Orden de Entrada Número de Competición Fecha y hora de Entrada 25-26 marzo 2011 RESERVADO ORGANIZACIÓN SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Apertura Inscripción Cierre de inscripción 01-02-2011 18-03-2011 Caravana de Exhibición CONCURSANTE PILOTO COPILOTO Apellido Nombre Dirección Población – C.Postal País Fecha y lugar de nacimiento Licencia Copia Expedido por (territorial) Teléfono Telefono móvil Fax E-mail IVA C.I.F o N.I.F. CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO Marca Modelo Matrícula Nº de Bastidor Año de fabricación Ceremonia de salida Opcional (Jueves 24 de Marzo, 20:00. Madrid Plaza de Toros Ventas) Si Piloto y copiloto deberán estar en posesión de licencia válida expedida por la RFEdA para la sesión 2011: De los siguientes tipos: Estatal (E), Regularidad (ERR), Estatal Restringida (ER) ó Un Evento No Declaración de acuse de recibo de concursante, piloto y copiloto: Los miembros competidores tanto individual como conjuntamente reconocen y aceptan, para sí y para todas las personas que trabajen para ellos durante el III Rally de España Histórico, lo siguiente: a) que formando parte de la caravana de exhibición de la prueba, se someten a la disciplina que impongan los monitores responsables del evento, debiendo seguir fielmente las instrucciones que en todo momento les proporcionen, pudiendo verse excluidos de la prueba por motivos de seguridad a criterio de dichos monitores. b) que el vehículo participante es adecuado y está en condiciones de hacer frente a la prueba en sí. c) acatar y someterse a las normas que rigen la conducta de esta competición que se celebra en virtud de las disposiciones del Código Deportivo Internacional, el Deportivo de la FIA y los reglamentos técnicos, el Reglamento de la RFEdA y el Reglamento Particular. d) reconocer que el automovilismo es una actividad deportiva de alto riesgo, y que los accidentes pueden causar muertes, lesiones, incapacidad y daños a la propiedad. Hechos estos que deben tenerse en cuenta una vez aceptada la inscripción para liberar de toda responsabilidad a la FIA, RFEdA, el CDE Rallye de España Histórico y todos sus funcionarios, empleados, representantes y agentes, y cualquier caso de daños que puedan sufrir como resultado de la participación en el III Rally de España Histórico. Privacidad De acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999 (LOPD), autorizo al organizador del evento a la recogida y tratamiento de dichos datos. Si no está de acuerdo por favor, marque esta casilla. SI NO TASAS DE INSCRIPCIÓN + DOCUMENTOS ANEXOS La tasa de inscripción (IVA 18% incluido) es fijada en: - Aceptando Publicidad facultativa: € 500,00 efectivas antes de las 20:00 del viernes18 de marzo de 2011. - 1 Fotografía del conductor / 1 drivers photo - 1 fotografía del vehículo / 1 car photo DATOS PARA FACTURACIÓN Empresa Apellido - Nombre Calle C. Postal Teléfono FAX E-mail C.I.F o N.I.F. Localidad País Tel. móvil IVA La solicitud de inscripción solo será aceptada si va acompañada de las tasas de inscripción, que deberán ser enviadas mediante giro bancario o cheque a nombre de: “C.D.E. RALLY DE ESPAÑA HISTÓRICO”, o bien mediante orden de transferencia bancaria a nombre de: “C.D.E. RALLY DE ESPAÑA HISTÓRICO”. BANCO - Bank: BANESTO C/C 0030-3459-45-0001759271 IBAN: ES 07 00303459450001759271 SWIFT CODE: ES PCESMM La solicitud de inscripción debidamente completa deberá ser envíada a: C.D.E RALLY DE ESPAÑA HISTÓRICO - C/ Núñez de Balboa, 52- 28001 MADRID (SPAIN) Tel: (00 34) 91 402 67 64 Fax: (00 34) 91 402 67 64 - mail: info@rallyofspain.com - www.rallyofspain.com CONCURSANTE 1° CONDUCTOR 2° CONDUCTOR