Completar esta Forma SOLAMENTE si va a mandar a la Escuela Medicamentos para su hijo Nombre del Estudiante____________________________ Fecha de Nacimiento ____________ Apellido, Nombre, Inicial. Edad _____Grado ______ Alergias _________________ Medicinas que toma en la Casa__________________________________ Medicinas que toma en la Escuela________________________________________________________ Condición Medica ____________________________________________________________________ Forma de Autorización de Medicamentos Para proveer la administración segura de medicamentos en la escuela, todos los medicamentos deben ser proporcionados por los padres en el embace del fabricante con instrucciones específicas para las dosis infantiles. Por favor, complete lo siguiente y firme abajo Acetaminofeno (Tylenol) __________ mg ______________tabletas para: _____ dolores menores _______ fiebre ______ dolores menstruales Ibuprofeno (Advil, Motrin) __________ mg __________ tabletas para: _____ dolores menores _______ fiebre ______ dolores menstruales Antiácidos (Tums, Rolaids) _____________ mg ____________tabletas para: ______________ Indigestión ________________ malestar estomacal Medicamento ____________________________ mg _______________ dosis ____________ Para __________________________________________________________________________ Medicamento ____________________________ mg _______________ dosis ____________ Para __________________________________________________________________________ Doy mi permiso para que (nombre del estudiante) ____________________________ pueda recibir el medicamento arriba mencionado del director de la escuela o del personal designado de acuerdo a la política de la escuela. Fecha _____________Firma__________________________________Relacion__________________ Por favor enliste todos los números telefónicos necesarios para ponerse en contacto con los padres para el cuidado de emergencia _______________________________ Teléfono # 1 ____________Teléfono #2 _____________ Padre o Tutor Teléfono # 3 ____________Teléfono #4 _____________ _______________________________ Teléfono # 1 ____________Teléfono #2 _____________ Contacto Telefónico Alternativo Teléfono # 3 ____________Teléfono #4 _____________ Por favor LLENE y FIRME. Los padres necesitan traer los medicamentos a la enfermera de la escuela. NO los mande con sus hijos. Scudder Primary / Jacob’s Well Elementary Danforth Junior High/ High School Katy Shugart, BSN, RN Darelle Jordan, BSN, RN Enfermera de la Escuela Enfermera de la Escuela 847-3407 / 847-5558 847-2181 / 847-5729 jshugart@wimberley.txed.net djordan@wimberley.txed.net N-001Sp (Rev. 0611)