Sol·licitud programa de necessitats i inclusió social de menors, 2015

Sol·licitud programa de necessitats i inclusió social de menors, 2015
Solicitud programa de necesidades e inclusión social de menores, 2015
PROGRAMA ORGANITZAT PER L'AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA I SUBVENCIONAT PER LA CONSELLERIA DE
BENESTAR SOCIAL I EL MINISTERI DE SANITAT, SERVEIS SOCIALS I IGUALTAT.
PROGRAMA ORGANIZADO POR EL AYUNTAMIENTO DE LA POBLA DE VALLBONA Y SUBVENCIONADO POR LA
CONSELLERIA DE BIENESTAR SOCIAL Y EL MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD.
A. PARE, MARE O TUTOR / PADRE, MADRE O TUTOR (*)
Nom / Nombre:
Cognoms / Apellidos
Carrer / Calle
Bústia / Buzón
Urbanització / Urbanización
CP / C.P.
46185
Fax / Fax
DNI / NIE
Província / Provincia
Adreça electrònica / E-mail
Núm. / Nº
Pis / Piso
Porta / Puerta
Apartat de correu s / Apartado de Correos
Població / Población
P. VALLBONA
VALENCIA
Telèfon / Teléfono
B. EXPOSA / EXPONE
Que he sigut informat/da del Programa d'Atenció de necessitats i inclusió social a menors i les seues famílies en període
estiuenc any 2015 que l'Ajuntament portarà a terme en la localitat. / Que he sido informado/a del Programa de Atención
de necesidades e inclusión social a menores y sus familias en período estival año 2015 que el Ayuntamiento va a llevar
a cabo en la localidad.
El núm. total de membres del nucli de convivència és./ El nº total de miembros del núcleo de convivencia es:
_______________.
En cas de separació o divorci, indicar el tipus de custòdia i el règim de convivència / En caso de separación o
divorcio, indicar el tipo de custodia y el régimen de convivencia:
C. SOL·LICITA / SOLICITA
Que s’admeta el meu fill/la meua filla en l’esmentat Programa / Que se admita a mi hijo/hija en dicho Programa:
(*NO S'INCLOUEN EN EL PROGRAMA DISSABTES I DIUMENGES / NO SE INCLUYEN EN EL PROGRAMA SÁBADOS Y
DOMINGOS)
Data de
Nom del col·legi
S’ha quedat en el
Nom i cognoms /
naixement /
curs 2014/2015
menjador
Nombre y apellidos
Fecha
Nombre del colegio
Se ha quedado en el
FILL/HIJO 1
nacimiento
curso 2014/2015
comedor
 Sí
 Del 22 al 26 de juny. Menjar a Domicili / Del 22 al 26 de junio. Comida en domicilio
 JULIOL(Indicar en cada setmana l'opció triada) / JULIO (Indicar en cada semana la opción escogida):
OPCIÓ A/ OPCIÓN A: Escola d'estiu amb menjador / Escuela de verano con comedor
OPCIÓ B/ OPCIÓN B: Dinar en domicili / Comida en domicilio
Setmana del 29 de juny al 3 Juliol / Semana del 29 de junio al 03 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN :
Setmana del 06 al 10 de Juliol / Semana del 06 al 10 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN:
Setmana del 13 al 17 de Juliol / Semana del 13 al 17 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
Setmana del 20 al 24 de Juliol / Semana del 20 al 24 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
Setmana del 27 al 31 de Juliol / Semana del 27 al 31 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
 Agost. Menjar a domicili / Agosto. Comida en domicilio.
Setmana del 03 al 7 d’Agost / Semana del 03 al 7 de Agosto
Setmana del 10 al 14 d’Agost / Semana del 10 al 14 de Agosto
Setmana del 17 al 21 d’Agost / Semana del 17 al 21 de Agosto
Setmana del 24 al 27 d’Agost / Semana del 24 al 27 de Agosto
 Del 31 d’Agost al 2 de Setembre. Menjar a Domicili
Del 31 de Agosto al 2 de Septiembre. Comida en domicilio
 NO
Nom i cognoms /
Nombre y apellidos
FILL/HIJO 2
Data de
naixement /
Fecha
nacimiento
Nom del col·legi
curs 2014/2015
Nombre del colegio
curso 2014/2015
S’ha quedat en el menjador
Se ha quedado en el
comedor
 Sí
 NO
 Del 22 al 26 de juny. Menjar a Domicili / Del 22 al 26 de junio. Comida en domicilio
 JULIOL(Indicar en cada setmana l'opció triada) / JULIO (Indicar en cada semana la opción escogida):
OPCIÓ A/ OPCIÓN A: Escola d'estiu amb menjador / Escuela de verano con comedor
OPCIÓ B/ OPCIÓN B: Dinar en domicili / Comida en domicilio
Setmana del 29 de juny al 3 Juliol / Semana del 29 de junio al 03 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN :
Setmana del 06 al 10 de Juliol / Semana del 06 al 10 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN:
Setmana del 13 al 17 de Juliol / Semana del 13 al 17 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
Setmana del 20 al 24 de Juliol / Semana del 20 al 24 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
Setmana del 27 al 31 de Juliol / Semana del 27 al 31 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
 Agost. Menjar a domicili / Agosto. Comida en domicilio.
Setmana del 03 al 7 d’Agost / Semana del 03 al 7 de Agosto
Setmana del 10 al 14 d’Agost / Semana del 10 al 14 de Agosto
Setmana del 17 al 21 d’Agost / Semana del 17 al 21 de Agosto
Setmana del 24 al 27 d’Agost / Semana del 24 al 27 de Agosto
 Del 31 d’Agost al 2 de Setembre. Menjar a Domicili
Del 31 de Agosto al 2 de Septiembre. Comida en domicilio
Nom i cognoms /
Nombre y apellidos
FILL/HIJO 3
Data de
naixement /
Fecha
nacimiento
Nom del col·legi
curs 2014/2015
Nombre del colegio
curso 2014/2015
S’ha quedat en el menjador
Se ha quedado en el
comedor
 Sí
 NO
 Del 22 al 26 de juny. Menjar a Domicili / Del 22 al 26 de junio. Comida en domicilio
 JULIOL(Indicar en cada setmana l'opció triada) / JULIO (Indicar en cada semana la opción escogida):
OPCIÓ A/ OPCIÓN A: Escola d'estiu amb menjador / Escuela de verano con comedor
OPCIÓ B/ OPCIÓN B: Dinar en domicili / Comida en domicilio
Setmana del 29 de juny al 3 Juliol / Semana del 29 de junio al 03 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN :
Setmana del 06 al 10 de Juliol / Semana del 06 al 10 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN:
Setmana del 13 al 17 de Juliol / Semana del 13 al 17 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
Setmana del 20 al 24 de Juliol / Semana del 20 al 24 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
Setmana del 27 al 31 de Juliol / Semana del 27 al 31 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
 Agost. Menjar a domicili / Agosto. Comida en domicilio.
Setmana del 03 al 7 d’Agost / Semana del 03 al 7 de Agosto
Setmana del 10 al 14 d’Agost / Semana del 10 al 14 de Agosto
Setmana del 17 al 21 d’Agost / Semana del 17 al 21 de Agosto
Setmana del 24 al 27 d’Agost / Semana del 24 al 27 de Agosto
 Del 31 d’Agost al 2 de Setembre. Menjar a Domicili
Del 31 de Agosto al 2 de Septiembre. Comida en domicilio
Nom i cognoms /
Nombre y apellidos
FILL/HIJO 4
Data de
naixement /
Fecha nacimiento
Nom del col·legi
curs 2014/2015
Nombre del colegio
curso 2014/2015
S’ha quedat en el menjador
Se ha quedado en el
comedor
 Sí
 Del 22 al 26 de juny. Menjar a Domicili / Del 22 al 26 de junio. Comida en domicilio
 JULIOL(Indicar en cada setmana l'opció triada) / JULIO (Indicar en cada semana la opción escogida):
OPCIÓ A/ OPCIÓN A: Escola d'estiu amb menjador / Escuela de verano con comedor
OPCIÓ B/ OPCIÓN B: Dinar en domicili / Comida en domicilio
Setmana del 29 de juny al 3 Juliol / Semana del 29 de junio al 03 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN :
Setmana del 06 al 10 de Juliol / Semana del 06 al 10 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN:
Setmana del 13 al 17 de Juliol / Semana del 13 al 17 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
Setmana del 20 al 24 de Juliol / Semana del 20 al 24 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
Setmana del 27 al 31 de Juliol / Semana del 27 al 31 de Julio. OPCIÓ / OPCIÓN
 Agost. Menjar a domicili / Agosto. Comida en domicilio.
Setmana del 03 al 7 d’Agost / Semana del 03 al 7 de Agosto
Setmana del 10 al 14 d’Agost / Semana del 10 al 14 de Agosto
Setmana del 17 al 21 d’Agost / Semana del 17 al 21 de Agosto
Setmana del 24 al 27 d’Agost / Semana del 24 al 27 de Agosto
 Del 31 d’Agost al 2 de Setembre. Menjar a Domicili
Del 31 de Agosto al 2 de Septiembre. Comida en domicilio
 NO
D. DOCUMENTACIÓ QUE S’HI ACOMPANYA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
Hi adjunte la documentació següent que es demana en les bases reguladores del programa. / Adjunto la siguiente documentación
requerida en las bases reguladoras del programa:
DNI / NIE Original
Còpia del Llibre de Família.
Copia del Libro de Familia.
Última Declaració de la Renda dels membres de la unitat de convivència o autorització a l'Ajuntament, signada pels membres
de la unitat de convivència a consultar les dades en l'Agència Tributària (APARTAT F)
Última Declaración de la Renta de los miembros de la unidad de convivencia o autorización al Ayuntamiento, firmada por los
miembros de la unidad de convivencia a consultar los datos en la Agencia Tributaria (APARTADO F)
Signatura Pare, Mare o Tutor / Firma Padre, Madre o Tutor
ALCALDIA DE L’AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA
/
ALCALDÍA DE L’ AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA
E. AUTORITZACIÓ PER A OBTENIR DOCUMENTACIÓ CEDIDA PER ALTRES ADMINISTRACIONS
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER DOCUMENTACIÓN CEDIDA POR OTRAS ADMINISTRACIONES
Les persones signatàries d'este apartat autoritzen expressament l'Ajuntament de la Pobla de Vallbona a obtenir la informació
estrictament necessària per a comprovar la concurrència dels criteris i requisits requerits per a tramitar la present sol·licitud amb
registre d'entrada. / La personas firmantes de este apartado autorizan expresamente al Ayuntamiento de La Pobla de Vallbona a
obtener la información estrictamente necesaria para comprobar la concurrencia de los criterios y requisitos requeridos para la
tramitación de la presente solicitud con registro de entrada. : ____________________________________.
La informació que s’hi demana serà la que conste en les bases de dades de: La información que se requiere será la que conste en las
bases de datos de:
Ajuntament de la Pobla de Vallbona / Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona
X
L’Agència Tributària / La Agencia Tributaria (AET)
X
La Direcció general de Policia del Ministeri de l'Interior / La Dirección General de Policía del Ministerio del Interior (DGP)
X
La Pobla de Vallbona, _____ de / d’_________de ____ .
/
En la Pobla de Vallbona, a____de_________de_____
És necessari emplenar les dades de tots els membres de la unitat familiar majors de 16 anys./ Cumplimentar con todos los
miembros de la unidad familiar mayores de 16 años.
Parentiu
Parentesco
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DNI / NIE
Signatura / Firma
(*) Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament de la
Pobla de Vallbona i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l’àmbit de les seues
competències. D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets
d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de la
Pobla de Vallbona.
(*) Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento
de la Pobla de Vallbona y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus
competencias. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. Podrá ejercitar los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro Gral. De Entrada del
Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona.
F. A EMPLENAR PER L’ADMINISTRACIÓ / A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
Diligència fent constar que, consultada l'aplicació informàtica de Gestió tributària i Agent SC d’este Ajuntament, amb
data: / Diligencia haciendo constar que, consultada la aplicación informática de Padrón de Habitantes y Agente SC de
este Ayuntamiento, a fecha :__________
 EMPADRONAMENT / EMPADRONAMIENTO
 Sí  NO El menor (1) està actualment empadronat. / El menor (1) está actualmente empadronado.
 Sí  NO El menor (2) està actualment empadronat. / El menor (2) está actualmente empadronado.
 Sí  NO El menor (3) està actualment empadronat. / El menor (3) está actualmente empadronado.
 Sí  NO El menor (4) està actualment empadronat. / El menor (4) está actualmente empadronado.
 Sí  NO El menor (5) està actualment empadronat. / El menor (4) está actualmente empadronado.
 RENDA PER CÀPITA DE LA UNITAT FAMILIAR / RENTA POR CÁPITA DE LA UNIDAD FAMILIAR
INGRESSOS DE LA UF COMPUTABLES / INGRESOS DE LA UF COMPUTABLES:
MEMBRE UNITAT
FAMILIAR /
MIEMBRO UNIDAD
FAMILIAR
CASELLA 010 RENDA /
CASILLA 010 RENTA
(Rendiments bruts treball /
Rendimientos brutos trabajo)
CASELLA 022
CASILLA 022
(Rendiments capital
mobiliari/Rendimientos capital
mobiliario)
TOTAL INGRESSOS
BRUTS
TOTAL INGRESOS
BRUTOS
S’HA TINGUT EN COMPTE LA RENDA DE L’ANY / SE HA TENIDO EN CUENTA LA RENTA DEL AÑO:
NÚM. DE MEMBRES UF COMPUTABLES / Nº DE MIEMBROS UF COMPUTABLES:
TOTAL RENDA PER CÁPITA (TOTAL INGRESSOS BRUTS / MEMBRES DE LA UF) / TOTAL RENTA POR
CÁPITA DE LA UNITAT FAMILIAR (TOTAL INGRESOS BRUTOS / MIEMBROS DE LA U.F.)
La Pobla de Vallbona,
de/d’
de 201_
/ En la Pobla de Vallbona, a _____ de ____________de 201__
Signatura i segell / Firma y sello
(Funcionària / Funcionaria: _________________________________________________________)