Globalite Formulario de Reembolso de gastos médicos A fin de poder ofrecerle un servicio rápido y sin dificultades, rogamos tenga en cuenta lo siguiente: - Por favor, cumplimente la primera página de este impreso y pida al médico / terapeuta que cumplimente la 2ª página; lea con detenimiento la 3ª página. - Presente todos los justificantes y facturas, en la medida de lo posible, en Inglés, Español, Alemán, Francés u Holandés usando cifras arábigas y caracteres latinos (1,2,3,...a,b,c,...). - Le recomendamos que guarde una copia de toda la documentación que nos aporte. - Rogamos rellene este impreso en letra de imprenta y lo remita a la dirección arriba indicada. Nota: Toda persona que, con la finalidad de estafar a una compañía de seguros o a otra persona, presente intencionadamente una solicitud de reembolso con datos falsos o silencie datos importantes, comete un fraude de seguro y por tanto un delito. A. Datos del Tomador del seguro / Titular Número de póliza Nombre / apellido(s) / título Fecha de nacimiento Dirección de correspondencia Código postal y población País y región Fax (+ prefijo nacional y local) Teléfono (+ prefijo nacional y local) Correo electrónico B. Datos del paciente Subnúmero de asegurado Nombre / apellido(s) / título Fecha de nacimiento ¿Reclamación de reembolso en relación con un accidente? sí no En caso de accidente, rogamos indique cómo ha ocurrido: C. Datos bancarios para el reembolso Divisa del pago Forma de pago Pago con cheque Abono en cuenta bancaria Entidad bancaria Titular de la cuenta (en caso de no coincidir con el asegurado): País Código postal y población Código bancario (BLZ, ABA, sort code) Nº de Cuenta BIC/SWIFT code IBAN D. Firma y consentimiento del paciente Certifico que este formulario de reembolso no contiene ningún dato falso, incompleto o que induzca a error. Acepto que, en caso de que esta solicitud de reembolso sea total o parcialmente considerada fraudulenta, la póliza devendrá ineficaz y que yo me expondré a acción legal. Mediante la presente autorizo a mi médico de cabecera, facultativo que me atiende o cualquier otro centro médico para que haga públicos los datos sanitarios y documentos médicos que eventualmente puedan ser reclamados por Globality S.A. También autorizo a sus representantes designados en relación con cualquier solicitud de reembolso médica. En caso de asistencia médica a menores de edad, este apartado deberá ser firmado por uno de los padres o bién por un tutor. Firma del paciente Fecha (dd/mm/aaaa) Formulario de Reembolso de gastos médicos Página 2 A cumplimentar en letra de imprenta por el médico / profesional sanitario que presta el servicio Nombre del paciente E. Datos del médico / terapeuta Nombre y apellido(s) del médico / especialista Cualificaciones / referencias Nombre del hospital / de la clínica Dirección Código postal y población País y región Teléfono (+ prefijo nacional y local) Fax (+ prefijo nacional y local) Correo electrónico F. Información médica ¿Ha recibido confirmación de la cobertura? sí Indicar el tipo de tratamiento practicado no ¿Ha recibido el paciente anteriormente algún tratamiento por la misma patología o una similar? no sí programado urgencia, fecha (dd/mm/aaaa) En caso afirmativo, indique por favor la fecha de inicio: Rogamos indique todos los detalles de la patología que requiera tratamiento médico, incluido el código ICD 9 o 10 (International Classification of Disease) Firma del médico y sello Fecha (dd/mm/aaaa) Formulario de Reembolso de gastos médicos Liberación del secreto profesional Al firmar la primera página de este Formulario de Reembolso, usted declara lo siguiente: Me consta además que para comprobar y cuantificar la obligación de reembolsar las prestaciones, el asegurador y las compañías que con él colaboran/ Globalites® por él encargados también comprueban la información por mí aportada para justificar cualquier solicitud de reembolso, o que proviene de los documentos que yo he suministrado (por ejemplo facturas o prescripciones/ recetas), así como de comunicaciones de un hospital o de profesionales sanitarios ocasionadas por mí. A estos efectos, también eximo de su obligación de guardar el secreto profesional a los profesionales sanitarios mencionados en los documentos proporcionados o involucrados en el tratamiento. De este modo la presentación de una solicitud de reembolso de una prestación se considerará una liberación del secreto profesional para el caso en cuestión. También eximo del deber de guardar el secreto profesional en caso de comprobación de solicitudes de reembolso en caso de mi fallecimiento. La liberación del secreto profesional se extiende además al personal de otras entidades de seguros de salud y de accidentes o compañías de asistencia y de servicios, que puedan ser consultados con relación a las pólizas de seguro con ellas suscritas, o los casos por ellas gestionados. También hago esta declaración en nombre de mis hijos asegurados, así como de las personas aseguradas representadas por mí legalmente, que son incapaces por si mismos de apreciar el significado de la declaración. Debido a especial normativa legal, los profesionales médicos u hospitales en determinados países piden una declaración separada en relación a la liberación del secreto profesional. En estos países éste es el requisito previo para Globality S.A. y las compañías de asistencia encargadas por Globality S.A. para asistirle cuando se presente una solicitud de reembolso de prestaciones (p.ej. concertación de pagos directos, traslado a un hospital conveniente) En estos casos, se le enviarán los correspondientes documentos y se le solicitará que los firme. ¿Qué hacer en caso de siniestro? Nosotros, velando por su interés, queremos que un siniestro se liquide rápidamente. Para ello es necesario que, inmediatamente después de finalizar el tratamiento, se alegue el derecho a la prestación del seguro mediante la presentación de justificantes. a) En primer lugar, debe saber que sólo estamos obligados a reembolsar los gastos médicos cuando se aporten los comprobantes solicitados por nosotros; los mismos serán de nuestra propiedad. Nos reservamos el derecho de guardarlos en microfilm. b) Además, debe tener en cuenta lo siguiente: Envíe los comprobantes directamente a su Globalite a no ser que en caso de siniestro acordemos con usted algo distinto. (Encontrará los datos correspondientes en la primera página del Formulario de Reembolso). - Para la justificación de gastos deberá entregar siempre documentos originales que correspondan a las disposiciones legales de emisión de facturas del país en cuestión. Para ello, podemos solicitarle que demuestre el pago anterior, p.ej. el de una factura médica. En caso que el farmacéutico se quede con la factura original o con la receta, le agradeceríamos que nos enviara una copia certificada por el sello y firma de la farmacia. - En caso de que otro asegurador de salud u otra institución haya participado en los gastos, bastará con una copia de los justificantes de gastos con su nota original de la confirmación del reembolso. - También podemos pagar con efecto liberador a portadores o remitentes de justificantes que estén en regla. c) No se podrán ceder ni pignorar derechos de prestaciones de seguro. ¿Qué deben contener los justificantes de gastos? Rogamos, si es posible, utilice para la solicitud de reembolso nuestro “Formulario de Reembolso”, el cual ponemos a su disposición. Éste deberá estar firmado por el prestador del servicio (p.ej. el médico). a) Las facturas deben contener: - Los nombres y apellidos, así como la fecha de nacimiento del asegurado - En la medida de lo posible la indicación exacta de la patología (diagnóstico) o, en su defecto, una descripción por el médico de los síntomas, preferiblemente utilizando los códigos ICD (Clasificación Internacional de Enfermedades, Internacional Classification of Disease). - Las diferentes prestaciones con las fechas del tratamiento y los precios de cada acto médico. - Cuando se trate de un tratamiento dental, se deberá indicar también las piezas tratadas o sustituidas y cada prestación llevada a cabo. Página 3 b) Además, habrá que tener en cuenta lo siguiente: - Entregar todos los justificantes, en la medida de lo posible, en inglés, español, alemán, francés, u holandés usando cifras arábigas y caracteres latinos (a,b,c, ... 1,2,3,...). - En las recetas deben aparecer claramente el nombre y apellido del asegurado, así como su fecha de nacimiento, el medicamento prescrito, el precio y la referencia del recibo. - Le rogamos que entregue las recetas junto con la factura médica que le corresponda, así como las facturas correspondientes a los medios de fisioterapia y medios auxiliares junto con la prescripción correspondiente. - En caso de que usted o los beneficiarios soliciten una indemnización sustitutiva por día de hospitalización en lugar del reembolso de los gastos, deberá entregar una certificación del tratamiento hospitalario, en la que aparezca tanto el nombre y apellido como la fecha de nacimiento de la persona tratada, la enfermedad en cuestión y el día de ingreso y de alta, incluyendo cualquier día de suspensión de la hospitalización. ¿Cómo se efectúa el reembolso de sus gastos? El seguro de salud de Globality se basa en el sistema de reembolso de gastos, es decir, que le reembolsamos, en el marco de lo pactado, los gastos originados por un tratamiento médico. Si usted necesita una liquidación directa de los costes por favor contacte con su Globalite. Encontrará los datos de contacto en la primera página de este Formulario de Reembolso. a) Normalmente le reembolsamos a usted la prestación: Usted o los beneficiarios son los contratantes del médico u otro terapeuta que realiza el tratamiento. Al iniciar el tratamiento se perfecciona un contrato de prestación de servicios médicos con usted o con los beneficiarios, en base al cual el médico o terapeuta emite su factura. Posteriormente usted puede enviar la factura al Globalite, en base a la cual le reembolsaremos las prestaciones concertadas. b) Servicio especial: Como servicio especial, podemos, si lo desea, pagar a través del correspondiente Globalite el importe de nuestros reembolsos directamente al emisor de la factura. Esto puede darse, por ejemplo, en situaciones de urgencia o en el caso de importes especialmente elevados (más de 2000 €). Por favor contacte con su Globalite relevante para acordar el proceso de liquidación directa. c) En caso de hospitalización intentamos liquidar directamente con el hospital: A petición suya pagamos los gastos fijos, como p.ej. las prestaciones hospitalaria generales, el recargo por alojamiento en habitación doble o individual o la retribución por un transporte de urgencia, directamente al emisor de la factura. Además existe la posibilidad de que usted ceda al prestador del servicio los derechos de reembolso en cuestión que tiene sobre nosotros, p. ej. mediante declaración de cesión al hospital. Sin embargo, el pago directo al hospital es únicamente posible con el consentimiento del mismo y siempre que lo permitan las circunstancias propias del país. ¿En qué moneda se liquidan sus gastos? El reembolso de las facturas se efectuará en la moneda acordada. Los gastos originados en moneda extranjera serán convertidos a la moneda del contrato según el tipo de cambio oficial del Sistema de la Reserva Federal (Fed). Para divisas no convertibles, para las que no se ha fijado un tipo de cambio de referencia, la conversión se hará de manera similar, siendo válido el tipo de cambio conforme a la cotización más reciente de la moneda especificada por el Sistema de la Reserva Federal (Fed), a no ser que usted pueda justificar mediante comprobantes bancarios que su pago de las facturas ha adquirido un tipo de cambio más desfavorable. ¿Cómo puede usted contactar con el correspondiente Globalite? Usted puede contactar con el Globalite en cualquier momento, día o noche. Direcciones, números de teléfono y direcciones de correo electrónico están especificadas en la primera página de este Formulario de Reembolso del seguro de salud. Si usted o un beneficiario contacta con su Globalite después del acaecimiento del siniestro, le devolveremos la llamada inmediatamente.