información sobre los
claros, los planes sólidos, la aplicación efiproductos farmacéuticos, y la evaluación y
caz y la vigilancia del rendimiento son
la vigilancia sistemática son indispensables.
ingredientes primordiales para el desarroA lo largo de los años el Boletín ha trallo del sector farmacéutico. Podemos estar
tado de compartir las experiencias positivas
seguros de que si los cambios del sistema
y negativas en este sector de importancia
de suministro de medicamentos no se badecisiva. En el presente número se señalan
san en un análisis cuidadoso de las causas
los puntos fuertes y las limitaciones de alsubyacentes de la debilidad del sistema
gunas iniciativas nacionales, provinciales
existente, entonces es improbable que los
y locales destinadas a racionalizar el sumicambios produzcan los resultados deseanistro y el uso de medicamentos. También
dos. Los sistemas elegidos, por ejemplo,
se basa en el material publicado en la amporque funcionan en una economía de merplia segunda edición de Gestión del
cado de “éxito”, tal vez no resuelvan los
Suministro de Medicamentos, publicada en
problemas del suministro de medicamencolaboración con el Programa de Acción
tos planteados en el contexto de un país en
sobre Medicamentos Esenciales. Esta
desarrollo. ❏
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El Boletín de Medicamentos Esenciales
es una publicación, en inglés, francés,
español y ruso, preparada y distribuida por
el Programa de Acción de la OMS sobre
Medicamentos Esenciales; tiene en el
mundo unos 200 000 lectores, que lo reciben gratuitamente. El Boletín comprende
noticias sobre acontecimientos relativos
a politicas farmacéuticas nacionales,
directrices terapéuticas, cuestiones farmacéuticas de actualidad, estrategias
educativas e investigaciones operativas.
El Programa de Acción de la OMS sobre
Medicamentos Esenciales fue creado en
1981 para proporcionar apoyo operativo
a los países respecto al desarrollo de
politicas farmacéuticas nacionales y para
trabajar a fin de lograr el uso racional de
los medicamentos. El Programa trata de
lograr que todas las personas, dondequiera
que estén, puedan obtener los medicamentos que necesiten al menor precio
posible; que esos medicamentos sean
inocuos y eficaces; y que se prescriban y
utilicen racionalmente.
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Medicamento
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BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
2
GESTIÓN
DEL
SUMINISTRO
DE
MEDICAMENTOS
Reforma sanitaria y financiación
de los medicamentos
L
A reforma del sector sanitario es un
proceso destinado a mejorar la
equidad, la calidad y la eficacia en
el sector de la salud mediante cambios en la organización y financiación de
los servicios sanitarios. En ese contexto, la
función actual de la OMS consiste en estudiar y promover medios de organización de
los servicios de salud que respondan mejor
a los objetivos de equidad, calidad y eficacia.
Casi todos los aspectos de la política
farmacéutica nacional y del desarrollo del
sector farmacéutico están directa o indirectamente afectados por las iniciativas de
reforma sanitaria. Otra publicación de la
serie del DAP Economía de la Salud y
Medicamentos,1 aquí resumida, se centra
fundamentalmente en ciertos aspectos financieros de la reforma sanitaria.
REFORMAS
DE LA FINANCIACIÓN
DE LOS MEDICAMENTOS
Los gobiernos tienen la responsabilidad
de lograr que los mecanismos de financiación de los medicamentos estén gestionados
de modo que alcancen la equidad de acceso a los medicamentos esenciales. Entre los
mecanismos de financiación figuran la
financiación pública, el seguro de enfermedad, los honorarios pagados por los
usuarios, la financiación por donantes y los
préstamos para el desarrollo.
Financiación pública
Siempre se necesitará cierta financiación por el sector público para lograr que
las personas más pobres tengan acceso a los
medicamentos, para conseguir que se faciliten medicamentos para el tratamiento de
la tuberculosis, las enfermedades de
transmisión sexual y otras enfermedades
transmisibles, y para conseguir la atención
de determinados grupos, como son las madres y los niños. Considerado en relación
con el rendimiento económico nacional
(PNB), el gasto público en salud de los países en desarrollo es la cuarta parte a la mitad
del registrado en los países industrializados.
La reforma de la financiación del sector
sanitario debe mejorar el uso de los recursos públicos, pero no estar destinada a reducir todavía más el gasto público en salud.
El nivel de compromiso público para
financiar la atención de salud y los medicamentos debe ser un aspecto explícito de la
política pública, basado en el análisis de las
necesidades de atención de salud y en las
opciones de financiación. Los decisores
políticos, los responsables de la financiación de la atención de salud y los gestores
de los medicamentos esenciales deben conocer bien los métodos de análisis de la
financiación pública para los medicamentos y de la planificación del gasto público
en medicamentos.
a m a d e A cc
Medicamento
Préstamos para el desarrollo
Los préstamos para el desarrollo por
intermedio del Banco Mundial y de los bancos para el desarrollo regional pueden
contribuir al desarrollo a largo plazo de la
infraestructura humana y material del sector de la salud. Sin embargo, los préstamos
no deben en general utilizarse para financiar los suministros de medicamentos, pues
éstos representan gastos corrientes. Pueden
aplicarse ciertas excepciones que justifiquen el empleo de los préstamos para
adquisiciones (por ej., fondos de rotación
de preinversión para medicamentos). En lo
que respecta a la financiación por los donantes, las condiciones asociadas a los
préstamos para el desarrollo no deben
deformar las políticas farmacéuticas
nacionales definidas por los gobiernos.
ASEQUIBLE
Y EFICAZ
La elección y el uso apropiado de los
medicamentos son elementos claves para
el logro de los objetivos de la política farmacéutica y deben conducir a una mayor
eficacia económica en el sector de la salud.
Se han aplicado distintas medidas de control del costo en diferentes niveles en los
sistemas público y privado de suministro
de medicamentos. La idoneidad de las diferentes medidas varía en función del
sistema de salud en cuestión.
El carácter asequible de los medicamentos para los consumidores es una
preocupación de salud pública. El gasto
privado en productos farmacéuticos de los
países en desarrollo representa habitualmente del 50% al 90% de todo el gasto en
medicamentos. Incluso en las poblaciones
rurales y entre los pobres de las ciudades,
la fuente más corriente de medicamentos
es la adquisición por pago directo en el
mercado privado.
Para promover el carácter asequible, los
dos sistemas más corrientemente utilizados
son el empleo de medicamentos genéricos
y el control de los precios. En ese sentido
la competencia de productos genéricos con
información de los precios es eficaz, pero
en la mayoría de los países ha crecido muy
lentamente el mercado de los medicamentos genéricos. La fuerza del compromiso del
sector público hacia los medicamentos genéricos es un determinante primordial para
el crecimiento de ese mercado. Los cuatro
factores primordiales para el éxito parecen
ser la legislación y reglamentación de apoyo, la garantía fiable de la calidad, la aceptación profesional y del público, y los incentivos económicos (véase el Recuadro 2).
Existen varios sistemas para regular los
precios de fabricante y los márgenes de distribución. Los márgenes de mayorista y
dispensador basados en el costo sumados a
honorarios profesionales fijos proporcionan
un incentivo mejor para la dispensación
racional que los márgenes basados sólo en
un porcentaje. Los efectos del control de
los precios de los productos farmacéuticos
no han resultado evidentes. Paradójicamente, algunos países en desarrollo están
reduciendo el control de los precios de los
medicamentos, mientras que los gobiernos
de los países industrializados se preocupan
cada vez más por esos precios. Con o sin
control de precios, la transparencia de los
precios debe ser un objetivo primordial.
REFORMAS ORGANIZATIVAS
No pueden realizarse reformas de los
sistemas de financiación sin reformas
organizativas, que alineen la estructura de
los sectores público y privado con sus
responsabilidades para cumplir los objetivos de la política. Los cambios pueden
incluir la incorporación de mecanismos
competitivos en el sector público, la
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Financiación por donantes y
donativos de medicamentos
La financiación por
donantes incluye subvenciones bilaterales
y multilaterales. En
algunos países, los
sistemas de financiación nacional de los
medicamentos pueden
resultar insuficientes, incluso después
de las reformas, y
por ello la financiación externa puede
ser muy valiosa para aliviar
los sufrimientos humanos inmediatos,
permitiendo a los países que establezcan
soluciones a largo plazo.
El reto planteado por la financiación externa, en particular cuando comprende
gastos ordinarios, es que no debe permitirse que sustituya a los esfuerzos de los países
para establecer mecanismos de financiación
sostenibles. Desde su inicio, los planes de
asistencia deben incorporar la transición de
los mecanismos externos a los internos, pero
debe reconocerse que el carácter sostenible
puede exigir compromisos a plazo relativamente largo por parte de los donantes.
Para promover los donativos beneficiosos de medicamentos y reducir al mínimo
los problemas no deseados de los donativos de medicamentos, se han publicado
directrices interorganismos2 que establecen
los principios fundamentales, junto con 12
directrices específicas que deben aplicarse
en todos los donativos de medicamentos.
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Pagos por el usuario
Los pagos por el usuario están siendo
aplicados cada vez más por los gobiernos y
las comunidades locales en países de todos
los niveles de desarrollo, para complementar los ingresos estatales generales o las
primas de los seguros y para ayudar a controlar el uso (véase el recuadro 1). Sin
embargo, con frecuencia esos programas no
han aprendido de experiencias pasadas y no
están bien gestionados, con lo que, como
resultado, el acceso no muestra ninguna
mejora, los pagos sustituyen a los fondos
estatales en lugar de complementarlos, y los
medicamentos se prescriben en exceso.
Los pagos por el usuario pueden complementar las asignaciones estatales para
productos farmacéuticos, pero no deben
sustituirlas. Es preciso tratar en el futuro
de conseguir que las lecciones derivadas de
las investigaciones efectuadas y de la experiencia se apliquen a la elaboración,
ejecución y vigilancia de los programas de
pagos por el usuario, para lograr que mejore el acceso a los medicamentos y que no
sufra el uso racional. Cuando se establecen
mecanismos de pagos por el usuario en el
nivel nacional, el enfoque de arriba a abajo, comenzando con los principales
hospitales nacionales y locales, puede ofrecer ventajas en términos de equidad,
refuerzo del sistema de envío de enfermos,
posibilidad de obtención de ingresos,
capacidad administrativa y evaluación del efecto.
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Seguro de enfermedad
El seguro de enfermedad estructurado
y varios programas informales de seguro comunitario representan una fuente creciente
de financiación de la atención de salud y
los medicamentos en los países en desarrollo y de economías en transición. La
experiencia de muchos países ha mostrado
que el seguro social obligatorio puede ser
el paso decisivo hacia un sistema de
atención de salud más equitativo. Sin embargo, debe reconocerse que algunos países
en desarrollo tendrán problemas para lograr
a corto plazo una amplia cobertura del seguro por distintos motivos, que comprenden
limitaciones en el empleo oficial y débiles
mecanismos estatales.
Resulta ventajoso proporcionar la cobertura farmacéutica junto con la cobertura de
salud, aunque se plantean retos, como es la
dificultad de seguimiento de las prescripciones. Los decisores políticos y los administradores tienen que estar perfectamente
informados del valor de la cobertura del
seguro, de los sistemas optativos para proporcionar prestaciones farmacéuticas y de
los métodos para garantizar la calidad de la
asistencia, controlando a la vez los costos.
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
Recuadro 1
Observaciones obtenidas en
experiencias de pago por el usuario en África
◆ ◆ ◆
Producción de ingresos
En 34 países que aplicaban los pagos por el usuario (de los 39 incluidos en la encuesta),
los ingresos producidos por esos pagos eran en general una parte muy pequeña de los
gastos ordinarios públicos en salud (casi siempre menos del 10%). Sin embargo, en
algunos de los sistemas que existían desde hacía varios años se observaron moderadas
mejoras de ese porcentaje.
Recuperación de fondos
En los fondos comunitarios de medicamentos que funcionan en 17 países del África
subsahariana (Benin, Chad, Níger, Sierra Leona y Zaire son algunos ejemplos), la tasa
de éxito de la recuperación de fondos fue del 50% aproximadamente, con márgenes
positivos que iban del 49% al 83% (según el tipo de margen).
La experiencia obtenida en la República Centroafricana muestra que los centros de salud
que están bien gestionados, que controlan sus propias ventas de medicamentos y que
cobran honorarios por todos los servicios, tienen mayores tasas de recuperación de
costos que los centros que no ejercen tanto control sobre las ventas de medicamentos y
que ofrecen una gama de servicios gratuitos.
3
salud de las ONG, los organismos de suministro de medicamentos esenciales sin fines
lucrativos, las asociaciones profesionales,
los grupos de consumidores y ONG especializadas tales como algunas organizaciones nacionales de la farmacopea.
En fecha reciente, algunos gobiernos
han estudiado el modo de realizar funciones “públicas”, como la fijación de normas
o las pruebas de inspección de la calidad,
mediante acuerdos innovadores con instituciones del tercer sector. Los decisores
políticos deben señalar claramente las distintas funciones desempeñadas por el tercer
Sin embargo, dado que los pagos por el usuario no siempre consiguen aumentar la
disponibilidad de los medicamentos y teniendo en cuenta la implicación de otros factores,
también se observa con frecuencia el descenso en el uso de los establecimientos de salud.
En siete países se notó un aumento de la utilización de los centros de salud comunitarios
tras el establecimiento de fondos de rotación para los medicamentos, con una disminución en otros cuatro países.
Equidad y carácter asequible
Los estudios sobre el uso de la atención de salud después de aplicar el cobro de honorarios muestran que, en relación con otros segmentos de la población, es más probable que
los pobres consideren el aumento de los precios como un obstáculo para el acceso a los
servicios.
Entre los 25 países del África subsahariana que tienen programas de recuperación de
costos, parece que sólo uno (Zimbabwe) cuenta con una política oficial que establezca
criterios nacionales sobre el nivel de ingresos que permitan exenciones para los pobres.
Otros 14 países indicaron que las exenciones para los pobres están autorizadas, pero no
proporcionaron criterios. Los 10 países restantes se basaron fundamentalmente en
medidas locales y especiales para proporcionar exenciones.
Las exenciones basadas en los ingresos son difíciles de formular y aplicar en donde el
empleo estructurado tiene carácter limitado. En algunos países, la imparcialidad de
ciertas normas de exención es discutible. Así pues, la equidad sigue siendo una cuestión
primordial. No es fácil disponer de métodos sencillos y fiables para determinar las
exenciones en los sistemas de cobro de honorarios al usuario.
Fuentes: Shaw PR, Ainsworth M. Financing health services through user fees and insurance. Documento de
trabajo del Banco Mundial No 294, 1996.
OMS/SHS. Experience with organizational and financing reform in the health sector. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 1995. WHO/SHS/CC/94.3.
descentralización de la prestación de servicios de salud y una mayor función de las
ONG y de otras entidades no comerciales
del “tercer sector”.
Mecanismos competitivos para el
suministro público de medicamentos
Entre las diferentes estrategias para el
suministro de medicamentos en el sector
público figuran el sistema tradicional de
almacenes médicos centrales, los organismos autónomos de suministro, el sistema
directo de entrega, el sistema de vendedores elegidos y el suministro totalmente
privado. Varios de esos sistemas comprenden diferentes funciones de los sectores
público y privado y se basan en una mayor
competencia para mejorar la eficacia.
Todavía tienen que probarse claramente
los resultados prácticos de los distintos
sistemas para el suministro público de medicamentos. Los gobiernos que traten
de mejorar la eficacia en el suministro
público de medicamentos deben hacerlo
sabiendo que existen varias opciones y que
el éxito depende no sólo de elegir la opción
apropiada sino también del modo de
aplicarla.
Función del “tercer sector”
Los debates sobre las funciones pública y privada en el sector farmacéutico no
deben ignorar la función primordial del “tercer sector”. Comprende los servicios de
Bibliografía
1.
2.
OMS/DAP. Health reform and drug financing: selected
topics. Serie de Economía de la Salud y Medicamentos
No 6. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1998.
WHO/DAP/98.3.
OMS/DAP. Directrices sobre donativos de
medicamentos. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud; 1996. WHO/DAP/96.2.
Gastos en salud pública y medicamentos
en determinados países
Bulgaria
Chad
Colombia
Filipinas
Guinea
India (Andhra Pradesh)
Malí
Sri Lanka
Tailandia
Viet Nam
Zimbabwe
Gastos totales
en salud pública
Gastos totales del público en medicamentos
como %
del PNB
como % del
presupuesto
sanitario
por
habitante
(US$)
18,4%
4,5%
18,0%
13,3%
15,8%
6,8%
18,8%
15,6%
5,6%
20,0%
36,1%
8,24
0,05
3,61
0,60
0,27
0,13
0,14
1,34
1,89
0,46
4,49
por
habitante
(US$)
3,8%
0,6%
1,6%
0,5%
0,4%
3,2%
0,4%
1,5%
2,0%
1,1%
2,8%
44,76
1,06
20,03
4,53
1,73
1,93
0,74
8,58
33,65
2,32
12,43
Fuente: OMS/DAP. Funciones de los sectores público y privado en el sector farmacéutico. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1997. Los datos corresponden al año más reciente disponible, generalmente del
comienzo de 1990–1999. Las cifras procedentes de Colombia, Chad, Sri Lanka y Viet Nam se consideran todavía
preliminares.
Recuadro 2
Mecanismos para promover el uso
de medicamentos genéricos
◆ ◆ ◆
Legislación y reglamentación
de apoyo
• procedimientos de registro abreviados
(centrados en la calidad de los medicamentos)
• desarrollo y autorización del producto
en el curso del procedimiento de
patentado
• disposiciones que permitan, impulsen o
exijan la prescripción de medicamentos
genéricos y la sustitución por los mismos
• exigencia de que las etiquetas y la
información sobre los medicamentos
contengan los nombres genéricos
Capacidad fiable de garantía
de la calidad
• establecimiento de listas de sustitución
y no sustitución
• procedimientos para demostrar la
bioequivalencia
• capacidad nacional de garantía de la
calidad
• capacidad nacional de inspección de
las fábricas y los puntos de venta de
medicamentos
Aceptación profesional
y pública
• participación de las asociaciones
profesionales en el desarrollo de la
normativa
• aplicación por fases, que comience con
la autorización de sustituir
• utilización obligatoria de las denominaciones genéricas en la enseñanza
teórica y práctica de los profesionales
de la salud
• disponibilidad para todos los profesionales de la salud de índices de marcas
registradas- denominaciones genéricas
y de denominaciones genéricas-marcas
registradas
• obligatoriedad del uso de denominaciones genéricas en los manuales clínicos,
los boletines de medicamentos y otras
publicaciones
• amplias campañas de promoción dirigidas a consumidores y profesionales
Incentivos económicos
• información sobre precios para el
público y los profesionales
• precios de referencia para programas
de reembolso
• controles sobre los precios de detallista
que favorezcan la dispensación de
medicamentos genéricos
• apoyo por organizaciones sociales y
privadas de seguro de enfermedad
• incentivos para la industria de medicamentos genéricos
• acuerdos con la industria de concesiones bilaterales (reducción de la
reglamentación de precios, aumento de
la protección de patentes)
Fuente: OMS/DAP. Public-private roles in the pharmaceutical sector. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud; 1997. WHO/DAP 97.12.
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Boletín Nos 25 & 26, 1998
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Descentralización e integración en los
sistemas de suministro de medicamentos
El control y la adopción de decisiones
en los sistemas de salud están cada vez más
descentralizados. En el caso de los medicamentos, la descentralización puede mejorar
la cuantificación de las necesidades de medicamentos, el control de las existencias, la
prescripción y la dispensación. Ahora bien,
se necesita todavía cierto grado de centralización para funciones tales como el
registro de medicamentos, el establecimiento de listas de medicamentos esenciales y
de tratamientos normalizados, la garantía
de la calidad y la licitación a granel.
En algunos países se está tratando también de integrar los sistemas de suministro
para la planificación familiar, la lucha
antituberculosa y otros programas “verticales” en los programas de medicamentos
esenciales. En el programa de medicamentos esenciales pueden integrarse funciones
muy exigentes en recursos, como la
adquisición, la garantía de la calidad, el
almacenamiento y la distribución material,
mientras que la financiación, la cuantificación de las necesidades y la vigilancia
pueden permanecer bajo la gestión del
programa nacional de lucha.
Puede obtenerse gratuitamente Health Reform
and Drug Financing: Selected Topics dirigiéndose a: Programa de Acción sobre
Medicamentos Esenciales, Organización
Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
Cuadro 1
Utilización de las instalaciones y calidad de la asistencia
La demanda de los servicios de salud comunitarios que cobran honorarios al usuario
parece aumentar si también aumenta la calidad, medida por la disponibilidad de
medicamentos. Esto es especialmente cierto si el acceso a la siguiente mejor opción de
asistencia implica tiempo y gastos de viaje importantes.
sector y estudiar los modos de prestarle
mejor apoyo y de lograr su implicación. ❏
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
4
GESTIÓN
DEL
SUMINISTRO
DE
MEDICAMENTOS
DANIEL SEKYERE MARFO*
A adopción de un sistema de
relleno en el suministro de medicamentos ha mejorado la gestión
del suministro en la Clínica del
Banco de Ghana en Accra. Como resultado, un pequeño proyecto, que se inició con
los inyectables, se ha ampliado en la actualidad a otros productos con igual éxito.
La Clínica del Banco de Ghana es un
servicio ambulatorio casi gubernamental de
tamaño bastante reducido. Se creó en junio
de 1988, principalmente para proporcionar
atención de salud de buena calidad (en términos de economía, eficacia, efectividad y
equidad) al personal del Banco y a sus dependientes. La clínica está también abierta
a un pequeño grupo de pacientes de pago,
sin derecho a la misma, pero autorizados:
principalmente personal expatriado y turistas. El personal profesional de la clínica está
integrado por dos médicos, un farmacéutico, tres técnicos de farmacia, 10 enfermeras,
un técnico de laboratorio médico, tres
ayudantes de laboratorio médico y un
fisoterapeuta a tiempo parcial.
La clínica está organizada sobre una
base de “unidad funcional”, con consulta
médica y servicios de enfermería, farmacia, laboratorio médico y apoyo. Está
costeada totalmente por las asignaciones
presupuestarias anuales del Banco de
Ghana. El tratamiento, incluidos los medicamentos, es gratuito para todos los
miembros del personal y sus familiares a
cargo. Los pacientes reciben medicamentos de eficacia probada, adquiridos en
fuentes fiables. Son aconsejados contra el
uso abusivo y el mal uso y respecto a los
efectos adversos posibles o supuestos de la
farmacoterapia. También se les aconseja
que sigan el tratamiento completo, apliquen
correctamente las instrucciones y se abstengan de compartir los medicamentos con
colegas, familiares o amigos. Se proporcionan instrucciones escritas adicionales y
etiquetas para garantizar la observación del
tratamiento, su resultado con éxito y la seguridad del enfermo. El servicio de farmacia,
que dispensa unas 17 000 recetas al año, es
también responsable de la gestión de las
existencias médicas en el consultorio. Ello
implica todas las actividades relacionadas
con la gestión de los medicamentos,
apósitos, material quirúrgico y otros productos, inclusive la selección, la búsqueda
de fuentes, la adquisición, el almacenamiento y la distribución en todo el sistema.
Con la excepción de los inyectables,
todas las formas farmacéuticas son entregadas directamente a los enfermos en la
farmacia, conforme a la prescripción, como
se describe más arriba. Los inyectables se
entregan en la sala de inyección, en donde
son aplicados por el personal de enfermería.
L
PROBLEMAS
DEL SUMINISTRO
Y EL USO RACIONALES
a m a d e A cc
Medicamento
El sistema de relleno está basado fundamentalmente en necesidades reales y
comprende la sustitución de las existencias
que se gastan por cantidades iguales a las
usadas (véase el recuadro). Se celebran reuniones entre el servicio de farmacia y el
servicio de enfermería para examinar los
problemas planteados en el suministro de
inyectables.
➤ Se realizó inicialmente una encuesta
para determinar el consumo semanal
real de todos los inyectables proporcionados al servicio de enfermería. Se
extrajeron y analizaron datos de los libros de enfermería, con un margen de
seguridad del 10%.
➤ Se utilizó esta información para acordar las reservas semanales máximas.
También se planearon reuniones de
revisión.
➤ Se prepararon nuevos formularios de
suministro semanal de inyectables para
proporcionar datos sobre la cantidad
utilizada, la cantidad de relleno y las
fechas de caducidad.
➤ Desde septiembre de 1996 se han proporcionado como relleno, al principio
de cada semana laboral, la diferencia
entre las existencias actuales y las existencias admitidas máximas. El personal
de enfermería rellena las existencias
actuales y envía los formularios a la farmacia. Un técnico de farmacia manda
el suministro semanal a la sala de inyección, en donde ayuda a actualizar los
registros relativos a los niveles de existencias y las fechas de caducidad.
MEDICIÓN
DEL ÉXITO
En septiembre de 1996 se realizó un
estudio comparativo del valor de las peticiones de existencias antes y después de
establecer el sistema de relleno. Se seleccionaron para el estudio los 13 medicamentos utilizados más corrientemente. Se registraron y analizaron las peticiones de
existencias de los 13 medicamentos en un
periodo de cuatro meses antes y después
de septiembre de 1996. Los resultados
mostraron una tendencia general al almacenamiento excesivo antes de introducir el
sistema de relleno y una reducción del
Muestra del formulario semanal de relleno
Descripción
del producto
Firma 1
Firma 2
Cantidad
admitida
máxima
Nivel de
existencias
en:
Cantidad
de relleno
Fecha de
caducidad
Fecha
Observaciones:
El sistema de relleno
Con el sistema de relleno, el proveedor tiene la responsabilidad total del suministro. Es un
tipo de sistema de anticipo que ha resultado eficaz para la distribución de medicamentos
dentro de los hospitales. Igual que en otros sistemas de anticipo se acuerda el nivel máximo
(anticipo) de las existencias en colaboración con la sala o departamento responsable.
El contenido de la lista de existencias que se han de mantener se basa en los medicamentos regularmente utilizados y la lista final es un acuerdo entre el “usuario” y la farmacia
(almacén). El nivel de existencias de cada medicamento se basa en el uso medio conocido del medicamento y en el intervalo transcurrido entre la repleción de las existencias.
En el sistema de relleno, el personal de farmacia visita la sala o departamento en los días
acordados y toma nota de la cantidad de cada medicamento que se necesita para que
las existencias lleguen al nivel previsto. Entonces el personal de farmacia entrega los
productos señalados a la sala o el departamento.
En este sistema no es necesario que el personal de la sala o el departamento efectúe
pedidos, pues la farmacia renueva automáticamente las existencias. El sistema depende
de que exista comunicación y confianza apropiadas entre el usuario y el proveedor.
sy
s Esencial
es
ogr
bre
DEL SISTEMA DE
RELLENO A LOS INYECTABLES
una
Pr
so
APLICACIÓN
46,8% como término medio después de comenzar
el sistema. La otra ventaja
evidente es una notable
reducción en el valor de
los inventarios. El éxito
del ensayo inicial condujo
a la ampliación del nuevo
sistema al suministro de
apósitos y otros productos,
seguido por la adquisición
de medicamentos. En la
actualidad, la adquisición
se basa sobre todo en el
sistema de relleno.
En la mayoría de los Margaret Fianko-Sakyi (a la derecha), Técnico de Farmacia, trata
almacenes médicos cos- una cuestión con la enfermera Stella Opoku en una de las reuniones
teados por el Estado es semanales en la Clínica del Banco de Ghana. Esas reuniones son
esenciales para el éxito del sistema de gestión de los medicamentos
frecuente el almacenamien- de la Clínica
to en exceso. Creemos que
la causa principal radica en las estructuras
gestionado. La farmacia puede controlar
mejor el gastos de existencias. La estimay los procedimientos más que en cualquier
otro factor; el éxito obtenido con el sistema
ción de las necesidades de medicamentos
de relleno nos ha servido de prueba. Sin empuede ser más precisa y de este modo los
bargo, el resultado del ensayo podría haber
fondos y las necesidades están más equilicambiado si el servicio de farmacia hubiebrados para lograr una mayor eficacia. El
ra decidido “ir solo” para modificar el
presupuesto de medicamentos y por consianterior estilo de suministro de inyecciones
guiente el gasto real puede reducirse
al servicio de enfermería. Fue primordial
adoptando el sistema de relleno del sumila participación del servicio de enfermería,
nistro de medicamentos en una escala
como principal cliente de los servicios de
todavía más amplia. ❏
farmacia dentro del establecimiento. El
*Daniel Sekyere Marfo es Farmacéutico Jefe,
sistema de relleno del suministro de mediClínica del Banco de Ghana, Accra, Ghana.
camentos ha resultado muy útil si está bien
c
Va
ión
El uso racional de medicamentos es un
requisito previo para la buena prestación de
la asistencia de salud. En los países en
desarrollo se considera con frecuencia que
un medicamento es la única modalidad terapéutica posible. El efecto del uso de los
medicamentos sobre la salud de una población no depende sólo de su disponibilidad
ni de su carácter asequible o accesible,
sino todavía más del uso racional de los
medicamentos en el nivel clínico. Ello es
particularmente cierto en situaciones de relativa abundancia, esto es, en donde los
productos farmacéuticos se hallan en general disponibles, son asequibles (gratuitos
para el usuario) y resultan accesibles. En
tales situaciones, el personal de salud se ve
a veces superado por la variedad y cantidad de medicamentos disponibles, con lo
cual se produce un gasto excesivo e innecesario en suministro de medicamentos.
Boletín Nos 25 & 26, 1998
Foto: D. Sekyere Marfo
Cómo el “relleno” mejoró la
gestión de los medicamentos en
una pequeña clínica en Ghana
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
GESTIÓN
DEL
SUMINISTRO
DE
5
MEDICAMENTOS
Medicamentos apropiados a bajo costo:
sistema colectivo provincial de regateo de
Tailandia para la adquisición de medicamentos
MONGKOL NA SONGKHLA, SUWIT WIBULPOLPRASERT
Y PHUSIT PRAKONGSAI*
gasto en medicamentos constituye el 35% aproximadamente
del gasto sanitario total de Tailandia. Por ello, los intentos para
adquirir medicamentos de buena calidad a menor precio son
importantes para mejorar la eficacia de los servicios de salud, en particular en la actual crisis económica. En este artículo se describe el intento de
aumentar el poder de regateo mediante la acción colectiva provincial de todos los hospitales de distrito de una provincia. El sistema no sólo reduce los
precios de los medicamentos sino que también mejora su calidad, la eficacia
del sistema de gestión de los medicamentos y la fuerza del sistema de referencia. En 1994, el Ministerio de Salud Pública adoptó finalmente el modelo y lo
aplicó a la totalidad de las 75 provincias. El éxito se limitó sólo a tres provincias en los tres primeros años (1995–1997). Sin embargo, después de la crisis
económica, con la reducción del presupuesto para medicamentos y el aumento de los precios, el sistema se aplicó con más energía y éxito en escala más
amplia. Actualmente, 67 provincias (de las 75 existentes) aplican el sistema,
habiendo alcanzado una reducción del 25% en el gasto en medicamentos.
E
L
Foto: OMS/A.S. Kochar
Tailandia es un país de ingresos de nivel medio bajo de Asia Sudoriental, con una
población de 60 millones de habitantes
en 1997. Comprende 75 provincias, 774
distritos, 81 subdistritos, 7255 “tambons”
(comunas) y 66 974 poblados. El sistema
de prestación de la atención de salud está
integrado por establecimientos públicos y
privados. Los establecimientos públicos
cuentan con el 75% de los recursos, correspondiendo a los establecimientos privados
el otro 25%. El 80% aproximadamente de
todos los recursos sanitarios dependen del
Ministerio de Salud Pública, con su amplia
red de hospitales generales provinciales,
hospitales de distrito y centros de salud comunitaria. En 1997 había 89 hospitales
generales, 703 hospitales de distrito y 9132
centros de salud comunitarios.1 Desde el
punto de vista administrativo, todos los
hospitales públicos y centros de salud,
integrados en el Ministerio de Salud
Pública en cada provincia, dependen del
EL
SISTEMA PROVINCIAL
DE REGATEO
En 1990, con objeto de resolver el problema de la adquisición ineficaz de
medicamentos (precios altos y calidad discutible) se estableció un sistema provincial
colectivo de regateo en Nakorn Ratchasima,
una de las mayores provincias de Tailandia.
El sistema trata de obtener medicamentos
de buena calidad a precios bajos y de lograr un suministro apropiado de los mismos
medicamentos esenciales para todos los
hospitales de distrito y centros de salud. La
base del sistema se resume en la Figura 1.
Este sistema comprende seis subsistemas:3
1. Establecimiento de una lista
común de medicamentos para los
hospitales
Los representantes de los médicos y farmacéuticos de los 23 hospitales de distrito
establecieron colectivamente la lista común
de medicamentos de los hospitales del
distrito de Nakorn Ratchasima, bajo la
dirección del Comité Farmacéutico y
Terapéutico Provincial. Desde que se estableció la primera lista en 1990 ha sido objeto
de revisiones anuales, y en 1997 contenía
356 medicamentos. Es una etapa inicial indispensable para reducir los medicamentos
innecesarios y establecer una lista común
para el regateo colectivo. Esta lista común
de medicamentos se utiliza también para la
adquisición de medicamentos destinados a
los centros de salud comunitaria.
2. Sistema de adquisición de los
medicamentos
Un Comité de adquisición de los medicamentos, que comprendía farmacéuticos
de todos los distritos de hospital, invitó a
las empresas farmacéuticas privadas a
unirse al sistema de regateo provincial. Se
preparó una lista breve de empresas mediante un amplio examen de las fábricas por los
miembros del Comité, basándose en la experiencia previa como factor determinante
adicional. En 1994, 78 empresas (45 locales y 27 de importación) declararon su
intención de unirse al sistema. Sin embargo, sólo 39 (el 50%: 25 locales y 14 de
importación) se hallaban en la lista breve.
Cada hospital prepara un plan de las
necesidades anuales de medicamentos
conforme a su experiencia de la utilización.
Los planes se reúnen en un plan provincial
y se pide a las empresas de la lista breve
que presenten ofertas. Se selecciona a las
empresas con los menores precios para cada
medicamento a fin de que suministren al
sistema. Los precios ofrecidos permanecen
vigentes un año.
Entonces cada hospital efectúa sus
pedidos durante el año, conforme a las necesidades, dirigiéndose directamente a las
empresas farmacéuticas seleccionadas.
Después de recibir los pedidos, las empresas envían directamente sus medicamentos
y las facturas a los hospitales. No hay depósito provincial central, ni es necesaria
la gestión financiera provincial ni han de
aplicarse medidas burocráticas provinciales.
Gracias al mayor poder de regateo, este
sistema colectivo de regateo ha producido
...continúa en la página 6 ➠
Figura 1
Secuencia del sistema de regateo provincial
Nuevo regateo colectivo
Lista común de
medicamentos con
plan de adquisición
Sistema anterior de adquisición individual
Distintas listas de
medicamentos
para hospitales
Ninguna gestión
de medicamentos
en el distrito
Regateo
colectivo
Regateo
individual
Fábricas PAF
Visitas a las fábricas
CC post-entrega
Problemas de
suministro
Escaso poder
de regateo
Continuidad del
suministro
Existencias paralizadas
o excesivas
Precio
Elevada comisión
Ningún CC en la
adquisición
Cadena de frío
ineficaz
Cadena de frío
centralizada
Sistema de gestión
de los medicamentos
en el distrito
Muchos medicamentos
no esenciales
Distintos medicamentos
en los diferentes
hospitales y centros
de salud
Sistema de referencia
ineficaz y ninguna
continuidad en la
asistencia
Calidad
Gasto en
medicamentos
Servicios de salud de
distrito ineficaces, costosos y tal vez nocivos
a m a d e A cc
sy
es
ogr
Medicamento
s Esencial
Pr
bre
una
Boletín Nos 25 & 26, 1998
so
c
Va
ión
Examen de una joven tailandesa en un centro
de atención primaria de salud
Jefe Médico Provincial.
En 1993, el gasto en medicamentos
fue de US$ 34 por habitante (precio de
detallista) y constituyó el 35% aproximadamente del gasto sanitario total.2 Los
medicamentos se distribuyen en todos los
establecimientos públicos y privados, que
incluyen más de 10 000 farmacias privadas.
En los establecimientos públicos, los
servicios no son gratuitos. Excepto en el
caso de que los enfermos estén cubiertos
por algún tipo de seguro, tienen que pagar
un nivel subvencionado de honorarios de
usuario. Los hospitales públicos reciben
apoyo financiero a través del presupuesto
estatal (ingresos fiscales), las primas de
seguro y los honorarios de usuario. Cada
hospital está autorizado a utilizar esos fondos para adquirir medicamentos. Conforme
a los reglamentos estatales, los hospitales
públicos tienen que adquirir el 60% y el
80% de su presupuesto de medicamentos
en productos de la lista de medicamentos
esenciales.
Los medicamentos son fabricados localmente por 176 empresas privadas y algunas
empresas públicas, de las cuales la mayor
es la Organización Farmacéutica Estatal. La
parte del mercado de los medicamentos de
fabricación local es del 50%–60%. Existen
también 460 importadores de medicamentos. La mayor parte de los hospitales
públicos adquieren los medicamentos de la
Organización Farmacéutica Estatal y las
empresas privadas. Sólo las fábricas privadas de medicamentos con certificados de
prácticas adecuadas para la fabricación
(PAF), extendidos por la Administración
de Alimentos y Medicamentos de Tailandia,
pueden vender medicamentos a los hospitales públicos.
Los precios de los medicamentos procedentes de la Organización Farmacéutica
Estatal son fijos y el control de calidad está
a cargo de la propia Organización. Por el
contrario, los precios de los medicamentos
de las empresas privadas dependen del
regateo directo, sin que el comprador
disponga de un sistema de control de la
calidad apropiada.
Así, los medicamentos son adquiridos,
basándose en distintas listas de medicamentos de hospital, a variados precios y con
distintos niveles de calidad en los diferentes hospitales. Los hospitales provinciales
de mayor tamaño tienen habitualmente
mayor poder de regateo y más acceso a
medicamentos de mejor calidad. Con este
sistema, en la misma provincia, los distintos establecimientos sanitarios emplean
diferentes medicamentos.
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
Tailandia... continúa de la p. 5
una reducción del 12%–20% en los precios
de los medicamentos. Por ejemplo, en 1989,
antes de aplicar el sistema, la inyección de
ampicilina (1 g) se adquiría al precio de
13–26 bahts/vial. En 1994, después de establecer el nuevo sistema, el precio era de
11,75 bahts/vial (menos costoso, incluso
después de cinco años de inflación), debido al poder del regateo colectivo. En 1991
se adquirieron 19,5 millones de bahts de
medicamentos, con un ahorro de 5,3 millones de bahts. En 1993 se compraron 20,4
millones de bahts de medicamentos, con un
ahorro de 2,8 millones de bahts.
3. Sistema de control de la calidad
de los medicamentos
La calidad de los medicamentos
adquiridos se controla mediante el establecimiento de la lista breve de empresas y
por las pruebas de calidad por muestreo
después de la adquisición.
Sólo figuran en la lista breve empresas
farmacéuticas con certificados PAF de la
Administración de Alimentos y Medicamentos. Los medicamentos procedentes de
las fábricas con certificados PAF son tres
veces menos inferiores a las normas que los
procedentes de fábricas sin PAF (el 8% en
comparación con el 25%).2 En 1998, 127
de las 175 fábricas privadas de medicamentos (el 72,1%) recibieron los certificados
PAF. Las fábricas de la lista breve fueron
entonces visitadas por representantes de los
farmacéuticos de los hospitales de distrito.
En el curso de las visitas a las fábricas se
verificó a fondo la calidad de las materias
primas, los procedimientos de fabricación,
los métodos de control de la calidad de los
medicamentos y el sistema externo de control de la calidad. Sólo las fábricas
aprobadas fueron autorizadas a unirse al
sistema de regateo colectivo.
Una vez recibidos los medicamentos
en los hospitales de distrito se recogen
sistemáticamente muestras conforme a los
planes de muestreo, que son enviadas al
Centro Regional de Ciencias Médicas para
su análisis. Los planes de muestreo se centran habitualmente en los antibióticos y en
los medicamentos de uso corriente, para
determinadas enfermedades y de importancia vital.
Gracias a este sistema, la proporción de
medicamentos inferiores a las normas se
redujo del 30%, registrado con anterioridad,
a menos del 15% después de la aplicación
del sistema (véase el cuadro 1).
4. Sistema de gestión de los
medicamentos a baja temperatura
El suministro de medicamentos a baja
temperatura a los establecimientos de salud rurales requiere un buen sistema de
cadena de frío. Las empresas de medicamentos privadas dudan habitualmente en
enviar medicamentos a baja temperatura a
los hospitales de distrito por la dificultad
de mantener el sistema de cadena de frío.
Por ello, el comité designó a la Oficina de
Salud Provincial para que adquiriera y almacenara esos medicamentos con objeto
de suministrarlos a todos los hospitales de
distrito. Este subsistema no sólo reduce el
precio de los medicamentos y mejora la
calidad sino que también garantiza la disponibilidad de medicamentos de buena
calidad a baja temperatura. En 1991 se incluyeron 22 de esos medicamentos en el
subsistema.
5. Sistema de suministro de
medicamentos a los centros de salud
comunitarios
Existen 287 centros de salud comunitarios en la provincia. Sus medicamentos eran
suministrados con anterioridad a través de
la Oficina de Salud Provincial. Había problemas con las existencias caducadas y en
exceso y con la penuria de algunos medicamentos debido a la falta de respuesta de la
Oficina de Salud Provincial para satisfacer
la demanda de los distintos centros de salud.
Conforme al nuevo sistema, los hospitales de distrito mantienen las existencias
de medicamentos para el distrito que han
de suministrar a los centros de salud comunitarios de nivel inferior, conforme a sus
demandas y al presupuesto establecido. Este
sistema concede más flexibilidad y reduce
las existencias caducadas innecesarias. Lo
más importante es que permite utilizar el
mismo tipo de medicamentos en el sistema de salud de distrito, lo que fortalece el
sistema de referencia de los distritos.
6. Vigilancia del sistema de gestión
de los medicamentos en el distrito
Los pedidos y el muestreo de los medicamentos por los hospitales de distrito son
vigilados estrechamente por los farmacéuticos de la Oficina de Salud Provincial.
El sistema de gestión de los medicamentos en el distrito es vigilado mediante
indicadores que abarcan la preparación y
realización del plan de gestión de los medicamentos, el suministro continuado de
medicamentos, la utilización de los mismos
y las existencias excesivas y caducadas. Se
establecieron 41 indicadores específicos en
10 subgrupos incluidos en tres grupos principales. Las notas de los 41 indicadores
alcanzaban la cifra de 200. Los distritos
fueron clasificados en las categorías A a F
conforme a su nivel de logro de la gestión.
Se produjo una importante mejora después
de la aplicación del sistema (véase el cuadro 2). También se procedió a vigilar los
niveles de satisfacción de los hospitales de
distrito y los centros de salud comunitaria,
observándose una excelente aceptación del
sistema.
FACTORES
EXPLICATIVOS
DES ÉXITO
Varios factores contribuyeron al éxito
de este sistema:
Cuadro 1
Calidad de los medicamentos antes y después de la aplicación del
sistema en 1990
Año
1988
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Muestras
analizadas
207
32
65
66
46
70
143
31
57
Número de medicamentos inferiores
a las normas
62
4
2
2
2
5
17
3
8
a m a d e A cc
Medicamento
Año
A
B
C
D
F
1992
1993
1994
1995
1996
1997
28,29
59,77
58,33
86,06
85,14
80,79
27,51
23,31
24,24
9,84
9,90
15,25
27,90
11,28
12,88
3,28
2,97
2,26
12,40
3,01
3,03
0,00
1,48
1,12
3,87
2,63
1,52
0,82
0,50
0,56
* Notas correspondientes a cada nivel de gestión de los medicamentos:
A = 181–200
B = 161–180
C = 141–160
D = 121–140
F = < 120
Fuente: Oficina de Salud Provincial, Provincia de Nakorn Ratchasima.
Firme liderazgo
La adquisición de medicamentos implica a menudo numerosos intereses creados
y gran ineficacia. En muchos casos se pide
o se paga una comisión del 20%–30% a la
dirección del hospital. Por ello, algunos
hospitales no desean participar en el
sistema y otros dudan en hacerlo. Fue indispensable para la iniciación y el éxito de
la fase preliminar de desarrollo un fuerte
liderazgo del Médico Jefe Provincial y la
influencia de los homólogos en los directores de hospital de distrito.
En el caso de Nakorn Ratchasima, el
médico jefe provincial, que inició este sistema en 1990, utilizó su fuerte capacidad
de liderazgo y su perseverancia para superar los intereses creados. Tuvo el firme
apoyo de algunos destacados directores
y farmacéuticos de distrito,
que dedicaron su tiempo y su
inteligencia a preparar, desarrollar y gestionar este
sistema.
Justificación sólida
El sistema fue capaz de
mostrar los resultados previstos: mejores medicamentos de
calidad a menos precio, mejor
sistema de gestión de los medicamentos y mejor apoyo al
sistema de referencia de los
distritos. Sólo esa evidencia
pudo satisfacer a todos los
participantes y garantizar la
continuidad del sistema.
El informe, junto con la información sobre
corrupción en la adquisición de medicamentos, provocó también la intervención del
Comité Anticorrupción de la Oficina del
Primer Ministro pidiendo al Ministerio de
Salud Pública que diera aplicación nacional al sistema.
EL CAMINO ADELANTE:
OPORTUNIDADES DE CAMBIO
El éxito obtenido en la Provincia de
Nakorn Ratchasima impulsó a otros a seguir el camino. En 1992 inició el sistema la
Provincia de Ayuthaya, para abarcar no sólo
los hospitales de distrito y los centros de
salud sino también el principal hospital
provincial. El número de medicamentos
sometidos al regateo común aumentó de
Farmacia de Tailandia, en donde el regateo colectivo ayuda a
mantener en niveles bajos el gasto estatal de medicamentos
Asociación
La participación activa de
todos los hospitales de distrito creó un
cinco en 1992 a 23 en 1995. Pudo aumenentorno que apoyó la responsabilidad, la
tarse el ahorro de 0,33 millones de bahts
transparencia y la aceptación del sistema,
en 1992 a 4,7 millones de bahts en 1995.
sin aumentar las etapas burocráticas ni los
Siguieron otras provincias, como las de
intereses creados, en el nivel provincial.
Burirum, Surin y Lumpoon.
Todo ello, respaldado por un fuerte
En noviembre de 1994, tres años desliderazgo y por una sólida justificación,
pués de iniciarse el sistema y cuando se
fue indispensable para la continuidad
conocía su éxito, el Ministerio de Salud
del sistema. En la Provincia de Nakorn
Pública elaboró una normativa para estaRatchasima, el sistema sigue en la actualiblecer ese sistema en todas las provincias.
dad vigente (ocho años), pese al cambio de
Sin embargo, en la época de alto crecimiencuatro médicos jefes provinciales.
to económico, con un elevado presupuesto
en medicamentos (1995–1997), la respuesta
Difusión y fuerte apoyo
fue bastante débil. La evaluación de la ejede la sociedad civil
cución, realizada en 1996 por la Fundación
Difundir los resultados creó concienNacional de la Salud, mostró que sólo
ciación pública, fortaleció los movimientos
tres provincias aplicaban el sistema con
civiles y apoyó el carácter sostenible del
la misma intensidad que la de Nakorn
sistema. Fue también un fuerte instruRatchasima. Otras 30 provincias lo hacían
mento de defensa a fin de obtener el apoyo
de modo débil a moderado y las restantes
político necesario para una aplicación más
no lo aplicaban en absoluto.5
amplia. El Instituto de Investigaciones en
La actual crisis económica grave, que
Salud de Tailandia evaluó el sistema en
comenzó en julio de 1997, ofrece una bue1993.4 Su informe fue ampliamente difunna oportunidad para el desarrollo ulterior.
dido y, por último, en 1994, examinado en
El sistema fue pronto incluido en un amel Comité Nacional de Medicamentos preplio conjunto político denominado “Buena
sidido por el Ministro de Salud Pública. El
salud a bajo costo”. Fueron enviados los
Ministro sometió entonces la cuestión a
Inspectores Generales del Ministerio de
deliberación adicional en el Comité Minis...continúa en la página 7 ➠
terial y estableció la normativa ministerial.
sy
s Esencial
es
ogr
bre
% de distritos en cada nivel de la gestión de medicamentos*
una
Pr
so
29,95
12,50
3,08
3,03
4,34
7,14
11,88
9,68
14,04
Mejora del sistema de gestión de medicamentos en los distritos
c
Va
ión
Fuente: Oficina de Salud Provincial, Provincia de Nakorn Ratchasima.
% inferiores
a las normas
Cuadro 2
Foto: OMS/W. Linder
6
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
GESTIÓN
DEL
SUMINISTRO
DE
7
MEDICAMENTOS
Opciones en el suministro de medicamentos:
¿qué funciona mejor?
perspectivas sobre la función
del gobierno en materia de salud
varían desde el enfoque del bienestar social (el Estado debe proporcionar todos los servicios de salud y
sociales, excepto cuando es incapaz de hacerlo) hasta el enfoque de la economía de
mercado o autoayuda (el mercado privado
debe proporcionar la mayoría de los servicios de salud). En el pasado, muchos
gobiernos (tanto de países en desarrollo
como desarrollados) han hecho suyo el enfoque del bienestar social, en particular
cuando la tecnología de salud era de alcance y costo limitados y por ello resultaba
asequible. La creciente complejidad de la
tecnología ha llevado al costo de la prestación de atención de salud más allá del
alcance de la mayor parte de los países en
desarrollo, por lo cual se hace creciente hincapié en la responsabilidad del individuo
de cuidar de su propia salud.
Para alcanzar los objetivos de una política farmacéutica nacional, el gobierno tiene
que desempeñar una función primordial,
consiguiendo que los medicamentos distribuidos en los sectores público y privado
sean de calidad aceptable, inocuos y eficaces. El gobierno tiene también la
responsabilidad de promover el uso racional de los medicamentos. Además es preciso
que fomente activamente la disponibilidad
de los medicamentos (acceso geográfico) y
su carácter asequible (acceso económico)
si una gran parte de las poblaciones de bajos ingresos y de lugares distantes dependen
del suministro de medicamentos por el
sector privado.
Entre las decisiones que los gobiernos
tienen que afrontar en el sector farmacéutico, la más compleja y costosa puede
referirse a la financiación y el suministro
de medicamentos por los servicios de
salud estatales. En algunos países, el suministro de medicamentos por el sector
público está bien financiado y es administrado de modo eficaz. En otros países, el
sistema de suministro de medicamentos no
es fiable y son corrientes las penurias.
Esos sistemas sufren de financiación
inapropiada, procedimientos anticuados,
ineficacia o una mezcla de esos y otros
problemas.
Tailandia... continúa de la p. 6
DISTINTOS
SISTEMAS DE
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
➤ Almacenes médicos centrales (AMC):
sistema tradicional de suministro de
medicamentos, en el que éstos son adquiridos y distribuidos por un servicio
estatal centralizado.
➤ Organismo autónomo de suministro:
sistema centralizado de suministro en el
que la responsabilidad de la gestión corresponde a una junta autónoma o
semiautónoma.
Sin embargo, esta cifra de 622,05 millones
de bahts representa sólo el 10% aproximadamente del presupuesto en medicamentos
del Ministerio de Salud Pública. La mayor
parte de ese presupuesto se gasta todavía
en compras por separado y en la adquisición a través del GPO.
Debido a la crisis económica, la reforma política, la reforma del sector público,
la mayor fuerza de la sociedad civil y la
descentralización, es indispensable un
sistema público de gestión transparente y
eficaz. Esto permitirá que el sistema de regateo provincial quede arraigado y alcance
mayor aplicación en un próximo futuro. ❏
* El Dr. Mongkol Na Songkhla es Secretario
General, Administración de Medicamen-
auténticas comparaciones sobre la eficacia
en relación con el costo. Ello se debe en
parte a que otros aspectos hacen que esas
comparaciones sean muy complejas. La
introducción de normas sobre los pagos por
el usuario, la descentralización, la contratación externa y la privatización son
elementos que influyen todos en el sistema
de suministro de medicamentos.
El sistema de almacenes
médicos centrales
El método histórico de suministro de
tos y Alimentos, Tailandia; el Dr. Suwit
Wibulpolprasert es Subsecretario Permanente, Ministerio de Salud Pública,
Tailandia; y el Dr. Phusit Prakongsai es
Director, Hospital Kao Sukim, Chuntaburi,
Tailandia.
Actualización: En diciembre de 1998, el
Ministerio de Salud Pública anunció una política
destinada a aplicar el sistema de regateo
colectivo al 50% de los gastos hospitalarios en
medicamentos. Esto significaría la adquisición
por este sistema de un mínimo de 5000 millones
de baths de medicamentos y un posible ahorro
de 1250 millones de baths. También podría
garantizarse una calidad mejor de los medicamentos, logrando así mayor eficacia y
calidad en plena crisis económica.
medicamentos por el sector público es el
enfoque de los almacenes médicos centrales (AMC), en el que los medicamentos
son financiados, adquiridos y distribuidos
por el gobierno, que es el propietario,
financiador y gestor de todo el sistema de
suministro. La selección, la adquisición y
la distribución están a cargo del gobierno
central, con frecuencia por medio de un
servicio del Ministerio de Salud. La financiación corresponde habitualmente a la
tesorería central y/o los donantes, aunque
el AMC puede funcionar como fondo de
rotación para los medicamentos.
Éste es un método exigente en términos
de recursos humanos, infraestructura
material, y sistemas de gestión y comunicaciones, exigiendo al Estado que gestione
y costee todos los aspectos del sistema. Fue
un método lógico en situaciones en las que
la gran mayoría de los artículos eran importados por un solo canal, la demanda era
previsible, la financiación y la administración estaban muy centralizadas y no existía
un sector privado desarrollado y profesional. Las estructuras tradicionales de los
AMC siguen utilizándose en varios países,
incluidos Ghana, Omán y Zimbabwe. Sin
embargo, los sistemas de distribución y
financiación presentan variaciones.
Utilizando el sistema tradicional de
AMC, la disponibilidad de medicamentos
en el sector público se ha deteriorado en
muchos países (pero no en todos), pues ha
cambiado la naturaleza de la práctica
médica y han disminuido los recursos financieros reales. Al mismo tiempo ha
aumentado la demanda de prestación de
servicios de salud y su costo.
Las causas son numerosas. El entorno
del suministro de medicamentos ha experimentado cambios radicales, al pasar de una
pequeña serie de productos químicos y
galénicos a una multiplicidad de productos
acabados manufacturados. Los AMC han
experimentado problemas de gestión financiera, cuantificación de las necesidades,
gestión de las licitaciones, gestión de los
almacenes, y transporte y seguridad de los
medicamentos. Esos problemas se han
exacerbado por influencias políticas o
...continúa en la página 8 ➠
Bibliografía
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Salud Pública a cada provincia para lograr
su aplicación intensiva. Nueve meses más
tarde, la situación había mejorado ya que
27 provincias aplicaban activamente el
sistema, aunque en las restantes provincias
prevalece el antiguo sistema de compras por
separado o bien la ejecución del nuevo sistema es todavía insuficiente. El efecto ha
sido evidente en las 67 provincias en donde se utiliza el regateo colectivo: el costo
de los medicamentos bajó en el 24,7%, pasando de 622,05 millones de bahts (si eran
adquiridos en el sistema de compra ordinaria por separado) a 468,03 millones de
bahts, lo que supone un importante ahorro.6
Foto: Hermana Patricia McCusker
L
➤ Sistema de entrega directa: método
descentralizado, sin AMC, en el que los
medicamentos son entregados directamente por los proveedores a los
establecimientos de distrito y principales. Las licitaciones de la oficina estatal
de adquisición de medicamentos determinan el proveedor y el precio de cada
producto, pero el gobierno no almacena ni distribuye los medicamentos a
partir de un emplazamiento central.
➤ Sistema distribuidor primario: es otro
sistema sin AMC, en el que la oficina
estatal de adquisición de
medicamentos establece
un contrato con un solo
distribuidor primario,
así como contratos separados con los proveedores de
medicamentos. El distribuidor primario queda
contratado para gestionar
la distribución de medicamentos y procede a recibirlos de los proveedores,
almacenarlos y distribuirlos a los distritos y los principales establecimientos.
➤
Suministro totalmente
Dispensación de medicamentos esenciales a las pacientes en la
privado: en algunos paíMaternidad St Monica, en Adikpo, Nigeria. El suministro eficaz
ses, los medicamentos son
de medicamentos esenciales comprende la selección racional, la
garantía de la calidad, prácticas adecuadas de adquisición y
proporcionados por faralmacenamiento, y la distribución oportuna
macias privadas en los
establecimientos de salud
farmacéuticos, y en particular a los mediestatales o cerca de los mismos.
camentos esenciales. Existen por lo menos
Es posible determinar ventajas e inconcinco opciones para suministrar medicavenientes de cada uno de los sistemas
mentos a los servicios de salud estatales y
enunciados y efectuar algunas considerano estatales.
ciones teóricas, pero no se han realizado
En una situación de disminución de los
recursos, una respuesta consiste en utilizarlos del mejor modo aumentando la eficacia.
¿Pueden utilizarse mecanismos del sector
privado para mejorar la eficacia del sector
público y, en consecuencia, mejorar el acceso a los medicamentos esenciales por
intermedio de los servicios de salud estatales? Importa recordar que un elemento que
estimula la eficacia en el sector privado es
la competencia.
Se han ensayado varias estrategias
para proporcionar acceso a los productos
AS
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
8
¿qué funciona mejor?...
continúa de la página 7
administrativas y por los débiles procedimientos de disciplina
del personal en una atmósfera de
reducción de los incentivos. Si
la financiación pública es apropiada, entonces el sistema de
AMC del sector público puede
proporcionar eficazmente un
suministro de medicamentos,
como se ha demostrado en el
pasado en muchos países y
todavía se observa en algunos.
La incapacidad del sistema
de AMC para alcanzar sus fines
en el actual clima económico y
comercial de muchos países indica la necesidad de examinar
otros mecanismos para la adquisición y distribución de los
medicamentos.
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Medicamento
Sistema distribuidor primario
El sistema distribuidor primario es una
variación de la entrega directa, en el sentido de que el organismo público de
adquisición establece la licitación y adopta
dos tipos de contratos. El organismo público de adquisición contrata con cierto
número de proveedores para establecer el
origen y el precio de cada medicamento.
Ahora bien, los medicamentos no son entregados directamente por los proveedores
a los establecimientos sanitarios; en lugar
de ello se negocia un contrato separado (por
licitación si es factible) con un solo distribuidor del sector privado, que es el
distribuidor primario. Dos provincias de
Sudáfrica utilizan el sistema de distribuidor primario para la entrega de
medicamentos y suministros médicos a los
hospitales (véase p. 10). Los contratos para
la adquisición de medicamentos son negociados en el ámbito nacional por licitaciones
competitivas.
Los proveedores entregan los medicamentos licitados al distribuidor primario,
que tiene la responsabilidad de mantener
suficientes existencias para satisfacer los
pedidos de los almacenes regionales, los almacenes de distrito y/o los establecimientos
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Sistema de entrega directa
En general, los AMC y los servicios
autónomos de suministro comprenden la
adquisición a granel y la distribución a partir de un almacén central. Son notables los
problemas de costo y logística asociados al
almacenamiento y la distribución centrales.
Otra opción es el sistema de entrega directa.
En este modelo sin AMC, una oficina
estatal de adquisición organiza una licitación a fin de establecer los precios y
proveedores para cada medicamento esencial, pero después los medicamentos son
entregados directamente por los proveedores a los almacenes regionales o de distrito
o a los principales establecimientos sanitarios. Se han aplicado variaciones de los
contratos de suministro directo en numerosos países, incluidos el Caribe oriental,
Colombia, Chile, Indonesia, México, Perú,
Reino Unido, Sudáfrica y Tailandia. En
Indonesia, las asignaciones anuales para
medicamentos se establecen conforme al
número de habitantes de cada distrito. Con
su presupuesto y la lista de precios actuales
del Ministerio correspondiente a los medicamentos esenciales, cada distrito establece
su propio pedido de medicamentos.
Los contratos para la entrega directa
pueden especificar cantidades fijas y entregas programadas (es en general el método
aplicado en Indonesia) o cantidades estimadas, efectuando los pedidos el almacén local
o los establecimientos sanitarios según las
necesidades. Las disposiciones de financiación pueden ser un tema sensible. Las
deudas pueden acumularse rápidamente si
los suministros de medicamentos no están
equilibrados en relación con los fondos disponibles. Esto significa mantener cuentas
separadas para cada punto de suministro (si
la financiación se efectúa con asignaciones
centrales) o lograr que todos los suministros sean pagados en el momento de la
entrega.
Igual que en la mayoría de los sistemas
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Asimismo, si intereses particulares exteriores al organismo influyen en la adquisición
de medicamentos o si se obliga al organismo a que conserve miembros del personal
con independencia de sus aptitudes o rendimiento, esos factores serán contraproducentes.
Los países que estudian la creación de
un organismo autónomo de suministro deben reconocer que este método no resolverá
los problemas relacionados con la falta de
financiación de los medicamentos.
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Sistema del organismo
autónomo de suministro
Los problemas experimentados con los sistemas de AMC
han conducido a algunos gobier- Dibujo: Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de Zimbabwe
nos a establecer sistemas que
depositan la responsabilidad de la adquisiadquieren medicamentos con fondos atrición a granel, la garantía de la calidad, el
buidos por la hacienda central, como en
almacenamiento, la distribución y la gesUganda, o en donde los presupuestos son
tión financiera en manos de un organismo
objeto de control central, como en Tanzanía.
autónomo o semiautónomo de suministro.
Cualquiera que sea el sistema de financiaEste modelo se ha ensayado en varios paíción, los organismos autónomos sólo
ses, en particular en África y América Latina.
pueden funcionar si existe un mercado para
Los organismos autónomos de sumisus productos y si el cliente o los clientes
nistro tienen a menudo una estructura
tienen fondos para adquirir esos productos.
paraestatal, dentro del Ministerio de Salud
Es probable que los organismos autóo como organizaciones independientes, con
nomos sólo mejoren el suministro de
una junta de directores que incluye repremedicamentos si están estructurados de
sentantes de otros ministerios (distintos al
modo que superen las limitaciones del méde salud). Sus clientes principales y prioritodo de los AMC. La experiencia recogida
tarios son los servicios de salud estatales y
hasta la fecha, aunque limitada, permite
pueden o no funcionar sobre una base lupensar que las características que deben
crativa. Se han hallado ejemplos de esos
tener los organismos autónomos de
organismos de suministro en Benin, Haití,
suministro comprenden las siguientes:
Sudán, Tanzanía, Uganda y Zambia.
➤ supervisión por una junta de dirección
El organigrama corriente del Ministeindependiente;
rio de Salud es el siguiente:
➤ gestores del suministro que
sean farmacéuticos profesionales;
Ministerio de Salud
➤ gestión adecuada del personal;
➤ financiación apropiada;
➤ responsabilidad ante el públi“Almacenes médicos”
Director de los
co y sólida gestión financiera;
Junta de Directores
Servicios Médicos
➤ hincapié en los medicamentos
esenciales (más que en “open el que la junta es autónoma en la direcciones lucrativas”);
ción del organismo pero rinde cuentas al
➤ hincapié en la garantía de la calidad, en
Ministerio de Salud, que puede intervenir
lo que respecta a los productos y a los
en el nombramiento del presidente de la
servicios prestados.
junta y/o del director ejecutivo.
Se trata de que el organismo autónomo
Para establecer un organismo autónode suministro consiga mayor rentabilidad
mo de suministro, las metas son conseguir
y mejore la disponibilidad de los medicala eficacia y la flexibilidad asociadas a la
mentos mediante una gestión más eficaz.
gestión privada y las condiciones de emPara promover la eficacia son necesarias
pleo del sector privado. Al propio tiempo
tres características importantes: flexibilise mantiene suficiente supervisión por el
dad, incentivación y competencia. La
sector público para lograr que los servicios
existencia de la competencia impulsará la
proporcionen una gama de medicaeficacia, pero en la mayor parte de las simentos esenciales, a precios razonables,
tuaciones sigue aplicándose el monopolio
con adecuado control de la calidad.
del AMC al organismo autónomo, sin ninEl concepto fundamental es que, en conguna presión para mejorar la calidad de los
diciones apropiadas, una junta de dirección
servicios y los productos o para obtener
o junta de directores bien constituida, tenprecios mínimos.
drá la libertad de nombrar directores
Pueden surgir toda una serie de problecualificados, que a su vez asegurarán un
mas
si, por ejemplo, los administradores
suministro eficaz y responsable.
superiores son nombramientos políticos
Los organismos de suministro pueden
más que administradores profesionales
establecerse en el contexto de un fondo de
nombrados por una junta de dirección inrotación para medicamentos del sector púdependiente. Lo mismo sucederá si el
blico, en el que los pagos se utilizan para
gobierno conserva la autoridad para exigir
adquirir medicamentos sobre la base de
la distribución de medicamentos sin
pagar y llevar, como en Benin, o en un siscobro o a crédito (sin garantizar el pago).
tema en el que las instituciones estatales
de adquisición, los contratos de
entrega directa requieren el compromiso con una sola fuente, esto
es, en el caso de los medicamentos sometidos a licitación, los
almacenes y establecimientos
locales pedirán los medicamentos al proveedor que gane el
contrato de licitación. Los compradores locales tienen libertad
para pedir a cualquier proveedor
los medicamentos que no están
en licitación.
Los acuerdos para el suministro de entrega directa dependen
y fomentan el desarrollo adicional de un sistema efectivo de
distribución en el sector privado.
En principio reducen las necesidades y riesgos de almacenamiento y transporte del gobierno,
especificando en los contratos de
adquisición que los medicamentos han de entregarse directamente a los almacenes de distrito y principales establecimientos
sanitarios. El gobierno sólo tiene que almacenar los medicamentos en el nivel regional o de
distrito y entregarlos después a
los centros de salud y puestos de salud
periféricos.
Los contratos de entrega directa conservan las ventajas de la selección centralizada
(lista de medicamentos esenciales), la adquisición a granel (los proveedores ofrecen
precios favorables para conseguir el negocio de los productos que ofrecen) y la
inspección centralizada de la calidad (sólo
se invita a licitar a proveedores reputados).
Los hospitales y/o los distritos se benefician de la gestión de sus propios fondos y
determinan con exactitud las cantidades
necesarias. Asimismo, los problemas de
seguridad, almacenamiento central y transporte pasan del ministerio a los proveedores
privados.
Sin embargo, en el sistema de entrega
directa, las responsabilidades de gestión de
los medicamentos en el distrito y los establecimientos sanitarios son mucho mayores,
ya que deben confirmarse las cantidades y
la calidad de las entregas de medicamentos. El éxito dependerá de la capacidad y
deseo del personal de gestionar sus mayores responsabilidades. Por último, la entrega
directa no puede por sí sola resolver los
problemas de la financiación inapropiada.
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
Estado, la mayor preocupación planteada
por el suministro totalmente privado es la
equidad de acceso para los pobres, los niños, los pacientes con enfermedades
transmisibles y otros grupos vulnerables.
IMPLICACIONES DE LA DESCENTRALIZACIÓN, LA CONTRATACIÓN
EXTERNA Y LA PRIVATIZACIÓN
medicamentos en un entorno en donde el
beneficio pase a ser el motivo del suministro.
CONCLUSIONES
Si el cambio del sistema de suministro
de medicamentos no es el resultado de un
análisis cuidadoso de las causas subyacentes de los puntos débiles del sistema
existente en un determinado país, el cambio tal vez no produzca los resultados
deseados. Los sistemas elegidos porque
funcionan en el clima de una economía de
mercado de “éxito” tal vez no sean la solución de los problemas planteados por el
suministro de medicamentos en el contexto de un país en desarrollo.
Sopesar las ventajas y los inconvenientes de un sistema de suministro de
medicamentos frente a otro no puede realizarse correctamente desde una perspectiva
global y sin un estudio detallado. Cada país
introduce en la ecuación factores únicos de
carácter político, económico y geográfico.
Nunca podrá afirmarse que un determinado sistema es “el mejor”. Sin embargo,
algunos factores básicos irán en la dirección de ciertos sistemas, por ejemplo, la
existencia de un sector privado eficaz es
necesaria para que funcionen los sistemas de entrega directa o de distribuidor
primario.
El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales ha iniciado un estudio
multipaíses para examinar con profundidad
en los países los resultados de los sistemas
existentes de suministro de medicamentos.
En este estudio se examinarán las ventajas
y los inconvenientes de los sistemas, así
como los factores que influirán en el nivel
de éxito en lo que respecta a la corrección
de los problemas y la satisfacción de las
necesidades. ❏
Este artículo es una adaptación del capítulo
6 de Managing Drug Supply (Gestión del
suministro de medicamentos), titulado
Estrategias para el suministro de medicamentos
(véase la referencia más adelante).
Algunas experiencias de sistemas competitivos para
el suministro público de medicamentos
Organismo autónomo de suministro en Tamil Nadu (India)
En 1995 se creó la Corporación de Servicios Médicos de Tamil Nadu (“Tamil Nadu
Medical Services Corporation”: TNMSC) para contener el costo de los medicamentos y
reducir las situaciones de penuria adquiriendo y suministrando medicamentos a las
instalaciones estatales de atención de la salud. La TNMSC se creó como una empresa
estatal, con una Junta presidida por el Secretario de Salud, que responde ante el Ministro
de Salud. La TNMSC creó una lista de 267 medicamentos esenciales, tomada de la
anterior lista estatal de medicamentos de 900 productos.
Los medicamentos se adquieren por licitación y se suministran directamente a los almacenes de distrito. Existen procedimientos de garantía de la calidad, que incluyen el
muestreo de los productos procedentes de los fabricantes y los almacenes de distrito. Las
pruebas se han contratado con reputados laboratorios privados mediante licitación. La
TNMSC añade una tasa del 5% para costear su propio funcionamiento. Cada instalación
tiene un tope presupuestario y recibe un “libro de situación”, en donde indica el valor de
los medicamentos llegados. Mediante sistemas de pronto pago y otras disposiciones
administrativas, la TNMSC ha reducido considerablemente el costo de los medicamentos,
manteniendo un suministro fiable.
Estrategias combinadas de suministro en Zimbabwe
El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de Zimbabwe (“Zimbabwe
Essential Drugs Action Programme”: ZEDAP) utiliza diferentes sistemas para los distintos
grupos de medicamentos. Los medicamentos de mucho uso de la lista de medicamentos
esenciales son adquiridos, almacenados y distribuidos a granel por medio de los almacenes médicos centrales. En el caso de las especialidades farmacéuticas de alto costo y
poco uso se utilizan contratos de entrega directa. Para la mayor parte de los productos
especializados se realiza una licitación anual a fin de fijar el precio del año. Entonces los
medicamentos son pedidos por una veintena de hospitales nacionales y por los hospitales
de ONG, según las necesidades. Los pedidos son servidos directamente a los hospitales.
Por último, para algunos productos anticancerosos y otros medicamentos muy especializados no existen contratos. En lugar de ello, los medicamentos son adquiridos separadamente
por la división farmacéutica del Ministerio, con la autorización del Secretario de Salud.
Fuente: Bennett S, Muraleedharan VR. Comunicación personal sobre la Corporación de Servicios Médicos de
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Estas estrategias de reforma en salud
figuran entre las muchas en ensayo en países desarrollados y en desarrollo para
mejorar la eficacia y los resultados de la
atención de salud. Con frecuencia se han
elaborado en respuesta a la situación planteada en países desarrollados y se proponen
como posibles respuestas a los problemas
con que se enfrenta la atención de salud en
los países en desarrollo. Son estrategias que
tienen importantes consecuencias para los
sistemas de suministro de medicamentos en
los países en desarrollo, que tal vez no han
influido en su ejecución en los países
desarrollados.
Sistema totalmente
La descentralización, por delegación o
privado de suministro
devolución, está destinada a mejorar la capacidad de respuesta, la calidad y la eficacia
Por último, la política nacional, la insude los servicios de salud. La descentralizaficiencia de la financiación o los problemas
ción trata de alcanzar esas
ventajas mediante mayor
participación local, más
responsabilidad directa del
público, mayor flexibilidad para ajustarse a las
circunstancias locales, comunicación más rápida y
precisa, y adaptación más
rápida a las condiciones
cambiantes.
Entre los problemas
que han surgido al tratar de
descentralizar las funciones de gestión de los
medicamentos figuran los
siguientes:
◆ Falta de capacidad:
la responsabilidad de
la gestión de los medicamentos puede
descentralizarse sin tener la seguridad de que
hay suficientes personal y capacidad de
dirección locales para
sostener esos servicios.
◆ Falta de recursos financieros: la responsabilidad está a veces descentralizada para todo
el suministro de medicamentos, sin proporcionar un presupuesto
Los almacenes médicos centrales dejan a veces mucho que desear,
apropiado. En este
como puede observarse aquí en un país del África subsahariana
caso, la descentralizade gestión han conducido a algunos países
ción simplemente es un abandono de
a evitar la responsabilidad de proporcionar
responsabilidades.
ni siquiera medicamentos esenciales a los
◆ Aumento de la corrupción: dadas las
hospitales y los centros de salud. En donde
sumas implicadas, la interferencia para
es ése el caso, las farmacias detallistas son
obtener ganancias personales es corrienla fuente de suministro, en particular en las
te en los sistemas de suministro de
ciudades. Las farmacias están ubicadas a
medicamentos. Si bien la descentralizamenudo muy cerca del hospital e incluso
ción trata de mejorar la responsabilidad
dentro del mismo. Esas farmacias pueden
del personal, facilita a los funcionarios
formar parte de una empresa farmacéutica
locales o a otros interesados la obtenparaestatal (Sudán), ser una empresa
ción fraudulenta de beneficios.
institucional (Ghana) o bien ser empresas
◆ Aumento del costo: la descentralización
independientes. En algunos países, los pade la adquisición significa habitualmencientes que reciben atención de salud en el
te pedidos de menores cantidades.
sector público casi no tienen otra opción que
Puede ocasionar precios más altos para
comprar todos los medicamentos por sí
los medicamentos esenciales, aunque
mismos en el sector privado. Esta situación
este problema puede superarse medianes habitualmente el resultado de la falta
te contratos centrales asociados a
completa de fondos estatales, más que el
pedidos descentralizados.
resultado de un plan de gestión oficial de
En la atención de salud, la contratación
los medicamentos.
externa o la reposición de recursos se han
Igual que en el fondo de rotación
ensayado corrientemente en los servicios no
para los medicamentos gestionado por el
clínicos, como el mantenimiento de
equipo, la lavandería y los servicios de alimentación. En el sector privado es corriente
la contratación de servicios. Las empresas
observan con frecuencia que los contratistas externos, especializados en determinados servicios, como son las cafeterías
para el personal o la reparación de computadoras, pueden proporcionar esos
servicios con menor costo y mayor calidad
que si lo hace la propia empresa. En la economía industrializada prevalece el criterio
de que si puede hallarse alguien que realice
una tarea determinada, entonces es preferible pagarle en lugar de consagrar recursos
de capital a esa tarea; por ejemplo, la distribución es habitualmente objeto de
contratación externa por las grandes empresas de supermercados.
Los sistemas de distribuidor primario,
los contratos de transporte, los servicios de
entrega y procedimientos conexos de participación del sector privado requieren la
contratación de servicios en contraste con
la contratación de productos (medicamentos, por ejemplo). Sin embargo, contratar
actividades requiere habilidades para redactar, negociar y vigilar contratos. La mayor
eficacia en la contratación de funciones se
obtiene en donde hay competencia, igual
que en cualquier proceso de licitación. La
contratación externa exige también el
compromiso de pagar a los contratistas conforme a las condiciones del contrato.
En salud, la privatización se define correctamente como la transferencia de
propiedad del sector público al privado.
Pero el término se aplica también, con menos precisión, a la contratación de servicios
estatales con el sector privado (como son
los contratos de entrega directa) o a la introducción de características del sector
privado en el sector público (como sucede
en los organismos de propiedad estatal, pero
semiautónomos). La plena privatización del
suministro de medicamentos tendrá consecuencias para el acceso equitativo a los
Pr
Foto: OMS/O. Brasseur
sanitarios. Los distribuidores primarios pueden mantener su propia flota de vehículos o
establecer el transporte por subcontrata.
Igual que otros contratos de entrega directa, este sistema depende del compromiso
de adquirir en una sola fuente los productos de la lista de medicamentos esenciales,
aunque los distritos y establecimientos sanitarios pueden adquirir medicamentos no
licitados de cualquier origen. El sistema
también requiere el mismo nivel de información y vigilancia apropiadas.
El distribuidor primario cobra un derecho o comisión por los servicios de
almacenamiento y entrega. Puede parecer
que el distribuidor primario es un intermediario adicional y supone costos
extraordinarios, pero se espera que el costo
del distribuidor primario sea inferior al del
gobierno o al del propio sistema de almacenamiento y distribución. Para alcanzar
esa eficacia es importante la licitación
competitiva para conceder el contrato de
distribuidor primario.
9
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
10
GESTIÓN
DEL
SUMINISTRO
DE
MEDICAMENTOS
“Contratación externa” de la adquisición
y distribución de medicamentos:
experiencia obtenida con un sistema
distribuidor primario en Sudáfrica
R.S. SUMMERS, H. MÖLLER,
D. MEYER Y R. BOTHA*
ha indicado que las relaciones
entre los sectores público y privado son un medio para lograr
algunas de las metas de las políticas farmacéuticas nacionales y los
programas de medicamentos esenciales.1
Teniendo en cuenta que algunos estudios
han mostrado que la “contratación externa”
de la adquisición y distribución de medicamentos puede ofrecer ventajas y mejorar el
rendimiento, dos de las nueve provincias
del país han optado por este método. Las
provincias de Sudáfrica tienen un grado
considerable de autonomía.
En este método, la estructura, el procedimiento y las especificaciones de los
resultados son establecidos por un organismo del sector público y presentados a los
posibles proveedores por “licitación”. El organismo seleccionará y establecerá un
contrato oficial con el proveedor, habitualmente mediante un procedimiento de
licitación administrado por una junta.
Se describen en el presente artículo la
experiencia y algunas lecciones decisivas
aprendidas en el uso de este método en
Sudáfrica, proporcionando una valiosa percepción sobre uno de los pocos sistemas de
distribución primaria existentes fuera de los
Estados Unidos de América, con pruebas
documentales.
S
E
ANTECEDENTES
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Medicamento
1. Todas las pérdidas por incendio, robo o catástrofes naturales corren a cargo del
contratista.
2. El personal necesario para ocuparse de un almacén con eficacia y efectividad es
costoso. El contratista vigilará estrechamente la eficacia en relación con el costo de
ese componente, debido al efecto del mal rendimiento en los beneficios.
3. Las huelgas y los problemas laborales pueden ser una importante amenaza para los
servicios de salud en una situación en la que todos los medicamentos son distribuidos
a partir de un almacén. El proveedor será el responsable de asegurar la continuidad
de los servicios.
4. El transporte es un componente importante del costo en el ciclo de distribución. El
mantenimiento apropiado de los vehículos y la planificación eficaz de las entregas
pasan a ser responsabilidad del contratista.
5. La gestión de la información sobre la disponibilidad y el uso de los medicamentos
pueden mejorarse sin grandes inversiones del sector público.
Véase una descripción más detallada de las cuestiones implicadas en la contratación de los servicios
farmacéuticos en el capítulo 17 de “Managing Drug Supply” (Gestión del suministro de medicamentos)
ESPECIFICACIONES
DE LA LICITACIÓN
En ese contexto, la claridad en la estructura, el proceso y las especificaciones del
rendimiento son elementos esenciales del
éxito. Tal vez haya que modificar las especificaciones de la licitación conforme a las
necesidades de las distintas provincias. En
la Provincia A, siete años de experiencia
(uno de los anteriores bantustanes utilizó
servicios de contratación externa antes de
1995) mostraron que el éxito del sistema
dependía de los siguientes requisitos:
◆ Adquisición: la provincia debe gestionar la base de datos de adquisición y
tener la última palabra respecto a los
pedidos, incluidos los precios.
◆ Almacenamiento y gestión de las existencias: por lo menos un administrador
superior de farmacia debe hallarse en la
nómina provincial para ocuparse de esta
tarea. El sector público debe poseer el
almacén y el equipo. Esto asegura la
independencia, de modo que si el
contratista no cumple las especificaciones, la provincia posee instalaciones
para proseguir las actividades. Sin embargo, el contratista es responsable del
mantenimiento y los seguros de las instalaciones y las existencias.
En negociación con el contratista, el
Departamento determina los niveles de
las existencias. Esta precaución garantiza la presencia de niveles apropiados
de existencias en una situación en la
que el contratista paga la cobertura del
seguro.
El contrato debe incluir la instalación de soportes físicos y lógicos de
informática apropiados para la gestión
de las existencias en las farmacias
hospitalarias y para la formación del
personal.
◆ Distribución: tiene que utilizarse el propio transporte del contratista; no son
aceptables los servicios de mensajería
y otros análogos. Cuando se utiliza otro
transporte, los medicamentos no son
siempre considerados como prioritarios
por el contratista del transporte y tal vez
las entregas no cumplen los plazos.
◆ Información sobre la gestión: se exige
al contratista que proporcione informes
completos sobre la gestión en los intervalos acordados.
◆ Facturación: dado que el contratista
recibe una comisión por los productos
entregados a los hospitales, la estructura de la facturación debe separar
esos costos del costo de adquirir las
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Algunas ventajas de la “contratación externa”
La decisión de las dos provincias
de efectuar la “contratación externa” de
la adquisición y distribución en el nivel
hospitalario proporcionó experiencias que permiten deducir importantes
lecciones.
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Pr
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también una comisión del 2,2% para la
computadorización de las farmacias
hospitalarias y la formación en informática
del personal farmacéutico provincial. Desde enero de 1996, los suministros médicos
se han distribuido a partir de un solo almacén situado centralmente en la capital
provincial.
En la Provincia B, zona fundamentalmente rural con menos infraestructura que
la Provincia A, se concedió un contrato análogo a principios de 1997. Se construyó un
almacén provincial en el límite occidental
de la provincia, en marzo de 1997. Un emplazamiento más central habría facilitado
la distribución.
La contratación externa es una de las
opciones descritas para la cooperación
entre los sectores público y privado en el
suministro de medicamentos.1
En Sudáfrica tienen que abordarse
todos los factores siguientes:
➤ El sector público no asegura las existencias contra robo, incendio o
catástrofes naturales, de modo que todas las pérdidas corren a cargo del
Estado, si los servicios no son objeto de
contratación externa. El robo es un problema importante en los almacenes
farmacéuticos de Sudáfrica.
➤ Las huelgas se han hecho cada vez más
corrientes desde las elecciones de 1994,
pues los sindicatos tratan de negociar
nuevas reglas y remuneraciones equitativas en el sector del trabajo.
➤ El mantenimiento de los vehículos, la
dotación rentable en personal y la información sobre gestión son sectores en
los que el sector público no siempre ha
sido eficaz en el pasado. Los departamentos gubernamentales poseían
claramente personal en exceso, pero éste
se hallaba mal pagado y con frecuencia
estaba subcualificado. Muchos empleados motivados encontraban trabajo más
remunerador en el sector privado. Con
recursos financieros y logísticos limitados no era fácil gestionar los servicios
en las zonas distantes.
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Va
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Sudáfrica, con una población total de
poco más de 40 millones de habitantes (censo de 1996),2 tuvo un gasto en productos
farmacéuticos de aproximadamente 4800
millones de rands en el sector privado y de
1800 millones de rands en el sector público
en 1996 (cuando el rand valía aproximadamente US$ 0,22).3 El gasto anual por
habitante en medicamentos para la mayoría de la población (el 85%) que obtiene los
servicios de salud en el sector público es
de aproximadamente R52 (US$ 11). Para
el 15% de la población atendida por el sector privado, la cifra equivalente era de
aproximadamente R792 (US$ 174). Para
situar esta cifra en su contexto, el Banco
Mundial señala un gasto medio en medicamentos de US$ 2,1 en nueve países
africanos a mediados de los años ochenta.4
En 23 países africanos subsaharianos, el
consumo de medicamentos fue calculado
en menos de US$ 5 por habitante en 1990.5
La adquisición y distribución de los productos farmacéuticos en el sector público
es objeto de coordinación central; las provincias facilitan las cantidades estimadas a
la Junta Nacional de Licitación, que entonces organiza las licitaciones de suministro
y efectúa la selección. Las provincias satisfacen sus necesidades dirigiéndose al
licitador elegido por medio de un almacén
provincial.
Este sistema ha tropezado con impor-
tantes problemas a lo largo de los años.
Éstos se refieren principalmente a las
pérdidas de existencias y a las variaciones
inexplicables entre las compras registradas
y las existencias reales. Se ha observado
también una falta general de información;
el proceso de selección no era racional, pues
la lista nacional de productos farmacéuticos sometidos a licitación comprendía unos
2600. (Esta situación está cambiando en la
actualidad; como parte del proceso de establecimiento de directrices terapéuticas
normalizadas, el Comité Nacional de la
Lista de Medicamentos Esenciales ha
establecido una base de datos sobre enfermedades y medicamentos conexos, que
conducirá a la racionalización de los medicamentos en el sector público. La LME
comprende en la actualidad poco más de
900 productos, y todavía está siendo
simplificada.)
Después de las elecciones de 1994, las
provincias recientemente consolidadas tuvieron que integrar los distintos servicios
farmacéuticos en común con los servicios
de salud y otros. Las provincias tenían en
general sus propios almacenes y enviaban
las estimaciones de sus necesidades al Comité Coordinador para los Suministros
Médicos, que coordina la licitación nacional. Las provincias efectúan directamente
el pago a los proveedores.
El gobierno de la recién constituida Provincia A deseó integrar los sistemas de
suministro de medicamentos de cuatro organismos como parte de sus esfuerzos para
establecer un solo organismo sanitario.
Conforme a las recomendaciones de la evaluación de 1994, la Provincia A (que tiene
alto desempleo, ingresos individuales medios bajos y una población predominante
rural) decidió en 1995 efectuar la contratación externa de la adquisición, el
almacenamiento y la distribución de los
suministros farmacéuticos. Esas funciones
fueron contratadas con una empresa privada por una comisión del 8,05% del valor de
los productos. El contrato comprendía
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
11
productos. Por consiguiente, la situaproveedores de productos de
Figura 2 Ciclo de distribución
ción en el almacén de la Provincia B
importancia decisiva a fin de
era muy deficiente.
mantener los servicios para los
(Contratista)
(Provincia/
En los seis primeros meses de
pacientes.
contratista)
Adquisición
1998, la Provincia A, que tiene un
Para que tenga éxito un proInforme sobre
(Contratista)
sistema análogo pero que cuenta peryecto
como el descrito ambas
el consumo
Recepción e
manentemente con un farmacéutico
partes tienen que conocer a
(Estableinspección
jefe provincial en su almacén, tuvo cimiento)
fondo y comprender el funciouna tasa de agotamiento de existennamiento de un departamento
Compilación de información
cias del 7% al 22%. Este rendimiento
de salud. Ello se manifestará
sobre el consumo
está también lejos de ser el ideal, pero
después en la aceptación y apo(Provincia/
Almacenamiento
es mejor que el de la Provincia B.
yo del servicio por los usuarios.
contratista)
(en el depósito)
Los motivos del agotamiento de
Aquí también se produjo una di(Contratista) ferencia notable entre las dos
Entrega
existencias comprendían la mala sey pago
Pedido/solicitud
lección del proveedor, que puede
provincias.
por establecimiento
(Contratista)
haber licitado en exceso y por ello
En conclusión, hemos trata(Provincia)
(Provincia)
no estar en condiciones de efectuar
do de determinar los puntos
entregas, los problemas del pago
decisivos, las lecciones y los fac(véase más arriba) y la mala gestión
tores clave del éxito en estos dos
del almacén. La Provincia A se enfrentó
rendimiento del contratista mediante los
casos, que tenían como factor común los
principalmente con los dos primeros prodatos ofrecidos por el sistema de informamismos suministros, pero con marcadas
blemas, mientras que los tres se produjeron
ción de la gestión, sin estar implicada en
diferencia sen el rendimiento.
RETOS ACTUALES
en la Provincia B de vez en cuando.
los procedimientos ordinarios.
➤ Son esenciales el planteamiento y la plaAquí, el contratista desempeña la funSe dispone de suficientes datos para
nificación integrados por el proveedor
ción principal, pero tiene el apoyo de
permitir una evaluación de la contribución
del sector público y el contratista.
importantes aportaciones de la provincia.
de los dos primeros elementos enunciados
➤ La lista provincial de medicamentos,
En ambas provincias, la responsabilidad del
a la meta de la mejora del suministro de
que debe tener el apoyo de sus usuarios,
6
contratista se extiende sólo hasta el nivel
medicamentos.
debe aplicarse estrictamente, existiende los hospitales. Después, y hasta el nivel
do un veto provincial para los productos
de las clínicas, la responsabilidad de la enAdquisición y control financiero
que no estén en la lista.
trega efectiva y del control de las existencias
La adquisición se efectuó inicialmente
➤ El depósito de almacenamiento debe
corresponde a la provincia. El transporte
en la Provincia A. Sin embargo, a fines de
tener un espacio cuidadosamente calcuy la información sobre la gestión en este
1997 y aproximadamente en el primer trilado y un emplazamiento central.
nivel
han
sido
a
menudo
problemáticos.
mestre de 1998 la situación se deterioró.
➤ Es preciso establecer instalaciones y sisEllo se debió a los problemas financieros
temas apropiados para las necesidades
planteados en la provincia, que condujeron
LECCIONES APRENDIDAS
actuales y futuras.
a la transferencia de fondos de Salud a EduTal vez la lección primordial aprendida
➤
Se necesita un sistema de información
cación para compensar el exceso de gastos
es que la contratación externa es de hecho
de la gestión para vigilar la situación de
en el presupuesto de Educación.
una asociación. Si cualquiera de los asolos pedidos y las entregas.
En la Provincia B, la situación planteó
ciados no cumple y hay eslabones débiles
➤
La selección del contratista debe basarimportantes problemas desde el comienzo.
en la cadena, ¡el proceso fallará!
se en el rendimiento y la capacidad
El contratista no recibió inicialmente datos
Se produjeron diferencias en el rendiprevios de efectuar el trabajo, incluyenprecisos sobre la demanda. Por ello, las canmiento de las dos provincias. Responden a
do la garantía de la calidad en la entrega.
tidades pedidas no correspondían a las
las asociaciones y aportaciones de cada
necesidades. Como resultado del atraso en
➤
Las condiciones y especificaciones del
caso. En las fases iniciales del proceso en
los pagos en 1997-1998 se produjeron procontrato deben estar totalmente detallala Provincia A, ambas partes efectuaron una
blemas de liquidez. Más recientemente, el
das.
amplia preparación. Los establecimientos
presupuesto de salud se ha descentralizado
➤ Es necesario describir los métodos de
tenían existencias apropiadas. Las existenUn centro de salud en una zona rural de
pasando a los distritos, lo que ha causado
adquisición y pago.
cias en los distintos almacenes fueron
Sudáfrica
importantes dificultades por falta de dinero
verificadas y adicionadas. No fue ése el caso
➤ Por último, y quizás de modo más decien efectivo en el almacén. Los proveedores
en la Provincia B. El almacén se había essivo, debe haber una cadena sostenida
RELACIONES ENTRE LOS ACTORES
que no habían cobrado suspendieron sus
tablecido recientemente y tropezó con
de pagos del receptor al contratista y al
entregas.
Para obtener una perspectiva de los proproblemas para establecer su propio sisteproveedor. ❏
blemas reales planteados examinamos los
ma de información de la gestión. Además
Almacenamiento y gestión
componentes de los tipos de adquisición y
el almacén era demasiado pequeño para las
de los inventarios
distribución en términos de sus relaciones
necesidades de la Provincia B. Carecía de
* Profesor R.S. Summers, School of PharComo se ha indicado más arriba había
mutuas, y las responsabilidades de los dos
adecuada supervisión provincial superior,
macy, Medunsa; H. Möller, South African
diferencias importantes de emplazamiento
actores principales (véanse las figuras 1 y 2).
que es indispensable para el control correcto
Drug Action Programme, Department of
y espacio disponible entre los dos almacenes.
de los recursos y fondos del sector público.
La autoridad provincial está implicada
Health, Pretoria; D. Meyer, Pharmaceutical
En esta provincia, en los distintos niveles
Además de la mala situación y el espaen todos los elementos, excepto la recepServices, Northern Province, Pietersburg;
R. Botha, Vuna Health Care Logistics,
de la distribución farmacéutica figuraban
cio insuficiente del almacén de la Provincia
ción y verificación de los productos en el
Johannesburgo.
demasiados artículos.
B, atraer (y conservar) al personal profealmacén y la distribución desde el almacén
Hacia el final del ejercicio financiero,
sional a la región constituyó un destacado
hasta los establecimientos sanitarios. CumPara obtener información adicional diríjase
ambas provincias tropezaron con dificultaproblema. Esos factores influyeron de modo
ple sus responsabilidades verificando el
a: Profesor Summers, Head, School of
significativo en el rendides para el pago, que paralizaron
Pharmacy, PO Box 218, Medunsa 0204,
miento del almacén, lo que
la adquisición. En la Provincia A,
Figura 1 Ciclo de adquisición
Sudáfrica.
se reflejó en el número relaen donde el presupuesto estaba
tivamente alto de productos
centralizado, el agotamiento del
(Provincia)
Bibliografía
(Contratista)
agotados. Entre marzo y jupresupuesto en departamentos dis(Contratista/
Estableci1. Bennett S, Quick JD, Velasquez G. Public-private roles
nio de 1998, el porcentaje de
tintos al de Salud y Bienestar Social
(Provincia)
provincia)
miento de los Determinación
in the pharmaceutical sector. Ginebra: Organización
parámetros de las
Proceso
Mundial de la Salud; 1997. WHO/DAP97.12.
132 productos esenciales
condujo a retirar fondos destinados
Concordancia
de
las
cantidades
de revisión (por ej.,
2. Central Statistical Services. Census ’96: Preliminary
(Contratista)
necesidades
y
los
fondos
enumerados como agotados
a
la
salud.
En
la
Provincia
B,
la
desnivel de las necesarias
estimates of the size of the population of South Africa.
Compilación de datos
(Provincia)
en la Provincia B aumentó
centralización de los presupuestos
existencias de
Central Statistics, Pretoria, 1997.
sobre
el
consumo
6 semanas)
Elección del
del 23% al 35%. Doce mey la responsabilidad del pago en el
3. Summers RS, Suleman F. Chapter 8: Drug Policy and
método de
del formato de la
Pharmaceuticals. Capítulo 8. En: South African Health
dicamentos de importancia (Provincia) Adopción
nivel de distrito siguió producienadquisición
información comunicada
Review 1996. Health Systems Trust (Durban) and Henry
decisiva faltaron práctido importantes problemas de
J Kaiser Family Foundation (California), 1996.
(Provincia)
camente durante todo el
liquidez, con la consiguiente difi4. Banco Mundial. Better Health in Africa. Washington:
Selección de los suministros
Distribución
Banco Mundial; 1994.
periodo. Hemos considerado
cultad para pagar a los proveedores.
(Contratista)
5. Balance R, Pogany J, Forstner H. The world’s pharmaque los sistemas de adquiEsas
dificultades
fueron
el
motivo
ceutical industry. Aldershot, Reino Unido: Edward Elgar;
Pago a los
Especificación de las
1992.
sición y de control de las
principal del alto número de proproveedores
Vigilancia
de
condiciones
del
contrato
(La provincia
6. Quick JD, Rankin JR, Laing RO et al (editores). Capítulo
la situación
Recepción y
existencia son ineficaces
ductos agotados. Afortunadamente,
paga al contratista –
(Provincia)
17: Contracting for Drugs and Services, en: Managing
del pedido
verificación
el contratista paga
pues siempre están agotaen algunos casos el contratista
Drug Supply, 2a ed. West Hartford, CT: Kumarian Press;
(La provincia vigila
a los proveedores)
(Contratista)
1997. p. 256–269.
dos más del 15% de los
pagó con sus propios fondos a los
al contratista)
a m a d e A cc
sy
es
ogr
Medicamento
s Esencial
Pr
bre
una
Boletín Nos 25 & 26, 1998
so
c
Va
ión
Foto: OMS/H.V. Hogerzeil
existencias en el almacén. En una
anterior experiencia sudafricana, con limitada contratación externa, la empresa
recibió una comisión por las existencias
compradas en el almacén y no por la
existencias entregadas a los clientes.
Este sistema deja muchas oportunidades de adquirir medicamentos y
cantidades inapropiados.
◆ Perfeccionamiento del personal: la totalidad del contrato debe considerarse
como una asociación entre el Departamento y el contratista. El Departamento
debe cuidar también de que el contrato
se realice conforme a las especificaciones. Ello necesita la intervención activa
de miembros del personal provincial en
todo el proceso, desde la gestión de la
base de datos y la adquisición hasta la
recepción y la distribución.
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
12
GESTIÓN
DEL
SUMINISTRO
DE
MEDICAMENTOS
➤ revisión del marco legal;
➤ nuevas directrices para la adquisición de
medicamentos;
➤ mejora del sistema logístico de entrega
de suministros;
➤ establecimiento de un programa de
vigilancia de los medicamentos;
MANUEL ENRIQUE LEZANA*
N los últimos quince años,
Guatemala ha mantenido su compromiso hacia el concepto de
medicamentos esenciales estableciendo una serie de estrategias y medidas
destinadas a mejorar el suministro de medicamentos y garantizar el mayor acceso a
los mismos.1 En fecha más reciente, el Ministerio de Salud de Guatemala estableció
un plan para la política global de salud para
el año 2000. Entre las propuestas figuran
las siguientes: modernización de los servicios de salud estatales mediante la
descentralización de los aspectos financieros y administrativos, fortalecimiento de
la capacidad de los órganos rectores, aumento de la coordinación sectorial e
intersectorial y mejor utilización de los recursos existentes para la salud. El Ministerio
de Salud se ha comprometido también a
elevar la calidad de los servicios de salud y
lograr un mayor acceso, mejorando la gestión de los mismos.
En el presupuesto del Ministerio de Salud, los principales gastos corresponden a
medicamentos (el 10%), material quirúrgico (el 5%) y equipo médico, incluidas las
adquisiciones de equipo de mantenimiento
y sustitución (el 6%–7%). Sin embargo, a
lo largo del tiempo, la gestión de ese presupuesto ha sido poco transparente respecto
a la selección, adquisición y distribución de
tales productos. La calidad del producto
adquirido no era definida por anticipado ni
verificada en la recepción. Por otra parte,
los proveedores no tenían la garantía del
pago, lo que originó una especulación en
los precios de hasta el 400% del precio
original.
Una de las primera medidas adoptadas
consistió en formar un grupo de consultores nacionales para trabajar con la Oficina
Regional de la OMS para las Américas y la
Organización Panamericana de la Salud. El
grupo tenía que establecer una estrategia
para resolver los problemas existentes y
aprovechar la contratación de una empresa
internacional con conocimientos especializados en los sistemas de adquisición de
medicamentos.
E
PROFUNDOS
La reforma de los organismos de reglamentación farmacéutica y del laboratorio oficial de control de la calidad se
logró mediante el fortalecimiento de la estructura de gestión, la descentralización
financiera, los programas de formación del
personal y la revisión de los salarios. Entre
otras medidas figuraron las siguientes: establecimiento de nuevos procedimientos
administrativos para el registro de la venta
de medicamentos autorizados, mejor control de la calidad de los medicamentos,
creación de un sistema normalizado de
registro de medicamentos, mejor inspección de las prácticas adecuadas para la
fabricación, adquisición de equipo de
laboratorio y elaboración de un sistema
computadorizado de datos para los
medicamentos.
Además, el Grupo de Trabajo sobre
Normas de Calidad estudió la lista de 1400
medicamentos adquiridos por el Gobierno,
que contenía numerosos productos duplicados, y recomendó el uso de la 13a edición
de la Farmacopea estadounidense y de la
información sobre dispensación de dicha
Farmacopea, para definir las especificaciones de los productos adquiridos por el
Gobierno. Otros productos de la lista tenían
que ratificarse basándose en otras fuentes,
como las farmacopeas británica, francesa y
japonesa.
El Grupo de Trabajo calculó también las
necesidades de suministros basándose en las
cifras proporcionadas por los diferentes servicios de salud. El objetivo fue determinar
cantidades que fueran atractivas para los
proveedores y lograr ahorros mediante pedidos a granel. Se actuó del mismo modo
con los materiales quirúrgicos y médicos y
el equipo médico, utilizando normas internacionales, como las de la Administración
de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América, y otras normas
CAMBIOS DE POLÍTICA
En el Ministerio de Salud se formó una
Comisión Multisectorial para las Políticas
sobre los Medicamentos, con representantes de los sectores público y privado y de
las organizaciones sanitarias internacionales. La Comisión tenía que asesorar al
Ministerio sobre las nuevas políticas para
el control de la calidad y el suministro de
medicamentos. Dada la gravedad de los
problemas encontrados, se decidió la amplia aplicación de las nuevas políticas.
Comprendían los siguientes aspectos:
a m a d e A cc
Medicamento
sy
s Esencial
es
ogr
bre
También fue necesario establecer
normas administrativas y técnicas para
garantizar la llegada de los productos al
usuario en perfectas condiciones, en la cantidad correcta y a tiempo. Incluían una
definición de la función del farmacéutico profesional para lograr que los
medicamentos sean utilizados y administrados correctamente. También se
establecieron normas para la selección,
adquisición, recepción, almacenamiento y
distribución a fin de garantizar la entrega
puntual de los medicamentos correctos. Se
estableció un sistema para tratar las quejas
relativas a la eficacia o la seguridad de los
productos, y para adoptar las medidas
una
Pr
so
Dispensación de medicamentos a una paciente en el Centro de Salud de Panajachel, Guatemala
EN LA CALIDAD
c
Va
ión
➤ establecimiento de grupos de trabajo
que prepararan normas de calidad y nuevos procedimientos de administración,
compra y distribución;
CENTRADO
Foto: A. Rutgers
➤ fortalecimiento de los organismos de
reglamentación farmacéutica y del laboratorio oficial de control de la calidad;
Los recursos deben utilizarse de modo
alternativas. En cada fase intervinieron tanto
racional para permitir la extensión de la
los consumidores como los proveedores
cobertura. Mientras tanto, la calidad debe
para definir la calidad del producto. Se esestar conforme con la Farmacopea estadotableció un segundo Grupo de Trabajo para
unidense y todos los medicamentos se han
examinar los aspectos legales de las adquide citar con su Denominación Común Insiciones gubernamentales de medicamentos
ternacional. Se han establecido normas para
y materiales quirúrgicos y médicos.2
Como parte del proceso de modernizala cualificación y elección de proveedores
ción se actualizó la ley y se promulgó
y productos, junto con un procedimiento de
un nuevo Código de Salud.3 La reglamengarantía del pago para lograr buenas relatación 4 que permite esa ley facilita la
ciones comerciales. Este acuerdo dispone
participación de Guatemala en el proceso
el pago en un plazo máximo de 30 días desde mundialización y establece responsabipués de recibir el producto, la compensación
lidades para todo el personal implicado en
en caso de fluctuaciones de los tipos de camel suministro de medicamentos. Mientras
bio y el pago de intereses por los retrasos.
tanto, el control global corresponde al Ministerio de Salud.
El marco legal permite el
desarrollo de un programa de
fácil acceso a los medicamentos5 mediante las farmacias
estatales y municipales ya
establecidas,6 y la creación
de un sistema de venta de
medicamentos para el beneficio comunitario, 7 gestionado por grupos de la sociedad civil a fin de asegurar la
autofinanciación y el carácter
sostenible. La propuesta de un
sistema de adquisición de
medicamentos, que comenzó Almacén central de medicamentos en el distrito de Solola. El
a funcionar a principios de Gobierno de Guatemala está aplicando medidas para mejorar
1997, adoptó el sistema de el suministro de medicamentos
contrato abierto ya aplicado
para las compras gubernamentales. Es un
Actualmente pueden imponerse sanciones
instrumento administrativo de negociación
por el suministro de productos de mala cacentralizada y ejecución descentralizada,
lidad y por el fallo en la entrega en el plazo
destinado a garantizar la calidad del proacordado (con una pena máxima de cinco
ducto, adquirido a precios determinados
años de suspensión como proveedor
previamente en el nivel central.
estatal).
El nuevo sistema permite una desviación máxima del 3% en el precio mínimo
ASEGURAR LA TRANSPARENCIA
ofrecido por un máximo de ocho proveeEN EL SUMINISTRO
dores. Mientras tanto se ha creado una
comisión interinstitucional para supervisar
Se modificó el nuevo sistema de adquiel funcionamiento del sistema de contrato
sición de medicamentos para incluir la
abierto y aplicar sanciones en caso de que
licitación abierta, que comprende el conno se cumplan. El sector privado participa
trol de quienes formulan las ofertas y reglas
como observador en esta comisión. El proclaras para lograr la transparencia y poner
cedimiento de concesión pública dispone
fin a la corrupción. Para ello se ha desarrola participación de personal de los servicios
llado un sistema computadorizado.
administrativos y de los funcionarios de
ejecución del sector de la salud pública, así
como de observadores de organizaciones
del sector privado y colegios profesionales
(médicos y farmacéuticos).
Boletín Nos 25 & 26, 1998
Foto: A. Rutgers
Mejora del suministro, el control de la calidad y el
acceso a los medicamentos esenciales en Guatemala
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
POLÍTICA
apropiadas en caso necesario.
A fines de 1997, las dudas sobre la calidad de los medicamentos adquiridos por
medio de la prescripción llevaron a iniciar
estudios clínicos de algunos productos. Al
observar que algunos productos carecían de
eficacia se creó el Programa de Vigilancia
de los Medicamentos, destinado a evaluar
las quejas sobre fallo terapéutico y/o reacciones adversas de los medicamentos
adquiridos mediante el sistema de contrato
abierto.
Las nuevas normas han tropezado con
la oposición de algunos grupos, en particular prescriptores y proveedores que no
obtuvieron los contratos, prefiriendo cada
uno mantener el statu quo sobre los suministros de medicamentos. Entre otros
problemas figuran la insuficiente previsión
del suministro, que conduce a penuria de
medicamentos, y las restricciones presupuestarias en las actividades destinadas a
lograr la vigilancia y el control. Sin embargo, el fallo de algunos proveedores en
proporcionar la cantidad y la calidad correctas de medicamentos han llevado a la
imposición de sanciones, incluida la exclusión durante cinco años del sistema de
suministro estatal.
Entre los principales logros del nuevo
sistema figuran los ahorros en los presupuestos de medicamentos y la extensión
de la cobertura, con medicamentos de
bajo costo y alta calidad. El Ministerio de
Salud ha ahorrado el 65% de su presupuesto y el Instituto de Seguridad Social de
Guatemala, el otro proveedor de servicios
de salud pública del país, ha ahorrado el
23% de su presupuesto en medicamentos.
Mientras tanto, gracias al Programa de Acceso a los Medicamentos, que se beneficia
de las negociaciones descentralizadas de
precios, los medicamentos están actualmente disponibles para las comunidades
desfavorecidas.
Por otra parte se han establecido
normas de calidad para la adquisición
de medicamentos y se han adoptado
sanciones para impedir el suministro de
medicamentos de mala calidad o las
entregas tardías. Actualmente, equipos
multidisciplinarios participan en las
negociaciones para la adquisición de
medicamentos y otros materiales médicos;
además la descentralización de los presupuestos sanitarios facilita el pronto pago de
los proveedores. ❏
* El ingeniero Manual Enrique Lezana es Jefe
de la Oficina de Coordinación Farmacéutica,
Ministerio de Salud, Guatemala.
Bibliografía
1.
Trabajemos juntos, aprendamos juntos. Boletín de
Medicamentos Esenciales [editorial], 1992; 13.
2.
Acuerdo Gubernamental 472–96, de fecha 4 de
noviembre de 1996, relativo a la calidad de los
medicamentos y los materiales quirúrgicos y médicos,
en el que se establecen las normas de adquisición.
Acuerdo legislativo 90–97, en vigor desde febrero de
1998.
4.
Este reglamento espera la aprobación presidencial final.
5.
Acuerdo Gubernamental 714–97, de fecha 8 de julio de
1997.
6.
Acuerdo Ministerial 161–98, de fecha 26 de mayo de
1998.
7.
Acuerdo Ministerial 162–98, de fecha 26 de mayo de
1998.
FARMACÉUTICA
NACIONAL
Belarús: progresos en el
sector farmacéutico
N Belarús, el Ministerio de Salud
ha establecido planes para el desarrollo del sector de la salud, que
incluyen cambios en el sector farmacéutico. Entre las propuestas formuladas
se halla el desarrollo en paralelo de una red
de farmacias estatales y privadas, con estricta reglamentación de sus actividades. Al
mismo tiempo continuará la vigilancia estatal del precio de los medicamentos. Los
medicamentos serán suministrados a la
población por medio de la adquisición centralizada y descentralizada, utilizando la
lista del país de medicamentos esenciales.
Entre otras importantes iniciativas figuran
la campaña para fomentar el uso racional
de los medicamentos y planes para celebrar
una conferencia nacional que adopte un
nuevo enfoque del sistema de estudios de
farmacia. Es de esperar que el Gobierno
adoptará el conjunto de planes para el desarrollo de la salud pública a fines de 1998.
En el sector farmacéutico, el país planea dos enfoques principales: la fabricación
de los medicamentos genéricos incluidos en
la lista de medicamentos esenciales para el
suministro centralizado, conforme a las directivas estatales; y la modernización y
mejora de las empresas existentes de fabricación farmacéutica. Ya han empezado
la producción farmacéutica tres nuevas
fábricas.
En los próximos cinco años se planea
la preparación y aplicación de requisitos
actualizados para las normas y los ensayos
clínicos de calidad y producción de medicamentos, y el examen de otros reglamentos
referentes a cuestiones farmacéuticas.
E
MAYOR
FUNCIÓN DE LOS
REGLAMENTADORES
Se espera que el organismo de reglamentación farmacéutica desarrolle una
mayor función y sea independiente. En
fecha reciente, el Ministerio de Salud
estableció el Centro Republicano de Conocimientos Especializados y Ensayos en
Atención de la Salud. Se trata de contribuir
a resolver los problemas actuales del sistema de suministro de medicamentos y de
mejorar el procedimiento de registro de
medicamentos, la autorización de productos para uso médico y producción industrial,
la concesión de licencias para actividades
farmacéuticas y el control de las importaciones de medicamentos en Belarús. El
Ministerio trata de aplicar la política farmacéutica nacional por medio del Centro y
mediante todas esas medidas a fin de ejercer una vigilancia efectiva del sector
farmacéutico.
GARANTIZAR
EL ACCESO
Proseguirá la adquisición centralizada
de ciertos medicamentos importantes, entre ellos los destinados al tratamiento de la
diabetes, el cáncer y la tuberculosis. Esa
adquisición se realiza en gran escala, a granel y exclusivamente por licitación. Este
sistema permite la adquisición de los medicamentos necesarios de modo más
rentable y garantiza el acceso de la población a esos medicamentos primordiales.
Etapas importantes en el
camino de la reforma del
sector farmacéutico en Belarús
◆ ◆ ◆
En abril de 1991 se adoptó la
primera versión de la lista de medicamentos esenciales. Desde entonces se
ha revisado anualmente y es ampliamente utilizada. La lista es la base para
la adquisición en todos los niveles del
sistema de la atención de salud y
garantiza la cobertura de las necesidades de productos farmacéuticos de la
población.
En septiembre de 1992 se
estableció el Departamento Principal
de Farmacia, Equipo Médico y Reglamentación. En ese marco comenzó el
proceso de establecimiento de la
política farmacéutica nacional.
En diciembre de 1992 se inició la
concesión de licencias en el sector
farmacéutico. Permite al Gobierno
conservar su control del sector farmacéutico y reglamentar las farmacias
recién establecidas, cualquiera que sea
su propietario.
En noviembre de 1993 se convirtió
la Comisión Farmacológica en los
Comités de Farmacología y Farmacopea. Se definieron y aprobaron
legalmente los requisitos para el registro
de medicamentos en Belarús.
En noviembre de 1993 se adoptó
el Programa nacional para el desarrollo
de la industria farmacéutica. La lista de
medicamentos fabricados en Belarús
aumentó de 150 a 300 productos.
En octubre de 1997 se estableció el
Centro Republicano de Conocimientos
Especializados y Ensayos en Atención
de la Salud. Facilitó la reorganización
de los procedimientos de registro
de medicamentos y concesión de
licencias para satisfacer las normas
internacionales.
Todos los productos farmacéuticos suministrados de este modo son gratuitos para los
pacientes.
PRINCIPALES
CAMBIOS PENDIENTES
En los próximos cinco años, Belarús
introducirá progresivamente las normas internacionales de prácticas adecuadas para
la fabricación. Modernizará y aumentará la
capacidad de las fábricas existentes, se crearán nuevas manufacturas, se ampliará la
lista de medicamentos producidos y se fortalecerá la función del Estado en la
fabricación de medicamentos para satisfacer mejor los requisitos nacionales
correspondientes.
El Ministerio prevé el desarrollo ulterior de la red de farmacias privadas recién
establecidas y la mejora de la reglamentación, que garantizará el mayor acceso de la
población rural a los medicamentos. Exis-
ten planes para examinar la reglamentación
existente de las farmacias y para introducir
una lista de los medicamentos que obligatoriamente habrán de existir en todas las
farmacias en todo momento.
Están en curso planes para: fomentar el
uso más racional de los medicamentos, en
particular dentro del sistema de reembolso
de los medicamentos; aumentar la función
de la lista de medicamentos esenciales; introducir directrices de farmacoterapia;
mejorar el acceso de los médicos a la información sobre los medicamentos; fomentar
la adquisición de medicamentos en los presupuestos hospitalarios; y examinar el
sistema de reglamentación de precios.
FRUTOS
DE LA COLABORACIÓN
Los contactos internacionales, en particular los establecidos en 1993–1994, han
desempeñado una función destacada para
permitir a Belarús que adopte decisiones
más racionales sobre la organización de sus
sistemas de reglamentación y suministro de
medicamentos.
Se han firmado acuerdos de colaboración en el sector farmacéutico con los
Ministerios de Salud de Letonia y Ucrania,
con la Agencia de Medicamentos de Francia y con la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos de
América. Así Belarús podrá recibir la tan
necesaria información farmacéutica de
modo más eficaz y organizar la formación
de sus especialistas en esas instituciones.
Los contactos y la cooperación con el Programa de Productos Farmacéuticos de la
Oficina Regional de la OMS para Europa
han ampliado también los conocimientos
sobre todos los aspectos del sector farmacéutico.
Belarús se ha beneficiado también del
apoyo de la Comisión Interestatal para la
normalización y la inspección de la calidad
de los productos farmacéuticos y el equipo
médico, establecida en el marco del Consejo para la Cooperación en Salud de la
Comunidad de Estados Independientes. Ello
ha permitido una mejor armonización de las
normas y requisitos farmacéuticos para los
productos fabricados en esos países, así
como la simplificación de su circulación en
los mercados nacionales de la Comunidad. ❏
Este artículo está basado en una entrevista
con Gennady Godovalnikov, Director del
Departamento Farmacéutico del Ministerio
de Salud de Belarús, que apareció primeramente en: Pharmaceutical Reforms,
WHO News for Newly Independent States,
No 3, junio de 1998.
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Medicamento
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Boletín Nos 25 & 26, 1998
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BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
14
POLÍTICA
FARMACÉUTICA
NACIONAL
Implicación de los consumidores
africanos en la política farmacéutica
precio de los medicamentos para abordar
las variaciones inaceptables de los precios.
Foto: OMS
S
En muchos países africanos, los grupos de consumidores están percibiendo el valor de la educación
para la salud. Aquí, en Gambia, las mujeres se reúnen para oír mensajes de salud en la radio
asequible, asegurando la inocuidad y la eficacia, prácticas adecuadas de dispensación
y la educación de los pacientes.
Obstáculos para superar
Sin embargo, los debates mostraron que
las políticas farmacéuticas nacionales adoptadas por los demás países de la región son
menos claras. También surgieron otros problemas. En muchos países del África
meridional existe una grave penuria de proveedores de atención en el sector de la salud
pública, en particular farmacéuticos. Ello
ejerce un grave efecto en el éxito de las
políticas farmacéuticas nacionales. Quedan
vacantes puestos de importancia primordial
y el personal cualificado marcha a menudo
al sector privado para obtener mejores retribuciones. Los presupuestos insuficientes,
las devaluaciones de las principales monedas, la penuria de medicamentos y la
adquisición de urgencia dañan el posible
efecto de la política farmacéutica nacional.
El aumento del precio de los medicamentos puede hacer que sean inaccesibles para
Zimbabwe presenta la Política
Farmacéutica Nacional
Política Farmacéutica Nacional
de Zimbabwe fue presentada
oficialmente en marzo de 1998, por
el Dr. Timothy Stamps, Ministro de
Salud, en una vistosa ceremonia realizada
en el Hospital Central de Harare. La Política fue presentada simultáneamente en otros
cuatro centros de todo el país. La presentación culmina los esfuerzos de todos los
sectores del sistema de salud, en particular
los proveedores de servicios de salud, la
industria farmacéutica, varios ministerios y
otros protagonistas.
La Política se basa en un plan de
trabajo quinquenal, que se hallaba en
funcionamiento incluso antes de la presentación oficial. El Dr. Stamps destacó el
hecho de que el concepto de una Política
Farmacéutica Nacional no es nuevo en
a m a d e A cc
Medicamento
mentos es un derecho fundamental de los consumidores y
que el aumento de las tasas de
alfabetización en Zimbabwe
ha mejorado la percepción
crítica por el consumidor. Al
entregar un ejemplar de la
Carta de los Pacientes al Ministro, le hizo ver la necesidad
de que los parlamentarios tengan un claro conocimiento de
la Política Farmacéutica Nacional, de modo que pueda
instaurarse la legislación en
apoyo de la política.
El Dr. Levon Arevshatian,
representante de la OMS, Aidan Chidarikire, Director de Servicios de Farmacia (derecha) y
destacó la importancia que Norman Nyazema (izquierda), Profesor de Farmacología en la
atribuye la OMS a la prepara- Universidad de Zimbabwe, celebran la aparición del nuevo
ción y aplicación de políticas documento sobre política farmacéutica nacional de Zimbabwe
farmacéuticas nacionales.
Otros oradores destacaron la necesidad de
mería del Hospital Central de Harare
un enfoque multidisciplinario armonizado
cantó para señalar la entrada en vigor de
para la aplicación con éxito de la política.
la Política Farmacéutica Nacional de
Por último, el coro de la Escuela de EnferZimbabwe. ❏
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Fuente: HAI-News, agosto de 1998.
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Pr
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Zimbabwe y que el trabajo se inició poco
después de que el país alcanzara su independencia en 1980. Al mismo tiempo
comenzó también la promoción del
uso racional de los medicamentos y la preparación de directrices terapéuticas
normalizadas y de listas de medicamentos
esenciales.
El lanzamiento de la política es “el compromiso del Gobierno hacia las metas
descritas” aseguró el Ministro Stamps, instando a la vez a todas las personas a que
conozcan bien su contenido e identifiquen
sus funciones en la ejecución.
También intervino en la ceremonia de
la presentación la Sra. Keretia Chikowe,
representante del Consejo de Consumidores de Zimbabwe. Explicó que el acceso a
información correcta sobre los medica-
Puede obtenerse un informe del taller
dirigiéndose a: HAI-Europe, Jacob van
Lennepkade 334T, 1053 NJ Amsterdam,
Países Bajos.
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L
A
muchos consumidores de la región. Debido a la liberalización económica, el precio
de los medicamentos no es controlado
eficazmente por la legislación y en lugar
de ello se basa en las fuerzas del mercado.
Los precios de los mismos medicamentos
varían ampliamente según el lugar de adquisición. Las metas de uso racional de los
medicamentos son además alteradas por la
dependencia de muchos países respecto a
los donativos, que se envían a menudo de
modo incoordinado.
Ahora bien, se han observado acontecimientos alentadores que ayudarán a resolver
esos problemas. En Malawi y Lesotho, por
ejemplo, los donantes han comenzado a
entrar en contacto con grupos religiosos
para preguntar si ciertos medicamentos son
necesarios y para enviarlos entonces en
cantidades utilizables. En Zimbabwe, el
Consejo de Consumidores está ejerciendo
presión para que se controle por la legislación el precio de los medicamentos y ciertos
grupos asistentes al taller han iniciado una
encuesta regional sobre la fijación del
Difusión del mensaje
Pese a tantas limitaciones, los grupos de
la región intervienen activamente para conseguir que los consumidores estén más al
tanto de las cuestiones implicadas en las
políticas farmacéuticas nacionales. Por
ejemplo, los participantes en la reunión se
enteraron de que una nueva organización
de consumidores de Mozambique ha
organizado campañas en pro del uso racional de los medicamentos. El grupo,
ProConsumers, ha difundido los riesgos del
uso de medicamentos caducados y ha
informado a la población, mediante programas radiofónicos, del riesgo de adquirir
medicamentos en el sector no estructurado. En Nigeria, el Centro de Acción por la
Salud ha utilizado medios innovadores para
educar a los consumidores, incluyendo los
narradores tradicionales de cuentos y las
presentaciones teatrales para destacar las
trampas de los vendedores ambulantes de
medicamentos, como es el cambio de las
fechas de caducidad, la reproducción de
etiquetas y la sustitución de los ingredientes. El Grupo estima que cualquier
emplazamiento es un posible lugar de
aprendizaje, reuniéndose con los consumidores en sus hogares, las escuelas, las
iglesias y los mercados, durante las reuniones de las organizaciones femeninas o en
los autocares.
Antes de terminar la reunión, los participantes examinaron la fase siguiente del
proyecto trienal de AIS: Organización de
redes para el uso racional de los medicamentos en África. Están ya muy avanzados
los planes para celebrar un tercer taller regional, esta vez en el África francófona. ❏
Boletín Nos 25 & 26, 1998
Foto: ZEDAP
I bien muchos países africanos han
adoptado políticas farmacéuticas
nacionales, éstas son poco útiles
para el público al que tienen que
servir si no pasan de ser planes escritos. La
implicación de los consumidores en la
aplicación de esas políticas es primordial
para abordar las necesidades auténticas del
público respecto a la salud y los medicamentos. En muchos casos, los países han
hecho poco para tener la seguridad de que
las políticas nacionales abordan las necesidades de salud de los consumidores de
modo participativo y asequible. En el segundo taller regional de la AIS para África
se examinaron los motivos de esos éxitos y
fracasos, y las estrategias para conseguir la
implicación de los consumidores en los distintos aspectos de tales políticas. Titulada
“Formación de redes para el uso racional
de los medicamentos en el África meridional: implicación de los consumidores en las
políticas farmacéuticas nacionales”, la reunión tuvo lugar del 30 de mayo al 5 de
junio de 1998. Reunió en Johannesburgo
(Sudáfrica) a 34 participantes, incluidos
activistas de asociaciones de consumidores,
representantes de ONG, especialistas en
información farmacéutica, periodistas, farmacéuticos y farmacólogos clínicos de 11 países.
En su alocución de apertura del taller,
el Dr. Harm Pretorius, Director General
Adjunto del Departamento de Salud de
Sudáfrica, habló de este periodo crítico de
la política farmacéutica de su país. Después
de las primeras elecciones democráticas
celebradas en Sudáfrica en 1994, el Departamento de Salud examinó su política para
eliminar todas las pasadas desigualdades en
el sector de la salud. La nueva política se
estableció mediante amplias consultas y
comprendió a numerosos protagonistas,
dado el efecto de largo alcance que ejerce
en todos los grupos de la sociedad. El principal objetivo de la política consiste en
proporcionar medicamentos esenciales a la
mayor parte de la población a un precio
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
15
INVESTIGACIONES
JOHN CHALKER*
ANTECEDENTES
N 1993–1994, el sistema de puestos de salud comunitarios (PSC)
de la provincia de Hai Phong, Viet
Nam, corría el riesgo de colapso.
Era un sistema que había proporcionado un
puesto de salud a cada comuna de Hai
Phong, con un personal paramédico de cuatro a seis personas, formadas durante tres o
cuatro años en la escuela secundaria de
medicina (estas escuelas existen en la mayoría de las provincias para formar a
enfermeras, parteras y ayudantes de medicina, farmacia y laboratorio). En los puestos
se centraba toda la actividad preventiva y
curativa. Estaban financiados principalmente por la comuna, pero realizaban programas
verticales de lucha del Ministerio de Salud
y prestaban atención obstétrica y curativa.
Cada comuna tiene una población media de
unas 6000 personas, y pocas personas viven a más de 10–15 minutos de su puesto
más próximo.
Esa amplia infraestructura fue un factor que contribuyó ampliamente a las
excelentes estadísticas de salud de Viet Nam
en mortalidad infantil y esperanza de vida,
comparables a las de países con un producto nacional bruto mucho más alto.
Desde 1989, conforme a la política gubernamental de “Doi Moi” o renovación,
quedó legitimada la práctica
privada en el sector de la salud. Ese nuevo enfoque, unido
a la inflación, hizo que cesaran
prácticamente las inversiones en
los puestos de salud. Al mismo
tiempo aparecieron muchos
vendedores privados de medicamentos (autorizados y sin
autorizar). Los sueldos del personal de salud quedaron reducidos en
términos reales (unos US$ 6 por
mes) a niveles inferiores al costo de
la vida. Los puestos cayeron en un
estado deplorable de abandono y de
falta de sustitución del equipo.
A principios de 1995, en las investigaciones previas al proyecto,
observamos que el valor medio de las
reservas de medicamentos en una selección de PSC de Hai Phong era de
US$ 20 aproximadamente por puesto. El
personal de salud adquiría localmente los
medicamentos y los vendía y sustituía con
frecuencia utilizando los pagos por los
usuarios. Las actividades de formación actualizada del personal eran muy escasas. No
existía la supervisión por distritos de la calidad del tratamiento y se deterioraban los
niveles de tratamiento.
Al mismo tiempo, la asistencia descendió en más de la mitad de 1989 a 1993. La
gente tenía acceso a los medicamentos procedentes del número en constante aumento
de vendedores. De hecho, más del 70% acudían a esos vendedores de medicamentos
como primer recurso cuando caían enfermos. Sucedía con gran frecuencia que los
vendedores de medicamentos entregaban un
medicamento erróneo, a mendo de mala
entonces había todas las posibilidades de
destinados a mejorar la calidad de la atención curativa en los PSC y a modificar la
que continuaran. Por consiguiente, utilizamos otros aspectos de la mejora de la calidad
percepción por el público de las cuestiones
de la asistencia, como zanahorias y varas,
relativas al uso racional de los medicamenpara cambiar los hábitos de prescripción.
tos. Se supuso que así aumentaría el nivel
Las distintas ideas e hipótesis fueron las
de los PSC y mejoraría en consecuencia la
siguientes:
posibilidad de que las comunas invirtieran
en ellos, conservando la atención preventiva que ofrecían.
Supusimos que si todos los
puestos de salud comunitarios
ofrecían servicios apropiados,
en donde se trataran correctamente las enfermedades
corrientes, se suministraran
los medicamentos necesarios
a precios asequibles en las
dosis correctas en el debido
momento, las personas con
problemas más graves fueran
enviadas de modo oportuno a
los hospitales, se dispusiera de
los medicamentos básicos y de
un fondo de rotación bien ges- Participantes en uno de los talleres de distrito, que establecieron
tionado, y se hallara el equipo directrices terapéuticas normalizadas
básico necesario, entonces se
producirían varias consecuencias.
1. La zanahoria
La primera sería que más personas
Investigaciones: si todos los trabajos se
utilizarían los PSC. Si éste era el caso, auEL PROYECTO
basaban en resultados e investigaciones
mentaría el pequeño beneficio derivado de
obtenidos localmente, podía romperse la
El proyecto era una actividad de
las ventas de medicamentos. Así mejoraría
imagen “de arriba a abajo” y basaríamos
cooperación entre el Fondo
el entusiasmo de los agentes de salud y la
nuestras actividades en la situación real.
“Save the
situación financiera. La segunda consecuenDirectrices terapéuticas: si se preparacia sería que los comités populares de
ban directrices sencillas, entonces sería fácil
comuna, distrito y provincia percibirían que
juzgar la calidad del tratamiento. Si esas
existía un excelente recurso en los PSC y
directrices se centraban en los trastornos
concederían más fondos para mantenerlos.
observados con más frecuencia en todos los
De ese modo se conservarían las institudistritos, que cubrían más del 80% de los
ciones de atención preventiva y quedaría
pacientes, entonces sólo había que ocuparrota la espiral de decadencia.
se de 10 enfermedades.
Lista limitada de medicamentos: teEstrategia
niendo en cuenta las directrices y añadiendo
La calidad de la atención comprenalgunos medicamentos más para situaciodía varios aspectos en los que tratamos
nes de urgencia, podía establecerse una lista
de influir. Mejoramos el equipo méacordada de medicamentos.
dico básico, la disponibilidad de
Participación: si los agentes de salud
medicamentos y el nivel de forparticipaban
en la preparación de esas
mación del personal. Además les
directrices
terapéuticas
y de la lista de meayudamos a establecer un sistema
dicamentos,
sería
más
probable
que tuvieran
sostenible de contabilidad para el
una
sensación
de
propiedad
respecto
a los
suministro corriente de medicaresultados.
mentos, a preparar directrices
Formación adicional: centrándose en
terapéuticas normalizadas, a deel tratamiento de esas 10 enfermedades básarrollar la supervisión de distrito
sicas y en la lista limitada de medicamentos,
sobre la calidad de la presla formación adicional sería factible y eficaz.
cripción y la contabilidad, y a
mejorar el uso racional de los
Supervisión: la supervisión regular de
medicamentos.
la calidad de la prescripción a partir del cenModificar los hábitos de
tro de salud de distrito sería un aspecto
prescripción ha sido en todo
primordial de la formación en el servicio,
el mundo una tarea extrala impartición de entusiasmo y el desarroordinariamente difícil. Esos
llo de un sistema unificado.
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Fondo de medicamentos: si el PSC ted
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financieros, sociales y culturales. La prespues de
localmente
esos medicamentos y venderlos
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Children” del
cripción (tanto correcta como inapropiada)
a un precio competitivo en el mercado pries un hábito. Romper los malos hábitos y
Reino Unido y la Oficina Provinvado. Esto agradaría a la vez a los agentes
establecer otros buenos necesita emplear
cial de Salud de Hai Phong, con el apoyo
de salud y al público.
durante largo tiempo una combinación de
del Ministerio de Salud y la financiación
Sistema de contabilidad: la preparación
la “zanahoria” y la “vara” Supusimos que
parcial de la Unión Europea.
de
un
sistema de contabilidad accesible y
si podían establecerse hábitos apropiados
Sus objetivos partieron directamente
de prescripción durante más de seis meses,
del análisis precedente. Todos estaban
...continúa en la página 16 ➠
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calidad, en dosis equivocadas y durante un
periodo que no correspondía. Pasaban por
alto síntomas importantes y peligrosos,
de modo que el envío al hospital era con
frecuencia tardío.
Se produjo una espiral de deterioro en
el entusiasmo del personal de salud comunitario; la descomposición de los servicios
de salud quedaba ilustrada por los siguientes hechos: la disminución del respeto del
público hacia los PSC, la reducción del contacto con la supervisión de distrito, y la
ausencia de un sueldo decente, que conducía a más y más agentes de salud a iniciar
la práctica privada en el hogar o a realizar
otras actividades productoras de ingresos.
Como consecuencia de esos factores se
produjeron serias repercusiones en la atención preventiva. Al reducirse la estima por
los PSC debido al declinar de la actividad
curativa, se produjo una reducción concomitante de la motivación para que las
comunas financiaran los PSC. Ello amenazó la propia existencia de las instituciones
que prestaban la atención preventiva.
La meta del proyecto consistía en
romper este ciclo de decadencia.
Foto: Fondo “Save the Children”
Mejora de la calidad de la
asistencia en la provincia de Hai Phong
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
16
Hai Phong... continúa de la p. 15
transparente, dependiente del PSC, ayudaría a garantizar la existencia de un fondo de
rotación permanente.
Equipo: la posibilidad de que el PSC
adquiriera el equipo básico a partir de una
lista acordada cada tres meses durante nueve meses, serviría de auténtico incentivo
para cambiar los hábitos de prescripción.
Número de pacientes: gracias al mayor
número de pacientes aumentarían los
ingresos.
2. La vara
Retirada del equipo: si no se seguían
las directrices terapéuticas y el sistema de
contabilidad acordados, entonces no se
dispondría de equipo.
Presión del personal homólogo: la retirada del equipo sería de conocimiento
público.
Supervisión: la supervisión habitual
sería también una forma de inspección.
Expectativas del público: si gracias a
una serie de programas de televisión y radio, folletos y carteles, el público estaba
informado de los aspectos primordiales del
uso de medicamentos y del servicio de los
PSC, entonces disminuiría su demanda de
tratamiento irracional.
REALIZACIÓN
POR
ETAPAS
El proyecto fue realizado, distrito por
distrito, en la totalidad de las 217 comunas
de los 12 distritos de Hai Phong, con una
población 1,6 millones de habitantes. En
cada distrito, la totalidad del proceso duró
un año. Empezamos en las zonas rurales y
terminamos en los distritos urbanos e insulares. Las actividades se iniciaron en el
primer distrito en junio de 1994 y en el último en enero de 1996. Comprendieron una
serie de actividades destinadas a mejorar
aspectos de la calidad de la asistencia.
Actividades previas a la
realización en cada distrito
En todos los PSC del distrito se efectuaron investigaciones de base sobre indicadores primordiales del uso de medicamentos y diagnósticos realizados en los PSC.
Esto se efectuó por el examen retrospectivo
de los archivos de pacientes o, si no existían, por la entrega de talonarios de recetas
y el examen prospectivo al cabo de un mes.
Como condición previa para unirse al
proyecto, cada oficina de salud de distrito
tenía que acordar el establecimiento y funcionamiento de un equipo de supervisores
para vigilar la calidad de la asistencia y la
contabilidad en cada comuna cada mes. La
información resultante era transmitida cada
mes a la oficina de salud provincial y a la
oficina del proyecto, estableciendo un registro de los indicadores primordiales para
cada PSC y sumándolos para cada distrito.
Basándose fundamentalmente en esos registros se tomaba la decisión de donar o no
dinero para el equipo a cada PSC cada tres
meses. Los indicadores primordiales utilizados eran los que habían resultado más
problemáticos en las investigaciones de
base (véase el cuadro 1).
Preparación
En cada uno de los 12 distritos se realizó una serie de talleres, normalmente dos
en cada distrito, pero con variaciones según el personal que debía asistir. Los talleres
contaron con la siguiente participación:
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Medicamento
➤ Supervisores de los distritos, con objeto de elaborar y aprender métodos de
vigilancia de los indicadores acordados
de uso de los medicamentos primordiales, que planteaban problemas
Recuadro 1
Campaña de información, educación y
comunicación (IEC) en Hai Phong para
promover el uso racional de medicamentos
Principios de la campaña IEC
Se llegó a un acuerdo sobre los mensajes y se establecieron prioridades sobre la base
de las investigaciones. Esos mensajes abordaban los mismos problemas hallados en la
prescripción en los PSC. Se repitieron con la mayor frecuencia posible, utilizando distintos
medios informativos.
Principales problemas hallados
•
•
•
•
Utilización de antibióticos con demasiada frecuencia.
Cuando se empleaban antibióticos, se aplicaban dosis demasiado bajas.
Las inyecciones se preferían con frecuencia a los comprimidos.
La mayor parte de los enfermos no acudían a los PSC.
Mensajes acordados
• Nunca se emplearán inyecciones si pueden usarse comprimidos. Las inyecciones
pueden ser peligrosas y habitualmente no son necesarias.
• Si se necesitan antibióticos, debe administrarse la dosis completa. No terminar la dosis
significa que la próxima vez que usted los necesite pueden ser menos eficaces.
• Cuando esté enfermo no se medique a sí mismo sino que diríjase a su experto local.
Utilice su puesto de salud comunitario.
• El Fondo “Save the Children” del Reino Unido está aquí para mejorar sus puestos de
salud comunitarios locales. Utilice su PSC local cuando esté enfermo porque ello será
beneficioso para su salud y para el puesto.
Medios informativos utilizados
Se utilizaron varias combinaciones de junio de 1994 a noviembre de 1995.
Dos carteles fueron preparados en Hai Phong para los dos primeros mensajes y cada
PSC recibió cuatro o cinco ejemplares.
Cuatro programas radiofónicos (emisiones breves de cinco minutos que comenzaban y
terminaban con el mensaje) fueron preparados y registrados primero en la radio de
distrito y después en la radio provincial. Fueron transcritos en casete y distribuidos a cada
PSC para difundirlos por el sistema público comunal.
Cuatro cuñas radiofónicas, de 30 segundos de duración, fueron tratadas del mismo
modo.
Programas TV. Se registraron cuatro programas, cada uno de unos cinco minutos de
duración, en la TV provincial, en los que una persona respetada habló de uno de los
mensajes. Se presentaron en la televisión varias veces durante algunos meses.
Las cuñas en TV de un minuto fueron tratadas del mismo modo.
Anuncios en periódico para cada uno de los mensajes aparecieron en la página de
anverso del periódico provincial.
Folletos. Se preparó un folleto sencillo, que se entregó a cada familia de las cinco
comunas.
Reuniones. En cada distrito se capacitó a un médico destacado respecto al contenido de
los mensajes, pero no ha proseguido esta actividad.
Costo. Todas esas actividades alcanzaron un costo total de US$ 2200.
Como conclusión de los talleres se celebró una ceremonia de firma de contrato,
en la que cada participante (de la oficina de
salud provincial, la oficina de salud de distrito, el comité popular de la comuna y los
PSC) firmaba un contrato de reconocimiento de su función en el plan de actividades.
Se organizó una semana de formación adicional para todo el personal de atención
curativa en la escuela de medicina secundaria, para reforzar los conocimientos
básicos de diagnóstico y tratamiento de los
trastornos comunes.
Una vez realizadas esas actividades, el
Fondo “Save the Children” del Reino Unido transfirió un promedio de US$ 300 a
cada PSC para establecer un fondo de
rotación de medicamentos. También
proporcionó libros y calculadoras para la
contabilidad. Estas actividades duraron
unos dos meses en cada distrito.
Además se realizó una campaña de información sobre cuestiones primordiales
relativas a los medicamentos utilizando la
televisión, la radio, los periódicos, carteles
y folletos. Los mensajes se basaron en los
resultados de la encuesta (véanse los
recuadros 1 y 2).
Actividades en curso
Si los resultados de la supervisión regular de los equipos de distrito eran
satisfactorios, cada PSC podía elegir, a intervalos de tres meses, equipo médico
básico por valor de US$ 250 utilizando
una lista acordada. La concesión de ese
equipo dependía de la observación de las
directrices terapéuticas y del sistema de
contabilidad.
Al principio, parte del personal de PSC
encontró dificultades para comprender y
aplicar los nuevos procedimientos de contabilidad y prescripción. Sin embargo, las
visitas de supervisión del equipo sanitario
de distrito y por lo menos una visita inicial
del miembro del equipo de “Save the
Children” contribuyó a resolver los problemas. Después de esa visita, al preparar la
información mensual para el distrito, el
responsable del proyecto escribió al funcionario de salud del distrito destacando
cualquier práctica insatisfactoria en un determinado PSC (como el uso excesivo de
antibióticos o inyectables). Si, tras las advertencias, no se modificaban las prácticas
erróneas, se rechazaba el envío del equipo
pedido hasta introducir mejoras.
Otros motivos de preocupación fueron
la motivación y las aptitudes de los supervisores. Si estaban muy cualificados, los
supervisores se hallaban poco dispuestos a
visitar los PSC. Si estaban menos cualificados, se hallaban más dispuestos a viajar,
pero no tenían autoridad para aconsejar a
los asistentes médicos respecto a su práctica. Este problema se abordó de distinto
modo en cada distrito, pero en conjunto los
supervisores consiguieron recoger la información necesaria. El jefe de la oficina de
salud de distrito examinó el trabajo de los
supervisores cada mes cuando acudían a
cobrar sus sueldos. El examen estaba basado en la información que habían recogido.
Cuando no se disponía de información para
el mes porque los supervisores no habían
realizado su trabajo, la distribución del equipo quedaba interrumpida en la totalidad del
distrito. También se interrumpió la entrega
de equipo si la información no parecía fiable, por ejemplo, si las calificaciones eran
del 100% para todos. La fiabilidad de la
información de los supervisores se verificó
mediante ejercicios de evaluación, hallándola muy satisfactoria. Los resultados de la
supervisión mostraron una amplia mejora
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➤ Contables de los PSC, a fin de establecer un sistema de contabilidad
apropiado.
basándose en los resultados de las
investigaciones.
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prepararon directrices terapéuticas para
los 10 trastornos más corrientes, que
comprendían más del 80% de los pacientes observados en cada distrito. Si
bien el procedimiento fue participativo,
la palabra final correspondía al moderador, que conocía bien las normativas
nacionales y de la OMS de tratamiento
de las enfermedades más corrientes.
La compilación de la lista de medicamentos fue entonces relativamente
fácil, pues habitualmente se habían utilizado ocho o nueve medicamentos en
las directrices terapéuticas y después se
procedía a examinar y a acordar los
medicamentos adicionales, con la intervención del mismo moderador. Cada
lista de medicamentos de distrito era ligeramente distinta y contenía de 29 a
31 productos. Cuando terminó el programa se combinaron en una sola lista
de 32 medicamentos.
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➤ Principales dirigentes de las comunas
y los PSC, a fin de acordar el plan de
actividad del proyecto. Se trataba fundamentalmente de conseguir su apoyo
y de explicar el enfoque. Incluían la
aprobación de la supervisión ordinaria por el personal de distrito, la
oficialización de la venta de medicamentos, el impulso para establecer un
sistema de contabilidad y el acuerdo de
que el vendedor de medicamentos del
PSC podría adquirir los medicamentos
de la lista acordada a cualquier vendedor de medicamentos registrado.
También quedaba implícito que la
donación de equipo dependía de la
prescripción adecuada.
➤ Personal de asistencia curativa del
PSC, a fin de crear directrices terapéuticas normalizadas basadas en los
diagnósticos más frecuentes y de acordar una lista de medicamentos. Esos
talleres contaban con la participación
de un funcionario superior del Departamento de Educación y Ciencia del
Ministerio de Salud. Las directrices terapéuticas normalizadas estaban
basadas en las pautas corrientes de prescripción de los meses anteriores y en los
diagnósticos efectuados. Esa información se obtuvo consultando los archivos
o, si estos no existían, proporcionando
talonarios de prescripción duplicados a
todo el personal, recogiéndolos al cabo
de un mes y analizando los datos. Se
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
Evaluación de la
campaña de
información, educación
y comunicación
◆ ◆ ◆
Evaluación
Se procedió a seleccionar aleatoriamente y a entrevistar a 200
familias de cinco comunas.
Los resultados mostraron que se
recordaba la campaña IEC:
• El 89% de las familias podía
recordar algún mensaje IEC.
• Sólo el 25% señaló que no había
modificado sus conocimientos. El
75% restante señaló un cambio de
los conocimientos, la práctica o
ambos.
El medio de comunicación más eficaz
era el sistema de megafonía pública
de la comuna. El 67% de las personas
interrogadas recordaba por lo menos
un mensaje de ese sistema.
El 52% de todas las familias recordaban algo de la televisión (el 51% de
las familias poseía un televisor).
El 53% recordaba algo que le había
dicho el personal de su PSC.
Los periódicos y los carteles eran
menos eficaces, pues sólo el 7,5% y el
15% recordaban algo de ellos.
El folleto no se recordaba con gran
frecuencia (el 37%), pero en las
comunas en donde no se distribuyó el
folleto en cada casa, la probabilidad
de que no se recordara algún mensaje
era el doble.
Conclusiones
Las campañas IEC basadas en programas preparados localmente y en
mensajes basados en las investigaciones pueden ser muy eficaces y poco
costosas en Viet Nam. Los sistemas de
megafonía pública comunal son
todavía eficaces en las zonas rurales.
Están basados en un sistema descentralizado de información de la provincia,
el distrito y la comuna. Ello tiene
profundas consecuencias para futuras
campañas, por ejemplo, relativas a la
nutrición, las prácticas de destete o el
VIH.
(Puede obtenerse un informe completo
de la evaluación IEC dirigiéndose a
la dirección que figura al final del
artículo).
en los hábitos de prescripción y en la
contabilidad en los cinco primeros meses
de actividad de cada distrito (véase el
cuadro 1).
Datos de base de Hai Phong,
investigaciones en Hai Phong y últimos
informes de supervisor de Hai Phong
Destacado efecto
Dado que el proyecto se inició distrito
por distrito en un periodo de 18 meses,
Datos de
RESULTADOS Informes
RESULTADOS Informes
las investigaciones de base en los nuevos
base de
de la
de la
de la
de la
distritos actuaron como verificación
investigación
última
investigación
última
Hai
Phong
continuada de los resultados obtenidos.
supervisión
supervisión
Cada nuevo distrito mostró en general los
n = 690
n = 1 200 n = 4 050 n = 1 200 n = 6 510
mismos resultados que los hallados en las
investigaciones originales, indicando
MES
Agosto
Diciembre de 1995 Septiembre de 1996
así que la mayor parte del efecto podía
de 1994
atribuirse a las actividades del proyecto.
La observación más importante fue la
Número de pacientes por PSC y mes
76
115
120
114
137
amplia mejora de los parámetros de presProductos/PACIENTE
2,3
1,4
1,5
1,5
1,4
cripción indicada en el cuadro 1. En cada
distrito, esas mejoras se produjeron en el
% pacientes que recibieron VITAMINAS 75%
8%
8%
6%
6%
primer mes después de los talleres, continuando la mejora los meses siguientes para
% pacientes que recibieron INYECCIONES 33%
7%
7%
6%
6%
alcanzar una meseta que se mantuvo hasta
% pacientes que recibieron ANTIBIÓTICOS 69%
46%
45%
48%
43%
seis meses después del final del proyecto
(véase el cuadro 1). Esto muestra que la
% de DOSIS CORRECTAS de antibióticos
29%
91%
98%
93%
98%
prescripción apropiada llega a ser un hábi% de tratamientos conforme a las normas
92%
93%
86%
95%
to cuando se mantiene gracias a incentivos
en un periodo apreciable.
En cada distrito se establecieron con
éxito directrices terapéuticas y una lista liaumentado por el número de pacientes
importantes consecuencias para la financiamitada acordada de medicamentos. La
atendidos.
ción de los proyectos en el futuro. El dinero
semana de formación adicional se centró en
La calidad de la asistencia prestada
en exceso puede conservarse de modo seesas cuestiones. Las directrices de cada disguro en reserva y contribuir a que el fondo
mejoró por el mejor suministro de equipo y
trito abarcaban unos 10 trastornos que
de medicamentos tenga carácter sostenible.
medicamentos, los mayores conocimientos
comprendían más del 80% de los pacienEl sistema de contabilidad sólo funcionó
del personal sobre diagnóstico y tratamientes. Las directrices de 12 distritos se
plenamente en el 65% aproximadamente de
to y, por encima de todo, la mejora de la
combinaron en definitiva en un libro para
los PSC. No se pidió que se registraran los
prescripción.
cada provincia. Como muestra el cuadro 1,
beneficios, pues éste es un tema delicado
Conviene destacar ante todo que éste fue
las directrices se aplicaron en un amplio
con posibles consecuencias fiscales. Sin
un proyecto práctico destinado a frenar el
porcentaje de casos. Los PSC almacenaron
embargo, la adquisición mensual media de
deterioro de la atención sanitaria, siendo
un promedio de 27 de los 29 ó 30 medicamedicamentos fue de alrededor US$ 150,
sólo en segundo lugar un proyecto de inmentos recomendados, pero siguieron
lo que supone un beneficio del 10%, con lo
vestigación. Las autoridades de Hai Phong
almacenando un promedio de otros 23 mecual la cantidad adicional de US$ 15 al mes
no tenían interés en las investigaciones
dicamentos, y el 55% de los PSC tenía
sirvió como complemento de los sueldos,
como tales sino que deseaban beneficiar a
medicamentos no incluidos en la reglamenque eran sólo de $ 6 al mes. Esto no era una
su población lo antes posible. El conjunto
tación, como los esteroides, la gentamicina
fortuna sino una adición significativa.
del proyecto se realizó conforme a las iny la lincomicina. Al preguntarles al resEn definitiva, todos los 217 PSC recivestigaciones operativas, señalando que
pecto, contestaron que los vendían
bieron el equipo pedido, aunque algunos
toda la información empleada debía dedulucrativamente sin receta, y que por ello les
experimentaron retrasos porque el puesto
cirse localmente para aumentar su
gustaba tenerlos almacenados. De modo
no cumplía plenamente los criterios de la
pertinencia y que los datos de supervisión
anecdótico puede indicarse que ello supoprescripción apropiada. Ese modo de utieran un instrumento de gestión útil y un
nía una mejora respecto a la situación
lizar el equipo donado proporcionó el
modo necesario de determinar si el equipo
previa, en la que todos los PSC almacenaimpulso tan necesario para incentivar el uso
debía donarse o no.
ban tales medicamentos.
racional de los medicamentos.
El propio proyecto era polifacético, utiLa asistencia de pacientes aumentó
El sistema de supervisión funcionó
lizando técnicas innovadoras junto a otras
bien en definitiva en todos los
bien ensayadas, que habían dado resultadistritos. La información obdos satisfactorios en otras situaciones. Esto
tenida de este modo resultó
significa que no podemos señalar qué parte
fiable en comparación con las
del proyecto fue responsable de su éxito.
investigaciones de evaluación
Sin embargo, ésta nunca fue la intención.
(véase el cuadro 1). En dos disLa propia multiplicidad de enfoques ha
tritos, al cabo de tres meses,
mostrado que es eficaz. La innovación es
cuando había de entregarse el
la combinación de factores implicados, cenequipo, rechazamos la entretrándose en particular en la donación
ga del equipo en cualquiera de
condicional del equipo elegido, dependiente
los PSC, pues estimamos que
de la prescripción adecuada y del establelos resultados de la supercimiento eficaz de una supervisión de
visión no eran fiables o no se
distrito. ❏
habían entregado. Después
mejoró la situación. Establecer
*El Dr. John Chalker fue Director del Proyecto
como condición para la donapara el proyecto Hai Phong de diciembre
Al final de una serie de talleres de formación, John Chalker
ción de equipo la existencia de
entrega a los participantes una serie de carteles, una caja para
de 1993 a marzo de 1996, con cargo al
una supervisión fiable y regu- el dinero con candado y una calculadora. Dentro de la caja se
Fondo “Save the Children” del Reino Unido.
lar resultó un incentivo eficaz. hallan todos los libros de contabilidad necesarios para un año.
Todos los puestos de salud comunales recibieron este material
CONCLUSIONES
Se entregó a cada PSC un fondo de
medicamentos, vigilado por un sistema de
contabilidad. Es interesante señalar que sólo
se utilizó un promedio de US$ 150 (de los
US$ 300 suministrados) para comprar medicamentos, seguramente porque existía el
consenso de que esta adquisición de productos de la lista de medicamentos permitía
tener suficientes existencias. Ello tiene
■
durante el proyecto y se mantuvo en ese
nivel durante seis meses después de terminar (véase el cuadro 1). Ello puede deberse
en parte a la campaña IEC (véanse los
recuadros 1 y 2). Esto significa que si bien
puede tratarse de modo más racional a cada
paciente y recibir en consecuencia menos
medicamentos, el beneficio global de la
venta de medicamentos debería haber
■
■
Para obtener información adicional sobre el
Programa diríjase a: The Field Director, Save
the Children Fund UK, 218 Doi Can Street,
Ba Dinh District, Hanoi, Viet Nam. En esa
dirección pueden obtenerse informes sobre
las evaluaciones del Programa, incluida la
campaña de información pública. Están
pendientes de aparición otras publicaciones.
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Medicamento
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Boletín Nos 25 & 26, 1998
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Evaluación
Los datos de los supervisores fueron
verificados mediante evaluaciones cuantitativas en diciembre de 1995, antes
de terminar el proyecto, y de nuevo en
septiembre de 1996, seis meses después de
terminar las aportaciones externas.
Se trató de estudios retrospectivos, en
los ocho distritos rurales que comprendía
el proyecto original, y en donde se disponía de investigaciones de base. Los estudios
comprendieron la selección aleatoria de 40
PSC y el examen de las historias clínicas,
los libros de contabilidad y el armario de
Cuadro 1
Foto: Fondo “Save the Children”
Recuadro 2
medicamentos, así como la realización
de algunas entrevistas. En las historias
clínicas se observaron los 30 últimos tratamientos en cada PSC para hallar los
indicadores de prescripción.
17
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
18
INVESTIGACIONES
encuesta mundial sobre la
educación pública en el uso racional de los medicamentos1 ha
puesto de manifiesto que los esfuerzos de los países en desarrollo y
desarrollados se ven gravemente obstaculizados por la escasez de los fondos, la falta
de apoyo y la insuficiencia de los conocimientos técnicos. Según el informe, el
resultado es un círculo vicioso en el que los
proyectos están mal planeados y débilmente ejecutados, sin una estricta evaluación.
El informe del Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales está basado
en la primera encuesta mundial sobre la
educación pública en el uso racional de los
medicamentos. En el estudio se trató de
establecer quiénes son los destinatarios y
cuáles son los objetivos de los programas
de uso racional; quién realiza el trabajo,
cómo y por qué; cuáles son las necesidades y las lecciones aprendidas; y qué
acciones futuras han de realizarse. La encuesta comprendió datos de unos 100
cuestionarios y material educativo procedente de 38 países (25 países en desarrollo
y 13 desarrollados).
U
NA
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Medicamento
Los estudiantes están “abiertos” a la nueva información; aprender es su trabajo. Los
estudiantes están también dispuestos a utilizar medicamentos, en particular para estudiar
bien durante la época de exámenes.
Sabiendo esto, las instituciones de enseñanza superior (no universitarias) de Bélgica
pidieron ayuda a Projekt Farmaka, organización independiente no lucrativa. El resultado,
elaborado y desarrollado por un grupo de planificación formado por un farmacéutico,
prescriptores y alumnos, fue una innovadora “cajita de píldoras” de información destinada a la distribución en escuelas y clubes de estudiantes. La elección de los temas incluidos
en esas “cajitas de píldoras” se basó en las enfermedades y quejas más corrientes, y en
los medicamentos utilizados más corrientemente por los alumnos. ¿Cuál fue el mensaje
principal? “Utilice un medicamento SÓLO CUANDO SEA NECESARIO”.
Sin embargo, las actividades fueron mucho más allá de la simple distribución de “cajitas
de píldoras”. Se establecieron puestos de información durante las pausas escolares y a la
hora del almuerzo, con presentaciones y carteles. Para obtener una “cajita de píldoras”,
un estudiante tenía que rellenar un cuestionario con cinco preguntas pertinentes. Se
organizaron talleres con los alumnos para examinar la información. También participaron
los medios informativos, con entrevistas en la radio y anuncios en la televisión.
La campaña fue muy oportuna. Se celebró durante el periodo de examen, cuando los
alumnos están dispuestos a tomar vitaminas y “píldoras estimulantes” y sufren problemas
relacionados con el sueño. Los estudiantes estaban particularmente dispuestos a debatir
respecto a los medicamentos y deseaban saber más. Algunas instituciones docentes
establecieron un “grupo informativo sobre medicamentos” para difundir datos adicionales
sobre los medicamentos problemáticos y examinar cuestiones tales como los deportes y la
dieta. Otras instituciones están organizando sesiones de preguntas y respuestas centradas
en los medicamentos.
El concepto de la “cajita de píldoras” fue innovador y despertó la curiosidad de la gente.
Es evidente que el material puede mejorarse y que en futuras campañas habrán de
tenerse más en cuenta las opiniones de los estudiantes sobre el contenido y también sobre
el diseño.
Recuadro 2
Michuacán, México, celebra una
campaña: Hacia el uso racional
de los medicamentos
Dada la evidencia del uso sobreabundante de medicamentos por la
población general, del exceso de
prescripción de los médicos y de la
promoción carente de ética de los
medicamentos, una organización no
gubernamental de un Estado de México
inició una campaña educativa breve
pero intensa. Intervinieron en la
planificación prescriptores, funcionarios
gubernamentales, miembros de la
comunidad, estudiantes, medios informativos y expertos en comunicación.
La campaña se dirigió ante todo al
público en general, pero también a los
prescriptores y estudiantes de medicina.
Entre el material producido figuraron
carteles, folletos, artículos de prensa,
diapositivas, programas de radio y
televisión y carteles para médicos. Gran
parte del material impreso se presentó
en los puntos de prescripción; además
se utilizó en seminarios de tres días
celebrados en la Escuela de Medicina
local. Las emisiones de radiodifusión
duraron tres meses, con creciente
intensidad hasta poco antes de las
conferencias en la Escuela de Medicina.
La retroinformación después de la
campaña resultó muy positiva. Los
médicos y los alumnos de medicina
expresaron su mayor concienciación
por los problemas planteados. Se revisó
el programa de estudios de la
farmacología en la Escuela de Medicina
local. Los artículos publicados en la
prensa local y nacional pusieron de
manifiesto un cambio significativo en los
conocimientos generales sobre el uso
racional de los medicamentos.
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Recuadro 1
“Mucho mejor” y “Medi-Studt”.
El mejor medicamento para estudiantes – Bélgica
No se necesitan palabras para transmitir este
mensaje sobre los riesgos de llegar a ser
dependiente de los tranquilizantes
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Alcanzar a los escolares
y los ancianos
Los proyectos escolares constituyeron
un alto número de programas educativos,
especialmente en los países desarrollados,
pero sólo Suecia ha emprendido un programa nacional dirigido a todas las escuelas.
Los proyectos comprendieron desde una
moderna campaña informativa en “cajita de
píldoras” realizada en los establecimientos
de enseñanza secundaria de Bélgica (véase
el recuadro 1) hasta proyectos para niños
en los Estados Unidos, comprendiendo la
utilización de estudiantes de farmacia para
enseñar la seguridad y el cumplimiento en
materia de medicamentos, y animando a los
niños para que sean responsables respecto
a su propia salud.
Muchos de los conjuntos de muestra
para la escuela presentados fueron elaborados en colaboración con la industria
farmacéutica u organizaciones de farmacia.
La mayoría no destacaban la ecuación riesgo-beneficio del uso de los medicamentos
o incluso el hecho de que la misma sustancia activa pueda ser comercializada con
distintas marcas comerciales y diferentes
precios. Además, se hicieron escasos esfuerzos para animar a los adolescentes a
establecer una opinión más objetiva sobre
la promoción comercial de medicamentos.
Para lograr que pase el mensaje,
entidades de países desarrollados y en desarrollo están utilizando distintos métodos
innovadores. En Alemania, la BUKO
Pharma-Kampagne utiliza presentaciones
teatrales en la calle para aumentar la
concienciación del público respecto al uso
racional de los medicamentos, mientras que
en Australia, el Proyecto de Información
sobre los Medicamentos utiliza voluntarios
ancianos capacitados como educadores
homólogos para promover el uso racional
de los medicamentos entre la población de
edad. Los voluntarios reciben una formación inicial de cinco días, actualizada cuatro
veces al año. Entre los temas tratados figuran los derechos y responsabilidades de los
consumidores, el uso de medicamentos
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Necesidad primordial
de la educación pública
El informe señala que en muchas partes
del mundo hasta el 80% de los episodios
de enfermedad son objeto de autotratamiento con medicamentos modernos.
Incluso cuando se utilizan los sistemas
estructurados de atención de salud, es el
consumidor, y no el prescriptor, quien determina si han de utilizarse medicamentos
y de qué modo. Esas decisiones se basan
en las creencias compartidas de la familia,
los amigos o la comunidad en general;
en la información procedente de
prescriptores y dispensadores, y en el material de promoción. Como resultado, los
consumidores deben tener acceso a información precisa y comprensible sobre los
beneficios y riesgos potenciales de los
medicamentos en general, incluidos los
posibles efectos secundarios; su modo de
actuar en el organismo, y las limitaciones
de la farmacoterapia y de otras opciones
terapéuticas.
“Con la excepción de Australia, ningún
país, desarrollado o en desarrollo, ha emprendido un programa estructurado de
educación pública, dirigido a todos los
miembros de la comunidad y preparado por
una coalición de responsables”, señala el
informe. Los autores indican que en los países en desarrollo no es sorprendente que,
dada la amplia gama de sectores en competencia en la política farmacéutica, la
educación pública sobre el uso racional de
los medicamentos reciba a menudo escasa
prioridad. Sin embargo, es más difícil de
comprender ese descuido en los países
desarrollados.
“Es más difícil de explicar la falta de
compromiso de los países desarrollados en
lo que se refiere a la educación pública sistemática y estructurada sobre el uso racional
de los medicamentos, teniendo en cuenta
sus posibles beneficios económicos y
sanitarios”, indica el informe.
Hasta ahora se han documentado o evaluado pocas intervenciones de educación
pública sobre el uso racional de los medicamentos. Como resultado, la experiencia
no puede ser compartida ni aprovechada.
La encuesta del DAP trata de resolver esa
insuficiencia.
Un resultado sorprendente es que existen menos diferencias de las previstas entre
los tipos de programas de los países en desarrollo y desarrollados. La más destacada
es la diferencia en los medios informativos.
Mientras que los programas educativos de
los países desarrollados se basan más en la
palabra impresa para difundir su mensaje,
los programas de los países en desarrollo
utilizan con más frecuencia los medios de
comunicación, en particular la radiodifusión. En los países en desarrollo, el conducto más corriente de comunicación
fueron los medios informativos (el 76% de
los proyectos), seguidos por los talleres (el
70%) y por la distribución o presentación
de materiales impresos (el 26%). Los
países desarrollados se centraron principalmente en los materiales impresos (el 61%
de los proyectos) y en los medios informativos (el 56%).
AIS Perú
Una encuesta destaca los fallos de la educación
pública en el uso racional de los medicamentos
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
Tanto los profesionales de la salud como el
público en general necesitan mejor información
y educación sobre cuándo y cómo utilizar los
medicamentos
Ese cartel de educación para la salud de Kenya advierte contra
uno de los riesgos más corrientes en muchos países en
desarrollo: personas sin capacitación venden medicamentos que
a menudo no alcanzan las normas o están falsificados
Afrontar los problemas
El informe señala que si la educación
pública ha de ser objeto de investigaciones
idóneas, estando respaldada por los instrumentos y conocimientos necesarios y
siendo eficaz y sostenible, debe contar con
los recursos apropiados, siendo el ideal que
procedan de distintas fuentes. Señala que
se necesitan fuentes de financiación más
innovadoras y sostenibles, que incluyan
posiblemente:
➤ un impuesto sobre los presupuestos de
información farmacéutica comercial a
fin de proporcionar información independiente a los consumidores y de
apoyar proyectos comunitarios;
➤ incentivos para los dispensadores a fin
de desarrollar proyectos de educación
comunitaria o ampliar los consejos
individuales, en particular en los países
en donde la dispensación está cubierta
por sistemas de seguridad social;
➤ información independiente para el consumidor para su venta a un precio que
cubra los costos ordinarios.
El informe destaca también la necesidad de una mayor intervención en los
niveles internacional, nacional y regional
para promover la importancia y el fundamento de la educación pública en el uso
racional de los medicamentos. Asegura que
es preciso comprender mejor su posible
contribución a la salud pública y a los ahorros en el gasto en salud. Según los autores,
la mejora en las acciones de fomento de
la educación ayudan a “evitar métodos
simplistas, insostenibles y tópicos, que contribuyen poco a dar a la comunidad poder
y conocimientos auténticos y que simplemente aparentan cubrir las necesidades muy
reales de información y educación de la
comunidad en este importante sector”.
También se necesitan oportunidades
para la formación a corto plazo y el acceso
a instrumentos sencillos y prácticos, indispensables para las actividades de
investigación y desarrollo, en particular en
el caso de los programas de base comunitaria en pequeña escala. Los autores señalan
que no existen cursos en el sector de la educación pública sobre el uso racional de los
medicamentos y piden que se establezca un
curso internacional en el que los educadores puedan mejorar sus aptitudes de
comunicación y a su vez formar colegas nacionales mediante programas desarrollados
en los países.
“Las organizaciones o las personas que
tratan de realizar programas de educación
pública necesitan directrices claras y
prácticas para ayudarles a mejorar la planificación y estructura de sus actividades,
incluyendo mejores definiciones de los temas, los resultados deseados del proyecto
y las personas destinatarias”.
El informe pide también que se establezcan coaliciones y asociaciones de apoyo que
puedan contribuir a fortalecer las actividades y el carácter sostenible a largo plazo de
muchas organizaciones, en particular las
que trabajan en relativo aislamiento. Pero
advierte también que las organizaciones
tienen que asegurarse de que no se ven
raptadas por intereses poderosos “menos interesados por la propia percepción por la
comunidad de sus necesidades y su capacidad de acción, y más preocupados por el
comportamiento de “mercadotecnia” que
considera deseable el grupo dominante”.
La observación más alentadora de la
encuesta es que, pese a sus insuficiencias
actuales, la educación pública sobre el uso
racional de los medicamentos puede funcionar y funciona en el mejor de los casos.
Entre los países en desarrollo, ésta puede
ser la segunda lección en importancia
aprendida y para los países en desarrollo la
tercera. En Bolivia, un proyecto de atención primaria de salud declaró que es
posible conseguir que la comunidad adopte la responsabilidad por su salud, mientras
que los participantes en la campaña en favor del uso racional de los medicamentos
en Bangladesh señalaron que la presión
eficaz ha mostrado que “funciona la insistencia continua y lógica sobre los
fabricantes para que realicen una producción racional y ética”. En Australia, el
Proyecto de Información sobre los Medicamentos observó que “dotar de poder a los
consumidores puede impulsar cambios en
todos los niveles del sistema de salud”. ❏
Bibliografía
1.
OMS/DAP. Public education in rational use: global
survey (Educación pública en el uso racional de los
medicamentos: una encuesta mundial). Serie de
Investigaciones del DAP No 24. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 1997. WHO/DAP/97.5.
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insuficiencias corrientes de los materiales
presentados figuraban la proliferación de
mensajes y el uso excesivo de tácticas de
intimidación, mientras que algunos necesitaban una apreciable formación antes de
poder utilizarlos con eficacia. El informe
recomienda la elaboración de metodologías
relativamente sencillas para lograr que todo
el material pueda ser ensayado previamente a fondo y, en caso necesario, revisado
antes del uso.
Otro elemento débil identificado en
el informe es la falta de planificación
estructurada. La mayoría de los proyectos
seleccionaron temas bastante generales basándose en la “necesidad percibida” y sus
grupos destinatarios y resultados previstos
fueron también muy amplios. Sin embargo, claramente más países en desarrollo
(el 43%) que desarrollados (el 27%) basaron sus proyectos en los resultados de
investigaciones (incluidas encuestas
entre consumidores y médicos, discusiones
centradas en problemas y tipos de medicamentos vendidos).
Entre los problemas concretos abordados relativos a los medicamentos, los países
en desarrollo citaron con más frecuencia los
antidiarreicos y los antibióticos, mientras
que los países desarrollados se centraron con
más frecuencia en las benzodiacepinas y
otros sedantes. Las enfermedades incluidas
con más frecuencia en los programas
eran la diarrea y el paludismo en los países
en desarrollo y el asma en los países
desarrollados.
El informe destaca la falta de evaluación del efecto de sus actividades en la
mayor parte de los proyectos. Como
se enfrentaron los proyectos
figuran los siguientes:
➤ insuficiencia de fondos;
➤ colaboración y apoyo
externos insuficientes;
➤ escasa coordinación;
➤ insuficiencia de tiempo y
personal;
➤ oposición por parte de los
intereses creados (tanto
comerciales como profesionales);
➤ falta de apoyo de la
legislación.
Entre esos problemas, la
falta de fondos fue el principal en los países en desarrollo,
mientras que en los países
desarrollados, el principal obstáculo fue la insuficiencia de
tiempo y personal. Respecto a
las fuentes de financiación,
en la encuesta se observó que
los proyectos de países en
desarrollo estaban más probablemente financiados por
organizaciones internacionales u ONG internacionales,
mientras que los ministerios
de salud y las asociaciones
profesionales constituían la financiación principal en los
países desarrollados.
Ministerio de Salud de Kenya
resultado es imposible efectuar el análisis
del costo en relación con el beneficio, lo
que desanima a muchos posibles donantes.
Muy pocos proyectos fueron capaces de
proporcionar informes de evaluación. Con la excepción de
los proyectos sobre uso racional de los medicamentos
de Australia y Viet Nam, la
mayor parte se centraron en la
vigilancia de las actividades
más que en la evaluación del
efecto.
“Esto es desafortunado”,
señalan los autores, “pues
los programas de educación
pública son acusados con frecuencia de falta de rigor en su
trabajo, lo que lleva a dudar de
su valor y suscita problemas
Difundir los resultados de la encuesta es indispensable para
para la obtención de apoyo
promover la educación eficaz del público. Aquí se presenta una
para tales programas”.
encuesta mundial en una reunión de la Asociación de
Sin embargo, el informe
Farmacéuticos de los Países Bajos
advierte también que el efecto
y los Países Bajos se han visto obligadas a
de las estrategias de educación pública
ampliar el servicio tras verse inundadas de
se produce con frecuencia por increllamadas sobre cuestiones de salud relaciomentos, pasando progresivamente de la
nadas con los medicamentos.
concienciación inicial a la creación de conocimientos, la dotación de poder a la
comunidad y el cambio de comportamienInsuficiencias identificadas
to. “Puede ser difícil evaluar esa acción a
Los autores advierten que el empleo de
corto plazo, en particular utilizando las
una amplia gama de distintos materiales en
metodologías clásicas”, señalan los autores,
algunos proyectos de países en desarrollo,
“y es preciso cuidar de no ‘arrojar el bebé
promovidos inadvertidamente por organiscon el agua del baño’ en el intento de evamos de financiación y apoyo, puede reducir
luar el efecto con rigor científico”.
su efectividad al diluir el mensaje. El inforEn ausencia de estudios de evaluación
me destaca el difícil equilibrio que ha de
sistemáticos,
muchos proyectos dan estimaestablecerse entre disponer de unos pocos
ciones
del
efecto
de sus actividades. En los
materiales complementarios bien elaborapaíses
en
desarrollo,
en el 40% de los prodos y utilizados y contar con un amplio
yectos
se
estimó
que
habían alcanzado sus
número de materiales relativamente
objetivos,
en
comparación
con el 66% en
inconexos.
los
países
desarrollados.
Mientras
tanto, el
El informe muestra que casi la mitad de
60%
de
los
países
en
desarrollo
y
el 30%
los proyectos utilizaban material educativo
de
los
países
desarrollados
señalaron
que
que nunca había sido ensayado previamenlos
objetivos
del
proyecto
se
habían
alcante. Entre los que emplearon material ya
zado en parte. Ningún país en desarrollo y
ensayado, la mayor parte señalaron que
sólo el 4% de los países desarrollados
necesitaba ulterior revisión. Aunque la enestimaron que su proyecto había sido un
cuesta no abarcó la calidad de las pruebas
fracaso.
previas, los autores advierten que la metoEntre los principales problemas con que
dología suele ser poco sistemática. Entre las
National Council on Patient Information and Education, EE.UU.
Foto: OMS/D.A. Fresle
específicos, la actuación afirmativa, la
solución de problemas y la preparación de
aptitudes para presentar y escuchar. En otros
lugares, las empresas telefónicas del Perú
19
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
20
INVESTIGACIONES
Ventajas de los antipalúdicos preenvasados
U
Costo reducido debido a los siguientes
factores: reducción del número de medicamentos prescritos, menor consumo de
jarabe, reducción del número de inyecciones administradas y disminución del
consumo excesivo de cloroquina.
Mejora de la gestión del medicamento: mayor facilidad para establecer los libros
de contabilidad y para vigilar los medicamentos dispensados, y reducción de la
contaminación y de los desperdicios.
Mejora del tratamiento de los pacientes: administración de las dosis conforme
al peso.
Mejora del cumplimiento: es fácil
comprender y recordar las instrucciones; los
consejos son más eficaces.
Reducción de los tiempos de espera en
los dispensarios.
Carácter sostenible: productos baratos
y fácilmente disponibles
Aceptabilidad, tanto para el personal
como para los pacientes.
Dadas las ventajas indudables de los
antipalúdicos preenvasados, los funcionarios del distrito médico de Ghana están
dispuestos a extender la práctica a otros
medicamentos corrientemente utilizados.
El estudio de Ghana se suma a la evidencia obtenida en investigaciones análogas
sobre el preenvasado en el Asia sudoriental.
Por ejemplo, en China, el envase en blister
(envase alveolado) de los antipalúdicos
produjo el 97% del cumplimiento del tratamiento, en comparación con el 83% en el
grupo testigo, que recibió los medicamentos en sobres (que con frecuencia se pierden
o desintegran en la estación de las lluvias
asociada al paludismo).
¿Por qué los pacientes
necesitan información?
Otros estudios efectuados en Ghana han
mostrado que el efecto del preenvasado de
los medicamentos antipalúdicos es mucho
mayor si los prescriptores y dispensadores
proporcionan mejor información a los pacientes. Esos estudios formaron parte de la
serie realizada por equipos médicos de
distrito en colaboración con el Servicio de
Investigaciones Sanitarias del Ministerio de
Salud, en el contexto de las reformas del
sector de salud de Ghana. La fase 1 de un
estudio había mostrado que muchos pacientes que recibían cloroquina, no tenían
información sobre el número de comprimidos que debían tomar o la frecuencia de las
tomas. Igualmente sucedía que se les entregaban más o menos comprimidos de
Foto: OMS/TDR/A. Crump
estudio realizado en Ghana1 ha
mostrado que el tratamiento del
paludismo (malaria) es más eficaz
en relación con el costo, en tiempo
y dinero, si los antipalúdicos están
preenvasados en dosis diarias. Las observaciones preliminares obtenidas en seis
distritos mostraron que algunos de los principales problemas de los programas de
lucha antipalúdica son los siguientes: alto
costo del tratamiento, elevado consumo de
cloroquina (en forma de jarabe), largas esperas en los dispensarios y presencia de un
alto número de dispensadores sin formación
ni cualificación que son incapaces de dar
consejos.
En el estudio se utilizaron dos tipos de
preenvase: frascos de plástico para el jarabe de cloroquina y bolsas de plástico
cerradas herméticamente para los comprimidos de cloroquina. Se observó que las
ventajas de los antipalúdicos preenvasados
son las siguientes:
N
Después de la intervención se produjo
un aumento notable del cumplimiento del
tratamiento (del 25% al 50%) y del número
de pacientes que cumplían estrictamente
esas instrucciones. La proporción de personas que obtenían suficiente cloroquina
para cada uno de los tres días
del tratamiento aumentó del
29% al 54%. La proporción
de niños que obtuvieron por
lo menos la dosis mínima
recomendada de jarabe de
cloroquina en cada uno de los
tres días aumentó del 59% al
85%. Las muestras del estudio
comprendieron de 55 a 75
pacientes.
Este trabajo muestra que
el poco tiempo dedicado a
proporcionar información
adecuada al usuario en los
establecimientos de atención
Envasado de medicamentos antipalúdicos en el Instituto
primaria de salud dará a largo
Nacional de Investigaciones Médicas, Lagos, Nigeria. Las
plazo dividendos en términos
píldoras son introducidas en bolsas, que son termoselladas y
de mayor cumplimiento del
etiquetadas con instrucciones sobre la posología
tratamiento por el paciente. ❏
cloroquina de los necesarios. Ello es
importante porque el fallo en cumplir la
totalidad del tratamiento influye tanto
en la curación del paciente como en la
farmacorresistencia de los parásitos.
La intervención de seguimiento consiguió que los prescriptores y dispensadores
proporcionaran plena información a los pacientes sobre la duración de la terapéutica
y la cantidad de cloroquina que habían de
tomar cada día. Junto a las instrucciones
verbales se entregó a los pacientes un
diagrama explicativo para llevarlo a su casa.
Para obtener información adicional diríjase
a: Organización Mundial de la Salud,
Programa Especial de Investigaciones y
Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales,
1211 Ginebra 27, Suiza.
Fuente: TDR Newsletter No 54, octubre de
1997.
1.
El estudio formaba parte de un proyecto para mejorar la
lucha antipalúdica en Ghana, copatrocinado por el
Departamento de Salud Internacional del Reino Unido,
la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool (Reino
Unido), el Ministerio de Salud de Ghana y el Programa
Especial OMS de Investigaciones y Enseñanzas sobre
Enfermedades Tropicales (TDR).
FORMACIÓN
Un curso ofrece un enfoque flexible para la
educación sanitaria basada en la comunidad
L dar a conocer uno de sus nuevos
cursos, la Universidad Leeds
Metropolitan, del Reino Unido,
destaca claramente los beneficios
de la educación sanitaria: crea la percepción en la comunidad, los decididores
políticos y los proveedores de atención de
la salud de las ventajas del programa de uso
racional de los medicamentos y de la utilización correcta de éstos; aumenta las
aptitudes de los proveedores de atención de
la salud para proporcionar una educación
de los pacientes que sea sensible, idónea
y eficaz; e impulsa la acción comunitaria
y política para evitar el mal uso de los
medicamentos.
La Universidad ofrece un curso de
10 semanas sobre educación sanitaria y
promoción de la salud basadas en la comunidad, con opciones especializadas, de las
cuales una se refiere a los medicamentos
en general y los medicamentos esenciales.
Los participantes terminan a las 10 semanas y reciben un certificado de asistencia
o continúan sus estudios a distancia apren-
a m a d e A cc
Medicamento
➤ Evaluación de las necesidades de
educación sanitaria y promoción de la
salud para el uso apropiado de los
medicamentos.
➤ Influencias comunitarias, sociales y
económicas sobre el uso de medicamentos y función de las empresas
multinacionales.
➤ Planificación de programas para promover el uso apropiado de medicamentos:
selección de indicadores para la vigilancia y la evaluación.
Se prevé que el curso cueste £ 3000 para
la enseñanza y las visitas sobre el terreno,
con gastos de subsistencia y alojamiento de
aproximadamente £ 2500. ❏
Para obtener detalles adicionales diríjase a:
Overseas Admissions Tutor, Health Education, Room F505, Leeds Metropolitan
University, Calverley Street, Leeds LS1 3HE,
Reino Unido. Tel. +44 113 28322600,
fax: +44 113 2835921, correo electrónico:
health-promotion@lmu.ac.uk
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bre
➤ Uso apropiado de los medicamentos,
➤ Comportamientos de búsqueda de la
salud: automedicación, sectores del
mercado no estructurado de medicamentos y problemas de la aplicación de
políticas de medicamentos esenciales y
uso racional de los medicamentos.
➤ Métodos de educación sanitaria y
promoción de la salud en distintos
entornos: campañas nacionales, medios
informativos, educación del paciente,
grupos comunitarios de autoayuda, grupos comunitarios de presión, formación
de farmacéuticos y formación en el
sector no estructurado.
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Pr
so
Módulo sobre medicamentos
en general y medicamentos
esenciales...
Entre los temas incluidos en este módulo figuran los siguientes:
incluida una introducción al concepto
de medicamentos esenciales y al uso
apropiado de los medicamentos; actividades del Programa de Acción de la
OMS sobre Medicamentos Esenciales,
los grupos internacionales de presión y
los movimientos de consumidores; y
problemas resultantes del uso inapropiado de medicamentos.
c
Va
ión
A
diendo en su propio lugar de trabajo para
obtener un diploma, basado en la realización de un proyecto que han preparado en
Leeds.
La finalidad del curso es proporcionar
aptitudes sobre investigación, planificación,
gestión y evaluación de la educación sanitaria, y proporcionar oportunidades para
aplicar esas aptitudes a la solución de un
problema en el propio entorno laboral del
participante. Los solicitantes han de ser
gestores experimentados y personal de proyectos sobre el terreno, que necesitan un
curso breve para mejorar su capacidad de
planear, aplicar y gestionar los componentes de promoción de la salud de los
proyectos.
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
21
FORMACIÓN
El sistema de formulario personal ayuda
a los alumnos universitarios
THEO P.G.M. DE VRIES*
Alumna Betty H. O.
los Países Bajos, la elaboración de un sistema de formulario personal por
los profesores universitarios está resultando un valioso instrumento para los
alumnos en su aprendizaje de la prescripción racional de los medicamentos.
El compendio personalizado de medicamentos no sólo ayuda a los alumnos a aprender el modo de prescribir los medicamentos sino también a elegir
alternativas en el caso de que un medicamento sea inapropiado para un
determinado paciente.
E
N
El formulario personal es una consecuencia práctica del concepto de medicamento P(ersonal), que se explica en la
Parte 2 de la Guía de la buena prescripción de la OMS. Consiste en un método
secuencial para seleccionar un conjunto
personal de medicamentos para el tratamiento de determinadas enfermedades.
Mediante el uso de un cuaderno de apuntes
de hojas sueltas y de un pequeño manual se
puede introducir, cambiar o suprimir información práctica sobre las enfermedades
seleccionadas y los medicamentos P. De
ese modo puede prepararse un formulario
personal.
El formulario personal está dividido en
secciones. La primera sección contiene las
enfermedades seleccionadas. Para cada enfermedad pueden describirse ampliamente
o simplemente resumirse el medicamento
normalizado elegido y un tratamiento no
medicamentoso. Por ejemplo, (Directrices
normalizadas holandesas):
Hipertensión esencial: comenzar con la
reducción de peso, sal y estrés. Si no da
resultado:
1) atenolol o hidroclorotiazida; si no da
resultado:
2) atenolol + hidroclorotiazida; si no da
resultado:
3) captopril; si no da resultado:
4) plantéese el empleo de un antagonista
del calcio o alfa-1-bloqueante o el
envío al especialista.
La segunda sección contiene información práctica para prescribir los
medicamentos enunciados en la sección
precedente. Cada página tiene información
sobre un solo medicamento, organizada
conforme a las directrices del método
secuencial de tratamiento (reseñado en la
Parte 3 de la Guía de la buena prescripción).
Una cara de la hoja contiene la información necesaria para verificar no sólo si
un determinado medicamento está indicado para la enfermedad en cuestión sino
también si el medicamento es apropiado
para el paciente (véase la figura). Si el médico o el alumno han decidido que el
medicamento puede prescribirse, entonces
pasan al otro lado de la hoja. Aquí puede
obtenerse la prescripción, junto con la información y las instrucciones necesarias
para el paciente, así como la fecha de la
próxima cita, si corresponde (véase la
figura). También se inserta aquí información sobre la vigilancia del tratamiento
medicamentoso. El sistema de hojas
sueltas permite cambiar con facilidad el
contenido del formulario personal.
El método más sencillo consiste en escribir a mano o a máquina la información
sobre cada medicamento P. Para ello se ha
elaborado un programa informático con el
apoyo técnico del Centro Colaborador de
la OMS para Enseñanza Teórica y Práctica
de la Farmacoterapia, de la Universidad de
Groningen. Por medio de ese programa, los
datos pueden escribirse a máquina e imprimirse en un formato normalizado, como se
indica en la figura. Los alumnos pueden
también añadir y eliminar medicamentos y
revisar cualquier información sobre un determinado medicamento. De este modo los
alumnos establecen su propio formulario
personal. Para que sea más personalizado,
cada hoja de impresora comprende el
nombre del alumno. El programa puede
NOTICIARIO
Afrontar las cuestiones de
suministro en el Caribe oriental
Sciences for Health” y
el Servicio Farmacéutico del Caribe oriental dispensaron un curso
especial de ocho días sobre gestión
del suministro de medicamentos, en Dominica, del 19 al 28 de enero de 1998. Entre
los 18 participantes había directores de
almacenes médicos centrales y administradores de suministro farmacéutico de
hospital de los nueve países de la Organización de los Estados del Caribe oriental.
El curso fue preparado especialmente
para resolver las cuestiones concretas del
suministro de medicamentos en países
insulares, en particular las siguientes: falta
de políticas farmacéuticas nacionales,
M
ausencia de cuantificación actual de las
necesidades, donativos de medicamentos,
gestión de los almacenes médicos, control
de las existencias y revisiones de la utilización de los medicamentos. Los participantes
examinaron sus propias experiencias y trabajaron duramente para completar planes
de trabajo y plazos realistas para los proyectos de mejora que han de efectuarse al
volver a su trabajo. Esos planes fueron compartidos con los Ministerios de Salud y
recibirán apoyo y seguimiento del Servicio
Farmacéutico del Caribe oriental. ❏
Fuente: INRUD News, febrero de 1998.
Comprimidos 25,50,100 mg
Farmac 95
Página 1
Beta-bloqueante
atenolol
El atenolol es un beta-bloqueante selectivo, sin actividad simpaticomimética intrínseca. Reduce la contractilidad del
miocardio y el ritmo cardiaco. Produce inicialmente un descenso de la tensión arterial. Con el tratamiento continuado, el volumen cardiaco vuelve a ser normal, pero la tensión arterial permanece baja porque la resistencia
vascular periférica es “reajustada” en un nivel inferior. Además puede aumentar también la perfusión de la zona
isquémica. Solubilidad muy limitada en los lípidos (capacidad limitada de atravesar la barrera hematoencefálica).
Verificar la indicación
Indicación
Angina de pecho, hipertensión
Alternativas
Hidroclorotiazida, Captropril
Verificar la adaptación al paciente
Efectos
secundarios
Prácticamente ninguno en posología normales. A veces ligera sedación, tolerancia
reducida al ejercicio o broncoespasmo.
Contraindic.
Bradicardia sinusal, bloqueo AV, hipotensión, choque cardiogénico, insuficiencia
cardiaca, asma.
Interacciones
Algunos antagonistas del calcio, algunos anestésicos.
Alumna Betty H. O.
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Comprimidos 25,50,100 mg
Farmac 95
Página 2
Beta-bloqueante
atenolol
Posología
Ajustarla individualmente a cada paciente, comenzando con la mínima posible. Aumentar la dosis a las dos semanas si es preciso. Las dosis altas no elevan el efecto terapéutico, pero pueden aumentar los efectos secundarios.
Hipertensión
Comenzar con 50 mg por la mañana; promedio de 50–100 mg por día
Angina de pecho 100 mg por día en 1–2 dosis
Dar información al paciente
Información
Hipertensión: el medicamento disminuye la tensión arterial. Habitualmente no notará
ningún efecto, pero el medicamento es necesario: evitará las complicaciones de la hipertensión arterial (angina de pecho, ataque cardiaco, accidente cerebrovascular).
Angina de pecho: disminuye la tensión arterial, ímpide que el corazón trabaje con
demasiada fuerza y previene el dolor en el pecho.
Prácticamente ningún efecto secundario; a veces ligera sedación. En algunos casos
falta la respiración; en tal caso, telefonéeme.
Instrucciones
Tome el medicamento … veces al día, durante … días;
Advertencias
Angina de pecho: no pare repentinamente de tomar el medicamento.
Cita
Hipertensión: dentro de una semana
Angina de pecho: al mes y antes si el ataque es más frecuente o resulta más intenso.
Seguimiento
Hipertensión: en los primeros meses, vigilar la TA y el pulso cada semana; tratar de
reducir la dosis a los tres meses y de detenerla al año.
Angina de pecho: en caso de aumento de la frecuencia o intensidad de los ataques,
se necesitan más pruebas de diagnóstico u otro tratamiento. Trate de detener de vez
en cuando el tratamiento medicamentoso.
instalarse en una red de computadoras
(por ejemplo, una red universitaria) o en una
computadora personal.
En la red de computadoras de la Universidad Libre de Amsterdam se ha incluido
información sobre más de 90 medicamentos en la base de datos de referencia. Los
especialistas en medicina interna de la Universidad estiman que esos medicamentos
bastan para el tratamiento de 129 enfermedades y síntomas. Al terminar los seis años
de la carrera, los estudiantes de medicina
deben ser capaces de tratar correctamente,
en 10 minutos, a un enfermo real que sufra
cualquiera de esas enfermedades. Al comienzo del segundo año, los estudiantes
reciben un formulario personal con una
versión impresa de la información básica
sobre más de 90 medicamentos y pueden
copiar esta información en su base de datos
personal. Después reciben formación sobre
la preparación y el uso de su formulario
personal. Hasta el cuarto año practican en
pequeños grupos utilizando el libro de texto y pacientes simulados. Se ha preparado
un programa de estudios que comprende
unos 200 casos de libro de texto, junto con
formularios de plan terapéutico (que siguen
el método secuencial de la Guía de la buena prescripción), con sugerencias para
ejercicios de pacientes simulados. Durante
el internado del quinto y el sexto año, los
estudiantes practican con enfermos reales.
Los estudiantes pueden adquirir el formulario personal y el programa de estudios por
US$ 20. Reciben también gratuitamente el
Dutch Drug Compendium (Compendio holandés de medicamentos), procedente del
Fondo Nacional de Enfermedad.
Los resultados iniciales obtenidos hasta ahora por el sistema del formulario
personal han sido alentadores. Durante una
sesión de formación realista, que comprendía tres pacientes simulados, los estudiantes
de segundo año, que habían recibido este
tipo de enseñanza, prescribieron los medicamentos de modo más racional y correcto
que los graduados que habían seguido el
programa tradicional. ❏
* Theo P. G. M. de Vries es Profesor de Farmacoterapia en la Universidad Libre de Amsterdam,
Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam,
Países Bajos. Fax: + 31 20 444 8100.
La Guía de la buena prescripción
está disponible en más idiomas
Aumentando la lista de versiones
producidas localmente de la Guía de
la buena prescripción, se han publicado ediciones en el Brasil (en
portugués), la India (en bengalí), Iraq,
Italia, Japón y Pakistán. A fines de
1998 aparecerá la versión en español.
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Medicamento
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Boletín Nos 25 & 26, 1998
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ANAGEMENT
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BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
22
NOTICIARIO
Cambio en la OMS
51 a reunión de la Asamblea
Mundial de la Salud, que tuvo
lugar en mayo de 1998, eligió a la
Dra. Gro Harlem Brundtland, de
Noruega, como Directora General de la
OMS para un periodo de cinco años que
comenzó el 21 de julio de 1998. La Dra.
Brundtland fue propuesta para el cargo por
la 101a reunión del Consejo Ejecutivo de
pobreza. Los desequilibrios son muy llamativos. La población de los países en
desarrollo soporta el 90% de la carga de la
morbilidad, pero sólo tiene acceso al 10%
de los recursos utilizados para la salud”. En
lo que respecta a la transición de las
enfermedades transmisibles a las no transmisibles, la Dra. Brundtland observó:
“Necesitamos luchar contra ambas. La carga de la enfermedad es la carga del desarrollo humano sin
realizar”.
La Dra. Brundtland concluyó su alocución señalando: “Mi motivación será la
siguiente: establecer una
diferencia, siendo capaz de
realizar un esfuerzo y siendo
una de las numerosas personas
abnegadas que trabajan juntas
en beneficio de lo que creen.
Deseo ver un mundo en el
que la solidaridad vincule a
los afortunados con los
desfavorecidos. En donde
nuestros esfuerzos colectivos
ayuden a que retrocedan las
Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS
enfermedades de los pobres.
En donde nuestros esfuerzos
la OMS, en enero de 1998. La Dra.
colectivos aseguren el acceso universal a
Brundtland, ex Primer Ministro de Norueuna atención de salud competente y llena
ga y la primera mujer que ocupa la dirección
de compasión. Nuestro llamamiento para la
general de la OMS, estudió medicina en la
acción llevará al mundo más cerca de esa
Universidad de Oslo y tiene un título de
meta”.
Magister en Salud Pública de la UniversiEn su primer día en el cargo, la Dra.
dad de Harvard (EE.UU.).
Brundtland anunció su nuevo equipo de
Después de prestar el juramento del
gestión. De los 10 miembros del gabinete,
cargo, la Dra. Brundtland se dirigió a la
ocho proceden del exterior de la OMS y seis
Asamblea Mundial de la Salud. Afirmó inson mujeres. Los miembros proceden por
mediatamente su convicción de que las
igual del norte y del sur y están representasociedades pueden cambiar y que puede
das todas las regiones de la OMS.
lucharse contra la pobreza. “El desafío se
Los gobiernos prometen apoyar
dirige a todos nosotros. La OMS puede y
la campaña de la OMS
debe cambiar. Debe ser más eficaz, más
En la semana en que la Dra. Brundtland
responsable, más transparente y más recepfue elegida Directora General y anunció que
tiva frente a un mundo que cambia”.
una de sus metas era “Hacer retroceder el
Refiriéndose a los complejos procesos de
paludismo”, se recibieron buenas noticias
transición que debe afrontar la OMS, la
de la reunión en la cumbre G8 de los países
nueva Directora General dijo: “En la tranmás industrializados del mundo. Los dirisición de un siglo a otro se producen
gentes que asistieron a la reunión en el
cambios que serán más rápidos y más teaReino Unido, en mayo de 1998, acordaron
trales desde las perspectivas económica,
apoyar la campaña de la OMS contra las
social y de salud... Nos enfrentamos
enfermedades infecciosas y parasitarias, en
todavía con tremendos desafíos. Están
particular el paludismo. ❏
vinculados ante todo a la persistencia de la
Conferencia sobre uso racional
en Palestina
N la primera conferencia de
Palestina sobre el uso racional de
los medicamentos intervino un
entusiasta grupo de agentes sanitarios, enfermeras, farmacéuticos y médicos
de todo el sector de salud. Oradores de ONG
internacionales y locales, de las universidades palestinas y de las asociaciones de
médicos y farmacéuticos contribuyeron a
aumentar la preocupación por las cuestiones del uso racional. Los debates abarcaron
el efecto del uso inapropiado de medicamentos, las directrices terapéuticas
normalizadas, la política de medicamentos
esenciales, la información sobre medicamentos, la educación continua de los
farmacéuticos, la garantía de la calidad y
bre
Medicamento
Para obtener información adicional diríjase
a: Nadine Kamal, Head Pharmacist, Union
of Palestinian Medical Relief Committees,
P.O. Box 51483, Jerusalem. Tel.: +972 2
5834 021, fax: + 972 2 5830 679, correo
electrónico: NadineKamal@hotmail.com
E
Estados Miembros por cada región (de los
cuales uno por lo menos tendrá en la actualidad derecho a designar una persona que
forme parte del Consejo Ejecutivo).
Como pidió el Consejo, los comités
regionales de la OMS examinaron la estrategia revisada en materia de medicamentos
en sus reuniones del otoño, y designaron a
sus representantes en el subgrupo. El grupo se reunió por primera vez en Ginebra en
octubre de 1998 y cumplió su principal objetivo, consistente en redactar una nueva
resolución sobre la estrategia en materia de
medicamentos. Participaron en la reunión
un total de 59 Estados Miembros. Como
parte de las deliberaciones del subgrupo se
celebró una reunión de especialistas de un
día de duración, que incluyó intervenciones de organizaciones internacionales y no
gubernamentales interesadas. El Consejo
Ejecutivo examinará el proyecto de resolución en su 103a reunión, en enero de
1999. ❏
Los países africanos comparten información
sobre los precios de los medicamentos
UNQUE la disponibilidad de medicamentos esenciales en África ha
mejorado en el último decenio, se
calcula que la tercera parte a la
mitad de los 700 millones de personas de
la región todavía no tienen acceso regular a
los medicamentos que necesitan. En África, más del 40% de las defunciones se deben
a enfermedades infecciosas para las que
existen medicamentos eficaces, pero que no
están disponibles para quienes están enfermos.
La penuria de medicamentos sigue
teniendo carácter crónico en la mayoría de
los países africanos debido a factores tales
como la insuficiencia de los sistemas nacionales de suministro y la insuficiente
ejecución de las políticas farmacéuticas
nacionales. El escaso conocimiento del
mercado farmacéutico internacional y la
ausencia de sistemas nacionales eficaces de
garantía de la calidad pueden conducir a
precios excesivos y a productos de baja calidad. Por consiguiente, es indispensable
que los organismos de adquisición de medicamentos dispongan de información
apropiada y objetiva sobre los precios de
los medicamentos y las normas de calidad.
Para ayudar a los países de la región a
resolver esas cuestiones, la Oficina Regional de la OMS para África, en colaboración
con el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales, ha establecido el
Programa Intensificado AFRO de Medicamentos Esenciales. El nuevo programa se
centrará en el fortalecimiento de las capacidades, el refuerzo de los sistemas de
suministro de medicamentos, incluida la
garantía de la calidad, y el uso racional de
los medicamentos.
Una actividad prioritaria es el AFRO
Essential Drugs Price Indicator (Indicador
AFRO de precios de medicamentos esenciales). Esta nueva publicación comparte
información sobre los precios actuales de
adquisición de los medicamentos en
A
África, con objeto de situar a los organismos de adquisición en una mejor posición
negociadora. Los datos de la primera edición están basados en la información regular
más reciente sobre licitaciones recibidas de
los organismos públicos de adquisición de
medicamentos, como son los almacenes
médicos centrales, de 16 países africanos.
La información abarca la denominación del
medicamento, el tamaño de los envases, las
unidades, el precio, el proveedor, la moneda utilizada y el tipo de cambio en US$.
Para proporcionar una perspectiva mundial
se incluye también una comparación de los
precios de proveedores internacionales,
compilados por “Management Sciences for
Health”. ❏
Pueden obtenerse gratuitamente ejemplares
del AFRO Essential Drugs Price Indicator
dirigiéndose a: Programa de Medicamentos
Esenciales, Oficina Regional de la OMS para
África, P.O. Box BE 773, Belvedere, Harare,
Zimbabwe, o al Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales, Organización Mundial
de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
B O L E T I N
DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
El Boletín de Medicamentos Esenciales fomenta la reproducción de
artículos con fines no lucrativos.
Sírvase señalar claramente Boletín de Medicamentos Esenciales
de la OMS como fuente y envíenos un ejemplar del artículo
reproducido a la dirección dada
en la página 1.
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so
los donativos de medicamentos. Se estimó
que la conferencia fue un paso importante
para la elaboración de una política de salud
que satisfaga las necesidades de todos los
palestinos.
Celebrada en la Universidad Beir Zeit
en octubre de 1998, la conferencia fue organizada por la Unión de Comités de
Socorro Médico de Palestina, con el apoyo
del gobierno francés y del Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo. ❏
N la sesión del 19 de mayo de 1998,
el Consejo Ejecutivo de la OMS
decidió establecer un método en
dos niveles para examinar las complejas cuestiones (incluidas las relativas a
la mundialización y al comercio) planteadas por la Resolución 24 sobre Estrategia
revisada en materia de medicamentos, aprobada por el Consejo en 1997. Un grupo
especial de trabajo estará abierto a todos los
Estados Miembros que deseen participar,
creándose un subgrupo para asistir a la OMS
en sus contactos con los asociados pertinentes. Éstos comprenden la Organización
Mundial del Comercio, la Organización
Mundial de la Propiedad Intelectual, la industria farmacéutica y las ONG. El Consejo
decidió que el subgrupo comprenda el presidente del grupo de redacción sobre la
estrategia revisada en materia de medicamentos, establecido en la 51a Asamblea
Mundial de la Salud en 1998, y dos
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Foto: OMS
L
A
El Consejo Ejecutivo actúa en la
estrategia revisada en materia de
medicamentos
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
23
NOTICIARIO
Primer formulario nacional para Australia
primera edición del Australian
Medicines Handbook es la culminación de siete años de planificación y duro trabajo. Para impulsar
la prescripción racional en Australia se examinó durante largo tiempo la necesidad de
una fuente independiente y actualizada de
información farmacéutica. En febrero de
1991, el Foro de Consumidores en Salud y
la Sociedad Australasiana de Farmacólogos
y Toxicólogos Clínicos y Experimentales
convocó una reunión para examinar el
modo de mejorar la prescripción de los
medicamentos en Australia. Asistieron a la
reunión representantes de prescriptores y
farmacéuticos, profesores de farmacología
y terapéutica, el gobierno y grupos de consumidores. Se acordó por unanimidad que
Australia debía preparar un formulario nacional, como el British National Formulary,
que desde 1981 ha conseguido una reputación como fuente indispensable y
ampliamente utilizada de información
farmacéutica independiente.
La preparación de un formulario nacional, que debía llamarse el Australian
Medicines Handbook, se encargó en
definitiva a tres organizaciones: la Sociedad Australasiana de Farmacólogos y
Toxicólogos Clínicos y Experimentales, la
Sociedad Farmacéutica de Australia y el
Real Colegio Australiano de Médicos Generales. Esas organizaciones obtuvieron una
subvención del Departamento de Salud y
Servicios Sociales de la Commonwealth en
1995 a fin de preparar la primera edición
del Manual en forma impresa. El trabajo
sobre el contenido comenzó en 1996. Si
bien sigue el modelo del British National
Formulary, el Manual es totalmente australiano y su contenido refleja la práctica
clínica australiana contemporánea. Para
ello, los editores recurrieron a un amplio
L
A
número de revisores expertos de todas las
disciplinas y de todas las partes del país.
AL
SERVICIO DE LAS NECESIDADES
DE LOS LECTORES
El criterio del Australian Medicines
Handbook consiste en utilizar la mejor
evidencia disponible para apoyar las
recomendaciones sobre prescripción y
dispensación, de modo que la publicación
desalienta activamente el empleo de medicamentos en los casos en que la evidencia
de su eficacia falta o es insuficiente. El
Manual tiene una doble finalidad: primero,
proporcionar una fuente de información
farmacéutica independiente que sea fácilmente accesible, concisa y actualizada
para permitir que la prescripción y la
dispensación sean eficaces, racionales,
inocuas y económicas; segundo, proporcionar un instrumento educativo para médicos
en ejercicio y alumnos. Es probable que los
lectores utilicen el formulario de distintos
modos. Los alumnos tal vez deseen leer
todo un capítulo para aprender respecto a
un grupo de medicamentos, mientras que
es posible que los prescriptores quieran centrarse sólo en la información concreta, como
es la posología o los efectos adversos
corrientes de un medicamento.
Los 20 primeros capítulos contienen
información que proporciona en parte un
marco teórico para que el lector utilice las
distintas monografías sobre medicamentos.
Éstas se hallan organizadas en capítulos,
correspondiendo cada uno de ellos a un sistema orgánico, indicando las principales
categorías de medicamentos terapéuticos
dentro de cada sistema. Se destaca la información comparativa sobre los distintos
medicamentos dentro de la misma categoría u otros medicamentos que tienen la
misma indicación, de modo que el lector
pueda efectuar una elección informada sobre el medicamento más apropiado. Dado
que un libro de este tamaño no puede ser
exhaustivo, los redactores y los miembros
de los grupos asesores editoriales han incluido sólo el material que consideran más
pertinente y útil para que el profesional sanitario ocupado pueda efectuar una consulta
rápida. El Manual debe complementarse, si
Un estudio británico muestra que los pacientes
no reciben la información que necesitan
N el Reino Unido se deniega a los
pacientes el acceso a información
fiable sobre las opciones terapéuticas, según un nuevo estudio 1
procedente del “King’s Fund”, entidad benévola británica independiente sobre la
salud. Los profesionales de la salud no conocen las respuestas a las preguntas,
retienen la información o simplemente dejan de presentar el cuadro completo de los
beneficios y riesgos. Pese a las numerosas
encuestas que demuestran que los pacientes desean disponer de información clara y
apropiada, el estudio llega a la conclusión
de que no está próxima a llegar. El Fondo
estima que es muy probable que la información apropiada ahorrará dinero al
servicio de salud a largo plazo, pues ayudaría a los pacientes a cuidar de sí mismos
en términos de prevención y autotratamiento.
El informe del estudio, Informing
Patients: An Assessment of the Quality of
Patient Information Materials,1 (Informar
a los pacientes: evaluación de la calidad del
material informativo para los pacientes),
Cambios necesarios
Los pacientes participantes en el
estudio estimaron que muchos de los
folletos tenían un tono condescendiente
y no reconocían su derecho a sentirse activamente implicados en las decisiones
relativas a sus cuidados. El informe recomienda que ante todo la información debe
comenzar por responder a las preguntas y
preocupaciones planteadas por los pacientes. El lenguaje utilizado debe ser sencillo,
sin ser condescendiente. Ha de ser honrado
acerca de las ventajas y los riesgos del tratamiento. Hasta ahora, el Ejecutivo del
Servicio Nacional de Salud no ha tomado
iniciativas sobre la información de los pacientes, señala el informe. Éste recomienda
que financie la preparación y evaluación de
materiales sobre los trastornos clínicos corrientes. Pueden utilizarse junto a las
directrices clínicas que ha de encargar el
Instituto Nacional para la Excelencia Clínica. El Fondo estima que debe existir
también un sistema de acreditación de los
materiales escritos y computadorizados.
Un paciente participante en uno de los
grupos de la investigación afirmó: “Cuando determinaron mis niveles de colesterol,
traté de averiguar lo que significaban las
Australian Medicines Handbook Pty Ltd, PO
Box 240, Rundle Mall, Adelaide SA 5000
Australia. Tel.: +61 8 82225861, fax: + 61
8 82225863, correo electrónico: gmisan@
amh.adelaide.edu.au y página de acceso:
http://www.amh.net.au Precio: AUS$ 125
y AUS$ 85 para los alumnos.
cifras, cuáles eran los niveles normales y
cuál era la función de los triglicéridos. También pregunté si el tamoxifen que tomaba
para el cáncer de mama tendría un efecto
sobre mi colesterol y mi corazón. Me ignoraron totalmente; no tuvieron en cuenta los
conocimientos que había adquirido por mí
misma y me aconsejaron ¡que no leyera
demasiado! También me dijeron que nadie
se había quejado de la falta de información.
Sin embargo, no soy quién más sabe acerca
de los hechos y de mi propio estado”.
El “King’s Fund” está instando al Gobierno, al Ejecutivo del Servicio Nacional
de Salud y a las autoridades sanitarias a que
presten apoyo a la información de buena
calidad para permitir a los pacientes que
participen en las decisiones sobre su propio tratamiento y para mejorar la eficacia
de la asistencia clínica. ❏
Para obtener el estudio Informing Patients:
An Assessment of the Quality of Patient
Information Materials diríjase a The King’s
Fund Bookshop, 11–13 Cavendish Square,
Londres, W1M OAN, Reino Unido. Tel.:
+171 307 2591. Precio: £ 16,95.
1.
Se estudiaron materiales informativos acerca de los
siguientes trastornos: catarata, colesterol alto, depresión,
dolor de espalda, ictus, infecundidad, menorragia,
próstata, sordera y sustitución de la cadera.
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demuestra que la información de buena
calidad puede mejorar la eficacia de la atención de los pacientes. Sin ella, los pacientes
son incapaces de elegir entre las opciones
terapéuticas y quedan de hecho excluidos
del proceso de adopción de decisiones.
El informe examina con detalle un
estudio en el que 62 pacientes y 28 especialistas en medicina interna examinaron
una amplia gama de folletos, vídeos y
audiocintas en uso actual. Llega a la conclusión de que la información que contienen
está con frecuencia anticuada y es inexacta, y que a veces resulta gravemente
engañosa. No incluye detalles completos
sobre las opciones terapéuticas, falta con
frecuencia o no es fiable la información
sobre los resultados y la efectividad terapéutica, y las preguntas de los pacientes
quedan sin respuesta.
es necesario, con textos más amplios y con
la información del fabricante sobre el producto. Complementará las publicaciones
existentes, como la revista Australian Prescriber y la serie Therapeutic Guidelines
(véase Publicaciones recientes en el BME-24).
Las futuras ediciones del Australian
Medicines Handbook aparecerán cada año
y todo el material pertinente será actualizado. La próxima edición se ampliará para
contener información sobre soluciones,
electrólitos y agentes nutricionales; medicamentos anticancerosos y medicamentos
de emergencia; también proporcionará
información más amplia sobre los medicamentos anestésicos y psiquiátricos. A fines
de 1998 se dispondrá de una versión
electrónica.
Las tres organizaciones que participan
en este proyecto han depositado grandes
esperanzas en el Manual. Primero, la
documentación basada en evidencias independientes que contiene debe permitir a los
profesionales que efectúen una elección
informada en beneficio de sus pacientes, lo
que mejorará los resultados, reducirá los
efectos medicamentosos indeseados y proporcionará valor por dinero. Segundo, los
alumnos podrán utilizar el formulario para
adquirir una fuerte base terapéutica antes
de terminar la carrera y seguir usándolo
cuando comiencen su ejercicio profesional.
Por último, el Manual puede ser un importante vehículo para mejorar el uso de
medicamentos de buena calidad en
Australia en beneficio de todos. ❏
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
24
NOTICIARIO
Control de los datos sobre investigaciones y actualización
en Internet: los editores de revistas revisan las directrices
grupo de editores de revistas médicas generales se reunió de modo
informal en Vancouver, Canadá, en 1978 a fin de establecer directrices para el formato de los manuscritos presentados a sus revistas. El
grupo pasó a ser conocido como el Grupo de Vancouver, que se
amplió y se transformó en el Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas, habiendo ampliado progresivamente sus sectores de interés.
N
U
Las opiniones difieren sobre el modo
por el que los editores de revistas médicas
deben tratar la cuestión de las influencias
comerciales en las investigaciones que
comunican. Después de prolongadas reflexiones sobre esta compleja cuestión,
el Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas (conocido todavía corrientemente como el Grupo de Vancouver)
modificó sus directrices cuando se reunió
en Boston (EE.UU.) en mayo de 1997.
Respecto al control de los datos sobre
investigaciones, el Grupo de Vancouver
acordó lo siguiente: “Los científicos tienen
la obligación ética de someter para su
publicación resultados sobre las investigaciones verificables, y debe esperarse que así
lo hagan. Como personas directamente responsables de su trabajo, los autores en tanto
que individuos no deben participar en acuerdos que interfieran en su control sobre la
decisión de publicar”.
En lo que respecta a las influencias
precisas que un patrocinador puede ejercer
en un entorno de investigación, el Grupo
escribió lo siguiente: “Los editores deben
exigir a los autores que describan la función de esas fuentes, si existen, en la
preparación del estudio, en la compilación,
el análisis y la interpretación de los datos,
y en la redacción del informe. Si la fuente
de apoyo no tiene esa participación, los
autores deben declararlo. Dado que los
sesgos posiblemente introducidos por la
participación directa de los organismos de
apoyo a las investigaciones son análogos a
los sesgos metodológicos de otros tipos (por
ej., plan del estudio, factores estadísticos y
psicológicos, etc.), el tipo y el grado de participación del organismo de apoyo deben
describirse en la sección relativa a los métodos. Los editores deben pedir también que
se declare si o no el organismo de apoyo
controló o influyó en la decisión de presentar el manuscrito final para la publicación”.
La segunda cuestión que abordó el Grupo se refirió a las normas para incluir
información médica y de salud en Internet.
Los principios que se aplican a la publicidad en las revistas deben ser adaptados
ahora para Internet. El Grupo de Vancouver
abordó este sector en rápida evolución estimando que su declaración habrá de ser
revisada a medida que se desarrolle la tecnología de la red. El Grupo llegó al siguiente
acuerdo: “La publicación electrónica (que
incluye Internet) es una publicación. Los
autores, editores y casas publicadoras de
revistas biomédicas que incluyen información médica y de salud en Internet, en
relación con tales publicaciones, deben seguir la normativa establecida por el Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas, esto es, los Requisitos uniformes para
autores que presentan artículos a revistas
biomédicas y las declaraciones conexas.
Las características de Internet exigen
algunas consideraciones especiales en el
marco de esa normativa bien establecida y
aceptada. Como mínimo, los sitios deben
indicar los nombres de los editores, autores
y colaboradores y su procedencia, títulos
correspondientes y conflictos de interés
pertinentes; documentación y atribución de
referencias y fuentes de todo el contenido;
información sobre “copyright”; indicación
de la propiedad del sitio; y declaración sobre el patrocinio y los fondos comerciales.
La vinculación entre un sitio médico
o de salud en Internet con otro puede
percibirse como una recomendación de la
calidad del segundo sitio. Las revistas deben actuar prudentemente en la vinculación
con otros sitios. Si la vinculación con otros
sitios es el resultado de consideraciones
financieras, debe señalarse claramente. Es
preciso indicar todas las fechas de aparición por primera vez y de actualización del
contenido. En la presentación electrónica,
igual que en la impresa, los mensajes de
publicidad y promocionales no deben
yuxtaponerse al contenido editorial. Cualquier contenido comercial debe indicarse
claramente como tal.”
En la práctica, esta orientación significa que las indicaciones publicitarias para
los medicamentos no deben aparecer en el
mismo espacio de pantalla que el contenido editorial. Todas las vinculaciones de un
sitio en la red con otro deben ser objeto de
cuidadoso examen. ❏
Fuente: The Lancet, vol. 349, 17 de mayo
de 1997.
IDA celebra y mira al futuro
Asociación Internacional de
Dispensarios (IDA) celebró su 25o
aniversario en noviembre de 1997
con un simposio titulado “25 años
de medicamentos esenciales: el reto permanece”. Más de 100 personas se reunieron
en el Real Instituto Tropical de Amsterdam
para oír a siete oradores, que representaban
organizaciones gubernamentales internacionales, autoridades nacionales de los países
receptores, investigadores y proveedores
farmacéuticos. El simposio fue presidido
por el Profesor Graham Dukes, del Instituto de Farmacoterapia de Oslo.
En la conferencia de apertura se situó
el problema actual, indicando que el dinero
disponible para el tratamiento medicamentoso de las poblaciones es insuficiente
y con frecuencia usado de modo subóptimo.
Se indicó a los oyentes que a veces se adquieren medicamentos erróneos, que con
frecuencia son mal distribuidos y que muy
corrientemente son utilizados de modo
inaceptable.
L
A
Hincapié de la IDA
respecto a la calidad
Las cuestiones de garantía de la calidad
fueron destacadas en comunicaciones de representantes de la Federación Internacional
de la Industria Farmacéutica e IDA. Éste
explicó cómo la IDA ha integrado un sistema completo de garantía de la calidad en
sus actividades. De este modo ha vencido
un obstáculo para el mayor uso de los medicamentos genéricos en países de limitados
recursos. Los oradores del Sudán y Uganda
presentaron sus puntos de vista sobre “aceptación, aceptabilidad y disponibilidad de los
medicamentos esenciales”. Resaltaron la
necesidad de conseguir que los medicamentos genéricos de calidad garantizada tengan
la confianza de prescriptores y pacientes y
sean aceptados por ellos. Afirmaron que
todos los países deben establecer y mantener una política farmacéutica nacional para
conseguir avances continuados en el sector
farmacéutico.
Un representante del Programa de
Acción sobre Medicamentos Esenciales
examinó la función de la OMS, destacando
la necesidad de que siga siendo complementaria a la de las organizaciones bilaterales,
la industria y los proveedores no lucrativos
al pasar de la asistencia en situaciones
de socorro agudo a la fase de desarrollo
progresivo.
En el tiempo reservado para los debates
y las preguntas se produjo una vívida
interacción entre los oyentes y los oradores. Se trataron numerosas cuestiones,
incluidas la importancia de las políticas farmacéuticas nacionales y el uso racional de
los medicamentos, la necesidad de controlar los donativos de medicamentos, la
armonización de las normas de registro, la
función de los laboratorios nacionales de
inspección de la calidad y la necesidad
de desarrollar todavía más el Sistema de
certificación de la OMS sobre la calidad
de los productos farmacéuticos objeto de
comercio internacional.
En esta memorable ocasión, la IDA
trató de proporcionar un foro para el intercambio de datos e ideas, observando lo que
se ha realizado en el sector de los medicamentos esenciales y lo que queda por hacer.
Los participantes abandonaron el simposio
con un conocimiento mucho mejor de los
problemas y las oportunidades en este sector de importancia primordial. ❏
Sistemas de atención primaria de
salud para el siglo XXI: necesidad de
visión y valores
ACER frente a los desafíos para la salud que afrontará el mundo en el próximo
siglo y evaluar sus implicaciones para los futuros sistemas de salud son tareas
abrumadoras. Sin embargo, éste fue el tema propuesto al Séptimo Comité
Consultivo sobre la Organización de Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud. El Comité se reunió en Ginebra en febrero de 1997 y dadas las
consecuencias de largo alcance de sus conclusiones para el futuro programa de la
OMS, decidió publicar una breve declaración que resuma sus conclusiones. ❏
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El Profesor Graham Dukes inaugura el simposio de la IDA
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Pueden obtenerse gratuitamente ejemplares de la Declaración y el informe completo del
Séptimo Comité Consultivo sobre la Organización de Sistemas de Salud basados en la
Atención Primaria de Salud dirigiéndose a: Organización Mundial de la Salud, División de
Análisis, Investigación y Evaluación, Programa de Desarrollo de Sistemas de Salud, 1211
Ginebra 27, Suiza.
Foto: IDA
H
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
25
NOTICIARIO
Aumento programado de la fabricación local
de medicamentos esenciales en África
A primera reunión sobre la fabricación local de medicamentos
esenciales en la Región de
África tuvo lugar en Praia, Cabo
Verde, del 14 al 18 de septiembre de 1998.
Organizada por la Oficina Regional de la
OMS para África contó con la asistencia
de 44 participantes, de 19 países de la
Región. Comprendieron directores de servicios farmacéuticos y de organismos
nacionales de suministro, organismos nacionales de reglamentación farmacéutica,
fabricantes locales de medicamentos y especialistas en fabricación local, así como
representantes de la Organización de
las Naciones Unidas para el Desarrollo
L
Industrial, la Federación Farmacéutica de
África Occidental y la OMS.
En su alocución de apertura, el Primer Ministro de Cabo Verde insistió en
la necesidad de promover el desarrollo de
una industria farmacéutica local viable.
La industria ha de ser capaz de producir
medicamentos de buena calidad a precio
asequible, dentro de un entorno reglamentario apropiado, con objeto de mejorar
el acceso de la población a los medicamentos esenciales. Los participantes
celebraron profundos debates en sesión
plenaria y en grupo sobre cinco temas
principales:
fabricación local de productos farmacéuticos;
➤ mecanismos para mejorar la gestión
y aumentar la fabricación local;
➤ mecanismos de adquisición a granel
en los niveles nacional, interpaíses y
regional;
➤ estrategias para mejorar la garantía de
la calidad y los mecanismos de reglamentación;
➤ fabricación industrial de medicamentos tradicionales y su uso en el sistema
de prestación de la atención de salud.
➤ intercambio de información sobre la
Ir adelante
Los médicos brasileños acuden a la
medicina basada en evidencias
EINTE mil médicos brasileños,
aproximadamente el 10% del total del país, ven con regularidad
un espacio de televisión a una
hora de gran audiencia dedicado a promover la práctica de la medicina basada
en evidencias. Hace tres años, el Centro
Cochrane del Brasil y la Asociación Médica de São Paulo crearon el programa:
“Medicina Baseada em Evidencias”. Tiene con regularidad una audiencia de unos
V
dos millones, que observan al presentador, un médico formado en la medicina
basada en evidencias, entrevistar a especialistas sobre temas médicos. El mensaje
del espacio televisivo se está esparciendo más allá de las fronteras del Brasil,
vía satélite, a telespectadores de Argentina, Paraguay y Uruguay. ❏
Fuente: The Lancet, 8 de agosto de 1998.
Después de los debates se formuló una
serie de recomendaciones para cada uno
de los cinco temas, con objeto de aplicar
la iniciativa de modo práctico y concertado. El Director Regional de la OMS
para África expresó su deseo de que la
reunión pase a ser un acontecimiento
anual, con objeto de evaluar los progre-
es el nuevo nombre del Grupo de Acción sobre Recursos
y Tecnologías de Salud Apropiados (“Appropriate Health Resources and
Technologies Action Group”: AHRTAG), que ha intervenido en el sector de
información sobre salud desde 1977. La nueva denominación refleja el enfoque de la organización en la salud y describe su modo de trabajar en el mundo: vincular
la información y el personal sanitario, vincular a los asociados y vincular la política y
la práctica.
Healthlink Worldwide prosigue el objetivo de AHRTAG de mejorar la salud de los
pobres y las comunidades vulnerables fortaleciendo el suministro, uso y efecto de la
información. En su trabajo con más de 30 organizaciones asociadas en los países en
desarrollo, Healthlink Worldwide desarrolla programas para apoyar determinadas necesidades en salud. Comprenden la educación continua y la formación de personal de
servicios de salud en África y el Oriente Medio, y programas sobre el SIDA y la salud
sexual, la salud del niño y las discapacidades.
La formación práctica y el material educativo en formas impresa y electrónica de
Healthlink Worldwide llega casi a dos millones de miembros del personal de salud y
desarrollo en todo el mundo. La organización proporciona apoyo técnico a las organizaciones asociadas y otras para establecer y mejorar centros de recursos y servicios
de información. Este trabajo se basa en la extensa colección que posee la organización
de material de enseñanza en salud procedente de países en desarrollo. ❏
H
EALTHLINK Worldwide
delegados en la 51a Asamblea
Mundial de la Salud (AMS),
celebrada en mayo de 1998, expresaron su preocupación por la
publicidad, la promoción y la venta sin control de productos médicos por medio de la
comunicación electrónica. Se teme que este
fenómeno en rápido desarrollo pueda plantear un peligro para la salud pública y un
riesgo para el paciente como individuo, en
particular en lo que se refiere a la información fraudulenta sobre el producto y a la
falta de consejos individuales para los consumidores. En 1997, los delegados en la
Asamblea habían opinado ya que la publicidad, la promoción y la venta por medio
de Internet podían originar un comercio
internacional sin control de productos médicos o imitaciones fraudulentas que podían
carecer de evaluación o aprobación, ser
peligrosos o ineficaces, o utilizarse de modo
inapropiado.
La 51 a AMS adoptó un plan para
afrontar esas inquietudes. Si bien el plan
deja a los distintos gobiernos que decidan
su propio modo de acción, les insta a
que: examinen sus leyes, reglamentos y
directrices existentes; adopten medidas reglamentarias cuando sea apropiado contra
la violación de su legislación nacional; y
establezcan o fortalezcan los sistemas para
vigilar los problemas. Los delegados
también instaron a los gobiernos a que colaboren en toda una serie de cuestiones, en
particular el intercambio de información
sobre los “casos difíciles”, y a que adopten
medidas nacionales concretas para el
cumplimiento.
OS
La Asamblea apeló a la industria y las
organizaciones de consumidores para que:
“alienten a sus miembros, según proceda, a
promover la formulación y el uso de prácticas adecuadas de información, coherentes
con los principios incorporados en los Criterios éticos de la OMS para la promoción
de medicamentos”.
Los delegados también instaron a la preparación de una guía modelo para los
gobiernos a fin de enseñar “a quienes utilizan Internet el mejor modo de obtener
información fiable, independiente y compatible sobre los productos médicos por
medio de la red”.
Temores para el futuro
Los grupos de consumidores expresaron sus críticas respecto a la falta actual de
control sobre las empresas y la AIS presentó un informe a la Asamblea pidiendo
nuevos acuerdos internacionales para regular la promoción y venta de productos en
Internet. El grupo desea que la información
comercial o educacional procedente de
fuentes comerciales indique con claridad el
nombre de la empresa, señalándolo de modo
destacado en la pantalla. La AIS estima que
todos los anuncios deben cumplir las mismas normas reglamentarias respecto a su
contenido que los anuncios en otros medios
informativos; los enlaces directos con la
página de acceso de una empresa deben ser
reglamentados como si procedieran de la
propia empresa. ❏
Source: Scrip No 2336, 1998.
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Para obtener información adicional diríjase a: Healthlink Worldwide, Farringdon Point,
29–35 Farringdon Road, Londres EC1M 3JB, Reino Unido. Tel: +44 171 242 0606,
fax: +41 171 242 0041, correo electrónico: info@healthlink.org.uk, sitio en la red:
http:/www.healhlink.org.uk
Puede obtenerse un informe de la reunión
dirigiéndose a: Programa de Medicamentos
Esenciales, Oficina Regional de la OMS para
África, P.O. Box BE 773, Belvedere, Harare,
Zimbabwe.
Medicamentos vendidos en
Internet: la AMS actúa
L
Adiós al AHRTAG, bienvenido
“Healthlink Worldwide”
sos efectuados en la fabricación local y
las cuestiones conexas. Confirmó también
que la OMS está dispuesta a asistir a los
Estados Miembros en sus sectores farmacéuticos.
Los delegados llegaron a la conclusión de que la reunión había sido una
buena oportunidad para intercambiar
experiencias relativas a la fabricación local de medicamentos esenciales en la
Región. También era el primer paso
para el desarrollo del potencial existente
en la industria farmacéutica de África.
Para que ese potencial sea una realidad,
los participantes acordaron que se necesita un mayor compromiso político, el
desarrollo de políticas farmacéuticas nacionales que apoyen la fabricación local,
la mejora de la gestión y el perfeccionamiento de los recursos humanos y la
tecnología. ❏
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
26
INFORMACIÓN
SOBRE
MEDICAMENTOS
Lograr el paso del mensaje:
comunicaciones y farmacovigilancia
BRUCE HUGMAN*
dificultad para equilibrar el
beneficio y el riesgo en la farmacoterapia, las consecuencias
del uso de los medicamentos, la
falta de cumplimiento del tratamiento
por parte de los pacientes, la ansiedad y la
incertidumbre sobre el riesgo de los
medicamentos, y el secreto y la sospecha
en cuestiones farmacéuticas, fueron algunas de las preocupaciones acuciantes que
dieron lugar a la Conferencia Internacional
sobre Comunicación Efectiva en la
Farmacovigilancia, celebrada en Erice
(Sicilia), en septiembre de 1997.
Más de 70 profesionales de 30 países,
que representaban a pacientes, médicos,
enfermeras, farmacéuticos, empresas
farmacéuticas, abogados, universitarios,
responsables de la reglamentación, periodistas y expertos en comunicación unieron
sus ideas para dar respuesta a la pregunta
sobre el mejor modo de comunicar la
información sobre la seguridad de los
medicamentos a todas las partes interesadas, en interés final del bienestar del
paciente.
Se reconoció que incluso los mejores
científicos y clínicos pueden carecer de las
aptitudes especializadas necesarias en la
comunicación moderna efectiva, y que se
ha concedido tiempo y prioridad insuficientes al examen de la cuestión y la formación
correspondiente. Es preciso conceder mucha más atención no sólo al contenido de la
comunicación sino también a su forma, la
calidad de la producción y los medios informativos elegidos para su difusión.
El peligro del secreto
Se consideró también que el clima o
contexto en el que se produce la comunicación es una variable decisiva: en un clima
de secreto surgen la sospecha y la incertidumbre, siendo muy probables las fugas de
información y los temores de los medios
informativos. Éstos conducen a su vez a la
pérdida de la confianza pública en la medicina, en el buen juicio de los médicos, y en
la integridad de los clínicos y las empresas
farmacéuticas en general.
Los participantes tanto de países desarrollados como en desarrollo se mostraron
de acuerdo en que un clima de apertura y
confianza, en particular en relación con las
actividades de los organismos de reglamentación y las empresas farmacéuticas, es un
requisito previo primordial para una mejor
comprensión de las cuestiones del beneficio en relación con el riesgo y para alcanzar
la terapia racional. La accesibilidad de la
información es un requisito fundamental.
Debe impulsarse a los médicos en ejercicio
a que comuniquen la información obtenida
en su práctica, en particular las reacciones
adversas a los medicamentos, como una
importante responsabilidad profesional.
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Medicamento
en donde se establecen las aptitudes y los
conocimientos de los niños).
Entre los dilemas que han de resolverse
figuran los conflictos entre las prioridades
de la salud pública y las necesidades de
los distintos pacientes. Éste es uno de los
Referencia
1.
www.who.pharmasoft.se
Mejora de la información sobre
medicamentos en Moldavia
N la República de Moldavia, el
colapso del sistema soviético
produjo una inundación de
medicamentos en el mercado, que
eran prácticamente desconocidos para los
médicos y los farmacéuticos. La venta de
medicamentos por prescripción cesó
prácticamente y las recomendaciones de los
médicos fueron a menudo ignoradas por los
enfermos, atraídos por las ofertas de las
tiendas de medicamentos. Disminuyó de
modo teatral la colaboración entre médicos y
farmacéuticos. El riesgo de que los pacientes
adquieran medicamentos peligrosos aumenta
porque parte del personal de las tiendas de
medicamentos, impulsado por el deseo de
lucro, aconseja a los enfermos que compren
el medicamento más costoso en lugar del más
apropiado.
Se consideró que un sistema moderno de
información sobre los medicamentos era prioritario para mejorar la situación y constituía
un requisito previo para la formación del personal. Por consiguiente, la asociación de
Moldavia “DRUGS”, Centro de Información
sobre Farmacología, organizó un curso
titulado “Modelo de red moderna de
E
información sobre el uso racional de los medicamentos”, celebrado del 13 al 17 de abril
de 1998. Treinta y seis alumnos posgraduados
y residentes de la Facultad de Farmacia de la
Universidad Estatal de Medicina y Farmacia
de Moldavia se unieron a profesores y a personal del Laboratorio Estatal de Control de la
Calidad en el curso.
Los cinco días pasaron rápidamente,
creándose en breve plazo una atmósfera de
confianza entre todos los participantes, pues
los debates, los grupos de trabajo y los juegos
profesionales rompieron todas las barreras
iniciales. Los alumnos que sólo habían previsto participar en algunas sesiones
procedieron a reorganizar sus programas para
continuar en el curso. Entre los temas examinados figuraron los siguientes: concepto de
medicamentos esenciales, listas nacionales de
medicamentos esenciales, directrices para los
donativos de medicamentos, función de los
centros independientes de información farmacéutica, métodos sistemáticos para la
búsqueda de información, análisis de las principales referencias (como el Martindale, el US
Pharmacopeia Drug Index y el British
National Formulary), estructuras para la
difusión de información sobre los medicamentos, creación de formularios de hospital y de
comités de formulario, información sobre medicamentos para los pacientes y función de la
publicidad en la promoción de los medicamentos. El material para el curso se extrajo
de la OMS, la AIS, la Universidad de Arizona,
los Estados Unidos de América, la
Farmacopea estadounidense y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos.
El cuestionario distribuido después del
curso mostró que el alto nivel de motivación
de los participantes puede explicarse en parte
por el hecho de que la mayor parte (el 76%)
de la información que recibieron era nueva
(el 31%) o nueva en muchos aspectos (el
45%). Terminó el curso con la presentación
por los participantes de sus propias ideas respecto a una estructura que facilite el flujo de
la información farmacéutica. Todos los participantes quedaron convencidos del beneficio
de introducir esa estructura en todos los niveles del sistema de salud de Moldavia, pero
destacaron la necesidad del apoyo estatal para
conseguirlo. ❏
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prioridad); entre los profesionales y los
medios informativos (que con frecuencia al
parecer divergen); y entre los profesionales de este sector y los de otros en los que
pueden ejercer una influencia notable (en
los profesores y las escuelas, por ejemplo,
Para obtener información adicional diríjase a:
The Uppsala Monitoring Centre, Collaborating
Centre for International Drug Monitoring, Stora
Torget 3, S-753 20 Uppsala, Suecia. Tel.: +46
18 656060, fax: + 46 18 656080, correo
electrónico: who.drugs@who.pharmasoft.se
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La calidad de la asistencia comienza con la comunicación
* Bruce Hugman es Director Gerente,
EQUUS Communications, Londres, Reino
Unido.
c
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El valor de la asociación
Se consideró que el concepto de asociación es un ideal que ha de perseguirse
en todo el sector: en particular la asociación entre el clínico y el paciente (se
consideró que el concepto de elección
informada por los enfermos tiene alta
Dibujo: Len Munnick
L
A
numerosos aspectos que sólo pueden
solucionarse mediante la asociación
multidisciplinaria, en la que se negocien
entre iguales los variados objetivos y
deseos de todos los protagonistas. Los
pacientes y los consumidores necesitan en
especial expresarse con más fuerza para
determinar no sólo los riesgos aceptables
para ellos de modo individual sino también
para la sociedad en conjunto. Para ello es
indispensable disponer de más comunicación y de mucha mejor calidad.
La Conferencia preparó una declaración
de principios, la Declaración de Erice, que
está disponible en Internet1 y en el Centro
de Vigilancia de Uppsala (véase la dirección más adelante). Está en preparación
un informe completo con las actas de la
conferencia.
Las actividades de la conferencia formarán la base de un grupo de trabajo del Consejo
de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas (CIOMS), que publicará
sus observaciones y recomendaciones a fines de 1998. Los trabajos continuarán en una
serie de reuniones del CIOMS, que conducirán a preparar directrices para la práctica
apropiada en 1998. ❏
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
INFORMACIÓN
SOBRE
27
MEDICAMENTOS
Unidos y comprometidos: reunión de los editores
de boletines de medicamentos de Asia-Pacífico
editores para compartir, aprender y comprometerse, con objeto de facilitar información
de alta calidad sobre los medicamentos en
la región de Asia-Pacífico. El desafío es
poner en práctica antes de la próxima reunión, prevista para 1999, las numerosas
ideas y conceptos examinados. ❏
A información es un componente primordial para garantizar la eficacia e inocuidad
de los medicamentos y el compromiso para proporcionar esa información se pone
de manifiesto en el mayor número y la mejor calidad de los boletines de medicamentos de la región de Asia-Pacífico. Treinta editores, representantes de países
que se extienden del Pakistán a Nueva Zelandia, asistieron a la primera reunión regional
de Asia-Pacífico de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), celebrada los días 6–7 de octubre de 1997, en la Universidad Sains, de Penang (Malasia). La
reunión mostró que, pese a su diversidad, los boletines de la región comparten temas,
oportunidades y desafíos comunes. Éstos incluyen la necesidad de proporcionar información sobre el uso inocuo y eficaz de los medicamentos por los consumidores. Ello es
especialmente cierto en los países en donde los consumidores pueden tener acceso a medicamentos de prescripción con consejos escasos o nulos de los profesionales de la salud. Se
destacó la necesidad de que los boletines sean de fácil lectura, pues en muchos países los
boletines compiten por el tiempo
de lectura de los médicos frente a
la profusión de las publicaciones
de empresas farmacéuticas.
L
Está aumentando el número de boletines sobre
medicamentos en la región de Asia-Pacífico
REUNIONES
Y
* Los editores participantes en la reunión
decidieron crear una red de correo electrónico
para facilitar el intercambio de información.
La red ofrece la posibilidad de introducir
anuncios breves y noticias de interés común,
así como iniciar debates sobre temas de interés
mutuo. Para participar en este intercambio de
contactos: dzul@prn.usm.my
La información de la OMS en movimiento:
presentación de la biblioteca en baúl azul
Servicios de Biblioteca de la OMS han reunido “minibibliotecas” listas para el
uso a fin de lograr que los equipos de salud de distrito de países africanos anglófonos
y francófonos reciban la información médica y sanitaria que necesitan. Los libros
seleccionados están contenidos en baúles de metal azulado para su protección y
fácil transporte. Se otorga prioridad a los manuales prácticos publicados por la OMS. Se
hallan módulos sobre medicamentos esenciales, medicina general y enfermería, salud de
la madre y el niño, enfermedades diarreicas y atención primaria de salud. Además de elegir
los libros, el personal de la Biblioteca de la OMS establece índices y embala, habiendo
creado también una base de datos electrónica que acompaña a la minibiblioteca.
Proporcionar esas publicaciones tan necesarias es
sólo una parte del proyecto de la biblioteca en baúl azul.
Otro elemento consiste en mejorar la concienciación
del personal de la salud respecto a la importancia de la
información y en fortalecer los servicios de documentación en los ministerios de salud. El objetivo consiste
en establecer una red capaz de compartir información
médica y de salud entre los Estados Miembros.
El precio de la minibiblioteca, que contiene
unos 100 libros y cuatro revistas es de US$ 2000, incluidos los costos administrativos, de transporte y
formación. ❏
L
OS
Para obtener información adicional diríjase a:
Organización Mundial de la Salud, Oficina de Servicios Bibliotecarios y de Documentación Sanitaria,
Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27,
Suiza.
OMS
Trabajar juntos
La reunión, que recibió apoyo del DAP, fue muy interactiva,
ofreciendo numerosos talleres.
Las sesiones fueron seguidas de
prolongados debates, centrados en
los criterios para producir boletines útiles y de alta calidad. Se
examinó la necesidad de vincular
la información científica con las
implicaciones prácticas, como son
la facilidad de lectura, la fiabilidad del autor, las referencias y la
revisión por pares. Los participantes prepararon un plan de acción
que abarcaba temas tales como la
colaboración,* la mejora del acceso a la tecnología y de su uso, y
el establecimiento de una metodología de evaluación para los
boletines.
En toda la reunión se puso de
manifiesto la disponibilidad de los
Para obtener un informe de la reunión diríjase
a: Sociedad Internacional de Boletines de
Medicamentos, PO Box 459, 75527 Paris
Cedex 11, Francia. Tel.: +31 1 47003320,
fax: +31 1 47002864, correo electrónico:
ISDB@compuserve.com
CURSOS
Congreso Internacional sobre
Farmacia Clínica
Para contribuir a conmemorar los vigésimos aniversarios de la fundación de la
Sociedad Europea de Farmacia Clínica y el
Colegio Estadounidense de Farmacia Clínica, las dos organizaciones celebran un
congreso internacional. Previsto para los días
11–14 de abril de 1999 en Orlando (Florida), el tema principal del congreso será:
Documentación del valor de los servicios de
farmacia clínica.
Para obtener información adicional diríjase a:
Theda Mansholtstraat 5b, 2331 JE Leiden, Países
Bajos. Tel.: +31 71 572 24 30, fax: +31 71 572
24 31, correo electrónico: secretariat@escp.nl
◆ ◆ ◆
La Sociedad Farmacéutica
de Australia
◆ ◆ ◆
Gestión eficaz de los
medicamentos
El décimo curso de certificado para
posgraduados de la Universidad Robert
Gordon, “Gestión eficaz y uso racional de
los medicamentos”, tendrá lugar del 17 de
mayo al 16 de julio de 1999. Realizado en
colaboración con el Programa de Acción
sobre Medicamentos Esenciales, el curso está
destinado a profesionales de atención de la
salud, en particular farmacéuticos, que intervienen en la gestión y control de los
productos farmacéuticos en los niveles nacional, de las instituciones y los programas.
El costo de la matrícula es de £ 3300, que
incluye los libros y materiales para el curso
y el alojamiento.
Para obtener información adicional diríjase a:
Marthe Everard, Course Tutor, School of Pharmacy, The Robert Gordon University, Schoolhill,
Aberdeen AB10 1FR, Escocia, Reino Unido.
Tel.: +44 1224 626559, fax: 44 1224 262555,
correo electrónico: edmrdu@rgu.ac.uk
◆ ◆ ◆
Curso de enseñanza de la
farmacoterapia basada en
problemas
Este curso presenta un método lógico y
progresivo para resolver los problemas de
los pacientes: establecimiento de objetivos
terapéuticos, selección de la (fármaco)terapia apropiada y vigilancia de la respuesta a la terapia. También destaca la
importancia de la prescripción correcta y de
la buena comunicación entre el paciente y
el médico. Destinado a profesores de
farmacología y terapéutica, el curso (desarrollado en la Universidad de Groningen, en
los Países Bajos), está ahora disponible en
un número creciente de países.
El próximo curso, basado en la Universidad de El Cabo, Sudáfrica, tendrá lugar del
29 de noviembre al 8 de diciembre de 1999.
Para obtener información adicional diríjase
a: Department of Pharmacology, Medical
School, University of Cape Town, Observatory 7925, Sudáfrica. Tel.: +27 21 406
6355, fax: +27 21 448 0886.
Y tome nota...
Las fechas del curso en la Universidad
de Groningen son del 19 al 30 de julio
de 1999. Para obtener información adicional diríjase a: Dr. Wessel Sloof, WHO
Collaborating Centre for Pharmacotherapy
Teaching and Training, Department of
Clinical Pharmacology, University of
Groningen, A. Deusinglaan 1, 9713 AV
Groningen, Países Bajos. Tel.: + 31 50 363
2810, fax: + 31 50 363 2812, correo
electrónico: summer.course.pharmaco@
med.rug.nl, sitio en la red: http//www.
indepth.org/courses
El curso sobre enseñanza de la farmacoterapia basada en problemas se celebrará
en las Filipinas, en 1999. Para obtener información adicional diríjase a: Profesor
Tony Smith, WHO Collaborating Centre on
Pharmacotherapy Teaching and Training,
University of Newcastle, University Drive,
Callaghan NSW 2308, Australia. Fax: +61
6 289 8846, correo electrónico: smith@mail.
newcastlr.edu.au
La Plata (Argentina) será la ciudad en la
que tendrá lugar el primer curso sudamericano (se dispensará en español), del 5–14
de agosto de 1999. Para obtener información adicional diríjase a: Dra. Perla M. de
Buschiazzo, Cátedra de Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
Nacional de La Plata, Calle 60 y 120 – La
Plata, 1900 Argentina. Tel./fax: +54 21 482
0117, correo electrónico: pmordujo@atlas.
med.unlp.edu.ar
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Medicamento
s Esencial
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bre
una
Boletín Nos 25 & 26, 1998
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Con el tema de “Excelencia práctica por
medio de la tecnología”, se celebrarán la
Conferencia de la Asociación Farmacéutica
de la Commonwealth y el Congreso de Farmacia de Australia los días 11–15 de marzo
de 1999. Se tendrá la oportunidad de escuchar a distintos oradores sobre la aplicación
de la tecnología en todos los sectores de la
práctica farmacéutica, estableciendo vínculos con colegas de todo el mundo.
Para obtener información adicional diríjase a la
Secretaría en: ICMS Pty Ltd, 84 Queenbridge
Street, Southbank, 3006 Victoria, Australia.
Tel.: +61 3 9682 0244, fax: +61 3 9682 0288,
correo electrónico: cpapac@icms.com.au
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
28
NETSCAN
Sitio en la red sobre la OMS y
la relación de la salud con el
comercio
Para obtener información sobre atención
de salud, diferencias comerciales y la OMS
véase: http://www.cptech.org/ip/health/
who/
Lista de la medicina basada
en evidencias en español
EVIMED proporciona un nuevo foro electrónico en español para los que deseen
examinar nuevas ideas, investigaciones,
enseñanzas o práctica de la atención de
salud basadas en evidencias. Dedicada
fundamentalmente a la comunidad de habla española ocupada en la atención de
salud, no española, y en particular latinoamericana, recibe con agrado opiniones.
Para suscribirse diríjase a: RafaBravo@
bitmailer.com
CARTAS
A
LA
Señora Directora:
Me llegó por casualidad recientemente
un ejemplar de su revista Boletín de Medicamentos Esenciales, y aunque era un
número de 1993 me resultó muy instructivo. Después de completar mis estudios de
farmacia en Ucrania y regresar a Ghana, observé que el mal uso de los medicamentos
(en particular antibióticos y sedantes) alcanzaba escala masiva. Llegué a la conclusión
de que el uso irracional de los medicamentos se debe principalmente a la falta efectiva
de información para los pacientes, los farmacéuticos y los médicos. En mi farmacia
comunitaria, he tratado en mi pequeña escala de educar a la población pero sus
ofensas y la pérdida potencial de ingresos
en mi negocio me rebasan a veces. El Boletín me dio la idea de crear un servicio de
información farmacéutica efectivo e independiente, en donde pueda obtenerse
gratuitamente información o, cuando sea
necesario, por un precio simbólico. Mientras trabajo para poner en práctica esta idea,
agradecería que pudieran continuar enviándome su revista y también que me ayudaran
a entrar en contacto con organizaciones que
posean ya un servicio de información farmacéutica. Entonces podríamos establecer
vínculos y beneficiarme de su experiencia
para crear un servicio de información
farmacéutica sustancial, efectivo e independiente destinado a mi población.
—Justice Dogbey, Farmacéutico,
P.O. Box KB516, Korle-Bu, Accra, Ghana.
✍ ✍ ✍
Donativos de medicamentos
en Rwanda
Señora Directora:
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Dos nuevos sitios en la red
El Grupo médico de presión para una comercialización apropiada (MaLAM) está en
marcha con su nuevo sitio en la red en http://www.camtech.net.au/malam
Lo mismo ocurre con la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos en
http://prn.usm.my/sites/isdbdrul.html
instituciones bien intencionadas, pero mal
informadas, que desean efectuar su modesta contribución, pueden difícilmente
imaginar las consecuencias nocivas que resultan de los donativos en gran escala a los
países receptores. La falta de formación
sobre la gestión de los medicamentos esenciales significa a menudo que parte de los
donativos resulten inútiles. En casi dos años
de presencia en Zaire y Rwanda, durante la
crisis de los refugiados de 1994–1996,
presencié la llegada de toneladas de medicamentos que nadie había pedido. Muchos
de ellos están todavía allí almacenados, por
haber caducado o porque la población local no sabe cómo utilizarlos, mientras se
halla un medio para eliminarlos sin riesgo
para la salud ni el medio ambiente.
En aquel momento era bienvenida cualquier forma de asistencia, pero tratar de
utilizar los medicamentos sin clasificar llegados de España restó valioso tiempo a una
tarea esencial: distribuir los medicamentos
a las farmacias y los centros de salud y aconsejar al personal local sobre su uso correcto.
Durante tres meses, cuatro de nosotros,
farmacéuticos responsables de la gestión de
los medicamentos proporcionados por la
asistencia española, tuvimos que emplear
un promedio de cuatro horas diarias eligiendo los medicamentos apropiados para
las necesidades inmediatas. Los medicamentos desechados incluían los que habían
caducado, otros inapropiados para las enfermedades frecuentes en la región, otros
que se hallaban en cantidades insuficientes
para tratar a un enfermo, muchos no incluidos en la Lista Modelo de la OMS de
Medicamentos Esenciales y otros muchos.
Pese a todos esos inconvenientes, debo
resaltar que muchos de los medicamentos
fueron utilizados y ayudaron a tratar a
miles de pacientes, evitando así gastos
considerables. Sin embargo, podría haber
sido preferible cargar uno de los aviones
de asistencia humanitaria enviados desde
España con los medicamentos urgentemente necesarios que se habrían adquirido
directamente en las empresas especializadas. También se pudo proceder a una
selección más sistemática de los medicamentos en España antes de enviarlos, de
modo que fuera más eficaz la labor de los
centenares de voluntarios que intervinieron
en la campaña y de los farmacéuticos que
trabajaban sobre el terreno.
Dado que queda mucho por recorrer
hasta alcanzar la autosuficiencia en medicamentos en todos los países, hemos de ser
realistas y trabajar en más de una orientación a la vez. Como todavía se necesitarán
donativos en el porvenir debemos dirigir
nuestros esfuerzos para lograr que el 100%
de los donativos sean realmente útiles para
el receptor. Para este fin es preciso informar e instruir a la sociedad.
El conocimiento de los problemas, de
sus causas y de sus posibles soluciones, la
percepción de que la situación puede cambiar y el compromiso para efectuar cambios
en la práctica son los verdaderos retos con
los que se enfrentan los profesionales de la
salud en general y las ONG de cooperación
para la salud en particular.1
—Natalia Herce,
Farmacéutica y Directora de proyecto de
Medicus Mundi en Rukoma, Rwanda.
1.
Para obtener información adicional sobre la mejora de
los donativos de medicamentos, véase: Directrices para
los donativos de medicamentos. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 1996. WHO/DAP/96.2.
✍ ✍ ✍
Una encuesta india muestra recelos de
los médicos sobre la formación en URM
Señora Directora:
Varios participantes en una reunión consultiva nacional sobre el uso racional de
los medicamentos (URM), celebrada en
Calcuta en 1995, formularon críticas sobre
la falta de aportación a la terapéutica racional en el programa de estudios de medicina
de la India. Los delegados pidieron que se
concediera más importancia a la enseñanza
de la farmacología clínica basada en las
necesidades en los estudios de licenciatura
y que se redujera la diferencia existente
entre el conocimiento de los alumnos sobre los medicamentos y el conocimiento de
su utilización óptima.
Las preocupaciones expresadas en la
reunión de Calcuta condujeron a la realización de una encuesta entre 2200 médicos
jóvenes en la India. Mostró que la mayoría
no recibe información sobre el concepto de
medicamentos esenciales durante sus estudios. Realizada por la Fundación para la
Acción por la Salud, ONG con sede en
Calcuta, la encuesta piloto trató de descubrir lo que pensaban los médicos recién
licenciados respecto a la idoneidad de su
formación universitaria sobre el uso racional de los medicamentos. También deseaba
conocer su opinión sobre la conveniencia
de iniciar un curso obligatorio de recapitulación sobre el uso racional al final de la
formación médica.
Los médicos, que trabajaban en distintas disciplinas en siete instituciones de
formación de cuatro regiones del país, recibieron un cuestionario estructurado de
respuesta múltiple. El análisis de las respuestas mostró que la mayoría de los
participantes deseaban disponer de directrices terapéuticas normalizadas para los
trastornos de aparición corriente. Casi todos estaban en favor de un curso obligatorio
de recapitulación sobre el uso racional de
los medicamentos para realizarlo durante
el periodo de internado. Se previó que ese
curso duraría dos horas semanales durante
cuatro semanas y que estaría a cargo en
colaboración del personal de los departamentos de farmacología y medicina interna.
Se haría hincapié en las causas y consecuencias de los fracasos terapéuticos, la
evaluación de los resultados terapéuticos,
la terapia alternativa respecto a los medicamentos, la vigilancia de las reacciones
medicamentosas adversas, las interacciones
entre medicamentos, y la relación entre el
riesgo y el beneficio y entre el coste y la
eficacia de la farmacoterapia.
El estudio llega a la conclusión de que
existe una necesidad indudable de reforzar
los conocimientos. Demuestra en particular la necesidad de aumentar la aportación
sobre directrices de prescripción en las fases finales de los estudios de medicina.
—Krishnangshu Ray,
Profesor Ayudante de Farmacología,
Departamento de Farmacología,
Calcutta National Medical College, 32
Gorachand Road, Calcutta-700014, India,
y Pijush Kant Sarkar,
Profesor de Farmacología y Director de la
Escuela de Medicina Tropical,
Calcuta, India.
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s Esencial
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La página de acceso del Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales en la red
World-Wide-Web presenta a los usuarios el
concepto de medicamentos esenciales, las
políticas farmacéuticas nacionales, y las actividades de la OMS y el Programa de Acción. La
información, actualizada con frecuencia, es
cada vez de más fácil uso.
En la página de acceso se encuentran los
títulos de publicaciones farmacéuticas seleccionadas de la OMS, el DAP y otras. Pueden
hallarse en formato PDF las versiones completas en inglés, francés y español del Boletín (del
número 22 en adelante). Además es posible
leer y obtener el texto de otras publicaciones
seleccionadas del DAP. Por ejemplo, los usuarios pueden imprimir las Directrices sobre
donativos de medicamentos y la Guía de la
buena prescripción.
Puede usted encontrar la página de acceso del DAP en: http://www.who.ch/dap
una
Pr
Medicamento
La 10a Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS se halla actualmente
disponible en el sitio de la red de la División de Gestión y Políticas Farmacéuticas de la
OMS: http://www.who.ch/dmp/edl-10.htm
La Lista de Medicamentos Esenciales es una guía modelo para los países y servicios de
salud a fin de que establezcan sus propias listas nacionales y locales. Esas listas deben estar
basadas en evidencias, y tener en cuenta las enfermedades más frecuentes, los servicios
terapéuticos, la formación teórica y práctica del personal de los servicios de salud, los
recursos financieros, y los factores genéticos y demográficos. En los últimos veinte años, la
Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS ha sido un valioso instrumento para
salvar vidas y mejorar la salud mediante el uso más racional de los medicamentos, el mayor
acceso a los mismos y la mejora de su calidad.
Un importante progreso en la nueva Lista Modelo es la adición de un nuevo medicamento, el triclabendazol, para el tratamiento de las parasitosis por trematodos hepáticas y
pulmonares. Ilustra el modo de utilización de la Lista para destacar una necesidad terapéutica y acelerar la disponibilidad de un nuevo tratamiento medicamentoso.
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Los donativos de medicamentos a los
países en desarrollo han llegado a ser un
factor clave de la asistencia humanitaria
internacional en el sector de la salud. La
gente responde con entusiasmo a cualquier
llamamiento de emergencia realizado por
las ONG, con el deseo de ayudar a los más
necesitados. Sin embargo, las personas e
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Página de acceso
del DAP
DIRECTORA
Trabajando para obtener
cambios en Ghana
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La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
disponible en Internet
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
PUBLICACIONES
RECIENTES
Importante
El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales
no puede proporcionar las publicaciones examinadas en
las presentes páginas a no ser que se indique otra cosa.
Sírvase escribir a la dirección dada al final de cada
reseña.
Understanding Rational Therapeutics (Comprensión de la terapéutica racional),
M. Hasnain, 1997, 234 páginas
Con el subtítulo “La terapéutica es algo más
que prescribir medicamentos”, esta publicación
aconseja a los médicos sobre el modo de trabajar
con eficacia, racionalidad y ética. Examinando
con profundidad algunos de los principales
problemas con que se enfrentan, será útil para
los médicos del Pakistán y otros países que
deseen mejorar sus habilidades. Dividido en tres
secciones, el libro proporciona primero
orientación sobre las bases de la terapéutica
racional: cómo hay que considerar al paciente y
cuáles son los factores implicados en una
decisión terapéutica óptima. Las habilidades
eficaces de comunicación son un requisito previo para el éxito de la relación entre el paciente
y el médico. El autor las denomina “la columna
vertebral de la prescripción racional”,
examinando con detalle el proceso de
comunicación. En los siguientes capítulos se
examinan los factores que han de tenerse en
cuenta al planificar las intervenciones
terapéuticas, cómo permanecer al día en materia
de medicamentos y cuál es la práctica óptima
para escribir la prescripción.
En la segunda sección del libro se analizan
las influencias en el enjuiciamiento del médico
y la adopción de decisiones. Se consideran
aspectos que, según el autor, constituyen algunas
de las insuficiencias de la enseñanza médica:
escasa atención a los aspectos aplicados de la
farmacología y la terapéutica, así como escasa
importancia a la enseñanza de las técnicas de
solución de problemas, la evaluación crítica de
la información farmacéutica y los aspectos
preventivos de la medicina.
Durante la formación clínica y de internado,
rara vez faltan el equipo y la orientación. Por el
contrario, una vez formados, muchos médicos
tienen que trabajar sin supervisión con
demasiados pacientes e instalaciones limitadas.
Como resultado, los recién graduados tienen que
adaptar su formación a su situación laboral.
El libro advierte contra algunos métodos
irracionales de evaluación y tratamiento del
paciente que los médicos pueden aprender
durante el proceso de adaptación. Dada la
dificultad de obtención de información objetiva
sobre los medicamentos, se examina la
influencia que la industria farmacéutica puede
ejercer en la elección del tratamiento por los
médicos. En la compleja interacción existente
entre el médico, el paciente y los familiares,
todos aportan su propio conjunto de valores y
creencias culturales, presiones sociales y
financieras, simpatías y antipatías personales, y
prioridades familiares y profesionales. En el libro
se examina cómo esos factores pueden influir
en el enfoque terapéutico y en el comportamiento
prescriptor del médico.
En conclusión, el libro destaca el uso
irracional de algunos medicamentos corrientes
y proporciona directrices sobre su utilización
óptima. Entre los grupos de medicamentos examinados figuran los antibióticos, los
psicotrópicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los antiepilépticos y las vitaminas.
Puede obtenerse dirigiéndose a: The Network,
Association for Rational Use of Medication in
Pakistan, H No 60-A, Str. 39, F-10/4, P.O. Box
2563, Islamabad, Pakistán. Precio: US$ 6,–.
Internet, Telematics and Health (Internet, la telemática y la salud), M.
Sosa-Iudicissa, M. Oliveri, C.A. Gamboa, J. Roberts (editores), Organización
Panamericana de la Salud, 1997, 530 páginas
En la presente publicación se presentan los puntos de vista de investigadores, políticos y
profesionales sobre el efecto de la informática en la salud, basándose en experiencias directas obtenidas
en todo el mundo. Facilita orientación práctica sobre el modo de comenzar a utilizar Internet o de
mejorar su uso en la atención de salud. El libro presenta también una gama de la información sobre
informática y telemática disponible en medicina, y comprende un CD-Rom que contiene un directorio
de sitios relacionados con la salud en la red World-Wide-Web.
Puede obtenerse dirigiéndose a: OPS, Centro de Distribución y Ventas, PO Box 27, Annapolis
Junction, MD 20701-0027, EE.UU. Precio: US$ 79,–.
Regulatory Situation of Herbal Medicines. A Worldwide Review (Situación
reglamentaria de los medicamentos
a base de hierbas. Examen mundial),
OMS, WHO/TRM/98.1, 1998, 45
páginas
El aumento de la población en el mundo en
desarrollo y el creciente interés de los países
industrializados han ampliado sobremanera la
demanda de plantas medicinales y de productos
derivados de las mismas. La evaluación de los
productos medicinales tradicionales y el logro
de su inocuidad y eficacia, mediante la reglamentación y el registro, presentan importantes
desafíos. En este documento se describen las
experiencias de 52 países en la formulación de
políticas sobre los productos de la medicina
tradicional, así como en la aplicación de medidas
para su reglamentación y registro. Está prevista la
realización de actualizaciones periódicas al
disponer de aportaciones de más países.
Blurring the Boundaries: New Trends in Drug Promotion (Borrando los límites:
nuevas tendencias de la promoción de medicamentos), B. Mintzes, AIS-Europa,
1998, 64 páginas
La última publicación de la AIS (Acción Internacional por la Salud) describe las nuevas tendencias
de comercialización de los medicamentos, como adición al prolongado debate sobre los métodos
utilizados por la industria farmacéutica para vender sus productos. Una amplia parte de la publicación
está dedicada a la promoción directa al consumidor de los medicamentos, ocupándose otras secciones
del patrocinio de grupos de pacientes, la promoción por Internet, la promoción dirigida a prescriptores
y farmacéuticos, y las investigaciones patrocinadas por la industria. La autora estima que el problema
planteado no consiste en determinar si los consumidores deben obtener información sobre las opciones
terapéuticas sino en precisar si la promoción de los medicamentos (que trata de vender un producto)
puede proporcionar el tipo de información que
necesitan los consumidores. La autora estima
que se están borrando de modo deliberado y
perturbador los límites entre la promoción de los
medicamentos y la información objetiva.
Mintzes cree que esto es muy peligroso en un
momento en que la disminución de los
presupuestos de salud pública ha creado un
nuevo clima de asociación entre el sector público
y la industria, sin el examen necesario de lo que
pueden significar esas asociaciones.
Blurring the Boundaries estudia las consecuencias que ejerce esa situación en la salud
del consumidor, el acceso a servicios de salud
apropiados y la información en la que han de
basarse las decisiones terapéuticas. También
establece une serie de recomendaciones sobre
la función que pueden desempeñar los distintos
responsables de la reglamentación farmacéutica
para controlar con eficacia la promoción de los
medicamentos, con objeto de impulsar el uso
racional de los medicamentos.
Puede obtenerse dirigiéndose a: HAI-Europe,
Jacob van Lennepkade 334T, 1053 NJ
Amsterdam, Países Bajos. Precio: NLG 25, más
franqueo y gastos de manipulación.
Health Conditions in the Caribbean (La salud en el Caribe), Organización
Panamericana de la Salud, 1997, 326 páginas
La publicación presenta una visión general de los retos y situaciones con que se enfrentan los
sistemas de salud en los países miembros de la Comunidad del Caribe (CARICOM). Destaca el
estado general de la salud de la población del Caribe, así como las políticas y la legislación que
influyen en los programas de salud. La publicación describe después los programas sanitarios que
corresponden a las principales causas de morbilidad y mortalidad en el Caribe.
Puede obtenerse dirigiéndose a: OPS, Centro de Distribución y Ventas, PO Box 27, Annapolis
Junction, MD 20701-0027, EE.UU. Precio: US$ 36,– US$ 26,– en América Latina y el Caribe.
Pharmaceuticals as Commodities in Public Health: the Implications of the TRIPS
Agreement from the Perspective of Developing
Countries (Los productos farmacéuticos como
mercancías en la salud pública: consecuencias del
acuerdo TRIPS desde la perspectiva de los países
en desarrollo), Grupo Consultivo Farmacéutico,
Consejo Mundial de Iglesias, 1998, 18 páginas.
¿Por qué el acuerdo TRIPS (Aspectos de los Derechos de
Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio) es importante
para el sector farmacéutico? ¿Son las patentes el medio correcto
de estimular la investigación y el desarrollo? ¿Cuáles son las
implicaciones de TRIPS para la fabricación local de medicamentos? Éstas son algunas de las cuestiones tratadas por los
oradores que intervinieron en la reunión del Grupo Consultivo
Farmacéutico del Consejo Mundial de Iglesias, celebrada en
Ginebra en octubre de 1997. Se dispone ahora del informe de la
reunión, que proporciona una valiosa perspectiva sobre la compleja
cuestión de los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual
relacionados con el Comercio.
Puede obtenerse dirigiéndose a: Librería, Consejo Mundial de Iglesias, P.O. Box 2100, 1211 Ginebra
27, Suiza. Precio: Fr.s. 3,–.
International Strategies for Tropical Diseases Treatment: Experiences with
Praziquantel (Estrategias internacionales para el tratamiento de las enfermedades
Tropicales: Experiencias obtenidas con el praziquantel), OMS, Serie de
Investigaciones del DAP No 26, WHO/DAP/CTD/98.5, 1998, 94 páginas
En el informe se señalan las políticas nacionales e internacionales que han facilitado u
obstaculizado la disponibilidad del praziquantel, en particular en los países africanos más pobres del
mundo, en donde la esquistosomiasis es endémica. El análisis de la fabricación del praziquantel y de
la fijación de precios ilustra problemas más generales en la elaboración de políticas nacionales e
internacionales para medicamentos destinados a las enfermedades tropicales, sugiriendo estrategias
para las investigaciones y las actividades futuras.
Se plantea la cuestión de los sistemas internacionales que influyen en la disponibilidad de
medicamentos nuevos en los países pobres. Se considera cómo pueden mejorarse esos sistemas por parte
de cada uno de los cuatro protagonistas principales examinados en el informe: los gobiernos nacionales,
la industria farmacéutica, los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales.
Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a: Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales,
Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
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Medicamento
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Boletín Nos 25 & 26, 1998
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Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a:
Organización Mundial de la Salud, Programa de
Medicina Tradicional, 1211 Ginebra 27, Suiza.
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BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
30
PUBLICACIONES
RECIENTES
Globalización y Acceso a los Medicamentos, OMS, Economía de la Salud y
Medicamentos, Serie DAP No 7, WHO/DAP/98.9, Nov. 1997, 71 páginas
Evaluación de la Situación de los Medicamentos en el Perú, Ministerio de Salud,
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, 1997, 136 páginas
La última publicación de la serie DAP sobre
economía de la salud y medicamentos informa
al personal del sector de la salud de que no
existe ninguna base jurídica especial relativa al
efecto de la globalización en el acceso a los
medicamentos. Se centra en particular en el
acuerdo de la Organización Mundial de
Comercio sobre la propiedad intelectual (el
Acuerdo TRIPS), que puede ejercer
repercusiones en el sector farmacéutico. La
primera parte del documento presenta el sistema
comercial internacional desde el Acuerdo
Este examen general de la situación de los
medicamentos en el Perú está destinado al
personal del sector de salud pública, pero
principalmente a las autoridades
farmacéuticas. La publicación
trata de ayudar a los lectores a
analizar los problemas del sector farmacéutico y a facilitar
la planificación y las intervenciones.
Los autores declaran que la
disponibilidad de los medicamentos debe extenderse a todos
los peruanos, seleccionándolos
convenientemente en función de
la eficacia, la inocuidad, el costo
y la necesidad, siendo de calidad garantizada y utilizados
General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio
hasta la aparición de la Organización Mundial
del Comercio. En la segunda parte se analiza la
sección sobre patentes del Acuerdo TRIPS en
relación con el acceso a los medicamentos.
Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a:
Programa de Acción sobre Medicamentos
Esenciales, Organización Mundial de la Salud,
1211 Ginebra 27, Suiza.
Reforma del Sector Farmacéutico y del Sector Salud en las Américas: una
perspectiva económica. I. Madrid, G. Velásquez, E. Fefer, OMS/OPS, 1998,
101 páginas
¿Trabajan los servicios de salud con una función de reacción o de preparación? ¿Por qué son
importantes los productos farmacéuticos? ¿Qué es la reforma del sector de la salud? ¿Cuál es el
alcance de la reforma farmacéutica? ¿Qué puede hacerse para lograr que la reforma conduzca a
progresos y no simplemente a cambios? Esas preguntas primordiales, que reciben respuesta en la
presente publicación, tienen especial importancia en el momento en que las crecientes presiones
sobre los sistemas de salud y los cambios económicos en muchos países latinoamericanos y del
Caribe hacen que sea imperativa la reforma del sector de la salud. Dirigida especialmente a los
decisores en los sectores de la salud y las finanzas, la publicación
trata de ayudarles a evaluar y a aplicar los cambios necesarios.
Los autores afirman que el principio fundamental de la reforma
óptima del sector de la salud consiste en considerar que el acceso a
servicios de salud de buena calidad es un derecho universal. Cada
país debe configurar la reforma del sector de la salud conforme a
sus prioridades y a sus condiciones sociales y económicas. La
reforma del sector farmacéutico debe incorporarse dentro de la
reforma del sector de la salud y tratar de conseguir que todas las
personas tengan acceso a medicamentos esenciales y servicios de
salud de buena calidad. La publicación se centra en cinco sectores
primordiales en la estrategia de la reforma: funciones de los sectores
público y privado, opciones para la financiación de los
medicamentos, políticas de fijación de precios, estrategias de
productos genéricos y uso racional de los medicamentos.
Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a: Programa de Acción
sobre los Medicamentos Esenciales, Organización Mundial de la
Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
European Pharmacopoeia Supplement (Suplemento de la Farmacopea
Europea), 3a ed., 1998
La 3a edición actualizada de la Farmacopea Europea proporciona una única referencia
reglamentaria para la calidad de los medicamentos de 25 países europeos, incluidos los integrados en
el Espacio Económico Europeo. El suplemento contiene 120 nuevas normas o “monografías” y 130
monografías revisadas que incorporan los últimos progresos científicos. Esas 250 nuevas monografías
europeas armonizadas serán obligatorias en 25 países europeos el 1 de enero de 1998, sustituyendo
la posible norma nacional existente sobre el mismo tema.
En total la Farmacopea contiene unas 1300 normas europeas sobre temas que abarcan desde las
moléculas sintéticas a los productos biológicos y desde las vacunas para uso humano o veterinario
hasta las preparaciones de hierbas; además se hallan 250 métodos generales de análisis y 800 reactivos,
y un capítulo especial sobre formas farmacéuticas.
La publicación existe en inglés y francés. Para obtener información adicional diríjase a: Consejo
de Europa, 226 Avenue de Colmar, BP 907-F67029, Estrasburgo, Francia. Tel.: +33 3 88 41 20 36,
fax: +33 3 88 41 27 71.
District Health Care (Atención de salud en el distrito), 2a ed., R. AmonooLartson, G.J. Ebrahim, H.J. Lovel, J.P. Ranken, 1996, 296 páginas
a m a d e A cc
Medicamento
La meningitis bacteriana es una importante
causa de morbilidad y mortalidad infantil,
existiendo diferencias en su tratamiento de una
región a otra. El presente es un informe de una
reunión de la OMS destinada a examinar el
tratamiento actual y a formular recomendaciones
para la práctica futura. Los capítulos abarcan
cuatro temas relativos al tratamiento de la
meningitis bacteriana en los niños en los países
en desarrollo: elección del tratamiento
antimicrobiano y consecuencias de la resistencia
a los antimicrobianos, farmacocinética y uso
actual del cloranfenicol, función de la dexametasona, y administración de soluciones en la
meningitis bacteriana.
Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a:
Organización Mundial de la Salud, División de Salud
y Desarrollo del Niño, 1211 Ginebra 27, Suiza.
Actualización sobre nuevos formularios, directrices
terapéuticas, listas de medicamentos esenciales,
boletines de medicamentos y noticiarios
El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales dispone de una nueva publicación,
Progress of WHO Member States in developing national drug policies and in revising essential
drugs lists, 1998 (WHO/DAP/98.7). En este amplio listado mundial se indica asimismo qué
países han preparado formularios nacionales y pautas modelo de tratamiento, y se reseñan los
progresos realizados en la facilitación del acceso a los medicamentos esenciales. La publicación
puede obtenerse gratuitamente solicitándola al Programa de Acción. A continuación figuran
algunas adiciones recientes al índice mundial del DAP. (Obsérvese que no podemos proporcionar
ejemplares de las publicaciones. Las peticiones deben dirigirse directamente a los países
interesados.)
◆ Chad: Guide de Diagnostic et de Traitement des affections courantes au Tchad, 1998.
Ministerio de Salud Pública. Destinado a aumentar la prescripción racional por los médicos
y el personal paramédico en los niveles primero y segundo de la atención de salud. La
publicación abarca las principales enfermedades halladas en el Chad e incluye consejos
sobre intervenciones de información, educación y comunicación.
◆ España: Manual del Medicamento, 1998. Farmacéuticos sin Fronteras de España. Manual
sobre medicamentos que comprende las directrices de donación y la Lista Modelo de la
OMS de Medicamentos Esenciales.
◆ Gabón: Liste Nationale des Médicaments Essentiels, 1997. Ministerio de la Salud Pública y
la Población. Lista de Medicamentos Esenciales enunciados por el nombre genérico y
divididos en 24 grupos terapéuticos. La Lista será actualizada cada dos años.
◆ Gambia. The Standard Drug Treatment Guidelines, 1998. Departamento de Estado para la
Salud, el Bienestar Social y las Cuestiones de la Mujer. Abarca el diagnóstico y el tratamiento
de los principales problemas de salud del país a fin de alcanzar un uso más racional y
rentable de los medicamentos en hospitales, centros de salud y dispensarios.
◆ Malí: Formulaire Thérapeutique National, 1998. Ministerio de la Salud, las Personas
Ancianas y la Solidaridad. El formulario comienza con consejos sobre las prácticas apropiadas
de prescripción y almacenamiento y presenta después monografías de medicamentos,
organizadas por orden alfabético por el nombre genérico para los tres niveles de asistencia.
◆ Nepal: Hospital Formulary, 1997. Hospital Docente de Tribhuvan, Instituto de Medicina.
Este formulario de hospital docente comprende 371 medicamentos y 16 productos no
medicamentosos. La lista de medicamentos está basada en la Lista Modelo de la OMS de
Medicamentos Esenciales.
◆ Uzbekistán: National Drug Formulary, 1998. Ministerio de Salud. Es el primer formulario
nacional del país que comprende la Lista de Medicamentos Esenciales.
Boletines farmacéuticos y noticiarios
◆ El Programa de Medicamentos Esenciales de la Oficina Regional de la OMS para África ha
producido el primero de una serie de boletines mensuales. El AFRO Pharmaceuticals
Newsletter informará respecto a las actividades de la Oficina Regional en el sector
farmacéutico, en colaboración con los Estados Miembros, y señalará los acontecimientos
registrados en el sector farmacéutico en la Región. Para obtener información adicional diríjase
a: Dr. Moses Chisale, Oficina Regional de la OMS para África (Atención: EDP/AFRO),
P.O. Box BE 773, Belvedere, Harare, Zimbabwe.
◆ El boletín de la Asociación Médica Cristiana de la India ha modificado su nombre de Drugs
Today, denominándose ahora Rational Drugs.
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s Esencial
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Puede obtenerse dirigiéndose
a: MacMillan Education Ltd,
Houndmills, Basingstoke,
Hampshire RG21 6XS, Reino
Unido. Precio: £ 10,50.
Antimicrobial and Support Therapy for Bacterial Meningitis in Children
(Terapéutica antimicrobiana y de apoyo para la meningitis bacteriana en los
niños). Informe de la reunión de 18–20 de junio de 1997, OMS, WHO/CHD/
98.6, 1998, 25 páginas
una
Pr
so
La nueva edición comprende muchos de
los principios surgidos de la gestión que se
han adoptado para su aplicación a la atención
de salud, y que serán útiles
para reestructurar los servicios
de salud. Basándose en su
experiencia en algunos países
en desarrollo, los autores han
producido una valiosa obra de
ayuda para el personal médico,
sanitario y de enfermería
implicado en la planificación,
organización y funcionamiento
de los servicios de salud de
distrito.
Puede obtenerse dirigiéndose
a: Ministerio de Salud, Avda
Salaverry, Lima, Perú.
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Va
ión
La publicación facilita consejos prácticos y
apoyo a los médicos de distrito y a los equipos
sanitarios de distrito para planificar, organizar,
gestionar y evaluar los servicios
de salud. Desde que apareció la
primera edición en 1984, los
costos de la atención de salud
han aumentado enormemente, incluso en los países más
ricos. Según los autores se
concede creciente importancia
a la atención preventiva y
la promoción de la salud,
principios básicos sobre los que
se basa la atención primaria
de salud. Estiman que al haber
orientado los países sus
servicios hacia la atención
primaria de salud, la necesidad
de planificar, gestionar y evaluar los programas es mayor
que nunca antes.
racionalmente. Recomiendan la evaluación
sistemática de los programas de medicamentos
para determinar si se alcanzan los objetivos de
los mismos.
La publicación incluye
información sobre el formulario
nacional, el presupuesto del
Ministerio de Salud y las
normativas de adquisición de
medicamentos. También proporciona información estadística
sobre el acceso de los pacientes
a los medicamentos en las
distintas regiones del país.
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
USO
31
RACIONAL
Países Bajos: Los grupos de discusión
sobre farmacoterapia en primer plano
Un folleto de información para el paciente
incluido en el proyecto sobre prescripción de
genéricos. Dice que puede obtenerse el mismo
medicamento con diferente chaqueta, esto es,
los medicamentos genéricos son igual de
buenos, pero más baratos
los MG, farmacéuticos y especialistas conozcan bien el proceso de verificación y uso
eficaz en relación con el costo de la medicación. Además, el Instituto Holandés
para el Uso Eficaz de la Medicación sigue
ofreciendo una amplia gama de nuevos
materiales de trabajo y apoya a los grupos
de discusión sobre farmacoterapia para impulsar su eficacia. Ello puede comprender
ejercicios de evaluación, ayuda para resolver problemas de cooperación o para iniciar
la vigilancia del cumplimiento o actividades para revitalizar la marcha de los grupos
de discusión cuando queda estancada. ❏
* Geert Kocken es consultor en salud en
el Stichting Doelmatige Geneesmiddelen
Voorzieninq (DGV) (Instituto Holandés para el
Uso Eficaz de la Medicación), Postbus 3089,
3502 GB Utrecht, Países Bajos. Tel. +31 24
360 6200, fax: +31 24 360 6644, correo
electrónico: berkldgv@wxs.nl
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Medicamento
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Boletín Nos 25 & 26, 1998
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Qué piensan los MG
y los farmacéuticos...
Más del 80% de los MG y los farmacéuticos estiman que el procedimiento
de los grupos de discusión sobre
farmacoterapia es “útil” o “muy útil”, mientras que el 65% estima también que es
eficaz. Sin embargo, el 8% de los grupos
expresó menos satisfacción, quejándose de
que los resultados no son suficientemente
específicos.
Los MG dijeron que habían obtenido un
mejor conocimiento del alcance de sus
prácticas de prescripción, en parte como
resultado de la participación en un grupo.
Señalaron además la mejora de las relaciones con otros MG y farmacéuticos. Mientras
tanto, el sistema de los grupos de discusión
ha contribuido a definir la función del farmacéutico como asesor de los MG. Los
farmacéuticos conceden ahora más atención
a la supervisión de los planes de medicación y al asesoramiento a los MG, debido
en parte a su intervención en los grupos de
discusión sobre farmacoterapia. Los farmacéuticos señalan también que están ahora
más dispuestos a entrar en contacto con un
MG cuando tienen que realizar una indagación. Otra mejora, señalada tanto por los
MG como por los farmacéuticos, consiste
en la mejor comprensión de ambas partes
respecto al modo de compartir las tareas.
Respecto a los medios para mejorar el
sistema de los grupos de discusión, casi la
tercera parte de los grupos afirmaron que las
consultas tienen que ser más eficaces, mientras que más del 80% indicaron que los
acuerdos alcanzados deben tener un carácter
menos voluntario, opinión expresada con
más frecuencia por los farmacéuticos que por
los MG. El mayor uso de los datos de prescripción debe no sólo ayudar al desarrollo y
esclarecimiento de las normativas sino, lo que
es más importante, permitir que los grupos
vigilen con más efectividad el cumplimiento de las normativas y directrices acordadas.
El camino por delante...
La evaluación regular de la efectividad
de la red de los grupos de discusión sobre
farmacoterapia sigue siendo indispensable
para modificar las metas y establecer enfoques, métodos y contenidos actualizados.
Entre otros desafíos figuran la preparación
y aplicación de formularios regionales, que
exploten todas las posibilidades de los
datos informatizados, y el aumento de la
cooperación internacional. En Europa
oriental, el Instituto Holandés para el Uso
Eficaz de la Medicación respondió recientemente a una petición de la OMS de
presentar las estrategias sobre uso racional
de los medicamentos. En otros lugares está
ya en curso la colaboración, existiendo redes análogas de discusión en Alemania,
Bélgica, Canadá y el Reino Unido. En noviembre de 1998, el Instituto colaboró con
la Oficina Regional de la OMS para Europa organizando una reunión consultiva para
examinar los problemas hallados en la aplicación de las directrices y considerar los
comités de farmacoterapia.
Mientras tanto, los asesores del
Instituto trabajan en nuevos programas –
prescripción genérica, polifarmacia en
los ancianos, atención farmacéutica y
farmacoterapia transmural (en la que las
personas son enviadas del hospital para que
su prescripción sea dispensada en una farmacia comunitaria) – para lograr que todos
Stichting DGV
N los Países Bajos, un estudio de
búsqueda de datos relativo a los
grupos de discusión sobre farmacoterapia ha destacado un
importante desplazamiento hacia el establecimiento de normas y directrices para la
prescripción, unido a la creciente determinación de vigilar el cumplimiento por los
médicos generales (MG).
El estudio, realizado por el
Instituto Holandés para el Uso
Eficaz de la Medicación, pone de
manifiesto que el número de grupos de discusión ha aumentado en
un tercio llegando a más de 800 en
los últimos cinco años y que en la
actualidad participan el 95% de
los MG y farmacéuticos del país.
La red nacional de grupos locales de discusión sobre farmacoterapia fue iniciada por el Instituto a principios de 1992 (véase el
BME-20). La idea era promover
el uso racional de los medicamentos agrupando a MG y farmacéuticos para intercambiar
información sobre la farmacoterapia y establecer directrices
locales.
Desde entonces un equipo de
16 asesores (consultores en
comunicación) ha contribuido a
establecer redes regionales y a
proporcionar apoyo a grupos de
MG y farmacéuticos locales que
se reúnen con regularidad. Se
trata de aprovechar los conocimientos disponibles en esas dos
Estas carpetas se utilizan para preparar los debates en los
profesiones para mejorar la grupos locales de médicos y farmacéuticos
práctica de prescripción de los
distintos MG.
49% y el 9% respectivamente en 1992).
Últimas observaciones...
Al preparar las actividades, los grupos
se basan fuertemente en el uso de material
La nueva encuesta se inició en 1997 para
de trabajo especialmente preparado. La
actualizar la información sobre la organimayoría de los grupos (el 82%) ha utilización y funcionamiento de los grupos de
zado alguna vez la serie de folletos infordiscusión sobre farmacoterapia y para demativos publicados por el Instituto para el
terminar si se habían producido cambios
Uso Eficaz de la Medicación. Tanto los MG
desde el estudio de 1992. El número de grucomo los farmacéuticos son muy afirmatipos ha aumentado de 629 en 1992 a 827 en
vos respecto al valor de los folletos y los
1997, participando el 83% de ellos en la
estudios de casos. En 1995–1996, los
última encuesta.
temas examinados con más frecuencia
En el estudio se observó que un núfueron el asma, la hipertensión, el uso de
mero creciente de MG y farmacéuticos
antibióticos en el tratamiento de las infecdesempeñan una función activa en la
ciones de las vías respiratorias, el empleo
organización de actividades del grupo (del
de antimicrobianos para tratar infecciones
78% en 1992 al 88% en 1997). La mayoría
del tracto urinario y el empleo de antide los grupos se reúnen seis veces al año
depresivos (el 50%–60% de los grupos). Sey el 65% aproximadamente cuenta con
gún otra observación, el 68% de los grupos
la asistencia de un asesor reconocido
estaban en acuerdo total o por lo menos
por la Asociación Holandesa de Médicos
general con las normas de la Sociedad
Generales.
Holandesa para la Práctica General.
Resultan más frecuentes los contactos
Aunque el Instituto aconseja a los grucon los especialistas de los hospitales, nepos que no examinen los medicamentos
cesidad destacada en el estudio precedente
nuevos hasta que hayan sido evaluados
(el 41% en comparación con el 27% en
por publicaciones de alto nivel, como el
1992). El Instituto para el Uso Eficaz de la
Compendio Holandés de Farmacoterapia
Medicación trata en la actualidad de mejo(Farmacotherapeutisch Kompas), la Socierar la comunicación entre los grupos de
dad Holandesa de Normas para la Práctica
discusión sobre farmacoterapia y los hosGeneral y el Boletín Holandés de Medicapitales en el interfaz entre la atención
mentos (Geneesmiddelenbulletin), el 70%
primaria y secundaria. La infraestructura de
de los grupos señaló que había actuado de
los grupos de discusión ofrece una buena
ese modo. Es más, muchos grupos han acoroportunidad para mejorar la atención fardado no prescribir medicamentos nuevos
macéutica intermedia.
antes de celebrar consultas en el grupo de
El estudio identificó un desplazamiento importante en los objetivos de las
discusión sobre farmacoterapia.
E
Vigilancia de las prescripciones...
La encuesta mostró que el 68% de los
grupos utilizaba datos de prescripción pertinentes, debido en parte a los esfuerzos de
la Sociedad Holandesa de Farmacología, las
entidades de seguro de enfermedad y el Instituto Holandés para el Uso Eficaz de la
Medicación, que tratan de lograr la disponibilidad y el uso correcto de los datos
pertinentes. En la actualidad, las cifras se
utilizan principalmente para conocer mejor las formas de prescripción existentes,
En poco más de la mitad de los grupos, esos
datos sirven de instrumento para el desarrollo de normativas, mientras que el 44%
de los grupos los utilizan para verificar el
cumplimiento de las normativas y directrices acordadas en el grupo de discusión.
Una de las conclusiones de la encuesta
de 1992 fue que la vigilancia habitual de
los datos de prescripción es indispensable
para producir cambios eficaces de las prácticas de prescripción. Sin embargo, sólo una
minoría de los grupos vigila actualmente las
prácticas de prescripción de los MG para
determinar si cumplen con las directrices y
normativas acordadas por los grupos. La
vigilancia más amplia de los datos permitiría comparar las prácticas de prescripción
entre colegas y verificar el cumplimiento
de las normas, políticas y directrices
acordadas.
consultas de los grupos de discusión desde
la anterior encuesta. Mientras que los intercambios de información y la discusión
sobre las prácticas de prescripción ocupan
todavía un alto lugar en el programa, se hace
creciente hincapié en la necesidad de alcanzar un acuerdo sobre normas, políticas y
directrices. En la encuesta se observó que
el 72% de los grupos tratan de establecer
normativas y directrices, mientras que el
27% planean la vigilancia del cumplimiento de las mismas (en comparación con el
Stichting DGV
GEERT KOCKEN*
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
32
USO
RACIONAL
El concepto de medicamentos
esenciales necesita aplicarse mejor
KRIS WEERASURIYA Y PASCALE BRUDON*
La idea de proporcionar los medicamentos prioritarios para satisfacer las
necesidades de atención de salud de la mayor parte de la población era sencilla,
socialmente justa y bien fundada desde los
puntos de vista técnico y económico. Al
disponer de una lista cuidadosamente establecida y científicamente sólida de un
número limitado de medicamentos, la adquisición podría ser más fácil, el problema
del almacenamiento de los medicamentos
quedaría simplificado, los prescriptores
dispondrían de medicamentos inocuos y
eficaces y los costos podrían reducirse.
El sistema no implicaba reducciones de
los servicios de salud y los administradores de esos servicios no tenían que hacer
difíciles elecciones entre las necesidades en
competencia de los distintos grupos ni evaluar las consecuencias sociales y sanitarias
de las diferentes estrategias. El dinero
destinado a productos farmacéuticos (el
20%–40% de los limitados presupuestos de
atención de salud) podría ahora gastarse en
medicamentos esenciales y menos costosos,
facilitando un mayor acceso a los medicamentos sin aumento de los costos. Rara vez
se había ofrecido a los administradores una
solución tan clara y sencilla para tantos
problemas. El concepto de medicamentos esenciales era una idea que llegaba
en el momento oportuno.
Pero la sencillez fue engañosa.
Aunque el concepto fue bien aceptado por la mayor parte de los países,
su aplicación ha resultado una tremenda tarea. Más de dos decenios
después de haberse concebido,
el concepto de medicamentos
esenciales tiene todavía que lograr el pleno efecto que se había
previsto, demostrando que la
solidez técnica y la racionalidad
económica no aseguran necesariamente la viabilidad política.1
muchos médicos, considerando que la lista
era una limitación innecesaria a su libertad
para prescribir. La preocupación procedió
principalmente de los médicos del sector
privado, que tenían una mayor gama de
medicamentos para elegir que los utilizados en el sector público. Sin embargo, esa
oposición ha disminuido con el tiempo.
Otra crítica frecuente es que la lista de
medicamentos esenciales es una lista de
“segunda clase”, determinada basándose en
las limitaciones financieras más que en la
efectividad de los medicamentos. Sin
embargo, la creencia de que los países
abandonarán la lista cuando mejore la situación económica y pasarán a mejores
medicamentos está basada en un concepto
erróneo. La lista no incluye medicamentos
menos eficaces simplemente porque sean
más baratos. El objetivo es incluir más medicamentos eficaces en relación con el costo
que puedan ser utilizados por la mayor
parte de la población. Por ejemplo, entre
los bloqueantes de los H2-receptores, la
ranitidina tiene ventajas respecto a la
cimetidina, mucho menos costosa, en el
sentido de que puede ser utilizada por
los ancianos y tiene menos
interacciones con otros medicamentos. Sin embargo, la
cimetidina fue elegida para
EFECTO
EN LOS PAÍSES
EN DESARROLLO
Más de 120 países en desarrollo han
adoptado actualmente el concepto de medicamentos esenciales y preparado una lista
nacional de medicamentos esenciales basada en la Lista Modelo de la OMS.2 El uso
exclusivo de medicamentos genéricos en la
lista ha contribuido a aumentar el interés
por los nombres genéricos. Si bien algunos
EL CONCEPTO DE MEDICAMENTOS
ESENCIALES SOMETIDO A LA CRÍTICA
a m a d e A cc
Medicamento
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Más costoso no significa necesariamente mejor
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Al principio, la oposición directa al concepto de medicamentos esenciales procedió
principalmente de la industria farmacéutica, no convencida por el argumento de que
la pérdida de ventas en medicamentos más
costosos quedaría compensada por el aumento del mercado de los medicamentos
esenciales. Sin embargo, el rechazo directo
inicial del concepto fue seguido de la aceptación a regañadientes de que podría ser
apropiado para los países más pobres que
no pueden proporcionarse la cantidad ilimitada de productos farmacéuticos
disponibles en el mercado. Debido a la
creciente difusión de la lista de
medicamentos esenciales, muchos
fabricantes han visto sus posibilidades
y desean que sus medicamentos sean
incluidos en la lista.
Al principio también se opusieron
países han seguido estrechamente los criterios de selección de los medicamentos,
otros poseen listas que incluyen más de
350 productos (Pakistán) o dos o más medicamentos análogos en lugar del único
medicamento recomendado (Tanzanía) para
cada categoría terapéutica. Algunas de esas
desviaciones pueden deberse a las tentativas de los médicos de conseguir que un
determinado medicamento esté incluido en
la lista nacional de medicamentos esenciales, permitiendo así a los hospitales que
adquieran el medicamento y asegurando su
inclusión en los sistemas de reembolso.
Debido al creciente reconocimiento por
los países de la necesidad de una política
farmacéutica nacional, la lista nacional ha
proporcionado la piedra angular para el
desarrollo de esa política. Al propio tiempo, saber que una lista limitada de
medicamentos puede satisfacer la mayoría
de las necesidades de atención de salud ha
permitido percibir también que “más no es
necesariamente mejor” y que “lo más moderno no es necesariamente mejor”. La lista
ha permitido también a los administradores sanitarios evaluar el suministro de los
medicamentos apropiados.
Aunque el concepto de medicamentos
esenciales se ha centrado constantemente
en la importancia no sólo de la selección
sino también del uso correcto de los medicamentos, los progresos en el fomento del
uso racional de los medicamentos han sido
lentos. Incluso en donde se dispone de medicamentos esenciales, no se aprovechan
plenamente sus posibilidades. Esto se debe
fundamentalmente al fallo en proporcionar
información farmacéutica objetiva a los prescriptores. Mientras
que los proveedores de otras
formas de productos gastan habitualmente una proporción de los
ingresos por ventas en evaluar el
modo de utilizar los productos,
muy pocos países en desarrollo
tienen acceso a información farmacéutica independiente y aún
menos tienen la capacidad de
gastar una proporción de su presupuesto en medicamentos en
proporcionar información sobre
el uso racional de los medicamentos. Se calcula que tanto los países
en desarrollo como los desarrollados dedican actualmente
menos del 1% de su presupuesto
en medicamentos al uso racional
de los medicamentos. Sin embargo, el concepto de medicamentos
esenciales ha influido para evitar
la importación de medicamentos
ineficaces. Los organismos de
registro no tienen que inscribir
medicamentos de cualquier clase
que no aparezca en la lista de medicamentos esenciales. La lista
desalienta también el empleo de
productos combinados.
En algunos países en desarrollo, la aplicación del concepto de
medicamentos esenciales se ha
visto dificultada por los esfuerzos
de industrialización. Muchos
gobiernos esperaban que una industria farmacéutica vigorosa y
Len Munnick
E
concepto de medicamentos esenciales, lanzado por primera vez hace más
de 20 años, ha sido ampliamente adoptado en la actualidad por países de
todo el mundo. Pero su aplicación está resultando mucho más difícil de lo
previsto.
L
la lista modelo no sólo porque es menos costosa sino porque tiene una eficacia análoga
a la de la rantidina y porque la mayor parte
de los pacientes que la utilizan no son ancianos ni reciben medicamentos que puedan
mantener interacciones con la cimetidina.
Si bien una determinada tecnología sanitaria puede ser superior en algunas
situaciones, otra más económica puede tener igual eficacia en la mayoría de los casos,
haciendo que sea más eficaz en relación con
el costo.
La lista de medicamentos esenciales fue
criticada también por no incluir medicamentos para determinadas enfermedades.
Sin embargo, nunca se pretendió que la lista abarcara todas las enfermedades. La
finalidad es lograr que se disponga de medicamentos para tratar la mayor parte de las
enfermedades que aparecen en un determinado país. La exclusión de un medicamento
de la lista no impide que se adquiera en caso
necesario. El hecho de que el concepto de
medicamentos esenciales acoja esta posibilidad debe considerarse como un punto
fuerte.
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
33
lucrativa, capaz de producir medicamentos
negociar la reducción de los precios. Sin
pertinencia ni la importancia del concepto
farmacéuticos, no han alcanzado el carácque se hallaban fundamentalmente fuera de
embargo, esos productos son cada vez más
de medicamentos esenciales, en la actualiter sostenible ni destacado del concepto de
la lista de medicamentos esenciales, concaros y con frecuencia salen del alcance de
dad la mayoría lo aceptan y promueven
medicamentos esenciales.
tribuiría al aumento general del nivel de
los proveedores de servicios de salud con
como un buen instrumento para organizar
Ahora bien, si bien la validez científica
vida y a la mejora de la salud. Como resuldificultades económicas. Como resultado,
el sector farmacéutico y mejorar la atención
del concepto sigue siendo indiscutida, tietado fueron ignorados los medicamentos
tanto los gobiernos como los proveedores
de salud. El Banco Mundial, que desempene todavía que aplicarse de modo pleno.
ña una creciente función en el sector de la
esenciales, que a veces eran difíciles de
de servicios de salud en el sector privado
Uno de los problemas es que es un concephan adoptado actualmente el concepto de
obtener, mientras que podía disponerse fásalud en el mundo en desarrollo, ha basado
to de salud pública y no una intervención
cilmente de medicamentos no esenciales
medicamentos esenciales, si bien con otro
la mayor parte de sus actividades relativas
curativa. Disponer de medicamentos de este
más costosos. En la actualidad, tras obsernombre.
a los productos farmacéuticos en el conmodo se considera algo evidente y no un
cepto y las listas nacionales
var que el efecto en el nivel
Foto: OMS/Zafar
progreso importante. Por ello es un concepde vida es menor del previsde medicamentos, princito de difícil promoción.
to, algunos países están
palmente para facilitar la
Otro problema es la amplia gama de
reformulando su política y
eficacia en la gestión.5,6
objetivos implicados: equidad en el modo
probablemente concederán
Las actividades del
de cubrir las necesidades básicas de atenmás importancia en el futuro
UNICEF relativas a los proción de salud, uso eficiente de los recursos
a los medicamentos esenductos farmacéuticos han
disponibles y capacidad de respuesta resciales. Este hecho debe
sido orientadas por el conpecto a las sociedades y no a las fuerzas del
contribuir a aumentar el caráccepto de medicamentos
mercado. Aunque todo ello merece amplio
ter accesible y asequible de
esenciales para lograr la equiapoyo, la implicación de numerosos protalos medicamentos esenciales.
dad; las instituciones y los
gonistas, con diferentes puntos fuertes y
Aunque el concepto de
países donantes se han cenobjetivos, puede obstaculizar la aplicación
medicamentos esenciales fue
trado en las listas nacionales
del concepto.
elaborado para satisfacer las
en su suministro de medicaEn los países desarrollados, la débil
necesidades de atención de
mentos. Mientras tanto, las
aplicación del concepto de medicamentos
salud de la mayor parte de la
directrices para los donativos
esenciales se ha debido al miedo de que
población, el sector privado
de medicamentos preparadas
sufra la industria farmacéutica internacioha tendido a obstaculizar la
por la OMS y otros organisnal, posibilidad que ha provocado fuerte
aplicación del concepto. Ello
mos han destacado también la
oposición de poderosos grupos y gobiernos.
se debe principalmente al
importancia de donar sólo
En algunos países, las estrategias de aplimiedo de que los cambios
medicamentos incluidos en
cación no han sido objeto de detenida
resultantes del sector farmalas listas nacionales.7
reflexión. La aplicación eficaz del concepcéutico puedan ejercer un
La Lista Modelo es objeto requiere planificación cuidadosa,
efecto adverso en las empreto de revisiones regulares por
apoyada por un fuerte compromiso polítisas multinacionales, las élites
la OMS, correspondiendo la
co en el nivel nacional, junto con la clara
urbanas y, en menor grado,
última a 1997. El número de
comprensión de la función de los distintos
los médicos. Para tener éxiproductos incluidos ha auprotagonistas implicados. La mejor aplicato, el concepto debe tener un
mentado de 208 en 1977 a
soporte de base amplia que
306 en la actualidad, pues se
ción del concepto de medicamentos
llegue a los niveles políticos
añaden productos nuevos y se
esenciales puede establecer toda la diferenmás altos. Sin embargo, con
eliminan los antiguos de mecia entre el éxito y el fracaso. ❏
la excepción de las Filipinas
nor eficacia. Los programas
y Sri Lanka, ello ha sucedido
de lucha contra el paludismo
* Kris Weerasuriya es Profesor del Derara vez.3
y el cáncer han contribuido a
partamento de Farmacología, Facultad de
Medicina, Universidad de Colombo, Sri Lanka,
La falta de aceptación del
perfeccionar la selección de
y Pascale Brudon es Jefe de Desarrollo de
concepto de medicamentos
los medicamentos incluidos
la Evaluación de Programas, OMS, y
esenciales en el sector privaen la Lista. Mientras tanto,
anteriormente científico en el Programa de
do se debe también al carácter Los medicamentos esenciales no son una medicina para pobres y el concepto de
la participación de las asomedicamentos esenciales es tan importante ahora como hace 20 años
Acción sobre Medicamentos Esenciales.
fragmentario de la atención
ciaciones de la industria
de salud en este sector en los países en
La mayor parte de los países han adopfarmacéutica les proporciona la oportuniBibliografía
desarrollo. Los pacientes pagan sus
tado un procedimiento en dos etapas para
dad de examinar la Lista y de proponer
1. OMS/DAP. Comparative analysis of national drug
medicamentos “de su bolsillo” y son comintroducir un nuevo producto en el sistema
productos para su inclusión. En varias ocapolicies (Análisis comparado de las políticas farmacéuticas nacionales). Segundo taller, junio de 1996.
pradores individuales que adquieren lo que
de salud. En Australia, un medicamento
siones, la inclusión de un medicamento en
Ginebra; Organización Mundial de la Salud; 1997. Serie
el médico prescribe. Sin embargo, los grannuevo ha de ser evaluado científicamente
la Lista Modelo ha impulsado a las emprede Investigaciones del DAP No 25. WHO/DAP/97.6.
des proveedores de atención de salud, como
respecto a la calidad, la inocuidad y la efisas farmacéuticas a proseguir la fabricación
2. OMS/DAP. WHO essential drugs strategy: objectives,
son los sistemas de seguros, que son cocacia.4 Una vez registrado se evalúa el
del producto o a comenzar su producción.
priorities for action, approaches. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 1997. DAP/MAC(9)/97.4.
rrientes en el mundo desarrollado, pueden
medicamento para su posible inclusión en
3. Reich MR. The politics of health sector reform in
persuadir a los prescriptores de utilizar una
el sistema de reembolso. La aprobación en
NECESIDAD DE MEJOR APLICACIÓN
developing countries: three cases of pharmaceutical
lista limitada de medicamentos conocidos
esta fase depende de la evidencia respecto
policy. Health Policy. 1995; 32:47–77.
El concepto de medicamentos esencia4. Murray M. Australian National Drug Policies: facilitating
por su eficacia. Cuando esos sistemas se
a la eficacia en relación con el costo. Este
les es actualmente un elemento primordial
or fragmenting health? Dev. Dialogue. 1995; 1:148–192.
establecen en el mundo en desarrollo se
proceso en dos etapas ha dado lugar al
en el programa internacional relativo a la
5. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial de
produce la misma tendencia al uso de
registro de medicamentos, como la
1993: Invertir en salud. Nueva York: Oxford University
salud. Junto con el concepto de atención
Press; 1993.
medicamentos eficaces conocidos.
finasterida, que son costosos pero de efiprimaria de salud, es uno de los mayores
6. Banco Mundial. Better health in Africa. Experience and
cacia mínima, sin que se apruebe su
logros de la OMS en los dos últimos decelessons learned. (Informe No 12577-AFR). Washington
reembolso.
RESPUESTA AL AUMENTO
DC: Banco Mundial; 1944.
nios y su iniciativa farmacéutica más
En otro país, el Reino Unido, en donde
7. OMS/DAP. Directrices sobre donativos de mediDE LOS PRECIOS
duradera. Otras iniciativas, como la promocamentos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;
se
dispone
de 17 benzodiacepinas, el SerLa aceptación del concepto de meción de la producción local de productos
1996. WHO/DAP/96.2.
vicio
Nacional
de
Salud
suministra
sólo
dicamentos esenciales y de la lista de
cinco de ellas, siendo cada una un medimedicamentos esenciales tropezó con
camento genérico. Aunque las otras 12
distintos obstáculos en los países desarrobenzodiacepinas son de igual eficacia, son
llados, debido a diferentes circunstancias
más costosas y no son reembolsables. Aunsocioeconómicas e industriales. En los paíque ésta no es una interpretación estricta
ses desarrollados, los gobiernos consideran
del concepto de medicamentos esenciales
que la industria farmacéutica es de carácter
(que sólo admite un medicamento en cada
dinámico, pues proporciona productos
clase terapéutica), centrarse exclusivamente
útiles que contribuyen a la actividad ecoL Dr. Marcel Colla, Ministro de Salud Pública de Bélgica, ha establecido un
en los medicamentos conocidos por ser
nómica mediante el empleo de personal
inocuos,
eficaces
y
eficaces
en
relación
comité
científico destinado a fomentar la prescripción racional y eficaz en
especializado, la producción de ingresos
con
el
costo
coincide
con
el
espíritu
del
relación
con el costo. El comité, que realizará un proyecto para la “informanotables por la exportación y la particiconcepto.
Sin
embargo,
ambos
países
ción
independiente
sobre los medicamentos”, estará integrado por represenpación en la investigación científica e
promueven la exportación de tales medicatantes del Centro de Información Farmacéutica de Bélgica, la Comisión de la
industrial. Suele disponerse de dinero para
mentos, lo que es un ejemplo claro del
Transparencia, el Ministerio de Salud, la Inspección de Productos Farmacéuticos y las
adquirir los productos farmacéuticos más
predominio de las prioridades industriales
Asociaciones de Médicos Generales, según informa Le Journal du Médecin. También
costosos y se estima que restringir el accerespecto a las sanitarias fuera de las proso a tales productos sería contraproducente
pueden pedir la participación otros profesionales de la salud, como son especialistas y
pias fronteras del país.
a largo plazo. A diferencia de los países en
farmacéuticos. Se han sometido ya a examen algunas categorías de productos, en pardesarrollo, los proveedores de atención de
ticular antiulcerosos, antidepresivos y antibióticos para las infecciones de las vías
PROMOCIÓN DEL CONCEPTO POR LAS
salud en los países desarrollados (pertenerespiratorias altas. ❏
ORGANIZACIONES INTERNACIONALES
cientes a los sistemas de seguridad social
estatales o patrocinados por el Estado) tieAunque inicialmente varias organizanen un inmenso poder de compra y pueden
ciones internacionales no apreciaron la
Origen: Scrip, No 2312, 25 de febrero de 1998.
Nuevo comité belga para promover
la prescripción racional
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Boletín Nos 25 & 26, 1998
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BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
34
USO
RACIONAL
JACQUES PINEL*
GUAL que otras organizaciones
de ayuda médica, Médicos sin
Fronteras (MSF) se enfrenta con
nuevos problemas al reorganizarse
el mercado farmacéutico internacional en
perjuicio de los pobres del mundo. En una
nueva iniciativa, MSF ha establecido un
“Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales”, que se beneficiará de
los conocimientos y la experiencia de los
equipos médicos de MSF en 50 países. Los
equipos no sólo trabajan con decisores nacionales y prescriptores sino que están en
contacto con una amplia gama de personas
y pueden proporcionar una valiosa percepción de los problemas actuales. Al tratar de
hallar soluciones, el Grupo utilizará también la influencia de MSF en los países
industrializados. En colaboración con otros
especialistas, los miembros iniciarán actividades para defender la salud de las
personas que están desfavorecidas en su
acceso a los medicamentos.
I
Pueden desaparecer
medicamentos vitales
Las opciones terapéuticas disponibles
para el tratamiento de las enfermedades
tropicales existen en general desde hace
largo tiempo y la gente espera con frecuencia en vano nuevos medicamentos. Con
frecuencia se han abandonado la investigación y el desarrollo farmacéuticos porque
no eran rentables respecto a las inversiones
requeridas. La misma lógica de la economía de mercado ha hecho que se abandonen
medicamentos anticuados en los países
desarrollados, incluso cuando son todavía
útiles en los países en desarrollo (en donde
el precio influye en el acceso al tratamiento y en el cumplimiento del mismo).
Acción: El Grupo de Investigaciones
sobre los Medicamentos Esenciales efectuará un análisis detallado de los problemas
que surgen de la falta de disponibilidad de
medicamentos esenciales en los países en
desarrollo. Enfermedad por enfermedad y
medicamento por medicamento, el objetivo será hallar soluciones que comprendan
los medicamentos tropicales “huérfanos”.
Necesidad de garantizar la calidad
En los países en desarrollo o recién
industrializados faltan con frecuencia la tecnología y el marco legal necesarios para
garantizar la calidad de los medicamentos.
Por consiguiente, los suministros locales
pueden incluir medicamentos de buena
calidad y medicamentos
inaceptables o incluso peligrosos, con consecuencias
adversas para la salud profesional (tratamiento ineficaz) y
la salud pública (aparición de
resistencia).
Acción: En colaboración
con las organizaciones implicadas en el suministro de
medicamentos esenciales de
buena calidad, el Grupo de
Investigaciones de MSF establecerá una red para vigilar la
calidad de los medicamentos
que identificará los países,
fabricantes y distribuidores
que aplican procedimientos
apropiados de control. La red
llamará también la atención
respecto a los tipos de producción dudosos o claramente
peligrosos o a cualquier circuito de distribución ilegal que se
descubra.
Foto: Médicos sin Fronteras
Grupo de investigaciones de MSF sobre los medicamentos
esenciales: lucha en favor de los desfavorecidos
Llegar a la población: un miembro del personal de MSF en
Palala, Liberia, en una campaña de vacunación
Ningún compromiso
respecto a la calidad
Lograr que sean asequibles todos
los medicamentos esenciales
El costo y la falta de cobertura para los
pobres limitan el acceso al tratamiento en
los países en desarrollo. En conjunto ha
descendido el precio de los medicamentos
esenciales, que se presenta habitualmente
como la causa primordial de su falta de acceso, gracias al desarrollo de las políticas
de medicamentos esenciales genéricos, iniciadas principalmente por la OMS y el
UNICEF. Ahora bien, importa recordar que
no todos los medicamentos esenciales son
antiguos: los medicamentos recientes, que
por ello están protegidos por patentes, siguen estando fuera del alcance de los países
en desarrollo.
Acción: Al establecer contactos con los
fabricantes y las organizaciones internacionales interesadas pueden adoptarse
acuerdos especiales para tener en cuenta las
limitaciones comerciales de las empresas
farmacéuticas y los recursos de las poblaciones pobres. Sin embargo, deben buscarse
soluciones más duraderas para que los precios de los medicamentos modernos vitales
guarden relación con los recursos de los
países pobres. El actual debate sobre el tratamiento del SIDA ilustra la urgencia del
problema. Junto a otras organizaciones que
se ocupan de la misma cuestión, el Grupo
de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales ayudará a promover la idea
de la solidaridad internacional en el acceso
a los medicamentos.
El Gobierno está dando a conocer su campaña en artículos de
primera página en todos los principales periódicos en inglés y en el
idioma local, que piden sugerencias
al público sobre el modo de mejorar
la situación en el sector farmacéutico. La campaña recibió un destacado
impulso con un informe especial
sobre la serie de cuestiones relativas al uso racional y la calidad de
los medicamentos que apareció en
un periódico dominical.1
Aunque la cuestión de los medicamentos falsificados o inferiores a
las normas es primordial, en la primera reunión del Grupo Especial las
autoridades indicaron claramente
que iban a obrar con gran seriedad
Promoción del uso racional
Lograr el uso racional de los medicamentos esenciales sigue siendo una lucha
constante y tiene carácter imperativo en
épocas de penuria. Es preciso trabajar mucho más para promover el concepto de
medicamentos esenciales, dado el número
de medicamentos inútiles o peligrosos que
se utilizan todavía en la mayoría de los países. Al mismo tiempo, una proporción
considerable de los medicamentos esenciales disponibles está mal gestionada.
En lo que respecta a la información, las revistas y guías médicas independientes
pueden proporcionar consejos fiables a los
prescriptores y otros profesionales de
la salud, pero en la mayoría de los países
la mayor parte de la información
La mayor provincia del Pakistán centrada
en la reforma del sector farmacéutico
L Primer Ministro de Punjab, la
mayor provincia del Pakistán, ha
iniciado una importante campaña
para reformar el sector farmacéutico. Preocupado por las noticias cada vez
más frecuentes sobre medicamentos falsificados o inferiores a las normas e inquieto
por la falta de aplicación del Reglamento
sobre Medicamentos de 1998, el Primer
Ministro, Muhammad Shahbaz Sharif, ha
establecido un Grupo Especial para tratar
de hallar una solución a largo plazo a los
problemas planteados. Para empezar suspendió a todos los inspectores
farmacéuticos de la provincia y
estableció una moratoria sobre la
concesión de nuevas licencias para
la apertura de farmacias detallistas.
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Medicamento
The News on Sunday, 9 de agosto de 1998, pp. 28–29.
Un mensaje claro procedente del Gobierno de Punjab,
que apareció en varios periódicos populares
* Jacques Pinel es Coordinador del Grupo
de Investigaciones sobre los Medicamentos
Esenciales, Médecins sans Frontières, 8 rue
Saint-Sabin, Paris Cedex 11, Francia.
1.
Los equipos EPICENTRE son responsables de los
programas epidemiológicos y la compilación de datos.
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Bibliografía
Cooperación en las investigaciones
Algunos planes terapéuticos pueden
modificarse para lograr mayor eficacia, reducir los efectos secundarios, los costos y
la resistencia a los medicamentos, y mejorar el cumplimiento de la terapéutica. La
evaluación de la eficacia de planes terapéuticos breves o el estudio de las formas
galénicas idóneas son sectores de la investigación operativa que se han seleccionado
para mejorar la eficacia terapéutica de los
medicamentos esenciales.
Acción: El Grupo de Investigaciones
sobre los Medicamentos Esenciales
impulsará a institutos de investigación
independientes para que realicen estudios
o ensayos clínicos. Es necesaria la formación de redes con los equipos MSF/
EPICENTRE1 sobre la cooperación en los
estudios locales.
En colaboración con las redes existentes, el Grupo de Investigaciones sobre los
Medicamentos Esenciales espera llegar a
ser una fuente de información para los
decisores y los profesionales sobre el terreno, y una fuerza de ideas y acción para
mejorar la salud, en particular en los países
actualmente desfavorecidos. ❏
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para cambiar todo el sistema. Se formaron
tres subcomités: uno para revisar la Ley
sobre Medicamentos de 1976 y el Reglamento sobre Medicamentos de 1988; el
segundo para investigar los almacenes médicos de la provincia conforme a la política
de licencias existente y adoptar medidas
contra los que violaran la ley; y el tercero
para sugerir medidas, incluida la legislación
adicional, contra las personas no cualificadas que ejercen la medicina. ❏
farmacoterapéutica es distribuida por las
empresas farmacéuticas. Se hallan con frecuencia actividades dudosas de promoción
y publicidad equívoca en países en donde
el control de la información, si existe, tiene
escaso efecto.
Acción: Por medio de la colaboración
con otras partes igualmente interesadas por
el uso correcto de los medicamentos y la
formación del prescriptor, el Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos
Esenciales contribuirá a mejorar la calidad
y la distribución de información fiable
sobre los medicamentos. El Grupo proporcionará también los instrumentos de
gestión apropiados para los entornos
desfavorecidos.
Boletín Nos 25 & 26, 1998
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
USO
35
RACIONAL
Hacer inocuas las inyecciones
información que llega a la OMS y el UNICEF destaca constantemente la
amplia difusión de la práctica de inyecciones sin esterilizar y señala como
causa importante el suministro insuficiente de jeringas y agujas. Las inyecciones sin condiciones de seguridad pueden provocar la transmisión de
microorganismos patógenos vehiculados por la sangre de paciente a paciente, de
paciente a profesional sanitario y, más rara vez, de profesional sanitario a paciente. La comunidad en general está también expuesta al riesgo cuando se utiliza
instrumental de inyección y no se elimina de modo seguro. En muchos casos, el
equipo usado se reutiliza, vende o recicla debido a su valor comercial.
L
A
tratan de mejorar la seguridad de las inyecciones; incluyen la introducción de
esterilizadores de vapor, el desarrollo de
jeringas autodestruibles y la producción de
materiales didácticos y cursos.
Como parte de la estrategia global para
mejorar todavía más la seguridad de las inyecciones de inmunización y destacar la
necesidad de “una jeringa estéril y una aguja
estéril para cada inyección”, es indispensable evitar la reutilización, dentro o fuera del
sector de la salud, del alto número de jeringas introducidas en los países para las
campañas colectivas.
La OMS y el UNICEF han acordado
aplicar una estrategia que asegure que se
conceda particular atención a la administración segura de vacunas en el curso de las
campañas de inmunización colectiva. Han
difundido la siguiente declaración sobre
normativa, que define su posición.
¿Qué es el “empaquetado”?
Se ha elegido el término
“empaquetar” para definir el
concepto de un “paquete” teórico
que debe comprender cada uno de
los siguientes elementos:
◆ Vacunas de calidad apropiada
◆ Jeringas autodestruibles
◆ Cajas de seguridad
Debe deducirse que ninguno de los
elementos componentes puede
considerarse por sí solo; cada
componente debe considerarse parte
de un “paquete” que contiene los
otros dos. “Empaquetar” no tiene una
connotación material y no implica
que los elementos deben “embalarse”
juntos.
Declaración sobre la
normativa OMS-UNICEF para
las campañas de inmunización
colectiva
Para obtener ejemplares de la declaración
sobre normativa (ref. WHO/EPI/LHIS/
97.04) e información adicional diríjase
a: Organización Mundial de la Salud,
Programa Mundial de Vacunas e
Inmunización, 20 Avenue Appia, 1211
Ginebra 27, Suiza. Tel.: + 41 22 791 4373,
fax: + 41 22 791 4193, correo electrónico:
gpv@who.ch
Notas
1.
Destinada a la administración de una sola dosis
normalizada de vacuna, después de la cual la jeringa
queda bloqueada permanentemente, evitando el uso
ulterior de jeringas contaminadas. Las agujas son fijas o
corrientes, pero no pueden desprenderse, para evitar la
reutilización (Especificación de la norma de calidad
OMS/EPI E8/DS1).
2.
Destinada a recoger y transportar jeringas y agujas (sin
coberturas) con seguridad, para reducir al mínimo el
riesgo de pinchazos accidentales con agujas. Las cajas
de seguridad se suministran en paquetes corrientes para
efectuar el montaje local en forma sencilla y en una sola
etapa y deben incinerarse con la carga de jeringas y agujas
contaminadas (Especificación de la norma de calidad
OMS/EPI E10/IC.1 o E10/IC.
Vacuna
Costo de la administración segura (US$)
Anatoxina tetánica
0,16
Sarampión
0,26
DTP
0,19
Td o DT
0,18
Fiebre amarilla1
0,27–0,31
Meningitis1
0,31–0,41
Hepatitis B2
0,65–0,85
1
Gama de precios calculada entre los precios de licitación máximo y mínimo ofrecidos al UNICEF.
2
El Programa Ampliado OMS de Inmunización no recomienda las campañas contra la hepatitis B, pero
algunos países pueden decidir la realización de campañas de captación para un grupo determinado de edad
después de la introducción de la vacuna en el programa de inmunización sistemática.
Nueva formación de CDMU en liderazgo
sobre el uso racional de los medicamentos
primero de una serie de cursos de formación en liderazgo sobre el uso racional
de los medicamentos atrajo a médicos y profesionales de la salud de categoría
superior al Instituto de Jesuitas Udayani (de Calcuta), en febrero de 1998. El curso
fue organizado por la Unidad Médica de Desarrollo Comunitario (CDMU), de
Calcuta, organización benévola no lucrativa que mantiene una red de distribución de
medicamentos para las ONG en la región oriental de la India.
Mientras que muchos cursos de la CDMU proporcionan información sobre medicamentos esenciales y terapéutica racional, en esta ocasión se trataba concretamente de formar
dirigentes que pudieran difundir esa información y que adoptaran una función primordial
al poner en práctica la teoría. Los cinco módulos principales provocaron vívidos debates y
comprendieron los siguientes aspectos: el concepto de medicamentos esenciales y sus consecuencias; los formularios de medicamentos; las directrices terapéuticas para las enfermedades corrientes; la inspección de los medicamentos, la política farmacéutica (incluidas
las patentes) y la promoción de medicamentos en la India; y la gestión de inventarios. ❏
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Medicamento
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Boletín Nos 25 & 26, 1998
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“La reutilización de jeringas y agujas
desechables corrientes de un
solo uso representa para el
público en general un alto riesgo de enfermedad y muerte.
La jeringa autodestruible1
presenta el mínimo riesgo de
transmisión de persona a persona de microorganismos
patógenos vehiculados por
la sangre porque no puede
reutilizarse. La jeringa autodestruible es a) el tipo preferido de instrumental desechable para la administración
de vacunas; y b) el instrumental de elección para efectuar
campañas de inmunización
colectiva.
Las “cajas de seguridad”,2
recipientes resistentes a los
pinchazos para recoger y eliminar jeringas desechables y
autodestruibles utilizadas,
agujas y otro material de inyección, reducen el riesgo que
las agujas y jeringas contaminadas plantean al personal de
salud y el público en general.
Para todas las campañas
colectivas electivas y de emerBolivia: Inmunización de un niño por las manos competentes de
gencia, las vacunas deben,
un agente de salud de la comunidad
como norma, suministrarse
sistemáticamente junto con
inmunización, incluidas las campañas de
jeringas autodestruibles y cajas de segurieliminación y erradicación, ofrecen posibidad como un “paquete” (véase el recuadro).
lidades de mejora y hacen imperativa la
Se pide a todos los donantes que apoadministración segura de inyecciones a las
yen campañas de inmunización que
personas. En los últimos años, la OMS y el
financien no sólo las vacunas sino también
UNICEF han lanzado varias iniciativas que
la administración segura de las vacunas
Costos
Se señalan a continuación los costos
indicativos para la administración segura de
las vacunas utilizadas más corrientemente
en las campañas de inmunización. Cada
estimación incluye el costo de una dosis de
vacuna (en viales de 20 ó 50 dosis), una
jeringa autodestruible (10 US centavos
aproximadamente) y una fracción del
costo de la caja de seguridad (menos de
US$ 1,– por 100 jeringas).” ❏
Pr
Foto: OMS/OPS/D. Downe
En 1996, en el mundo en desarrollo, la
inmunización sistemática de los niños menores de un año y la inmunización de las
mujeres en edad fértil con anatoxina
tetánica representó aproximadamente 800
millones de inyecciones. Además de la inmunización sistemática, las actividades de
lucha contra brotes de enfermedades emergentes comprendieron el mismo año más
de 240 millones de inyecciones.
Como parte del impulso para eliminar
el tétanos neonatal como problema de salud pública, se ha centrado la acción en 74
millones de mujeres en zonas de alto riesgo de países en desarrollo. Así se realizarán,
en 1999, unos 220 millones de inyecciones
en actividades especiales de inmunización.
A fines del siglo, la vacuna contra la
hepatitis B se utilizará en todo el mundo y
estarán en curso de introducción nuevas
vacunas en los programas de inmunización.
Se procederá a acelerar actividades especiales destinadas a mejorar la lucha contra
el sarampión, de modo que la inmunización
colectiva tal vez comprenderá en el año
2005 a unos 3100 millones de niños y
adolescentes menores de 15 años.
Estos aumentos de los servicios de
planificando y aplicando la “estrategia de
empaquetado”, así como apoyando la formación y supervisión del procedimiento en
el curso de las campañas.
La OMS y el UNICEF recomiendan el
empleo de jeringas autodestruibles y cajas de seguridad en todas las campañas
de inmunización colectiva electivas y de
emergencia. Se pide a los donantes que
“empaqueten” los suministros: vacuna,
jeringas autodestruibles y cajas de
seguridad.
BOLETIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
36
USO
RACIONAL
Un paso adelante gracias al
tratamiento dirigido por la comunidad
en el estudio fueron la insuficiencia de la
1,5–2 millones de personas. El estudio per“una especie de mininotificación (problema que de hecho es más
mitió observar que, en todos los sentidos
revolución” afirmaba el Profesor
manifiesto en los sistemas ideados por los
(eficacia, aceptación y cobertura), los sisOladele Kale* entusiasmado por
programas) y el fallo en el suministro (que
temas ideados por la comunidad eran
las perspectivas del tratamiento didepende del apoyo prestado por el servicio
mejores que los sistemas ideados por los
rigido por la comunidad (TDCom). “No es
de salud). Un problema inferior fue la reprogramas. Los distribuidores dirigidos por
en realidad un enfoque totalmente nuevo de
sistencia de ciertos agentes de salud, que
la comunidad cumplían mejor los procedila atención primaria de salud, sino más bien
sentían aprensión respecto al tratamiento
mientos del tratamiento y eran capaces de
una ampliación lógica del concepto. Es la
dirigido por la comunidad, considerando
diferenciar entre los que debían y no deatención primaria de salud en un nivel más
que serían desplazados y quedaría amenabían recibir el medicamento; entregaban la
básico y práctico, no sólo es la salud de la
zada su categoría.
dosis correcta, con una diferencia de mepoblación y para la población sino también
dio comprimido, en más del 90% de los
por parte de la población”.
Evaluación de las
casos; y sabían identificar las reacciones
La insatisfacción con el antiguo sistenecesidades de información
adversas graves y enviar esos casos al estama de atención primaria de salud, con sus
blecimiento de salud más cercano. El
Por consiguiente, lo que queda por haineficacias y desviaciones, condujo a un
estudio tuvo tanto éxito que el programa dicer es afinar el tratamiento dirigido por
grupo de científicos e investigadores en
la comunidad, en particular definir más
rigido por la comunidad ha sido adoptado
Bamako (Malí) en junio de 1994 a la idea
del tratamiento dirigido por la
claramente cómo encaja en
Foto: OMS/TDR/A. Crump
comunidad, que da un paso
el servicio de salud ortodoxo.
más en lo que se refiere a
Los principales puntos de
la participación de la comucontacto entre los dos se pronidad. Pasa de preguntar
ducen al tratar las reacciones
simplemente a la comunidad
adversas y en el suministro de
cuáles son sus deseos y
ivermectina a las comunidanecesidades, de la mera asodes. Por consiguiente, una
ciación entre el cliente y el
de las próximas etapas conproveedor de la salud, a la
sistirá en determinar la
propiedad por la comunidad
información que necesitan
y a dotar a ésta de poder. No
tanto los programas de lucha
sólo consulta a la comunidad
como las comunidades. No
acerca de sus deseos y necesólo se preguntará a las cosidades, como sucede en el
munidades qué información
tratamiento de base comunidesean sino también cómo
taria, sino que después la
van a conseguirla, haciendo
comunidad planea y realiza
que el concepto de tratamientambién la prestación del trato dirigido por la comunidad
tamiento (mientras que en el
dé un paso más (habitualmentratamiento de base comuni- Tratamiento dirigido por la comunidad con ivermectina, cerca de Kita, en Malí. El
te el servicio de salud dice a
distribuidor domiciliario rellena el formulario, mientras su colega sujeta la vara de
taria, el programa de lucha medir utilizada para determinar la dosis conforme a la altura
la comunidad qué informaplanea y realiza la prestación
ción desea y entonces se la
del tratamiento; en otras paproporciona). Otros puntos
labras, el programa de lucha dice a la
por el Programa Africano de Lucha contra
de contacto entre el servicio de salud y el
la Oncocercosis, de modo que 19 países
comunidad lo que debe hacer). En 1994
tratamiento dirigido por la comunidad inestán decididos a que funcione.
no se sabía si el concepto era en absoluto
cluyen la supervisión y la formación. En el
práctico; sólo existían una ausencia de
estudio multipaíses, cierta supervisión básatisfacción por el tratamiento de base cosica por el personal del servicio sanitario
El valor de la “propiedad”
munitaria, como entonces se practicaba, y
local se asoció a un mejor rendimiento en
¿Cuáles son los motivos del éxito del
algunos datos anecdóticos (procedentes de
términos de cobertura del tratamiento, en
tratamiento dirigido por la comunidad?
Malí en particular) que mostraban que el
relación con la falta absoluta de superviEn primer lugar el éxito reside en el critetratamiento dirigido por la comunidad posión. La formación “abierta” (observada por
rio de propiedad y responsabilización. En
día ser mejor. Muchas personas estimaron
la comunidad) no sólo reforzó la aceptael curso del estudio y a medida que las coque las comunidades no serían capaces de
ción por la comunidad sino que también
munidades adquirieron más confianza, la
afrontar la responsabilidad de la distrioriginó la vigilancia indirecta del renparte desempeñada por la “propiedad” rebución de medicamentos e incluso las
dimiento de las personas en curso de
sultó bastante clara. Dar a la comunidad
comunidades eran escépticas.
formación por parte de las propias comulibertad para idear su propio sistema, senidades. Implicar a los agentes de salud en
leccionar los distribuidores que desean y
el interfaz ya desde el comienzo, en las reEl estudio sobre la ivercambiar el sistema cuando es necesario,
uniones con la comunidad, en la formación
mectina muestra las ventajas
significa flexibilidad. Por el contrario, los
de distribuidores y en la supervisión,
sistemas
ideados
por
los
programas
son
La distribución masiva de ivermectina
ayudó a vencer las resistencias.
relativamente inflexibles.
a poblaciones expuestas a la oncocercosis
Otro aspecto que ha de afrontarse
Entre las ventajas que pueden esperarse utilizó para probar el concepto de trataes
la
compartición y recuperación de
se del tratamiento dirigido por la comunidad
miento dirigido por la comunidad en un
costos.
En el estudio multipaíses, la
1
figuran
la
menor
desviación
de
medicamenestudio que terminó en 1996. Aunque se
ivermectina
se proporcionó principalmentos
(las
posibilidades
de
desviación
son
había donado ivermectina a los países, los
te
de
modo
gratuito. En el Camerún, en
inferiores cuando la población es ella missistemas de atención primaria de salud no
donde
se
estableció
un programa de recuma responsable), mejores indicadores del
eran eficaces para entregar las cantidades
peración
de
costos,
la
cobertura fue inferior.
carácter sostenible (menos dependencia resapropiadas a las personas afectadas. Por ello
Por
consiguiente,
necesitamos
saber cómo
pecto
a
la
atención
de
salud
procedente
del
se preparó un estudio en varios países
el pago de un medicamento influye en el
exterior) y menos alteración de la vida del
en los que los sistemas de entrega de
rendimiento, ya que los medicamentos no
poblado (tener un distribuidor en el poblaivermectina se idearon y realizaron por las
son siempre gratuitos y el tratamiento dirido significa que los medicamentos pueden
propias comunidades, en comparación con
gido por la comunidad sólo es aplicable en
distribuirse por la noche, lo que es cómodo
los ideados y realizados por los programas
los programas de tratamiento colectivo.
para
los
pobladores
y
no
durante
el
día,
de lucha. El estudio comprendió ocho emAquí ha de alcanzarse a muchas personas
cuando es cómodo para los agentes de salud).
plazamientos en cinco países africanos, que
sin signos ni síntomas de la enfermedad,
Los principales problemas encontrados
en total abarcaron una población de unos
R
a m a d e A cc
Medicamento
* El Profesor Oladele Kale es Profesor de
Medicina Preventiva y Social, Universidad
de Ibadan, Facultad de Medicina,
Departamento de Medicina Preventiva y
Social, PMB 5116, Ibadan, Oyo State, Nigeria. Tel. y fax: +234 2 8103563, correo
electrónico: sysop@nga.healthnet.org
(márquese el mensaje para la atención del
Profesor Kale). Este artículo está basado en
una entrevista con el Profesor Kale, que
apareció por primera vez en el Boletín del
TDR, No 54, octubre de 1997.
Bibliografía
1.
OMS. Community directed treatment with ivermectin.
Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1996.
sy
s Esencial
es
ogr
bre
La fase siguiente
Éstas son algunas de las cuestiones que
habrán de afrontarse en el próximo estudio
multipaíses que ha de realizarse en 10 emplazamientos afectados por la oncocercosis
en África. El reto consiste ahora en saber si
el tratamiento dirigido por la comunidad
funciona en la “vida real”, en oposición a
las condiciones experimentales del estudio
multipaíses. El desafío consiste en persuadir a los gobiernos y los programas de lucha
de que acepten el criterio consistente en
responsabilizar a las personas y en estimar
que tienen la inteligencia, la voluntad y la
capacidad de cuidarse de sí mismas.
Ahora bien, ¿puede extenderse aún más
el concepto de tratamiento dirigido por la
comunidad? Es sólo apropiado para el tratamiento en masa, en donde se entrega un
solo medicamento en una sola distribución
(no más de dos veces al año). Debe ser fácil determinar quiénes deben y quiénes no
deben recibir tratamiento. De preferencia
no ha de ser necesario el diagnóstico de
laboratorio. Por consiguiente, algunos candidatos evidentes pueden ser la filariasis
linfática, la esquistosomiasis y la parasitosis
intestinal. Un estudio del tratamiento dirigido por la comunidad en el caso de la
filariasis linfática está ya previsto para ocho
localizaciones en África y Asia. Con el
tiempo, las comunidades serán capaces de
adoptar responsabilidades de distinta
naturaleza, como es la vigilancia de las
enfermedades. El programa contra la
dracunculosis ha mostrado que los aldeanos pueden utilizarse como agentes de salud
basados en el poblado para los programas
de lucha, método que no ha sido totalmente explotado. ¿Qué puede suceder respecto
al Programa Ampliado de Inmunización?
Debe persuadirse al sistema de atención de
salud de que piense en programas distintos
a los de medicamentos que puedan beneficiarse del enfoque del tratamiento dirigido
por la comunidad.
En resumen, el tratamiento dirigido por
la comunidad puede ser un medio técnicamente importante de prestación de salud.
En definitiva, promete ser la variante más
eficaz y sostenible en relación con el costo
de los sistemas de distribución y entrega en
masa basados en la comunidad para los programas de lucha contra enfermedades
fundados en la quimioterapia. ❏
una
Pr
so
que tal vez no perciben la necesidad de
tratamiento.
c
Va
ión
“
ADICAL ”,
Boletín Nos 25 & 26, 1998