G E N E R A D O R FORMATO MA-SCA-RG3 MANIFIESTO UNICO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCIÓN DE DESECHOS PELIGROSOS 1. Número de Registro como Generador de Desechos Peligrosos 2. Número de Licencia Ambiental 3. Número de Manifiesto 4. Fecha de movimiento de los desechos (dd/mm/aa) 5. Nombre de la Empresa Generadora 6. Registro Unico de Contribuyentes 7. Datos generales de la Instalación generadora: Nombre de la instalación generadora: Dirección completa: Provincia: Cantón / Ciudad: Parroquia: Teléfono: Fax: Correo electrónico: 8. Descripción de los desechos Peligrosos Contenedor Cantidad Total del Nombre del Desecho Peligroso Código del desecho Desecho Tipo Capacidad Unidad (clave 2) 9. Instrucciones especiales e información adicional para el manejo seguro (indicar incompatibilidad) 10. Certificación del Generador Declaro que el contenido de este lote está total y correctamente descrito mediante el nombre del desecho, características CRETIB, bien empacado, envasado, marcado y rotulado, no está mezclado con desechos o materiales incompatibles, se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por vía terrestre de acuerdo a la legislación nacional vigente. Nombre del Representante: Cargo del Representante: Firma del Representante: D E S T I N A T A R I O A L T E R N O Teléfono: Fax: Correo Electrónico: Destinatario Alterno 11. Nombre de la empresa: Dirección completa: Provincia: Cantón / Ciudad: Parroquia: Teléfono: Fax: Correo electrónico: 12. Número de Licencia Ambiental del MAE 13. Recibí los Desechos Descritos en el Manifiesto para su almacenamiento Nombre Cargo Fecha de recepción (dd/mm/aa) Firma y sello T R A N S P O R 14. Nombre de la empresa transportista Dirección completa: Provincia: Cantón / Ciudad: Parroquia: Teléfono: Fax: Correo electrónico: 15. Número de Licencia Ambiental del MAE 16. Número de Licencia de conducir otorgada por la Policía Nacional 17. Recibí los Desechos Descritos en el Manifiesto para su transporte T R A N S P O R T E D E S T I N A T A R I O Nombre Cargo Fecha de Embarque (dd/mm/aa) Firma y sello 18. Si el desecho se exporta, indicar: Número de embarque: Puerto de Salida: Fecha de embarque (dd/mm/aa): Autorización del MAE: 19. Ruta de la Empresa Generadora hasta su entrega Provincia, cantón y parroquias intermedias Carreteras o Caminos Utilizados 20. Tipo de Vehículo 21. Nombre de la empresa destinataria Dirección completa: Provincia: Cantón / Ciudad: Parroquia: Teléfono: Fax: Correo electrónico: 22. Número de Licencia Ambiental del MAE 23. En caso de existir diferencias en la Verificación de entrega (Marcar con una X) Cantidad Tipo Desecho 24. Manejo que se dará al desecho (clave 9) 25. Certificación de la rececpción de los desechos descritos en el manifiesto. Observaciones Nombre Número de Placa Rechazo Parcial Rechazo Total I O Cargo Firma Fecha de recepción (dd/mm/aa)