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Fisioterapia. 2013;35(5):232---237
www.elsevier.es/ft
ESTUDIO DE CASOS
Fisioterapia del suelo pélvico en un caso de neuromielitis óptica
J. Jerez-Roig a,∗ , R. Martín-Gutiérrez a y D.L.B. Souza b
a
Servicio de Rehabilitación, Hospital Can Misses, Ibiza, España
Departamento de Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Natal, Brasil
b
Recibido el 5 de agosto de 2012; aceptado el 21 de noviembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Modalidades de
terapia física;
Incontinencia fecal;
Incontinencia
urinaria;
Mielitis transversa;
Neuromielitis óptica;
Rehabilitación;
Suelo pélvico
KEYWORDS
Physical therapy
modalities;
Fecal incontinence;
Urinary incontinence;
Transverse myelitis;
Neuromyelitis optica;
Rehabilitation;
Pelvic floor
∗
Resumen La fisioterapia del suelo pélvico en las enfermedades desmielinizantes ha sido poco
estudiada. El objetivo del presente estudio es describir los resultados obtenidos con la aplicación de un programa de fisioterapia basado en electroestimulación, biofeedback, gimnasia
abdominal hipopresiva y conos vaginales con el fin de mejorar la calidad de vida y reducir los
síntomas de la incontinencia urinaria y fecal de una paciente con denervación parcial del suelo
pélvico. Se presenta a una mujer de 63 años que presentó 3 episodios de mielopatía dorsal y que
fue diagnosticada de neuromielitis óptica, debido a la presencia de anticuerpos IgG anti-NMO,
trastornos visuales tras el primer brote y ausencia de lesiones cerebrales en la resonancia magnética. Presentaba incontinencia urinaria y fecal de origen neurógeno. La fisioterapia del suelo
pélvico mejoró la calidad de vida de esta paciente con enfermedad desmielinizante y también
la severidad de la incontinencia urinaria y fecal.
© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Pelvic floor physiotherapy in a case of neuromyelitis optica
Abstract Pelvic floor physiotherapy in myelitis disorders has been little studied. The current
study has aimed to describe the results obtained through the application of a physiotherapy program based on electrostimulation, biofeedback, abdominal hypopressive technique and vaginal
cones to improve quality of life and to reduce urinary and fecal incontinence symptoms in a
patient with partial denervation of the pelvic floor. We present the case of a 63-year-old woman
who suffered three episodes of dorsal myelopathy. She was diagnosed with neuromyelitis optica
due to the presence of anti-NMO IgG antibodies, visual disorders after the first outbreak and
absence of brain lesions in magnetic resonance. She presented urinary and fecal incontinence
of neurogenic etiology. Pelvic floor physiotherapy improved the quality of life of this patient
with a myelitis disorder and also improved the severity of her urinary and fecal incontinence.
© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: javijerez81@hotmail.com (J. Jerez-Roig).
0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.11.003
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Fisioterapia del suelo pélvico en un caso de neuromielitis óptica
Introducción
La disfunción del tracto urinario inferior es una manifestación frecuente en las enfermedades desmielinizantes, como
la neuromielitis óptica (NMO) o la esclerosis múltiple (EM).
Sin embargo, los problemas urinarios, incluyendo la incontinencia, son poco estudiados y tienden a no ser tratados en
este tipo de pacientes1 . La NMO es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria con prevalencia baja que afecta a
los nervios ópticos y la médula. La identificación de los anticuerpos NMO-IgG ha llevado a que se reconozca la NMO como
una enfermedad diferente de la EM2 .
La incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria
de orina objetivamente demostrable que origina un problema social o higiénico3 . La IU por urgencia (IUU) es un tipo
de IU acompañada o inmediatamente precedida de urgencia
(deseo imperioso de orinar difícil de demorar). La incontinencia urinaria mixta (IUM) está asociada a urgencia y
también a los esfuerzos, al ejercicio, estornudos o tos4 .
Se define la incontinencia fecal (IF) como la pérdida involuntaria de gases, heces líquidas o sólidas, que constituye
un problema social o higiénico. Entre las causas de esta se
encuentra la neuropatía5 .
La fisioterapia constituye una de las herramientas terapéuticas empleadas en la IU e IF. Existe evidencia científica
sobre el uso de entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP), biofeedback (BF) y electroestimulación (EE) en
pacientes no neurológicos. Sin embargo, la producción científica sobre la aplicación de estas técnicas en pacientes con
denervación parcial del suelo pélvico es escasa y los estudios
se realizaron en poblaciones con EM6 .
El objetivo de este estudio es describir los resultados
obtenidos con un programa de fisioterapia del suelo pélvico
llevado a cabo para mejorar la calidad de vida y reducir los
síntomas de la IU e IF en una paciente con NMO que presenta
una denervación parcial del suelo pélvico.
Caso clínico
Mujer de 63 años que fue derivada al Servicio de Rehabilitación del Hospital Can Misses (Ibiza) tras el segundo brote
de mielopatía dorsal, en octubre del 2010. Anteriormente,
en enero del 2008, había presentado una lesión medular
inflamatoria desmielinizante a nivel D3-D4 y síndrome de
Brown-Sequard. Presentaba alteración sensitiva en dermatomas D6 a D12, debilidad y acorchamiento en la pierna,
signo de Babinski izquierdo, trastornos visuales que se resolvieron espontáneamente y pérdidas leves ocasionales de
orina y más raramente de heces. La resonancia magnética craneal fue normal. En el líquido cefalorraquídeo se
encontraron niveles de proteínas elevados. En los siguientes meses, la evolución fue favorable y la recuperación
completa. Tras descartarse mielitis transversa recurrente,
se establece el diagnóstico de NMO por la presencia de
anticuerpos IgG-NMO. En la primera valoración del médico
rehabilitador presentaba una exploración sensitiva irregular
con zonas de hipoestesia de D8 a L2 derecha, disestesias
cambiantes y ausencia de afectación sacra profunda. El
balance muscular en el miembro inferior derecho fue deficitario, con evaluaciones musculares entre 2 y 4 según la
escala de Oxford. Refería episodios de urgencia miccional,
233
control de tronco en sedestación deficitario con caída hacia
la derecha y deambulación precaria con andador. Se pautó
tratamiento fisioterápico del aparato locomotor con el objetivo de promover la recuperación motora. La evolución
posterior fue muy satisfactoria y consiguió marcha estable
sin ayudas, aunque aún persistía una discreta hipoalgesia
residual en el hemiabdomen derecho, disestesias parcheadas en los miembros inferiores y urgencia miccional.
El tercer brote ocurrió en enero del 2011. En la nueva
valoración la paciente refirió sintomatología sensitiva y
motora leve en el miembro inferior derecho, y se detectó
una ligera disminución de la capa en las fibras del nervio
óptico. El tratamiento farmacológico, que obtuvo una respuesta satisfactoria, consistió en metilprednisolona por vía
intravenosa en las fases agudas, tras los brotes, y 50 mg
de azatioprina cada 12 h como terapia inmunosupresora de
mantenimiento. La paciente presentaba urgencia miccional
y cierta dificultad para defecar, por lo que se decidió iniciar
el tratamiento ambulatorio del suelo pélvico.
Tras la valoración del médico rehabilitador, la valoración
y el tratamiento del suelo pélvico fueron realizados por un
fisioterapeuta, entre octubre del 2011 y enero del 2012. Se
empleó el aparato Myomed 932 de Enraf-nonius para la evaluación objetiva de la fuerza y la aplicación del tratamiento.
Tras firmar el consentimiento informado para participar en
el estudio, se realizaron la anamnesis y el examen físico. En
la anamnesis destacaron cirugía de ligadura de trompas y 3
partos vaginales. La actividad sexual era normal, no dolorosa, aunque refería «sensación eléctrica hacia la pierna»
ocasional. La paciente presentaba IUM, con predominio de
urgencia e IF moderada, con escape de gases, heces líquidas
y sólidas ocasional. Además, refería dolor lumbar y dorsal,
que se irradiaba en cinturón hacia el esternón. En la exploración física, presentaba prolapso vaginal de grado i de la
pared anterior (cistocele) y posterior (rectocele), aunque
sin síntomas ni sensación de bulto. El reflejo anal estaba disminuido y no presentaba contracción voluntaria del esfínter
externo.
El programa de fisioterapia ambulatoria tuvo una duración de 3 meses y consistió en la aplicación de EE vaginal
y anal, BF vaginal y anal, gimnasia abdominal hipopresiva y
conos vaginales (CV). Durante todo el período, la gimnasia
abdominal hipopresiva se realizó grupalmente, una vez por
semana, durante aproximadamente 40 min, y fueron realizadas 25 repeticiones en bipedestación, 12 de rodillas y 8
en cuadrupedia.
Se inició el tratamiento con 6 semanas de EE vaginal y
anal, con el objetivo de aumentar la fuerza muscular. La
EE anal y vaginal consistió en una corriente bifásica simétrica, que se aplicó 2 días por semana durante 20 min. Los
parámetros de la EE anal fueron: amplitud de impulso de
200 ␮s, frecuencia de 50 Hz, tiempo de trabajo de 5 s y
8 s de descanso5 . La intensidad se elevó según tolerancia
de la paciente. Ocasionalmente, la paciente experimentó
espasmos musculares repentinos. En las primeras sesiones,
la intensidad fue de 20 mA y esta descendió hasta 12-15 mA,
debido a la mayor sensibilidad percibida. Los parámetros de
la EE vaginal fueron: amplitud de impulso de 260 ␮s, frecuencia de 37 Hz, tiempo de trabajo (on) de 20 s y tiempo
de descanso de 2 s, con rampa de subida y bajada de 1 s.
El electrodo vaginal se insertó en el ángulo inferior lateral izquierdo y derecho, en dirección a la espina isquiática
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izquierda y derecha, para conseguir la neuroestimulación
del nervio pudendo izquierdo y derecho, respectivamente.
Se elevó la intensidad hasta conseguir una contracción efectiva y según la tolerancia de la paciente. La intensidad
durante la primera sesión fue de 40 mA y la paciente no
sentía la contracción muscular. La intensidad fue progresivamente descendiendo en cada sesión, ya que la paciente
tuvo mayor sensibilidad. A partir de la quinta semana y hasta
final del tratamiento ambulatorio, se optó por la neuromodulación del nervio pudendo con el objetivo de mejorar la
urgencia. Los parámetros fueron: amplitud de impulso de
400 ␮s, frecuencia de 10 Hz, tiempo de trabajo (on) de 10 s
y tiempo de descanso de 5 s7 .
A partir de la sexta semana, se sustituyó un día a la
semana de EE vaginal por ejercicios activos del suelo pélvico con BF vaginal (50 contracciones de 4 s y descansos de
12 s) y un día a la semana de EE anal por ejercicios con BF
anal (50 contracciones de 3 s con descansos de 9 segundos).
A partir de la séptima semana, la paciente comenzó a
emplear CV los días que el tratamiento ambulatorio no fue
pautado (fines de semana y festivos), siguiendo el método
pasivo, que consiste en mantener el cono introducido en la
vagina. Este tiene tendencia a caer por efecto de la gravedad, de manera que se produce un efecto propioceptivo
que estimula la contracción del suelo pélvico. Comenzó utilizando el cono de menor peso durante 20 min el primer día
y aumentando hasta 30 min en días sucesivos. La progresión de peso al segundo cono se realizó cuando la paciente
mantuvo 30 min sin caídas durante 2 semanas.
El número total de sesiones fue de 49, incluyendo las
2 primeras dedicadas a la anamnesis y la evaluación, y
la última a la evaluación final y la explicación del programa domiciliario tras el alta hospitalaria. Este consistió
en emplear los CV durante 30 min diariamente, teniendo en
cuenta la progresión en tiempo y peso, con el objetivo de
mantener los efectos conseguidos con el tratamiento ambulatorio.
Se utilizó como medida de resultado principal el Cuestionario de King (CK) de calidad de vida, específico para
pacientes con IU, y el Cuestionario de calidad de vida de
incontinencia anal (CCVIA). El CK es la versión validada del
King’s Health Questionnaire y contiene 9 dimensiones con
una puntuación de 0 (mejor situación) a 100 (peor situación). Una dimensión adicional evalúa la severidad de los
síntomas urinarios de 0 (mejor) a 33 (peor)8 . El CCVIA es la
versión adaptada y validada al español de la Fecal Incontinence Quality of Life Scale. Consta de 4 dominios de
salud, con un rango de 1 a 4, siendo 1 el mínimo valor
de calidad de vida y 4 el máximo9 . Las medidas de resultados secundarias fueron: el International Consultation on
Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF), el Incontinence Severity Index (ISI), la escala de incontinencia fecal
de Wexner-Cleveland (EW), así como la evaluación objetiva
y subjetiva de la fuerza muscular del suelo pélvico. El cuestionario ICIQ-SF, traducido y adaptado al español, consta de
3 ítems: frecuencia, cantidad y afectación. La puntuación
total va de 0 (continencia) a 213 . El ISI evalúa la severidad
de la IU y ha demostrado ser altamente sensible a los cambios observados con el tratamiento10 . Consta de 2 ítems:
frecuencia y cantidad de las pérdidas urinarias. La puntuación puede variar entre 1 y 12 (IU severa). La EW gradúa la
incontinencia para heces sólidas, líquidas, escape de gases,
J. Jerez-Roig et al
4
4
4
4
4
4,2
4,2
4
3,66
3,66
2,66
2,55
Estilo de vida
Conducta
Basal
Depresión
3 meses
Vergüenza
8 meses
Figura 1 Dominios del Cuestionario de calidad de vida de
incontinencia anal (CCVIA).
uso de medidas de contención e impacto en la calidad de
vida, obteniéndose una puntuación entre 0 (continencia)
y 20 (incontinencia fecal total)11 . La fuerza muscular del
suelo pélvico se evaluó mediante palpación, empleando la
escala de Ortiz, que gradúa la función perineal de 0 (sin
función perineal) a 4 (función perineal objetiva y resistencia opositora mantenida más de 5 s)12 . Además, se realizó
la evaluación objetiva mediante perineometría, con captor
vaginal que registra la presión en cmH2 O. La prueba consiste
en 5 contracciones máximas de 6 s con descansos intercalados de 12 s. Tras la explicación de la manera correcta de
realizar la prueba, se observó que la paciente realizara una
contracción efectiva del suelo pélvico y no del diafragma,
aductores o glúteos. El aparato realiza una media de los
picos de presión registrados en las 5 contracciones. Tras el
cese del programa ambulatorio y en la revisión, realizada
después de 5 meses, se registraron los efectos adversos, la
tolerancia al tratamiento y la mejoría subjetiva mediante el
Patient Global Impression of Improvement (PGI-I). Este evalúa el grado de satisfacción del paciente con el tratamiento
del 1 (mucho mejor) al 7 (mucho peor).
Los resultados muestran una reducción de la puntuación total y de la mayor parte de los dominios del CK.
Los dominios relacionados al aspecto psicosocial (limitaciones sociales, relaciones personales y emociones) estaban
inicialmente intactos y no variaron a los 3 y 8 meses del inicio de tratamiento (tabla 1). Respecto a los resultados del
CCVIA, los dominios «conducta» y «vergüenza» fueron los
que experimentaron un mayor aumento en su puntuación.
Los dominios «estilo de vida» y «depresión» no mostraron
afectación en la valoración basal (fig. 1).
Las medidas de resultados secundarias se pueden ver
en la tabla 2. La puntuación del ICIQ-SF se redujo, así como
la puntuación de las medidas de severidad de los síntomas
provocados por la IU y la IF. Hubo un aumento de la fuerza
muscular evaluada mediante palpación y perineometría, y
una reducción de esta en la valoración a los 8 meses respecto
al final del tratamiento ambulatorio. La primera evaluación
objetiva de la fuerza muscular no se tuvo en cuenta debido
a que la paciente no consiguió una contracción efectiva del
suelo pélvico y realizó empuje abdominal. La puntuación
obtenida en el PGI-I muestra la mejoría subjetiva referida
por la paciente respecto al inicio de tratamiento.
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Fisioterapia del suelo pélvico en un caso de neuromielitis óptica
Tabla 1
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Puntuaciones de los dominios del Cuestionario de King preintervención, postintervención y en la revisión
Dominios
Basal
3 meses
8 meses
Percepción del estado de salud general
Impacto de la IU
Limitaciones en las actividades diarias
Limitaciones físicas
Limitaciones sociales
Relaciones personales
Emociones
Sueño/energía
Medidas de severidad
Severidad de los síntomas urinarios
Puntuación total
50
66,66
33,33
33,33
0
0
0
16,66
40
11
26
25
33,33
0
0
0
0
0
16,66
26,66
7
14
25
33,33
0
0
0
0
0
0
13,33
5
9
Tras 4 semanas de empleo domiciliario de los CV, la
paciente utilizaba el segundo cono, ya que el tercero
caía. En la revisión, relató que realizaba los ejercicios
2 días a la semana con el tercer cono, que ocasionalmente
caía. La paciente refirió sensación de «agujetas» las primeras 2 semanas de tratamiento y espasmos musculares en
los miembros inferiores durante las primeras 6 semanas de
aplicación de la EE anal, que cedían cuando se disminuía la
intensidad de la corriente. La EE vaginal fue mejor tolerada
que la anal. No hubo efectos adversos por el EMSP con BF,
CV ni con la gimnasia abdominal hipopresiva. La paciente
refirió mejoría del dolor torácico y lumbar.
Discusión
Los resultados del estudio muestran una mejoría de la
calidad de vida de esta paciente con NMO, que se ha mantenido o incluso ha mejorado en algunos dominios de los
cuestionarios después de 5 meses del cese del programa de
fisioterapia ambulatorio. Sin embargo, el tratamiento domiciliario, realizado por la paciente, no ha resultado suficiente
para mantener el aumento de la fuerza muscular del suelo
pélvico. El estudio de McClurg et al. también reportó una
disminución de la fuerza muscular en pacientes con EM tras
15 semanas del cese del programa de fisioterapia13 . Otro
estudio observó que la recaída ocurrió a los 2 meses del
abandono del tratamiento basado en EE y concluyó que
los pacientes con EM necesitan tratamiento diario14 . Sin
embargo, en este caso, la paciente no realizó los ejercicios
diariamente, como fue recomendado. En pacientes con
todo tipo de IU, la adherencia al tratamiento ha demostrado tener una importante relación con los resultados de
obtenidos15 . Se plantea la pregunta de cuál es el programa
de fisioterapia necesario para mantener los efectos en el
tiempo y la hipótesis de si un programa de ejercicios más
intensos o una mayor frecuencia de estos pudiera haber
logrado mejores resultados.
En cuanto a los síntomas urinarios, hubo una mejoría significativa de la severidad de la IU, evaluada en el ISI, ya que
disminuyó la frecuencia de pérdidas. Estas ya no sucedían
al toser, estornudar, realizar esfuerzos físicos o ejercicios o
sin motivo evidente. Respecto a la IF, la paciente no presentaba salida accidental de heces, aunque persistió la fuga
accidental de gases. En la revisión, tras 5 meses del cese
del tratamiento ambulatorio, se mantuvo la mejoría de los
síntomas.
La efectividad de la fisioterapia en pacientes neurológicos depende del estado funcional del suelo pélvico, que
frecuentemente presenta una afectación de la sensibilidad,
la fuerza muscular y la control motor, así como de la efectividad de la neuromodulación en pacientes con denervación
parcial a nivel medular o supramedular6 . En el caso presentado, la denervación no era total y la evolución clínica tras
los brotes fue excelente.
En la primera etapa de la fisioterapia ambulatoria, la EE
posiblemente aumentó la sensibilidad y la fuerza muscular,
Tabla 2 Resultados del cuestionario ICIQ-SF, severidad de la incontinencia urinaria y fecal, fuerza muscular mediante palpación
vaginal, perineometría y mejoría subjetiva en el inicio, a las 6 semanas, tras el tratamiento ambulatorio (3 meses) y en la revisión
(8 meses)
Variable
Basal
6 semanas
3 meses
8 meses
ICIQ-SF
ISI
EW
Fuerza muscular (escala de Ortiz)
Fuerza muscular (perineometría)
PGI-I
10
3
8
1
-
--------8
---
5
2
4
2
12
2
6
2
4
1
6
3
EW: escala de incontinencia fecal de Wexner-Cleveland; ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form;
ISI: Incontinence Severity Index; PGI-I: Patient Global Impression of Improvement.
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así como la propiocepción del suelo pélvico, que inicialmente estaba muy afectada. Otros autores han empleado
la EE cuando la fuerza muscular del suelo pélvico es leve,
hasta poder aumentarla para iniciar los ejercicios activos5 .
Otros estudios también obtuvieron resultados favorables con
la combinación de EE y EMSP en pacientes con denervación
parcial del suelo pélvico6,13 . Sin embargo, no hay estudios
precedentes de este tipo de tratamiento en pacientes con
NMO.
Se podría discutir el diagnóstico de este caso clínico. En
determinados casos de enfermedades desmielinizantes, la
caracterización diagnóstica no es sencilla pese a los criterios vigentes. Actualmente, se concibe la NMO como un
espectro clínico con criterios diagnósticos bien definidos,
aunque heterogéneo en cuanto a las características clínicas, la edad de aparición o la respuesta al tratamiento. Se
han observado casos de NMO con mielitis aguda sin neuritis óptica o con lesiones subclínicas del nervio óptico. Esta
paciente solo tuvo trastornos visuales en el primer brote
y estos se resolvieron espontáneamente. Sin embargo, la
presencia de anticuerpos NMO-IgG son un marcador muy
sensible y específico2 . Este hallazgo junto con la resonancia magnética cerebral normal y la edad avanzada llevan
a descartar otras enfermedades desmielinizantes, como la
EM.
Todos los efectos adversos del tratamiento han sido
atribuidos a la EE. Sin embargo, estos no han sido graves y han remitido tras el cese de la corriente y, en el
caso de los espasmos musculares, tras las 6 semanas de
aplicación.
Actualmente, se desconoce si los efectos del tratamiento se mantendrán a largo plazo. Probablemente,
dependerá de la evolución de la enfermedad neurológica
y la eficacia del tratamiento farmacológico para controlar los brotes, así como de la adherencia a los ejercicios
domiciliarios.
Se puede concluir que el programa de fisioterapia ha
logrado mejorar la calidad de vida de esta paciente con
denervación del suelo pélvico, así como reducir la severidad de la IU y la IF. Además, la terapia fue mínimamente
invasiva y con escasos efectos adversos. No obstante, debido
al amplio espectro clínico de las enfermedades desmielinizantes, son necesarios más estudios para conocer cuál es
el programa de fisioterapia idóneo en este tipo de pacientes con IU e IF, así como también cuáles son los factores
predictores del éxito.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
J. Jerez-Roig et al
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado
de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este
documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Todos los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a Miguel Mínguez Pérez las aclaraciones respecto al Cuestionario de calidad de vida de incontinencia
anal.
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