Pennsylvania`s Assistive Technology Lending Library

Acceso por medio de la Tecnología
Un programa del Proyecto de Ley de la Tecnología de CT
financiado por el Programa Nacional de Distribución de
Equipos para Sordo-ciegos del FCC
El objetivo del Programa Nacional de Distribución de Equipos para Sordo-ciegos (NDBEDP,
por sus siglas en inglés) es asegurar que todas las personas con pérdida combinada de la
audición y la visión tengan acceso a las herramientas modernas de telecomunicación y al
entrenamiento necesario para utilizarlas, otorgando a cada individuo la oportunidad para
interactuar con el mundo como un miembro involucrado, contribuyente de la sociedad.
Esta solicitud está abierta para los residentes de CT que son sordociegos y que cumplen con los
requisitos de elegibilidad de ingresos. Su propósito es solicitar los dispositivos y servicios de la
tecnología de asistencia para tener acceso eficazmente a los servicios de telecomunicaciones, a
los servicios de acceso al Internet y a comunicaciones avanzadas, incluyendo los servicios de
intercambio y telecomunicaciones avanzadas.
Adónde enviar su solicitud
Por favor devuelva esta solicitud a través de uno de los siguientes métodos:
Correos:
Access through Technology
25 Sigourney Street 11th floor
Hartford, CT 06106
ATTN: Arlene Lugo
Fax:
860-424-4850
Correo electrónico: Arlene.Lugo@ct.gov
En cumplimiento con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, esta información está
disponible en formatos alternos a petición.
Application page 2
Acceso por medio de la Tecnología
Solicitud
SECCIÓN 1. Información sobre la persona que usará el equipo:
Nombre
Fecha de Nacimiento:
Si el beneficiario es un menor, nombre del padre/tutor:
Dirección - Calle
Ciudad /Estado/Código Postal
Método de contacto preferido:
 teléfono
 teléfono con video
 mensaje de texto
______ correo electrónico
_____
¿Tiene usted acceso al Internet, o la habilidad para obtener acceso al Internet
(incluye puntos locales de wifi)? SÍ
NO
SECCIÓN 2. Elegibilidad de Financiamiento
Este programa está abierto a los individuos basado en su necesidad financiera.
Ingresos (prueba de ingresos requerida, talones de pago, declaraciones de
impuestos, carta del SSI o SSDI)
Ingreso bruto mensual (todas las fuentes de ingresos) $ __________________
Tamaño de la familia
Si el solicitante es un menor, incluya a los
padres en el hogar y a todos los hijos dependientes, incluyendo el solicitante. Si el
solicitante no es un menor, inclúyase a sí mismo, al cónyuge y a todos los hijos
dependientes
Por favor marque si usted recibe asistencia del gobierno bajo alguno de los
programas a continuación:







Asistencia Federal de Viviendas Públicas o Sección 8
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria
Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos
Medicaid
Programa de almuerzo gratis del Programa Nacional de Almuerzos Escolares
Seguridad de Ingreso Suplementario
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas
Application page 3
SECCIÓN 3. Preferencia para la Comunicación (marque todos los que apliquen)
 Lenguaje de Señas Americano (ASL,
por sus siglas en inglés)
 Lenguaje de Señas Táctiles
 Lenguaje de Señas Pidgin (PSE, por
 Lenguaje de Señas de Visión a
sus siglas en inglés)
Corta Distancia
 Altas Habilidades de Comunicación
 Otra
Visual
SECCIÓN 4. Método de Comunicación
A. ¿A cuáles de estas actividades tiene usted acceso en la actualidad?
 Transmisión vía  línea fija
 web/computadora  mensaje instantáneo
 TTY vía
 línea fija
 web/computadora  mensaje instantáneo
 Teléfono de video
 Correo electrónico
 Mensaje de texto
 Ninguno de los anteriores
B.







¿Cuál equipo usted usa para realizar las tareas anteriores?
TTY
Equipo de Video
Comunicador para Sordo-ciegos (DBC, por sus siglas en inglés)
Computadora con  aumento  leedor de pantalla  presentación en Braille
iPad u otro tipo de tablero
Smart phone (teléfono inteligente)
Ninguno de los anteriores
Sección 5. Método de Lectura
 Letra imprenta
 Letra imprenta grande
 Braille grado 1 (sin contracciones)
 Braille grado 2 (con contracciones)
 Computadora Braille
 Ninguno de los anteriores
SECCIÓN 6. Elegibilidad Médica
La Verificación de la Discapacidad en las páginas 4 y 5 tiene que ser
completada por un médico, representante de una agencia del estado o un
representante de educación.
Application page 4
Verificación de Discapacidad
Para ser completada por un médico, representante de una agencia del estado o
un representante de educación.
Nombre del Solicitante:
1. ¿Tiene el solicitante una agudeza visual de 20/200 o menos en el mejor ojo
con lentes de corrección?
SÍ
NO Si la respuesta es “sí”, qué es
¿Tiene usted una expectativa razonable de que este solicitante alcanzará
progresivamente una pérdida de agudeza visual de 20/200?
SÍ
NO
¿Tiene este solicitante una agudeza visual o un defecto en el campo tal
que el diámetro periférico del campo visual subtiende una distancia
angular no mayor de 20 grados?
SÍ
NO Si la respuesta es “sí”, qué es
¿Tiene usted una expectativa razonable de que este solicitante tiene un
pronóstico que le conducirá a esta condición?
SÍ
NO
2. ¿Tiene este solicitante una discapacidad auditiva crónica, que la mayor
parte del habla no se entiende con una amplificación óptima?
SÍ
NO
¿Tiene usted una expectativa razonable de que la audición de este
solicitante va a progresar al punto de que el habla no se entiende con
una amplificación óptima?
SÍ
NO
3. ¿La combinación de las condiciones enumeradas en el 1 y 2 causan
dificultad con la independencia de la vida diaria, el ajuste psicológico o la
obtención de una vocación?
SÍ
NO
Application page 5
Verificación de la Discapacidad proporcionada por:
Nombre ___________
________
______ Fecha:
Título Profesional
Correo electrónico ___________________ Teléfono
Dirección
Comentarios adicionales, si hay algunos:
Por favor adjunte cualquier documentación suplementaria que estime
necesaria
La Verificación de Discapacidad debe ser enviada a:
Access through Technology
25 Sigourney Street 11th floor
Hartford, CT 06106
ATTN: Arlene Lugo
Application page 6
Firma y Declaración de Testimonio
Con mi firma a continuación, solicito por este medio los servicios y certifico que:
1) la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y
correcta a lo mejor de mi conocimiento;
2) el(los) documento(s) presentado(s) representa(n) todos los ingresos de mi
familia / hogar; y
3) Yo autorizo la divulgación confidencial sobre la discapacidad y la información
de los ingresos que he proporcionado, como sea necesario para el sólo uso
de la administración de mi solicitud.
4) Autorizo a Acceso por medio de la Tecnología y a BESB para discutir mi
solicitud
_________________________
Firma del solicitante / Fecha
Si la solicitud fue completada por alguien más que el solicitante, por favor firme a
continuación atestiguando que usted ha leído y explicado el contenido de esta
solicitud al solicitante.
_____________________
_______________________
Firma / Fecha
Relación con el Solicitante