controversias en el tratamiento quirurgico del empiema en la infancia
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CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMPIEMA EN LA INFANCIA Dra. Claudia Marhuenda Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron Pus en la cavidad pleural Empiema paraneumónico • Neumonías bacterianas Bronquiectasias • Incidencia creciente Absceso pulmonar • 1993: hemotórax 18/100.000 Infección traumático • 2003: 42/100.000 Post-quirúrgicos • Complicados • Mucha morbilidad Etiología • Bacterias más frecuentes en niños • • • • Streptococcus pneumoniae • • • • Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Germen aislado con mayor frecuencia Responsable del 85% de los casos Actualmente, serotipo 1 (no cubierto en la vacuna) Antibioterapia empírica • Augmentine Fisiopatología Permeabilidad microcirculación pleural Derrame pleural Mediadores inflamatorios (endotoxinas bacterianas) Activación clas. mesoteliales (Interleukina 8) Migración leucocitos C. Kroegel, V.B. Antony: Inmunobiology of pleural inflammation. Eur Respir J 1997 Bases Fisiopatológicas • Exudados de los DPN y empiemas se caracterizan por: • • Acúmulo de neutrófilos, ⇓ pH y ⇑ LDH ⇑ actividad procoagulante y ⇓ actividad fibrinolítica • Acúmulo de fibrina • Invasión por fibroblastos • PDGF C. Kroegel, V.B. Antony: Inmunobiology of pleural inflammation. Eur Respir J 1997 Estadíos del empiema • American Thoracic Society, 1962 Exudativo Fibrinopurulento Organizativo Exudativo Líquido pleural fluído, con escasas células Puede drenarse con toracocentesis o drenaje torácico Fibropurulento Se forman loculaciones en la cavidad pleural El drenaje torácico tiene un alto porcentaje de fracasos Organizativa Se forma una gruesa capa sobre ambas pleuras Proliferación de fibroblastos Objetivos del tratamiento quirúrgico • Evacuación del pus ⇒Control de la inflamación • Prevenir el fibrotórax: reexpansión pulmonar • Devolver la función pulmonar a la normalidad • La técnica depende de la fase evolutiva del empiema Estadios del empiema • American Thoracic Society, 1962 Exudativo Toracocentesis terapéutica o drenaje Fibrinopurulento Fibrinoliticos,VATS y toracotomía Organizativo Clínica + radiología -ECOGRAFÍA TORÁCICA LIQUIDO LIBRE NO ECOGÉNICO NO SEPTOS ESTADIO INICIAL - LIQUIDO ECOGÉNICO - SEPTOS - “PANAL DE ABEJA” EMPIEMA COMPLICADO Drenaje torácico • El drenaje torácico sólo está indicado en los empiemas en fases iniciales (exudativo) • Éxitos a costa de estancias muy largas • Hoff: 20.7 días • McLaughlin: 22.6 días Fibrinolisis,VATS,cirugía • Alternativas para empiemas avanzados: • Fibropurulento Organizativo • Fibrinolisis Instilación fibrinolíticos en la cavidad pleural a través del drenaje torácico • Rompen los tabiques de fibrina intrapleurales • Facilita la evacuación del derrame pleural • Agentes más utilizados: • • • • Estreptokinasa Urokinasa Alteplasa SK UK AP Plasminogen Plasmina Urokinasa • • • Utilizada en 1973 por primera vez Se convirtió en el fibrinolítico más popular Demostrada su eficacia en niños • • • • • • • • Stringel G, Hartman AR. J Pediatr Surg 1994; 29:1539-40 Krishnan S, Amin N. Chest 1997; 112:1579-83 Kornecki A, Syvan Y. J Pediatr Surg 1997; 32:1473-5 De Benedictis FM, de Giorgi G. Pediatr Pulmonol 2000;29:438-42 Thomson AH, Hull J. Thorax 2002; 57:343-7 Resolución del empiema en el 86 al 100% Hospitalización media 14-16 días Días de drenaje 6-17 • 20 a 40 ml (solución 1000 U/ml) • Cada 12 horas • Pinzado 4 h • Entre 24 - 72 horas de tratamiento • Kern y Rodgers, 1993 • • Descripción técnica en niños Objetivos: • Romper tabiques intrapleurales y crear una cavidad única • Evacuar el pus • Extraer detritus, mediadores • Pinzas, lavado Método • VATS • • • Decúbito lateral Intubación bronquial selectiva Neumotórax Técnica quirúrgica Técnica quirúrgica 2 Muestras Técnica quirúrgica 3 Técnica quirúrgica 4 Técnica quirúrgica 4 Técnica quirúrgica 5 Técnica quirúrgica 6 Resultados • Popularización • • Disminución estancia hospitalaria Estancias hospitalarias variables: 7- 11 dies • Avansino J et al. Pediatrics 2005. 115(6): p. 1652-1659 • Doski J et al. J Pediatr Surg 2000. 35(2): p. 265-270 • Cohen G et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. 125: p. 79-84 • Mejor en fases tempranas de la evolución • Kalfa N. Surg Endosc 2004. 18: p.472-477 Experiencia Hospital Infantil Vall d’Hebron Problema • Aumento del número de casos empiema años ‘90 • Muchas complicaciones durante el tratamiento • Largas estancias hospitalarias • Introducción de los fibrinolíticos Introducción drenaje toracoscópico • Revisión retrospectiva • • 4 años Comparar la efectividad del desbridamiento temprano mediante videotoracoscopia con el tratamiento “médico” • Drenaje torácico con o sin urokinasa Casuística Feb’99 - Oct’02 15 10 5 0 12 5 5 5 1999 2000 Grupo A 2001 2002 Grupo B Drenaje VT Resultados Grupo Drenaje +/- UK (n=17) Grupo VATS (n=10) P Estancia total 26,9 (9,1) 13,6 (5,4) 0,0001 Estancia PO 15,5 (8,5) 4,5 (3,7) <0,0001 Días de drenaje 14,7 (9,4) 4,4 (3,7) 0,0005 Resultados Número de procedimientos Procedimiento inicial Segundo procedimiento Tercer procedimiento DT= 2 VT= 7 T= 4 (76,5%) T= 2 (n= 17) DT= 11 DTU= 6 Grupo B VT= 10 T= 1 (10%) Grupo A (n= 10) VT: Videotoracoscopia T: Toracotomía DT: Drenaje torácico DTU: DT+ Urokinasa • Pediatrics, 2005 • Meta-análisis de 67 artículos (1981-2004) • Empiema en población pediátrica • Comparación tratamientos quirúrgicos (toracoscopia y toracotomía) vs no-quirúrgicos (drenaje con antibióticos y fibrinolíticos) CONCLUSIONES: Tratamiento quirúrgico es mejor que el no quirúrgico Tasa de reintervenciones: única variable sometida finalmente a meta-análisis LIMITACIONES: Gran heterogeneicidad de los resultados Falta de estratificación según el estadio Revisión retrospectiva Nuevo protocolo • No evidencia científica de superioridad de VATS sobre UK • No todos los cirujanos hacen VATS Protocolo Total= 121 Comp.= 104 UROKINASA TORACOSCOPIA 47 57 4,4 ± 3,3 4,1 ± 2,6 Niñas 20 26 Niños 27 31 Nº PACIENTES EDAD (años) (4 m.- 14 a.) SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA UK TORACOSCOPIA Nº PACIENTES 47 57 ESTANCIA HOSPITALARIA 13,4 ± 6,6 13,26 ± 6,7 p = 0.92 ESTANCIA POSTOPERATORIA 11,55 ± 6,2 10,35 ± 6,3 p = 0.34 DRENAJE (dias) 6,17 ± 3,5 5,47 ± 4,7 p = 0.41 FIEBRE POSTQUIRÚRGICA 5,83 ± 5,5 3,26 ± 4,3 p < 0.05 TASA REINTERVENCIONES 30 % (14) 14 % (8) p = 0.058 TIPO REINTERVENCIÓN TRATAM. INICIAL UK TORACOSCÒPIA UK 4 10 TORACOSCÓPIA 4 4 Conclusiones • Se debe • • • • Diagnóstico temprano de casos complicados Tratamiento agresivo (UK / VATS) Supone un cambio cualitativo en la evolución de los pacientes Fibrinolíticos vs videotoracoscopia: • • No existen diferencias significativas en las variables estudiadas No existe evidencia cientifica actualmente que favorezca la VATS Sonnappa S, Cohen G, Owens C, et al. Comparison of Urokinase and Video‐ assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med, 2006. 174: p. 221‐227. SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA UROKINASA TORACOSCOPIA 30 30 ESTANCIA POSTOPERATORIA (días) 6 (4-25) 6 (3-16) p= 0.311 ESTANCIA HOSPITALÀRIA (días) 7 (4-25) 8 (4-17) p= 0.645 TASA REINTERVENCIONES 16,5%(5 ) 13,5%(4) $ 9127 $ 11379 Nº PACIENTES COSTE p < 0.001 St. Peter et al. Thoracoscopic decortications vs tube thoracostomy with fibrinolysis for empyema in children: a prospective randomized trial. J Pediatr Surg 2009. 44: p.106‐111 ALTEPLASA TORACOSCOPIA SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA 18 18 p = 0.96 ESTANCIA POSTOPERATORIA (días) 6.8 ± 2.9 6.9 ± 3.7 p = 0.90 TASA REINTERVENCIONES 16,6% (3) 0 $ 7600 ± 5400 $ 11700 ± 2900 Nº PACIENTES COSTE p = 0.02 9 Necesidad de más estudios prospectivos randomizados Estudio multicéntrico España sobre el tratamiento de los empiemas complicados (UK vs VATS) septembre 2008 – juny 2010 Cantidad y tipo de líquido Valora parénquima pulmonar (factor pronóstico) Empiema tabicado “panal de abeja” Ecografía torácica Liver
