Seguro Catastrófico

Metlife Seguros de Vida tiene dentro de sus productos el Seguro Catastrófico que es un Seguro de
Salud que otorga cobertura hasta los 90 años de edad, por gastos médicos, hospitalarios y
ambulatorios, de alto costo, producidos por enfermedad o accidente. Este seguro opera tanto en
Chile como en el extranjero, sin período de carencia, pero no cubre gastos asociados a
enfermedades o accidentes preexistentes a la fecha de vigencia de tu póliza .
PROTECCIÓN BÁSICA:
Reembolsa gastos médicos de alto costo, originados por enfermedad o accidente, ocurridos en
Chile o en el extranjero. Estos gastos pueden ser hospitalarios o ambulatorios, y cubre tanto a
personas afiliadas como no afiliadas a un sistema de salud previsional. Este seguro considera un
Monto Máximo Reembolsable y un Deducible determinado, dependiendo del plan contratado. Se
entiende por gastos médicos de alto costo aquellos que superen el monto del deducible, y por
deducible el monto que siempre será de cargo del asegurado.
Gastos incurridos en Chile:
• Los reembolsos de los gastos médicos, hospitalarios y ambulatorios, incurridos en Chile, se
calcularán después de que haya operado tu sistema de salud previsional y la cobertura será de
hasta un 100% de la diferencia no cubierta dependiendo del plan que contrataste, de acuerdo al
Monto Máximo Reembolsable y al Deducible, los que variarán a partir de los 70 años.
• En caso de tratarse de gastos médicos no cubiertos por tu sistema de salud previsional o de no
contar con él, la cobertura será de hasta un 50% de los gastos no cubiertos, dependiendo del plan
que se contrate, de acuerdo al Monto Máximo Reembolsable y el Deducible contratado.
Gastos incurridos en el extranjero:
• Los reembolsos de los gastos médicos, hospitalarios y ambulatorios, incurridos en el extranjero,
se calcularán después de que haya operado su sistema de salud previsional y la cobertura será de
hasta un 50% de la diferencia no cubierta dependiendo del plan que contrató, de acuerdo al
Monto Máximo Reembolsable y al Deducible, los que variarán a partir de los 70 años.
• En caso de tratarse de gastos médicos no cubiertos por su sistema de salud previsional o de no
contar con él, la cobertura será de hasta un 25% de los gastos no cubiertos, dependiendo del plan
que contrató, de acuerdo al Monto Máximo Reembolsable y el Deducible contratado por ti.
Reembolso de gastos de farmacia:
• El reembolso de gastos de farmacia o prestación de medicamentos ambulatorios, sólo considera
aquellos fármacos directamente relacionados y necesarios para el tratamiento de la enfermedad o
accidente que originó el pago del seguro, que es cubierto por esta póliza y diagnosticada por el
médico tratante.
• Si los gastos de farmacia se originan en Chile y son ambulatorios, la cobertura será de hasta un
50% siempre que cuentes con algún sistema de salud previsional ( FONASA o Isapre). De lo
contrario, la cobertura será de hasta un 25%.
• Si los gastos de farmacia se originan en el extranjero y son ambulatorios, la cobertura será de
hasta un 25% siempre que cuentes con algún sistema de salud previsional. De lo contrario, la
cobertura será de hasta un 12%.
Recuerde que:
• El Monto Máximo Reembolsable y el Deducible de tu póliza son por evento, es decir se aplican a
los gastos médicos hospitalarios o ambulatorios asociados a un mismo diagnóstico originado por
enfermedad o accidente.
• El Monto Máximo Reembolsable y el Deducible por evento de su póliza, tendrán una duración de
3 años para aplicar a los gastos hospitalarios o ambulatorios generados por el mismo diagnóstico.
• Si después de cumplirse los 3 años, contados desde la fecha del primer reembolso asociado al
diagnóstico, siguen produciéndose gastos médicos a causa del mismo evento o diagnóstico, al
inicio del 4to año, se reinstalará el Monto Máximo Reembolsable y el Deducible contratado, para
poder continuar con el reembolso de dichos gastos médicos hasta consumir el Monto Máximo
rembolsable o hasta completar los siguientes tres años, lo que ocurra primero. Esta reinstalación
del Monto Máximo Reembolsable y del Deducible operará una sola vez por cada evento.
MetLife Salud no cubre los gastos médicos que se originen a causa de:
a) Enfermedades psicológicas y psiquiátricas.
b) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos.
c) Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para
fines de embellecimiento o para corregir malformaciones.
d) Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra
mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza.
e) Tratamientos por: adicción a drogas o alcoholismo, lesión, enfermedad o tratamiento causado
por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos
análogos o similares.
f) Lesión o enfermedad causada por:
i. Guerra civil o internacional.
ii. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar,
terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país.
iii. Participación del asegurado en actos que podrían ser calificados como delitos por la ley
(como carreras clandestinas).
iv. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o
enfermedad ocurrida a causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas.
v. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear.
g) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general.
h) Cualquier tipo de órtesis.
i) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo
efecto preventivo, no inherente ni necesario el diagnóstico de una incapacidad.
j) La atención particular de enfermería fuera del hospital e intrahospitalaria a menos que sea
prescrito por tu médico tratante.
k) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo
alojamiento, comida y similares.
l) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de
Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
m) Maternidad, exceptuándose los gastos médicos asociados a complicaciones del embarazo.
n) Cirugía, tratamientos o gastos que se indican a continuación:
i. Obesidad no mórbida (IMC <40).
ii. Impotencia masculina.
iii. Fertilidad e infertilidad.
iv. Tallas bajas (cualquiera sea su origen), delgadez no patológica, gigantismo, ginecomastia, u
otros similares.
v. Tratamientos anticonceptivos.
vi. Cirugía de reducción o aumento mamario.
o) Adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas, ventiladores
mecánicos, etc.
p) Crio preservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u
órgano.
q) Tratamientos ambulatorios incurridos a consecuencia del Síndrome de Inmuno Deficiencia
Adquirida SIDA.
r) Enfermedades o accidentes preexistentes, es decir que se hubiesen diagnosticado antes de la
contratación de la póliza.
De acuerdo a lo señalado en los puntos anteriores, los accidentes ocurridos por la práctica de
deportes como motociclismo enduro no están excluidos en el Seguro Catastrófico, sólo los que se
indican. Además junto al ingreso de la póliza, se deja claramente establecido la practica de este
deporte, que entra a la base de datos con un cuestionario enviado anteriormente.
MetLife Salud ofrece tres alternativas de planes, según el número de
Asegurados:
Plan A: Titular solo.
Plan B: Titular + 1 carga.
Plan C: Titular + 2 cargas o más (sin máximo de cargas).
Hay diferentes opciones en lo que se refiere al Monto Máximo Reembolsable y al Deducible por
evento. Los Montos Máximos Reembolsables disponibles y sus correspondientes deducibles, son
los siguientes:
Máximo Reembolsable por evento
Deducible por
Alternativa 1
UF 5.000
UF 50
Alternativa 2
UF 10.000
UF 100
Alternativa 3
UF 30.000
UF 100
Para aquellos planes que incluyan cargas, cuando un evento involucre al grupo familiar asegurado,
el deducible de cargo del asegurado titular de la póliza no será la suma de cada deducible
individual. En ese caso, el deducible final que se aplicará será 1,5 veces el monto correspondiente
al deducible de un solo asegurado, independiente del número de asegurados involucrados. Por
ejemplo, si en un evento se vieran involucrados 3 asegurados del mismo grupo familiar y el
deducible de cada uno es de UF 50, en vez de hacer efectivo un deducible de UF150 (3 x UF 50), se
considerará un deducible por el grupo familiar afectado de 1,5 veces UF 50,es decir de UF 75.
• MetLife Salud te protege hasta cumplir los 90 años de edad, a ti y a tu cónyuge o pareja,
dependiendo del plan contratado.
• En caso que tu plan incorpore a tus hijos, ellos podrán contar con la protección de esta póliza
hasta cumplir los 24 años de edad, fecha en la cual podrán optar a contratar su propia póliza de
MetLife Salud, sin la exigencia de requisitos de asegurabilidad, hasta seis meses después de haber
cumplido los 24 años.
Los valores de los diferentes planes son:
1.- Edad de 18 a 45 años (mensual)
Titular Solo Titular +1Carga Titular + 2 Cargas o más
Deducible 50 UF Cobertura 5000 UF
0,47 UF
0,78 UF
1,02 UF
Deducible 100UF Cobertura 10.000 UF 0,40 UF
0,56 UF
0,67 UF
Deducible 100UF Cobertura 30.000 UF 0,53 UF
0,86 UF
1,07 UF
1.- Edad de 46 a 64 años (mensual)
Titular Solo Titular +1Carga Titular + 2 Cargas o más
Deducible 50 UF Cobertura 5000 UF
0,91 UF
1,52 UF
1,99 UF
Deducible 100UF Cobertura 10.000 UF 0,78 UF
1,23 UF
1,61 UF
Deducible 100UF Cobertura 30.000 UF 0,95 UF
1,71 UF
2,12 UF
En caso de vivir situaciones que no permitan pagar la prima de la póliza, tendrá un plazo de gracia
de 30 días para regularizar la situación. En caso de no hacerlo, el contrato de seguro terminará
anticipadamente. Durante el plazo de gracia, seguirá contando con la protección del seguro.
La póliza tiene una vigencia de 1 año y se renueva de manera automática siempre que esté al día
en el pago de las primas y hasta que todos los asegurados de la póliza tengan una edad menor a la
edad máxima de cobertura. No obstante, el titular de la póliza podrá terminarla en cualquier
momento, notificando por escrito a la Compañía.
La póliza podrá ser terminada anticipadamente en las siguientes situaciones:
• No pago de las primas por parte del asegurado a la fecha de su respectivo vencimiento.
• Si el asegurado omitiera o falseara información que altere el concepto del riesgo de la póliza.
El pago de los reembolsos de gastos médicos de MetLife Salud, se realizará directamente al
asegurado titular.
• En caso que alguno de los asegurados de la póliza sufriera un accidente o enfermedad durante la
vigencia de esta póliza, el asegurado titular dispondrá de 60días corridos desde la emisión del
documento queda cuenta del gasto para presentar la solicitud del reembolso a la compañía.
• A su vez el asegurado titular dispondrá de 180 días corridos desde la presentación de la primera
solicitud de reembolso, para presentar a la Compañía los gastos médicos que permitan completar
el deducible asociado al evento. Si los gastos médicos efectivamente incurridos por el evento no
superan el deducible en dicho plazo el evento no contará con cobertura.
CONCLUSION
En definitiva tomar un Seguro de Salud de esta naturaleza, impide poner en riesgo el patrimonio
familiar a causa de un accidente o enfermedad grave, evitando liquidar de forma inmediata los
activos que con esfuerzo se han adquirido durante toda una vida, ya que este producto otorga
la tranquilidad financiera en caso de evento de salud de alto costo.
Jorge Orlando Astudillo Galdames
Asesor Financiero Plus MetLife Seguros de Vida S.A.
Registro: 444-06-43