solicitud para una licencia/carta de conformidad
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Departamento de Educación del Estado de Maryland Oficina de Cuidado Infantil INSTALACIONES DE CUIDADO INFANTIL SOLICITUD PARA UNA LICENCIA/CARTA DE CONFORMIDAD INSTALACIONES INSTRUCCIONES (Primera Solicitud/Cambio de dueño) Esta formulario se usa para solicitar una licencia o carta de conformidad. Favor de escribir a máquina o con letra de molde. Remitir a la Oficina de Cuidado Infantil (OCI) dentro de la región en que se ubican las instalaciones. Nombre de las instalaciones: Número de teléfono: Dirección: Dirección de correo electrónico: Ciudad/Condado: Estado: Código postal: OPERADOR Nombre de la Persona, Organización, Empresa, o Representante que se identificará como el operador responsable de todas las operaciones de las instalaciones, y por lo tanto como el responsable de cumplir con todas las regulaciones:: Número de Identificación Tributario # de Seguro Nombre: Social (si se aplica) Dirección del Operador: Número de teléfono: (En caso de no ser la de las instalaciones) correo electrónico: Número de teléfono: Nombre del Representante que actuará como agente del operador: correo electrónico: Dirección: (En caso de no ser la de las instalaciones) El operador que se nombra aquí solicita una (marcar solo una): Licencia Carta de Conformidad OPERATIONAL STRUCTURE ¿Cuál de los siguientes describe el estado actual del Operador? (marcar TODOS los que se aplican) Privado No Rentable Una organización incorporada bajo la ley tributaria de Maryland como empresa no rentable. Anexar carta oficial afirmando la exención de impuestos.* Número de exención de impuestos: _____________________ Proprietario Un individuo o una asociación.* Una organización privada, no incorporada y rentable. Una empresa privada y rentable.* Público Una agencia financiada totalmente con fondos federales, estatales, municipales o del condado, o cualquier combinación de fondos públicos. Organización Religiosa El Operador que se nombra aquí es una organización religiosa exenta de impuestos. Anexar copia de la Carta de Determinación del Servicio Interno de Recaudación (IRS) que afirma su exención de impuestos. Escuela Exenta También existe en el local una escuela operada por una organización religiosa exenta de impuestos que también se exenta de la aprobación bajo Artículo 2-206(e)(4), Código Anotado de Maryland para los niveles/años escolares _________. Anexar Carta de Exención del Departamento de Educación del Estado de Maryland (DEEM). Escuela Aprobada El Operador que se nombra aquí también dirige una escuela privada aprobada por el Departamento de Educación del Estado de Maryland para los niveles/años escolares ____________________. Anexar Certificado de Aprobación del DEEM. Programa de Instrucción Aprobada El Operador que se nombra aquí también opera un programa de instrucción como parte de un centro de cuidado infantil con licencia que ha sido aprobado por el Departamento de Educación del Estado de Maryland para el nivel Prematernal y/o Maternal. Anexar Certificado de Aprobación de DEEM. * Completar una lista anexada de miembros corporativos o socios. DEBE GUARDAR UNA COPIA PARA SUS ARCHIVOS OCC 1200s (Revisado 8/06) Todas las versiones anteriores son obsoletas Página 1 de 4 Pido que sea evaluada esta solicitud para que las instalaciones nombradas anteriormente puedan obtener una licencia para ofrecer los siguientes servicios: ÁMBITO DE SERVICIO Especificar los días de servicio Especificar las horas de servicio Tipo de Cuidado: (Marcar TODOS los que se aplican) BEBÉ (de 6 semanas hasta 17 meses) NIÑOS PEQUEÑOS (de 18 a 23 meses) PREESCOLAR (de 2 a 5 años) ESCOLAR (de Maternal a Secundaria) ADOLESCENTE (Escuela Secundaria) EVENTUAL (exclusivamente) Especificar los meses de servicio INSTALACIONES DE CUIDADOS ESPECIALES (Niños con enfermedades graves) ESCUELA PREMATERNAL (Aprobada por el DEEM) ESCUELA PREMATERNAL (Exención Religiosa) PROGRAMA DE INSTRUCCIÓN (Aprobada por el DEEM): Nivel Prematernal Nivel Maternal El solicitante debe entregar los siguientes datos a CCA para que se considere completa su solicitud. (Marque la columna adecuada para cada categoría que se encuentra en la lista.) Entregado Anteriormente Anexo Entregado No se aplica Formulario del Aviso de Intención (OCC 1270s) Planos de Piso (con detalles arquitectónicos) Planos de Sitio Pruebas de Conformidad con Códigos de Edificio y de Zonificación Locales. Formulario de Datos sobre los Seguros (OCC 1201s) . Lista de Personal (OCC 1203s) (con todos los documentos requeridos) DATOS REQUERIDOS Patrón de Asignación de Personal Documentación de la Solicitud para la Revisión de Antecedentes Criminales Autorización para el Uso de Información (OCC 1272s) (Para el Operador y el Director) Plan de Menú durante 4 semanas (OCC 1218s) Acuerdo de Emergencia para Adultos Planes de Evacuación para Incendios Plan del Programa (Horario de Actividades)………… Política de Disciplina por escrito……… Informe de Inspección de la Caldera……… Plan(es) de Servicios Operativos (Cuidado a enfermos, adolescentes, eventuales) Artículos de Incorporación………………………... Carta de Declaración del IRS afirmando el Estado de Exención de Impuestos Certificado de Aprobación del DEEM………… Carta de Exención del DEEM……………………………. Resultados de la Inspección Privada del Agua y del Desagüe Por el presente, verifico que toda la información presentada en esta solicitud y en todos los documentos que la acompañan es verídica y precisa hasta el alcance de mis conocimientos y creencias. Comprendo que entregar datos falsos puede resultar en la negación o revocación de una licencia o carta de conformidad. ______________________________________________ ______________________ ____________________ Firma y Profesión del Operador o Representante Fecha Fecha recibida por esta Oficina DEBE GUARDAR UNA COPIA PARA SUS ARCHIVOS OCC 1200s (Revisado 8/06) Todas las versiones anteriores son obsoletas Página 2 de 4 ¿El solicitante es un individuo? SÍ _____ NO _____ OPTATIVO: En el caso afirmativo, ¿cuál es la raza/etnicidad del solicitante (marcar todos los que se aplican)? Blanco Afroamericano Hispano Mediooriental Asiático/del Pacífico Nativo Americano/de Alaska Otro ¿Es el solicitante una entidad con socios o miembros corporativos? SÍ _____ NO _____ En el caso afirmativo, favor de completar la lista de miembros corporativos o socios que se encuentra aquí: NOMBRE COMPLETO DEL RAZA/ETNICIDAD (marcar todos los que se aplican) MIEMBRO CORPORATIVO o PROFESIÓN DIRECCIÓN NÓTESE que completar esta columna es OPTATIVA SOCIO Blanco Afroamericano Hispano Mediooriental Asiático/del Pacífico Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Mediooriental Hispano Mediooriental Hispano Mediooriental Hispano Mediooriental Hispano Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Hispano Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Hispano Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Hispano Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Hispano Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Hispano Hispano Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ Firma y Profesión del Operador o Representante Fecha OCC 1200s (Revisado 8/06) Todas las versiones anteriores son obsoletas Página 3 de 4 COMAR 13A.14.02.06A y 13A.14.05.06A requieren que se entregue una Autorización del Uso de Información (OCC 1272s) firmada y, en caso de que la OCI así lo requiere, notarizada, otorgando permiso de revisar los registros de abuso y negligencia de niños y adultos, para cada persona que vive en el mismo local que las instalaciones de cuidado infantil, y también para los síndicos, gerentes o miembros de consejo de las corporaciones, agencias, asociaciones o otras entes de la organización que tienen contacto frecuente con los niños que se están cuidando. Favor de anexar una Autorización del Uso de Información para cada persona mayor de edad que vive en la local de las instalaciones de cuidado infantil o que es un síndico, gerente o miembro del consejo de una empresa, agencia, asociación o otra entidad de la organización y que tiene contacto frecuente con los niños que se están cuidando. También debe entregarse una Autorización del Uso de Información firmada para el director y el operador o representante. COMAR 13A.14.02.69M y 13A.14.05.56M requieren que la Oficina sea notificada inmediatamente de cualquier cambio que puede afectar la integridad de la licencia o la carta de conformidad tal como, sin limitarse a, un cambio entre los individuos quienes viven en este local. Favor de hacer una lista de todas las personas mayores de edad que viven en la misma local que las instalaciones de cuidado infantil: NOMBRE COMPLETO EDAD NOMBRE COMPLETO EDAD Favor de hacer una lista de todos los síndicos, gerentes o miembros de consejo que pueden tener contacto frecuente con los niños que se están cuidando: PROFESIÓN RAZA/ETNICIDAD (marcar todos los que se aplican) NOMBRE COMPLETO (síndico, gerente, miembro de consejo) (NÓTESE que completar esta columna es OPTATIVO) Blanco Afroamericano Hispano Mediooriental Asiático/del Pacífico Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Mediooriental Hispano Mediooriental Hispano Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Hispano Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Hispano Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro Blanco Afroamericano Asiático/del Pacífico Hispano Hispano Mediooriental Nativo Americano / de Alaska Otro _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ Firma y título del Operador o Representante Fecha OCC 1200s (Revisado 8/06) Todas las versiones anteriores son obsoletas Página 4 de 4
