Bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) para analgesia

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por infiltración. A partir de los 5 min de procedimiento se
estableció una respiración espontánea en modo de presión
de soporte, respiración espontánea facilitada por la utilización de sevoflurano. Con la utilización de AnaConDa® ,
el tiempo necesario para alcanzar una determinada concentración de sevoflurano va a depender del ritmo de infusión
establecido6 .
El sistema AnaConDa® se ha utilizado fundamentalmente
en sedación en unidades de críticos, en el que se ha
evidenciado su seguridad en cuanto a polución ambiental
respetando los límites establecidos por la National Institute
for Occupational Safety and Health7 .
Mediante el AnaConDa® se pueden ampliar las indicaciones del sevoflurano y no es aplicado por no disponer de un
respirador con vaporizador, aplicando en el caso presentado
el sistema con un respirador de transporte en un ambiente
poco frecuente, como es una sala intervencionista de cardiología mostrándose como una posibilidad más a tener en
cuenta en este tipo de situaciones.
Bibliografía
1. Soukup J, Schärff K, Kubosch K, Pohl C, Bomplitz M,
Kompardt J. State of the art: sedation concepts with volatile anesthetics in critically ill patients. J Crit Care. 2009;24:
535---44.
2. Sturesson LW, Johansson A, Bodelsson M, Malmkvist G. Wash-in
kinetics for sevoflurane using a disposable delivery system (AnaConDa® ) in cardiac surgery patients. Br J Anaesth.
2009;102:470---6.
3. Belda JF, Soro M, Badenes R, Meiser A, García ML, Aguilar G,
et al. The predictive performance of a pharmacokinetic model
for manually adjusted infusion of liquid sevofluorane for use with
the Anesthetic Conserving Device (AnaConDa® ): a clinical study.
Anesth Analg. 2008;106:1207---14.
Bloqueo del plano transverso abdominal
(TAP) para analgesia postoperatoria tras
cesárea en una paciente con obesidad
mórbida y con alergia medicamentosa
Transversus Abdominis Plane (TAP) block for
post-operative analgesia after a cesarean in a
morbid obese patient with medial allergies
Sr. Director:
La adecuada analgesia tras una cesárea permite deambular precozmente previniendo fenómenos tromboembólicos,
dota de independencia para asistir al recién nacido1 , facilita
el inicio de la lactancia materna y, probablemente, previene
la cronificación del dolor poscesárea, pudiendo además permitir un alta precoz. Por otra parte, en los últimos años se
ha producido un aumento de gestantes obesas, factor que al
aumentar la morbilidad incrementa el riesgo anestésico2,3 .
Presentamos el caso de una primigesta de 29 años, de
145 kg con IMC de 55,93 kg/m2 , antecedentes de hipertensión arterial gestacional, síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAOS) y alergia a analgésicos (AINE, metamizol y
CARTAS AL DIRECTOR
4. Patel SS, Goa KL. Sevoflurane. A review of its pharmacodynamic
and pharmacokinetic properties and its clinical use in general
anesthesia. Drugs. 1996;51:650---700.
5. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a
report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American
Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society
of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and
Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol.
2007;50:159---241.
6. Soro M, Badenes R, García-Pérez ML, Gallego-Ligorit L, Martí FJ,
Aguilar G, et al. The accuracy of the anesthetic conserving decice
(AnaConDa® ) as an alternative to the classical vaporizer in anesthesia. Anesth Analg. 2010;111:1176---9.
7. Migliari M, Bellani G, Rona R, Isgro S, Vergnano B, Mauri T, et al.
Short-term evaluation of sedation with sevoflurane administered by the anesthetic conserving device in critically ill patients.
Intensive Care Med. 2009;35:1240---6.
J.M. Marcos Vidal ∗ , R. González de Castro,
E. Higuera Miguélez y C. Soria Gulina
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo
Asistencial Universitario de León, León, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jmarcosvidal@terra.es
(J.M. Marcos Vidal).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.032
paracetamol), programada para la inducción del parto en
la semana 38 de gestación. Tras 6 h de evolución del trabajo
de parto se indicó cesárea urgente por sospecha de pérdida
del bienestar fetal.
Se realizó con monitorización continua de presión arterial, ECG y SaO2 con pulsioximetría, anestesia subaracnoidea
mediante punción intradural única con aguja de Sprotte 24G,
L3 -L4 , medial, inyectando 7 mg de bupivacaína hiperbárica
0,5% y 10 ␮g de fentanilo. Transcurridos 10 min desde el inicio de la laparotomía media infraumbilical nació un niño de
3.200 g con puntuación en el test de Apgar de 8 y 10 al minuto
y 5 min respectivamente. Al finalizar la cirugía la paciente
fue trasladada a la sala de despertar sin incidencias. A las 2 h
de la instauración del bloqueo subaracnoideo y, tras haber
administrado 100 mg de tramadol iv, la paciente refirió un
dolor de grado 8 y 10 en reposo y movimiento respectivamente evaluado mediante escala verbal simple (EVS: de 0
a 10). Tras ser informada de diferentes alternativas analgésicas otorgó su consentimiento para realizar un bloqueo
del plano del músculo transverso del abdomen (Transversus
Abdominis Plane [TAP]) bilateral.
Con la paciente en decúbito supino y en condiciones
de asepsia se colocó verticalmente un transductor lineal
de ultrasonidos 5-10 MHz sobre línea medio axilar entre el
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CARTAS AL DIRECTOR
margen costal y la cresta ilíaca, localizando la unión de
los vientres musculares del oblícuo interno y transverso.
Se introdujo la aguja biselada 19,5G × 120 mm (Stimulong
Plus set, Pajunk® , Geisingen, Alemania) en plano respecto
a la sonda hasta la unión de ambos, administrando 25 ml
de ropivacaína 0,5% previa aspiración negativa de sangre,
observando la correcta distribución del anestésico. Transcurridos 30 min el valor de la EVS era de 0 en reposo y 4 en
movimiento.
Se valoró el grado de analgesia, presencia de bloqueo
sensitivo y necesidad analgesia de rescate a las 6, 12 y 24 h.
La intensidad del dolor en reposo fue 0 y en movimiento
4 a las 6 h, de 4 en reposo y 7 en movimiento a las 12 h
(iniciándose administración de tramadol 50 mg oral cada 6 h
y 50 mg adicionales como analgesia de rescate si la EVS era
mayor de 4), y de 3 en reposo y 6 en movimiento a las 24 h.
Se administraron un total de 250 mg de tramadol durante las
primeras 24 h.
Toda técnica analgésica aplicada a gestante debe cumplir las premisas de seguridad, eficacia y viabilidad4 . En ese
sentido las técnicas regionales, sobre todo epidurales parecen ser seguras. La obesidad es un factor de riesgo a la hora
de aplicar una técnica epidural, por distorsión de las referencias anatómicas, posibilidad de migración de catéteres,
falsos positivos en la localización epidural, escasa tolerancia
para mantener la posición para la realización de la técnica
y mayor incidencia de punción dural accidental, lo que se
traduciría en un incremento de la morbilidad materna3 . El
valor del IMC para cada paciente tiene relación directa con
el riesgo de morbimortalidad por enfermedades asociadas,
considerándose la obesidad y la cesárea factores de riesgo
independientes, lo que conlleva un riesgo de mortalidad de
2 a 12 veces mayor en gestantes con sobrepeso3 .
La técnica analgésica depende, en gran parte, de la técnica anestésica realizada. En nuestro caso, por la urgencia
de la intervención y para evitar posibles complicaciones
derivadas de una anestesia general, se optó por realizar
anestesia subaracnoidea por ser la técnica de elección
para pacientes no portadoras de catéteres epidurales, dada
su rápida instauración y menor dificultad en su realización frente a la epidural5 . Además, la obesidad extrema
se considera una contraindicación relativa de las técnicas
epidurales5 , aunque, por otra parte, se aconseja la colocación precoz de catéteres epidurales desde el momento del
ingreso en estos pacientes2 .
El bloqueo TAP bilateral es efectivo en la analgesia postoperatoria de la cirugía de abdomen inferior6 . La punción
ecoguiada incrementa los márgenes de seguridad en la técnica, aumentando la tasa de éxito y minimizando las posibles
complicaciones7,8 . Varios autores han demostraron como el
bloqueo TAP produce analgesia adecuada y satisfactoria en
la cesárea electiva, disminuyendo el consumo de opioides1,9 .
En el caso presentado, los antecedentes de alergia medicamentosa y obesidad mórbida condicionaron el empleo de
fármacos intravenosos y morfina, optando por un opioide
menor (tramadol), que presenta menor riesgo que la morfina en situación de sospecha de SAOS y obesidad y, no está
contraindicada su administración puntual durante la lactancia. La realización del bloqueo TAP bilateral nos permitió
controlar el dolor postoperatorio de forma segura y efectiva, con ayuda de la analgesia iv, reduciendo la EVS más de
un 50% con respecto a la administración de tramadol aislado.
Debido a la gran superficie corporal de la paciente y a que
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el bloqueo TAP es volumen-dependiente, usamos volúmenes ligeramente superiores a los descritos en la literatura,
respetando la dosis máxima recomendada de ropivacaína,
sin observar signos de toxicidad. Aunque no lo empleamos,
hay que considerar un posible beneficio de un catéter de
perfusión continua en cada hemiabdomen8 , que prolongara
el efecto del bloqueo y, probablemente redujera la necesidad de tramadol. El bloqueo TAP preserva la deambulación
frente a la analgesia epidural, que podría comprometer la
asistencia materna al recién nacido y retrasar el alta hospitalaria. Otra alternativa hubiera sido la infiltración de la
herida quirúrgica mediante un catéter subfascial, que ofrece
buena cobertura analgésica como parte de un abordaje multimodal y, que según algunos estudios presenta tasas de
satisfacción comparables a la analgesia epidural10 .
Consideramos que el bloqueo TAP puede ser una adecuada alternativa en el tratamiento del dolor postoperatorio
tras cesárea en pacientes con administración contraindicada
de opiáceos o AINE.
Bibliografía
1. Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F. Ultrasound-guided
transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean
delivery. Br J Anaesth. 2009;103:726---30.
2. Guasch E, Ortega R, Gilsanz F. Analgesia epidural para
parto en la gestante obesa. Rev Soc Esp Dolor. 2006;7:
468---74.
3. Serra C. El paciente con obesidad: implicaciones perioperatorias. Sevilla: Editorial EMISA; 2009.
4. Castaño J, Castillo J, Escolano F, Gallart L, Montes A, Samsó E.
Anestesia y analgesia obstétricas. Barcelona: Editorial ERGON;
2007.
5. del Olmo C, Servando L, Ortigosa E. Anestesia regional y dolor.
Madrid: Arán Ediciones; 2010.
6. Mukhtar K. Transversus Abdominis Plane (TAP) block. The Journal of NYSORA. 2009;12:28---33.
7. Jankovic Z, Ahmad N, Ravishankar N, Archer F. Transversus abdominis plane block: how safe is it? Anesth Analg.
2008;107:1758---9.
8. Heil JW, Ilfeld BM, Loland VJ, Sandhu NS, Mariano ER.
Ultrasound-guided transversus abdominis plane catheters and
ambulatory perineural infusions for outpatient inguinal hernia
repair. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:556---8.
9. McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J,
Maharaj CH, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled
trial. Anesth Analg. 2008;106:186---91.
10. Ranta PO, Ala-Kokko TI, Kukkonen JE, Ohtonen PP,
Raudaskoski TH, Reponen PK, et al. Incisional and epidural analagesia after caesarean delivery: a prospective,
placebo-controlled, randomised clinical study. Int J Obstet
Anesth. 2006;15:189---94.
P. Gilabert Navarro ∗ , A. Villegas Duque, C. Ortuño Antón
y M. Echevarría Moreno
Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Virgen
de Valme, Sevilla, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: pableras g@hotmail.com
(P. Gilabert Navarro).
∗
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.028