Oclusión temporal de arterias ilíacas internas en paciente portadora

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2012; VOL 7 (3): 169-173
CASO CLÍNICO
Oclusión temporal de arterias ilíacas internas
en paciente portadora de placentación
anormal (percretismo placentario)
Daniela Fischer F1, Eduardo Faúndez P2, Rodrigo Alliende F3, José Lattus O4,
Patricio Vargas H5, Carolina Urrejola N6, Axel Paredes V7, Cristian Herrera G2.
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente con placenta previa oclusiva total y percretismo placentario, en la que, previo a la cesárea-histerectomía programada, se realizó la oclusión temporal
de arterias ilíacas internas con balones instalados por el especialista radiólogo intervencionista. En este caso destaca el beneficio del manejo multidisciplinario de embarazos con complicaciones graves, tales como la placenta previa y percreta.
Palabras clave: Placenta percreta, oclusión temporal de arterias ilíacas internas, manejo
multidisciplinario.
SUMMARY
This paper presents the case of a patient with occlusive placenta previa and placental percretismo, which prior to the caesarean-hysterectomy scheduled, there was a temporary occlusion of
internal iliac arteries with balloons installed by the intervention specialist in radiology. In this
case highlights the benefit of the multidisciplinary management of pregnancies with serious
complications, such as placenta previa and percreta.
Key words: Placenta percreta, temporary occlusion of internal iliac arteries, multidisciplinary
management.
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Médico. Becado Especialidad Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
Médico Ginecólogo Obstetra, Residente Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
Interno Medicina VII año, Universidad de Chile, Campus Oriente.
Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Titular Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio Obstetricia
y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Médico Radiólogo Radio Intervencionista, Cínica Alemana. Santiago.
Médico Anestesiólogo. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Médico Ginecólogo Obstetra.
E mail: dfischerf@gmail.com
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INTRODUCCIÓN
En Chile la hemorragia obstétrica corresponde a la
cuarta causa de muerte materna1, pese a los adelantos en el manejo del shock hipovolémico2.
El acretismo placentario es una causa importante
de hemorragia periparto siendo su incidencia de 1/
540 hasta 1/93.000 embarazos, con un promedio de 1/
7.000 gestaciones3,4. Su característica principal consiste en una alteración de la placentación, en la cual las
vellosidades coriales invaden el miometrio en el sitio
de implantación. Se clasifica según la profundidad de
invasión de las vellosidades coriales3:
• Acreta: Las vellosidades coriales se encuentran
adheridas directamente al miometrio.
• Increta: Las vellosidades coriales invaden el miometrio.
• Percreta: Las vellosidades coriales penetran completamente el miometrio atravesando la serosa.
El riesgo de placentación anormal está dado
principalmente por la inserción de la placenta en la
cicatriz de cesárea1,5,6, ya que el 67% se relaciona
con más de 4 cesáreas anteriores. Esto es importante
debido al aumento marcado de la tasa de cesárea en
el mundo. Otros factores de riesgo son la placenta
previa, la placenta anterior5, la edad mayor a 35 años
y el antecedente de cirugía uterina6, entre otros.
La placenta acreta puede presentarse en forma
asintomática durante el embarazo (el diagnóstico es
incidental o durante el acto quirúrgico); o más bien,
puede sospecharse por genitorragia durante la segunda mitad del embarazo3.
Adquiere importancia la ecografía obstétrica en el
diagnóstico, ya que tiene una sensibilidad del 93%,
con una especificidad de 79% en el diagnóstico de
placenta acreta; con valores predictivo positivo de
78% y negativo de 90%1,3,5,7. El doppler color ha
sido empleado para evaluar la profundidad de la
invasión miometrial, en tanto que la resonancia
nuclear magnética (RNM) ayuda en los casos en los
cuales no se logra visualizar adecuadamente por
ecografía (invasión vesical, pared uterina lateral y
posterior). En términos generales, la ecografía tiene
resultados superiores que la resonancia nuclear
magnética3.
El aumento del acretismo placentario en las
últimas décadas4, ha provocado que en el manejo de
esta patología sea fundamental la participación de un
equipo multidisciplinario (gíneco-obstetra, radiólogo
intervencionista, urólogo, anestesiólogo, unidad de
medicina transfusional y neonatología entre otros), lo
que permite disminuir la incidencia de complicaciones7.
Respecto al manejo es fundamental el diagnóstico
antenatal oportuno por imágenes. Se ha informado
que la interrupción programada tiene una incidencia
de hemorragia significativamente menor que el parto
de urgencia. Es importante asegurar una maduración
pulmonar en gestaciones menores de 35 semanas y
si fuese necesario realizar amniocentesis, ésta no
debe ser realizada transplacentaria para evitar mayor
riesgo de hemorragia3.
Luego de lo anterior, se puede optar ya sea por
un tratamiento conservador o por uno quirúrgico8,9.
En el caso de optar por un manejo conservador, se
deja la placenta in situ y se indica Metotrexate® si los
valores de la beta HCG se mantienen altos. Alrededor de las 10 semanas se observa la resorción
placentaria10.
El manejo de preferencia es el quirúrgico y
consiste en una histerectomía total con placenta in
situ. Se recomienda como abordaje una histerotomía
corporal longitudinal o transversa alta lejos del borde
placentario, luego la extracción fetal y finalmente la
histerectomía total, la que no siempre es posible, y
debe reducirse el tiempo operatorio y el sangrado
dejando in situ parte del istmo y cuello incluida la
placenta invasiva a la pared vesical.
Actualmente ha habido cambios tanto en la
técnica quirúrgica y en este contexto se encuentra la
oclusión temporal de las arterias ilíacas internas con
balones inflados, en el que se suprime el flujo arterial
uterino durante la cesárea-histerectomía11. Dicho
procedimiento fue aplicado en el caso clínico que se
presentará a continuación. Figuras 1 y 2.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 37 años, sin patologías, gestante tardía,
G6 P4 A1, con antecedente de 4 cesáreas previas.
Cursó último embarazo con controles en policlínico
de alto riesgo obstétrico desde las 16 semanas por
antecedente de cesáreas anteriores, se diagnosticó
placenta previa oclusiva total a las 22 semanas de
embarazo con signos sugerentes de percretismo (se
describió en ecografías interfase miometrio-placenta
alterada, con abundante vascularización retroplacentaria que compromete miometrio, cervix y pared
vesical, con vasos arteriales penetrantes).
Se hospitaliza en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse desde las 26+6
semanas, para monitorización estricta de la unidad
feto placentaria; se induce maduración pulmonar a
las 27 semanas, repitiendo curso de corticoides a las
32 semanas. Se programa cesárea electiva más
histerectomía obstétrica a las 32 semanas.
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OCLUSIÓN
TEMPORAL DE ARTERIAS ILÍACAS INTERNAS EN PACIENTE PORTADORA DE PLACENTACIÓN ANORMAL (PERCRETISMO PLACENTARIO)
Figuras 1 y 2. Esquema de cateterización de arterias ilíacas internas.
Se coordina intervención con equipo multidisciplinario incluyendo gíneco-obstetras, urólogos, anestesiólogos y radiólogos intervencionistas. Como
control de shock fueron preparados reserva de
hemoderivados (4 unidades de glóbulos rojos, 6
unidades de plasma fresco congelado, 6 unidades de
plaquetas y 4 unidades de crioprecipitados).
El día de la intervención, como primer paso, se
efectuó la cateterización de ambas arterias femorales
para la instalación de balones de oclusión en sendas
arterias ilíacas internas. Figura 3.
Luego la paciente fue trasladada al pabellón
obstétrico, donde se procedió a la colocación de
accesos vasculares centrales y periféricos y bajo
monitorización invasiva y anestesia raquídea y general, se procede a la realización de laparotomía media
infraumbilical y cesárea corporal transversa alta
transplacentaria. Extracción de recién nacido femenino, 2.055 g, Apgar 8-9.
Ambos balones de oclusión son inflados para
control instantáneo del sangrado y favorecer el
manejo quirúrgico siguiente. Figura 4.
Figura 3. Cateterización de ambas arterias femorales.
Figura 4. Insuflación de ambos balones endovasculares.
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Histerorrafia en un plano; luego se exterioriza
útero y se procede a histerectomía obstétrica subtotal
con corte de segmento anterior transplacentario, por
el compromiso de la pared vesical, se deja in situ
parte de la placenta que invade su pared, con puntos
hemostáticos adosando ambos bordes de la zona de
istmo y cuello uterino, que no sangra. Cierre de
cuello con vicryl-0. Hemostasia prolija, aseo de
cavidad peritoneal y cierre de pared por planos. Se
embolizan arterias uterinas y se retiran catéteres bajo
visión imagenológica. Como maniobra de control de
seguridad ante un eventual sangrado tardío, son
embolizadas ambas arterias uterinas con un agente
transitorio, a través de los balones de oclusión
manteniendo así la circulación pelviana por arterias
de bajo flujo.
Ambas arterias femorales fueron ocluidas con un
polímero biodegradable para evitar una complicación hemorrágica en los accesos.
La cirugía duró dos horas y la paciente estuvo
hemodinámicamente estable. Se transfundieron cristaloides y coloides de acuerdo a las pérdidas estimadas.
Posterior a la cirugía la paciente fue trasladada a
Unidad de Cuidados Intensivos durante el puerperio
inmediato, donde permaneció estable hemodinámicamente y fue trasladada durante el mismo día a sala
de ginecología donde evolucionó favorablemente. Se
realizó seguimiento ecográfico de trozo placentario
localizado en vejiga, el que se describió de 47x40
mm, con importante vascularización. Se realizó retiro
de sonda Foley vesical a las 48 horas del posoperatorio sin inconvenientes. Es dada de alta al quinto día
de posoperada en buenas condiciones. Controlada al
mes en policlínico se constata evolución favorable,
sin complicaciones.
DISCUSIÓN
Entre las causas de histerectomía total obstétrica, el
acretismo placentario representa el 29,2%1. Dado el
aumento de la prevalencia de esta patología en los
últimos años, se hace trascendente el diagnóstico
prenatal precoz, lo que permite programar el enfrentamiento adecuado en conjunto con un equipo
multidisciplinario. Por el contrario, un diagnóstico
tardío implica someter a la madre a mayor riesgo de
complicaciones, aumentando la mortalidad de la
patología12.
En el caso descrito se sospechó ecográficamente
una invasión vesical o percreta; ésta se da entre el
5%-20% de la placentación anormal y se asocia a
mayor mortalidad materna (10%), principalmente
debido a mayor hemorragia que en la placenta
increta. Por lo anterior, y con motivo de evitar
pérdidas hemáticas excesivas, se planificó una cirugía con previa cateterización temporal de las arterias
ilíacas internas usando balones endovasculares para
su obstrucción y posterior embolización13-18.
La cirugía en pacientes portadoras de acretismo
placentario implica múltiples riesgos tales como la
hemorragia masiva, shock hipovolémico, rotura uterina, infecciones, lesiones del tubo digestivo, fístulas
urinarias, ligadura ureteral, hemoperitoneo y coagulopatía, entre otras3,13; siendo la mortalidad materna
alrededor de 7% y perinatal 9%6. Por ello es relevante
entregar la información detallada de dichas complicaciones al paciente y que el consentimiento informado
sea completo, como una forma de evitar eventuales
complicaciones médico-legales a posteriori.
Referente a la técnica quirúrgica en el percretismo placentario, no se recomienda su remoción y
extracción placentaria, ya que implica mayor complejidad de la cirugía y un difícil manejo anestésico,
puesto que existe un mayor riesgo de sangrado
profuso e inestabilidad hemodinámica3.
La oclusión temporal de las arterias ilíacas internas, si se realiza en forma programada, con un
estudio precoz por parte el equipo multidisciplinario,
se ha visto que disminuye el sangrado intraoperatorio16 y tiene buenos resultados en el posoperatorio12.
A pesar de lo anterior, Shrivastrava y cols18 en un
estudio retrospectivo controlado, no demostró que la
oclusión temporal de las arterias ilíacas internas con
balón tuviese un beneficio significativo en la reducción sangrado intraoperatorio. Sin embargo existen
críticas en la metodología de dicho estudio12 ya que
hay un sesgo de selección de los pacientes en que se
realizó este procedimiento; esto debido a que 18%
de los pacientes seleccionados no tenían cesárea
previa y por lo tanto menor riesgo de acretismo y
menor posibilidad de sangrado, por lo tanto no
presentaron mayor beneficio con esta técnica, atenuando los resultados finales, desfavoreciendo los
beneficios de la oclusión arterial con balón12. Además en estos pacientes no se realizó embolización
posoclusión.
En este caso clínico, el procedimiento fue bien
tolerado, no hubo complicaciones y se evitó la
ligadura de las arterias ilíacas; procedimiento más
invasivo, con daño potencial de uréter y vena ilíaca
interna, el que además prolonga el tiempo quirúrgico. El puerperio cursó de forma normal, y finalmente
el estudio anatomopatológico corroboró el diagnóstico de placenta acreta, cabe hacer notar que la zona
de percretismo se dejó in situ, como se describe en
el protocolo, por lo cual destacamos que el estudio
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OCLUSIÓN
TEMPORAL DE ARTERIAS ILÍACAS INTERNAS EN PACIENTE PORTADORA DE PLACENTACIÓN ANORMAL (PERCRETISMO PLACENTARIO)
anátomo patológico no siempre representa el área de
mayor invasión4, como en este caso.
Se debe hacer la salvedad de que las casuísticas
reportadas para la oclusión arterial temporal con
balón son pequeñas y la posibilidad de realización
de un estudio prospectivo, randomizado y controlado está limitada por la bioética debido a la gravedad
del cuadro. Todo lo anterior genera dificultades en la
toma de decisiones con respecto al manejo más
adecuado y no hay fundamentos para recomendar
una técnica única12.
Finalmente debemos destacar que la participación de un equipo multidisciplinario, es fundamental en el manejo exitoso de esta patología
obstétrica y la prevención de las eventuales complicaciones.
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