Imagen por resonancia magnética en la degeneración

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Radiología. 2015;57(6):505---511
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Imagen por resonancia magnética en la degeneración
olivar hipertrófica
M. Blanco Ulla ∗ , A. López Carballeira y J.M. Pumar Cebreiro
Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
Recibido el 8 de mayo de 2014; aceptado el 4 de diciembre de 2014
Disponible en Internet el 7 de febrero de 2015
PALABRAS CLAVE
Resonancia
magnética;
Tronco cerebral;
Degeneración olivar
hipertrófica;
Núcleo olivar;
Núcleo rojo;
Núcleo cerebeloso;
Bulbo raquídeo;
Cerebelo
KEYWORDS
Magnetic resonance
imaging;
Brainstem;
Hypertrophic olivary
degeneration;
Olivary nucleus;
∗
Resumen
Objetivo: Repasar los mecanismos fisiopatológicos de la degeneración olivar hipertrófica, prestando atención a los aspectos epidemiológicos y clínicos, y sobre todo a los hallazgos de imagen.
Material y métodos: Se revisaron 5 pacientes diagnosticados de degeneración olivar hipertrófica en nuestro centro entre los años 2010 y 2013, analizando los aspectos clínicos,
epidemiológicos y radiológicos relevantes.
Resultados: En todos los casos se vio una hiperintensidad en los núcleos olivares inferiores en
las secuencias FLAIR y T2. Las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de señal
ni tampoco se observó realce tras inyectar contraste intravenoso. En los casos en los que se
realizó una secuencia de difusión, no hubo alteraciones significativas. Salvo en un paciente, en
el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario, en todos los restantes se vio una
hipertrofia olivar. Las alteraciones fueron bilaterales en dos de los cinco individuos. En solo un
caso las manifestaciones clínicas fueron típicas.
Conclusión: Dado que los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas atribuibles a
la degeneración olivar hipertrófica, resulta importante reconocer los signos radiológicos característicos.
© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Magnetic resonance imaging of hypertrophic olivary degeneration
Abstract
Objective: To review the pathophysiologic mechanisms involved in hypertrophic olivary degeneration, with attention to epidemiologic and clinical aspects and especially to imaging findings.
Material and methods: We reviewed 5 patients diagnosed with hypertrophic olivary degeneration at our center from 2010 through 2013, analyzing relevant clinical, epidemiologic, and
radiologic findings.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: miguel.blanco.ulla@sergas.es (M. Blanco Ulla).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.12.008
0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Red nucleus;
Cerebellar nucleus;
Medulla oblongata;
Cerebellum
M. Blanco Ulla et al.
Results: In all cases, a hyperintensity was seen in the inferior olivary nuclei in FLAIR and
T2-weighted sequences. No signal alterations were seen on T1-weighted sequences, and no
enhancement was seen after intravenous injection of contrast material. In the cases studied
by diffusion-weighted imaging, no significant alterations were seen in these sequences. Olivary
hypertrophy was seen in all patients except in one, in whom presumably not enough time had
elapsed for hypertrophy to occur. The alterations were bilateral in two of the five cases. Only
one case exhibited the typical clinical manifestations.
Conclusion: Given that patients may not present clinical manifestations that can be attributed
to hypertrophic olivary degeneration, it is important to recognize the characteristic radiologic
signs of this entity.
© 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La degeneración olivar hipertrófica (DOH) es una entidad
patológica poco frecuente caracterizada por una degeneración transináptica secundaria a lesiones en el tracto
dento-rubro-olivar o «triángulo de Guillain-Mollaret», descubierto en 1931 por Guillain y Mollaret1 . La expresión
«degeneración neuronal transináptica» hace referencia a la
alteración de un grupo de neuronas cuando un proceso destructivo interrumpe la mayoría de sus impulsos aferentes2 .
La degeneración puede ocurrir en otras localizaciones, pero
la DOH ha sido considerada un tipo morfológico único en el
que se produce hipertrofia de las neuronas degeneradas3 .
Las lesiones de esta vía son causadas con más frecuencia
por enfermedad de origen vascular (isquémica o hemorrágica) pero también puede hacerlo la traumática, tumoral,
manipulación quirúrgica, infecciones, enfermedades desmielinizantes o degenerativas4 . Un porcentaje de casos, que
en alguna serie está en torno al 40%, es de causa desconocida
o sin lesión visible. Presentamos una serie de 5 pacientes
con degeneración olivar hipertrófica, haciendo hincapié en
los aspectos epidemiólogicos y clínicos, y en los hallazgos en
resonancia magnética (RM).
Material y métodos
Figura 1 Esquema del tracto dento-rubro-olivar o «triángulo
de Guillain-Mollaret». 1: núcleo olivar. 2: núcleo dentado. 3:
núcleo rojo. 4: tracto tegmental central. 5: tracto dento-rubral.
6: tracto olivodentado.
La vía dento-rubro-olivar (fig. 1) conecta el núcleo rojo del
mesencéfalo, el núcleo olivar inferior del bulbo raquídeo y el
núcleo dentado contralateral del cerebelo. Fibras originadas
en el núcleo rojo descienden a través del tracto tegmental
central hasta alcanzar el núcleo olivar inferior ipsilateral. A su vez, la oliva proyecta fibras al núcleo dentado
contralateral a través del pedúnculo cerebeloso inferior,
cruzando la línea media a la altura del núcleo olivar inferior. Para completar el triángulo, fibras eferentes del núcleo
dentado ascienden a través del pedúnculo cerebeloso superior y se decusan hasta hacer sinapsis en el núcleo rojo
contralateral4---15 . La DOH es producida por lesiones que
afectan al tracto tegmental central o a la vía dento-rubral
del triángulo de Guillain-Mollaret, que son las que van a
producir la desconexión olivar16 . Hemos revisado los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes de 5
pacientes diagnosticados de DOH en nuestro centro entre
los años 2010 y 2013. Todos ellos fueron estudiados con
RM, dos para control de la enfermedad de base (ependimoma y hemorragia protuberancial), y tres por presentar
síndromes clínicos (síndrome cerebeloso y deterioro cognitivo). Los estudios se hicieron en un equipo Siemens
MAGNETOM Symphony Maestro Class 1,5 T (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania). En cuatro pacientes se
realizaron secuencias FLAIR axial, T2 axial, T1 axial sin y
con contraste intravenoso, y difusión con mapa de coeficiente de difusión aparente. En el quinto se realizó una RM
de base de cráneo con secuencias T2 axial, T2 axial de alta
resolución, y T1 axial y coronal con contraste intravenoso.
Las imágenes fueron revisadas prestando especial atención
al tamaño y la señal de las olivas bulbares, así como a la
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Figura 2 Degeneración olivar hipertrófica unilateral (izquierda). a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar
izquierda hiperintensa (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la afectación del pedúnculo cerebeloso
superior derecho (flecha blanca) por un infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebelosa superior.
localización de la lesión causante. Todos los pacientes fueron examinados por un neurólogo, y tres de ellos también por
un neurocirujano. Se les realizó una exploración física completa y neurológica, y, salvo en un caso en el que el deterioro
cognitivo lo impedía, se pudo hacer una anamnesis correcta.
Resultados
Las características epidemiológicas, las manifestaciones clínicas y los hallazgos en la resonancia magnética se recogen
en la tabla 1. Todos los pacientes eran mujeres y su edad
media fue de 55 años. En todos los casos los núcleos olivares inferiores fueron hiperintensos en las secuencias T2
mientras que las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de señal, ni tampoco se observó realce con
contraste intravenoso. Cuatro de los pacientes se estudiaron con una secuencia de difusión, que fue normal. Salvo
en un caso, en el que presumiblemente no había pasado
el tiempo necesario (fig. 2), en todos se vio una hipertrofia olivar (figs. 3-6). En dos individuos la lesión causante
estaba en el cerebelo (ictus isquémico y hematoma intraparenquimatoso, respectivamente) y la afectación olivar fue
contralateral (figs. 2 y 6). En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del
cuarto ventrículo que presumiblemente dañó el tracto tegmental central ipsilateral (fig. 4). Las alteraciones fueron
bilaterales en dos pacientes. Uno de ellos sufrió un hematoma protuberancial y en el otro la causa era desconocida
(figs. 3 y 5). En un caso (paciente 4) se realizó una RM de
control a los 5 meses que no mostró cambios significativos
respecto a la que diagnosticó la DOH. Solo en un individuo las
manifestaciones clínicas fueron típicas (temblor rúbrico).
la lesión primaria afecta exclusivamente al tracto tegmental central. La hipertrofia olivar contralateral se produce
cuando la lesión primaria está localizada en el cerebelo,
bien en el núcleo dentado, bien en el pedúnculo cerebeloso
superior. La hipertrofia olivar será bilateral si se daña tanto
el tracto tegmental central como la vía dento-rubral, o si se
lesionan ambas vías dento-rubrales en la decusación7,10,15 .
En dos casos de nuestra serie la lesión estaba situada en el
cerebelo y la DOH era contralateral. En otro, la afectación
era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo, que presumiblemente dañó el
Discusión
Existen tres patrones de DOH dependiendo de la vía que
afecta la lesión primaria. En la hipertrofia olivar ipsilateral,
Figura 3 Degeneración olivar hipertrófica bilateral. Imagen
axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares
hiperintensas y aumentadas de tamaño (doble flecha blanca).
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M. Blanco Ulla et al.
Tabla 1
. Características epidemiológicas, manifestaciones clínicas y hallazgos en RM
Paciente
Edad
Sexo
Antecedentes
personales
Etiología
Clínica
Intervalo*
Hiperse- Hipert- Uni o
ñal T2
bilateral
rofia
1
49
M
HTA, DLP,
fumadora
Sí
No
Unilateral
(izquierda)
62
M
Sin hábitos
tóxicos
Desconocido
Sí
Sí
Bilateral
3
50
M
Sin hábitos
tóxicos
19 meses
Sí
Sí
Unilateral
(derecha)
4
43
M
HTA
6 meses
Sí
Sí
Bilateral
5
73
M
HTA,
desnutrición
mixta
energéticoproteica
moderada
Intestabilidad y
torpeza en
extremidades
derechas
Cefalea
tensional e
inestabilidad
Mareos,
alteración del
equilibrio,
diplopia
Temblor
rúbrico en
extremidades
superiores
Deterioro
cognitivo
3 semanas
2
Ictus isquémico
hemisferio
cerebeloso
derecho
Desconocida
Desconocido
Sí
Sí
Unilateral
(derecha)
Exéresis
ependimoma
cuarto
ventrículo
Hematoma
protuberancial
Hematoma
hemisferio
cerebeloso
izquierdo
DLP: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; RM: resonancia magnética.
* Intervalo de tiempo entre el comienzo del cuadro y la primera RM con degeneración olivar hipertrófica.
tracto tegmental central ipsilateral. Sin embargo, en nuestro estudio, la enfermedad cerebrovascular fue la causa más
frecuente, lo que coincide con lo publicado4,12 .
La principal característica patológica de la DOH es la
hipertrofia en respuesta a una lesión en el tracto dentorubro-olivar. El mecanismo propuesto para explicarla es una
forma atípica de degeneración transináptica. Es atípica porque en la DOH la pérdida de la sinapsis funcional conduce a la
hipertrofia neuronal con degeneración vacuolar citoplasmática, astrocitosis e hipertrofia glial3 frente a la más conocida
degeneración Walleriana, que implica cambios degenerativos en la porción distal del axón. Basados en los estudios
patológicos posmortem de Goto y Kaneko13 , se describen
seis estadios en la DOH: 1) no hay cambios apreciables en las
primeras 24 horas; 2) el amículum olivar (cápsula de sustancia blanca que compone la periferia de la oliva) degenera
Figura 4 Degeneración olivar hipertrófica unilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha
hiperintensa y aumentada de tamaño (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T1 con contraste intravenoso que muestra un
ependimoma del cuarto ventrículo antes de la exéresis quirúrgica (flecha blanca).
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Figura 5 Degeneración olivar hipertrófica bilateral secundaria a un hematoma protuberancial probablemente por lesión del tracto
tegmental central bilateral y posiblemente del tracto dentorrubral bilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos
olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tamaño (doble flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra una
lesión hiperintensa con un halo hipointenso (hemosiderina) correspondiente al hematoma protuberancial (flecha blanca).
entre el segundo y el séptimo día; 3) hipertrofia neuronal
en aproximadamente tres semanas; 4) período de máximo
agrandamiento olivar, secundario a la hipertrofia tanto de
las neuronas como de los astrocitos, a los 8,5 meses aproximadamente; 5) pseudohipertrofia, en la que las neuronas
degeneran pero los grandes astrocitos gemistocíticos persisten; 6) atrofia del núcleo olivar varios años después de la
lesión.
Según Goyal et al.6 , la hiperintensidad se presenta en las
secuencias T2 en el primer mes después de la lesión y persiste varios años (al menos 3 o 4) o puede ser permanente.
La hipertrofia de la oliva suele aparecer entre los 10-18
meses después de la lesión para desaparecer a los 4 años.
Asimismo, se establecieron tres estadios evolutivos del
núcleo olivar inferior en las secuencias de resonancia
magnética. El primer estadio se caracteriza por la hiperintensidad en secuencias T2 sin hipertrofia olivar en los
primeros seis meses. En el segundo aparecen ambas y finaliza
cuando se resuelve la hipertrofia, es decir, 3-4 años después
de la lesión. El tercer estadio empieza al desaparecer la
hipertrofia, se caracteriza únicamente por la hiperintensidad T2 y suele permanecer indefinidamente. Todos nuestros
pacientes, salvo uno que presumiblemente se encontraba en
el primer estadio, estarían en el segundo estadio evolutivo.
Otras secuencias y técnicas de imagen de RM también han
demostrado ser útiles para diagnosticar esta entidad. Las
Figura 6 Degeneración olivar hipertrófica unilateral (derecha) secundaria a un hematoma cerebeloso izquierdo por lesión del
núcleo dentado izquierdo y tracto dentorrubral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa
y aumentada de volumen (flecha blanca) y un hematoma en el hemisferio cerebeloso izquierdo (flecha negra). b) Imagen FLAIR T2
que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca).
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secuencias de susceptibilidad magnética permiten detectar
la degeneración del núcleo rojo en pacientes con DOH17 . En
estudios de perfusión cerebral mediante RM se ha descrito
la hiperperfusión de los núcleos olivares inferiores hipertróficos con incremento del volumen (VSC) y el flujo sanguíneo
cerebral18 . Finalmente, estudios RM de tensor de difusión
han descrito un aumento de la difusividad radial, que representa la desmielinización, y un aumento de la axial, que
traduce la hipertrofia neuronal9 . Estos parámetros pueden
reflejar la evolución temporoespacial de la degeneración
transneuronal asociada a la DOH de una manera consistente
con los estadios anatomopatológicos.
Entre las manifestaciones clínicas asociadas a esta entidad se incluyen las mioclonías palatinas, las oculares y el
temblor dentorubral o de Holmes. Las oscilaciones del temblor oculopalatino se originan en la oliva inferior hipertrófica
y son amplificadas por el cerebelo19 . En nuestra serie, sin
embargo, no observamos mioclonías palatinas, y solo un
paciente presentó un hallazgo típico de la enfermedad (temblor dentorubral). Esto puede deberse a que las mioclonías
palatinas, principal hallazgo clínico de esta enfermedad, y
otras mioclonías dependientes de los núcleos troncoencefálicos, son muy variables4,5,7,8,15 . Así, en una serie de 29
pacientes con DOH confirmados anatomopatológicamente
solo 2 individuos presentaban temblor palatino12 .
El diagnóstico diferencial se plantea con las enfermedades que pueden manifestarse con una hiperintensidad
del núcleo olivar inferior en secuencias potenciadas
en T2, incluyende tumores (astrocitoma, metástasis y
linfoma), isquemia, enfermedades desmielinizantes, infecciosas (tuberculosis, VIH y rombencefalitis) e inflamatorias
(sarcoidosis). Las lesiones tumorales e infecciosas se diferencian de la DOH por la captación de contraste. Pese a que
algunos infartos pueden agrandar la oliva, la mayoría afectan al bulbo posterolateral. La disminución de tamaño en
los estudios sucesivos permite descartar muchas enfermedades. Pero la clave diagnóstica fundamental es la afectación
de uno o ambos núcleos olivares inferiores con una lesión
en el tracto tegmental ipsilateral, núcleo rojo ipsilateral,
núcleo dentado contralateral o pedúnculo cerebeloso superior contralateral7,10,15 .
En definitiva, la hiperintensidad en FLAIR y T2 y el
aumento de tamaño del núcleo olivar inferior, asociadas
a una lesión que afecte al triángulo de Guillain-Mollaret,
son las características clave para diagnosticar la DOH. Los
pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas
típicas por lo que es importante reconocer los signos radiológicos característicos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
M. Blanco Ulla et al.
Autoría
Responsable de la integridad del estudio: MBU.
Concepción del estudio: MBU.
Diseño del estudio: MBU, ALC, JPC.
Obtención de los datos: MBU, ALC, JPC.
Análisis e interpretación de los datos: MBU, ALC, JPC.
Tratamiento estadístico: no procede.
Búsqueda bibliográfica: MBU, ALC.
Redacción del trabajo: MBU, ALC.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MBU, ALC, JPC.
10. Aprobación de la versión final del artículo: MBU, ALC,
JPC.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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