NOMBRE: - Budwig Center
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BUDWIG CENTER NOMBRE: Direccion Telefono: Cuestionario – Fecha ____________________ 1) ¿Ha tenido algunas operaciones? Explique ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2) ¿Describa lo que su enfermedad y los tratamientos que ha tenido hasta ahora? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3) ¿Tiene algún metal rellenos (amalgama, el níquel, etc.) en los dientes? ¿Y cuántos? ________________________________________________________________ 4) ¿Tienes algún problema con tu cuero cabelludo? _______________________ ________________________________________________________________________ 5) Cualquier problema con la audiencia? Mareo, vértigo, tinitas? ____________________ ________________________________________________________________________ 6) ¿Ha experimentado dolor ocular, visión borrosa, flotadores, picor? ________________ _______________________________________________________________________ 7) Cualquier problema con la nariz como sinusitis? _______________________________ 8) ¿A menudo sufren de mal aliento? __________________________________________ 9) Dolores de cabeza? _____________________________________________________ 10) Cualquier problema con el cuello / hombro / dolor de espalda o tensión? __________ ________________________________________________________________________ 11) ¿Tiene usted problemas para respirar? _____________________________________ ________________________________________________________________________ 1 12) ¿Experimento de corto de aliento cuando correr, subir escaleras, etc ______________ ________________________________________________________________________ 13) ¿Problemas para dormir o insomnio? _______________________________________ 14) ¿Recuerda sus sueños? _________________________________________________ 15) ¿Usted a veces tiene pesadillas? _________________________________________ 16) ¿Tiene que levantarse hasta 2 + veces en la noche para orinar?__________________ 17) ¿Cualquier problema con su corazón? _______________________________________ ________________________________________________________________________ 18) ¿Cualquier problema con dolor en el pecho? __________________________________ 19) ¿Cualquier problema con alta / baja presión arterial? ___________________________ 20) ¿Cualquier problema con el estómago o indigestión ácida / hinchazón / ardor de estómago? ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 21) ¿Tienes problemas urinarios? ____________________________________________ 22) ¿Es su orina transparente por lo menos una vez al día? ________________________ 23) ¿Tiene por lo menos dos movimiento intestinal por día? ________________________ 24) ¿Sufre de hemorroides? _________________________________________________ 25) ¿Sufre de bajo deseo sexual? ____________________________________________ 26) Cualquier problema con los huesos o articulaciones / brazos / piernas / pies? ________________________________________________________________________ 27) Cualquier problema con tus nervios? , irritabilidad, nervioso, ansioso, etc. ________________________________________________________________________ 28) Cualquier problema con depresión o enfermedad mental en cualquier momento? ________________________________________________________________________ 29) ¿Tiene perro, gato en su casa? ___________________________________________ 30) En los últimos 5 años lo que fue su mayor choque emocional? Es decir, divorciados, la muerte en la familia, se trasladó casa, de accidentes, financieros revés, etc., (en caso afirmativo, por favor dé algunos detalles básicos) ________________________________ _______________________________________________________________________ 2 31) ¿Con qué frecuencia consumen los siguientes? Carne de cerdo y productos a base de carne de cerdo ____________________________ Pan blanco ___________________ Pasteles, galletas, tartas, dulces____________________________ Marisco (con exclusión de los peces) ___________________________ Alimentos fritos, crisps _______________________________________ Bebida fuerte, whisky, brandy__________________________________ El alcohol, el vino, la cerveza, lager _____________________________ Bebidas gaseosas ___________________________________________ Vaca productos lácteos, leche, queso ____________________________ 32) ¿Hay algo que le gustaría añadir? _________________________________________ ________________________________________________________________________ Dr Lloyd Jenkins, PhD, ND, EFT BUDWIG CENTER BudwigCenter@gmail.com Teléfono +34 952 381 447 Celular / Móvil +34677026 818 3
