IIV y LAIV o LAIV SOLAMENTE SI NO CI #:

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA VACUNA DE INFLUENZA (GRIPE)
ESTUDIANTES 2014-15
IIV y LAIV o
LAIV SOLAMENTE
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Health Department Use Only
___________
Apellido
/
Nombre
/
Edad:
2do Nombre
Género:
Si es menor - nombre del padre/tutor:
Encounter #:
__
Apellido
Fecha Nacimiento Padre/Tutor:
CI #: _______
M F
/
Nombre
/
Receipt #:
Inicial 2do Nombre
SSN del Padre:
______
-
-
opcional
Dirección:
Grado:
Ciudad:
Maestro del salón:
Código Postal:
Escuela:
_______
IMPORTANTE # de teléfono de Padre/Tutor Casa: ___________ Celular: ______________ Trabajo: ________________
Favor marque SI o NO en todas las preguntas a continuación para determinar si su hijo puede recibir la Vacuna Intranasal de
la Influenza (FluMist® “spray nasal”) o la Vacuna de la Influenza Desactivada (inyección de vacuna de la gripe). La
enfermera que aplica la vacuna revisará esta información el día de la vacunación
1. ¿Ha tenido su hijo alguna vez una reacción alérgica grave a algún componente de cualquier vacuna de
la gripe (huevos, gentamicina, gelatina y arginina?
2. ¿Ha tenido su hijo alguna vez una reacción grave a una dosis previa de vacuna de la gripe en el
pasado?
3. ¿Ha tenido su hijo alguna vez el síndrome de Guillain-Barré (GBS: parálisis ascendente progresiva)?
SI
NO
Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas 1, 2 o 3 anteriores acerca de alergia grave, reacción o GBS, la
vacuna de la gripe podría no ser segura para su hijo y su hijo NO recibirá la vacuna de la gripe. Si contestó que
NO a las preguntas 1, 2 y 3, favor continúe abajo.
4.
Si su hijo tiene entre 2-4 años, ¿en los últimos 12 meses le ha dicho un proveedor de cuidado de
salud alguna vez que su hijo tenía chillido del pecho o asma?
5. ¿Tiene su hijo un problema de salud de larga duración como enfermedad del corazón, riñón o
hígado, enfermedad pulmonar, enfermedad metabólica (ejemplo, diabetes) o desórdenes de la
sangre (ejemplo, anemia)?
6. ¿Tiene su hijo un sistema inmune debilitado por causa de cáncer, tratamiento contra el cáncer
(ejemplo, rayos x o medicamentos), VIH/SIDA, otros desórdenes o medicinas (ejemplo, altas dosis
de esteroides)?
7.
¿Vive su hijo con o espera estar en contacto cercano con una persona cuyo sistema inmune está
gravemente comprometido y debe estar en un ambiente protegido (ejemplo, una sala de aislamiento de
una unidad de trasplante de médula ósea)?
8. ¿Está su hijo tomando aspirina u otros productos conteniendo aspirina?
9. ¿Está su hijo tomando algún medicamento recetado para prevenir o tratar la gripe?
10. ¿Ha recibido su hijo una vacuna MMR (sarampión/paperas/rubeola) y/o varicela en las últimas 4
semanas?
11. ¿Está su hija embarazada o podría quedar embarazada dentro del próximo mes?
Si respondió SÍ o dejó en blanco las preguntas # 4 a # 11 o si su hijo es menor de 2 años, su hijo NO recibirá
FluMist®, pero PUEDE RECIBIR la vacuna inyectada de la gripe.
NOTIFICACION DE CONSENTIMIENTO CONSIDERADO PARA PRUEBAS DE VIH, HEPATITIS B O C
El VDH tiene la obligación por el § 32.1-45.1 del Código de Virginia (1950), y sus enmiendas, de brindarle la siguiente notificación:
1. Si un profesional, trabajador o empleado de cuidado de salud de VDH es directamente expuesto a la sangre o fluidos corporales de su
hijo en una forma que pudiera transmitir una enfermedad, la sangre de su hijo será analizada para infección por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) así como para Hepatitis B y C. Un médico u otro proveedor de cuidado de salud le dirá los resultados
de su análisis. Bajo el Código de VA § 32.1-45.1(A), usted se considera que ha consentido a la liberación de los resultados del análisis a
la persona expuesta.
2. Si su hijo es directamente expuesto a la sangre o fluidos corporales de un profesional, trabajador o empleado del cuidado de salud de
VDH en una forma que pudiera transmitir una enfermedad, la sangre de esa persona será analizada por infección de virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) así como para Hepatitis B y C. Un médico u otro proveedor de cuidado de salud le dirá a usted y a esa
persona los resultados del análisis.
Seguro*: Favor responda lo siguiente:
*Nota: Esta información se requiere para propósitos de financiamiento de fondos federales para la vacuna VFC. No evitará que su hijo
reciba vacunas a través de este programa.
Mi hijo:
( ) No está asegurado (por seguro privado, Medicaid o FAMIS)
( ) Es Indio Americano o es un Nativo de Alaska
( ) Tiene Medicaid – Medicaid # :
( ) Tiene FAMIS – FAMIS #:
( ) Tiene otro seguro no listado arriba (especificar) _____________________ ID # ________
Autorizo al VDH a divulgar los registros necesarios para apoyar la solicitud de pago por Medicare, Medicaid y otros
beneficios de cuidado de salud. Solicito que el pagador externo pague cualquier beneficio autorizado a VDH en mi nombre.
CONSENTIMIENTO PARA VACUNACIÓN DE NIÑOS: En Octubre 2014, ¿tendrá su hijo menos de 9 años de edad?
No Sí Por favor, complete el siguiente grupo de preguntas y firme.
Mi hijo tiene más de 9 años de edad. Comprendo que mi hijo recibirá una dosis de vacuna de la gripe.
Mi hijo tiene menos de 9 años de edad y:
NUNCA ha sido vacunado contra la gripe. Nota: Su hijo requerirá 2 dosis este año.
No ha sido vacunado con al menos 2 dosis de vacuna de la gripe estacional desde el Julio 1 de 2010. Nota: Su hijo requerirá 2
dosis este año
He leído la Declaración Informativa de Vacunación 2014-15 (VIS) para la vacuna de la influenza y el spray nasal. Comprendo los riesgos
y beneficios, y brindo mi consentimiento al Departamento de Salud y a su personal autorizado para que mi hijo nombrado en la parte
superior de este formulario reciba esta vacuna. Prefiero que mi hijo reciba (favor marque una) inyección de vacuna de la gripe,
spray nasal. Comprendo que la decisión sobre el tipo de vacuna dependerá de la historia médica de mi hijo. Si es necesario, doy mi
consentimiento para que mi hijo reciba la segunda dosis 4 semanas después de la primera.
Firma del Padre o Tutor Legal:
X_ _____________________________________________Fecha: ____/_____/____
Oficina de Privacidad y Seguridad
Autorización para Divulgación de Información Protegida de Salud
Como la persona que firma esta autorización, comprendo que estoy dando permiso al Departamento de Salud de Virginia (VDH) para divulgar
información personal de salud a las personas u organizaciones que he indicado.
•
Comprendo que la provisión de tratamiento a mi hijo no puede estar condicionada a que yo firme esta autorización.
•
Cualquier información de salud vuelta a divulgar por mí o mi hijo ya no estará protegida por esta autorización.
•
El original o una copia de la autorización deberá estar incluido en el historial médico de mi hijo.
•
Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, excepto a la extensión que se hayan tomado acciones antes de mi
solicitud de retener mi historial médico. La solicitud debe ser por escrito y será efectiva a partir de la entrega al proveedor en posesión de mis
registros médicos.
•
Autorizo a VDH a divulgar la información de salud de mi hijo a su médico de cabecera y la escuela.
•
Comprendo que este registro será retenido por diez años después de la última visita o por cinco años después de los 18 años, lo que suceda
primero. Autorizo a VDH a divulgar registros necesarios para apoyar la solicitud de pago por Medicare, Medicaid y otros beneficios de
cuidado de salud. Solicito al pagador externo pagar cualquier beneficio autorizado a VDH en mi nombre.
Marque la casilla si desea recibir una copia de los Derechos de Privacidad del Departamento de Salud de Virginia.
Comprendo que el Departamento de Salud de Virginia no divulgará los registros médicos privados a menos que se le
autorice arriba o para continuar el cuidado.
X
Favor escriba su nombre en letra de molde
Firma
Fecha
Favor enviar una copia del registro de vacunación de mi hijo a su médico a la siguiente dirección.
Nombre del Médico_______________________ Dirección de correo__________________________ Ciudad_____________ Estado________ Código Postal._______
HEALTH DEPARTMENT USE ONLY
Date
Item code
Cost type
VFC
Lot Number
Vaccine Administration Site
RA
LA
RA
LA
Chargeable
VFC
Chargeable
Comments
Provider Name/Signature and Date
Provider #