CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Concepto En términos estrictos, la

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Concepto
En términos estrictos, la menopausia significa el último ciclo menstrual (de la misma
forma que la menarquía significa el primero). No obstante, es habitual utilizar esta
palabra para agrupar a los años previos y posteriores a este evento fisiológico
concreto. Globalmente, a estas fases de la vida de la mujer se la denomina climaterio
o, simplemente, “cambio” (de vida) en lo que supone la pérdida de la capacidad para
concebir hijos.
Las fases típicas del climaterio son:
- Premenopausia. Comienza entre cinco y diez años antes del último periodo
menstrual, período de tiempo durante el cual la producción hormonal de los
ovarios va declinando de forma paulatina, hasta el punto de que los propios
ovarios se tornan más pequeños y ligeros, mientras que los vasos sanguíneos
que los irrigan van atrofiándose. Cada vez van quedando menos folículos y en
ocasiones no llegan a madurar en cada ciclo, de tal manera que hay ciclos
anovulatorios alternando irregularmente con otros normales, y con una
duración variable de los períodos menstruales. Precisamente, la aparición de
este tipo de irregularidades menstruales suele ser el primer indicativo de que
la mujer entra en la fase premenopáusica.
- Perimenopausia. Supone la fase en la que se produce la transición real de la
mujer al estado de esterilidad fisiológica. Suele comenzar una año antes (o
menos) de la última menstruación, generalmente acompañado por algunos de
los síntomas característicos climatéricos, finalizando alrededor de un año
después de la última menstruación.
- Postmenopausia. Comienza con el final de la perimenopausia y se suele dar
por acabada en torno a los 65 años de edad de la mujer.
Sin duda alguna, los sofocos constituyen el síntoma menopáusico más frecuente.
Consisten básicamente en la sensación de intenso calor, de carácter repentino y
desagradable, experimentada normalmente en la piel de la zona superior del cuerpo.
Normalmente la cara enrojece y se rompe a sudar intensamente. Los sofocos suelen ir
acompañados por una marcada taquicardia. Este proceso parece estar provocado por
una desregulación del sistema nervioso autónomo de origen hormonal.
La duración de los sofocos varía desde unos pocos segundos hasta más de media
hora, pudiendo ocurrir varias veces por hora, aunque también hay mujeres que
apenas experimentan sofocos unas pocas veces al mes. En los casos de sofocos
frecuentes, estos pueden determinar alteraciones del sueño en la mujer, al inducir el
despertar durante la noche. Estos frecuentes despertares nocturnos pueden facilitar
la aparición de hipertensión y de cefaleas, debilitando la capacidad de respuesta del
sistema inmunológico, provocando cansancio muscular y afectando al estado de
ánimo y de alerta mental y durante el día.
Existen varios factores susceptibles de facilitar o “disparar” los sofocos, que varían
de una mujer a otra. Los más comunes son el estrés, la elevada temperatura
ambiental, bebidas calientes (en especial, el café) o alcohólicas, y los alimentos muy
condimentados.
Una de las consecuencias de la fluctuación hormonal que se produce durante la
premenopausia es que la evolución cíclica del endometrio se hace irregular, lo que
conduce a su vez a menstruaciones irregulares, generalmente más frecuentes que
antes, y con una duración e intensidad de la hemorragia menstrual variable.
Al margen de los efectos de la menopausia sobre el sueño, la reducción de los niveles
de estrógenos frecuentemente se asocian a importantes cambios en el estado de
ánimo (el humor), generalmente con tendencia hacia la depresión.
Aunque cada vez son más las mujeres que perciben la menopausia como una fase
más en su vida, experimentándola con el orgullo de su evolución personal, es cierto
que todavía hay un amplio porcentaje que mujeres que asocian menopausia con una
cierta sensación de haber perdido algo más que la capacidad de reproducción. Esta
fase, que para las madres suele coincidir en el tiempo con la salida de sus hijos del
ámbito familiar más estrecho, puede provocar auténticas crisis personales, a veces
agudizadas por maridos o parejas poco comprensivos.
A estos problemas es preciso añadir la sequedad vaginal, que en ocasiones puede
dificultar o incluso impedir la práctica de relaciones sexuales. El motivo de ello
también se relaciona con el déficit estrogénico, dado que son precisamente los
estrógenos los responsables de asegurar el crecimiento e irrigación sanguínea de la
mayoría de las membranas mucosas, entre ellas la que recubre las paredes internas
de la vagina.
Con la menopausia las paredes de la vagina se vuelven más delgadas y secas, lo que
provoca su fácil irritación y laceración, con manifestaciones de picor y molestias
dolorosas, agravadas por el coito. Por si esto no fuera suficiente, el déficit estrogénico
provoca un incremento del pH vaginal, lo que se traduce en un cambio en la flora
local, facilitando el desarrollo de bacterias potencialmente patógenas y ello se
manifiesta como un incremento de la frecuencia de infecciones de la vagina y de la
vejiga urinaria.
Precisamente, la vejiga urinaria representa otro de los órganos afectados en el
climaterio, al ser la incontinencia urinaria uno de los problemas más comunes en las
mujeres durante este período. Una vez más, es el déficit estrogénico lo que parece ser
clave en el debilitamiento de la musculatura de la base de la pelvis y de la atrofia de
la mucosa interior de la uretra.
Las dos formas más comunes de incontinencia urinaria durante la menopausia son la
vejiga irritable o incontinencia de urgencia (falsa sensación de tener la vejiga llena,
lo que induce a acudir con frecuencia muy elevada al baño) y la incontinencia de
estrés (que provoca pequeñas pero repetidas pérdidas no controladas de orina, ante
el más leve esfuerzo en la musculatura abdominal, como toser o estornudar). Aparte
de las molestias que la incontinencia supone (entre ellas, las de tipo social), el cierre
incompleto del esfínter de la vejiga puede facilitar también las infecciones de esta
última, provocando su inflamación (cistitis), lo que, a su vez, agrava la incontinencia,
formando así un círculo vicioso de difícil solución.
Si importantes son los efectos agudos, aunque temporales, asociados al climaterio, la
privación estrogénica produce importantes efectos a largo plazo en la mujer,
especialmente cuando no se toman medidas preventivas adecuadas. Una de las más
conocidas es la osteoporosis, que implica una reducción del contenido mineral de los
huesos, haciéndoles más frágiles y, por tanto, más susceptibles de fracturarse ante
pequeños golpes o incluso movimientos bruscos.
Asimismo, la patología cardiovascular incrementa notablemente su prevalencia en
las mujeres durante y después del climaterio. Durante la fase de vida fértil de la
mujer, los estrógenos ejercen un marcado efecto protector frente a la patología
cardiovascular, siendo hasta cinco veces menos frecuentes los infartos de miocardio y
los accidentes cerebrovasculares que los varones de igual edad.
Sin embargo, el incremento del riesgo cardiovascular no sólo es debido a la
deficiencia de estrógenos, sino a algunos otros factores como el sobrepeso, frecuente
también en la menopausia.
Epidemiología
Se estima que más del 85% de las mujeres de los países desarrollados desarrollan un
abanico de síntomas, de carácter agudo y transitorio, asociados a la menospausia. La
mayoría de ellos desaparecerán algunos años después del último ciclo menstrual.
El último período menstrual se suele producir entre los 50 y los 54 años, aunque no
son raras otras edades desde los 47 hasta los 57 años. Esto depende de múltiples
factores (hereditarios, historial patológico, embarazos, actividad laboral, entorno de
vida, etc), aunque los hereditarios parecen prevalecer sobre otros (las hijas de madres
con menopausias tardías también suelen tenerlas así).
Es difícil saber cuál es la última menstruación, ya que durante la perimenoapusia las
irregularidades menstruales son especialmente notables. No obstante, se estima que
existe un alto grado de certidumbre si la última menstruación se produjo hace un
año.
Etiología
Los óvulos, células reproductoras de la mujer, proceden de los oocitos, cuyo número
se encuentra limitado ya en el momento del nacimiento, disponiendo de unos dos
millones. Este número disminuye hasta unos 200.000-400.000 en el momento la
menarquía. Este número tan elevado de oocitos asegura la fertilidad femenina,
permitiendo el desarrollo de 300 a 400 ciclos ovulatorios a lo largo de la vida fértil de
la mujer.
Tras la menopausia, ya no hay oocitos disponibles y sin oocitos, no hay folículos y sin
estos no hay óvulos. Cuando esto ocurre, se produce una reducción de la producción
ovárica de estradiol y de inhibina, hormonas esenciales en el retrocontrol inhibitorio
sobre el hipotálamo. Con ello, la liberación de hormona folículo-estimulante (FSH) a
partir de la hipófisis deja de estar frenada, aumento sus niveles (junto con los de
hormona luteinizante o LH).
La paulatina reducción de la producción de hormonas sexuales por los ovarios, hasta
su definitivo cese es responsable de la aparición no sólo de la mayoría de los
síntomas propios del climaterio, sino también de la aparición o incremento de ciertos
riesgos patológicos.
No sólo se reducen los niveles de estrógenos y de
progestágenos, sino que los pequeños niveles de andrógenos circulantes en la mujer
sean dejan de estar “neutralizados” por las hormonas femeninas, provocando
algunos efectos típicamente masculinizantes, propios también de la menopausia.
A largo plazo, la capacidad funcional del cerebro experimenta una reducción,
especialmente en lo que se refiere a la memoria reciente y a la capacidad para captar
nueva información. Posiblemente, esto puede estar relacionado con un menor
suministro sanguíneo al cerebro, asociado al descenso de los niveles de estrógenos,
que facilita la reducción de interconectividad e, incluso, la muerte neuronal.
La deficiencia estrogénica también se relaciona con una reducción de la producción
de colágeno y de elastina, responsables principales de la elasticidad y firmeza de la
piel, así como de la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas. Todo ello
determina que la piel se vuelva más seca y fláccida.
Igualmente, el pelo se vuelve más fino y la caída del mismo se intensifica, adoptando
un patrón típicamente masculino (tendencia a la calvicie, aunque menos acusada, e
hirsutismo). Este efecto parece deberse al efecto de los andrógenos no compensados
por los estrógenos, más que a un efecto directo de la falta de estos últimos. Esto,
además, favorece una redistribución de la grasa corporal, con patrón masculino.
Tratamiento
Dado que la mayoría, si no todos, los problemas relacionados con el climaterio son
debidos al déficit creciente de estrógenos que se produce en la mujer, el tratamiento
está dirigido a suministrar estas hormonas de forma exógena, para compensar la
deficiente producción endógena. A esto se le conoce como TERAPIA DE
RESTAURACIÓN HORMONAL (TRH) o TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
(THS), de la que existen dos formas típicas:
A) Monoterapia estrogénica. Se utilizan sólo estrógenos. Esta terapia sólo se
emplea en mujeres en las que se ha extirpado el útero, dado que los estrógenos
en solitario podrían provocar una hiperactivación del endometrio uterino, con
eventual riesgo de cáncer.
B) Terapia combinada. Se basa en la asociación de un estrógeno y de un
progestágeno. Tiene como finalidad evitar la hiperestimulación endometrial
estrogénica, mediante la utilización de un progestágeno en dosis adecuadas.
Esta formulación es la de los anticonceptivos hormonales clásicos y, de hecho,
se utilizan frecuentemente también para este fin. En aquellas mujeres donde
hay predominio de efectos androgénicos (hirsutismo, vello facial, voz más
grave, redistribución androgénica de la grasa corporal, etc) se emplean
progestágenos con actividad antiandrogénica, tales como la ciproterona o el
nomegestrol. Existen dos modalidades de terapia combinada:
a. Terapia secuencial. El componente estrogénico se administra sin
progestágeno asociado durante la primera fase del ciclo, añadiéndose
esta último durante la segunda fase. Tras completar el ciclo, se realiza
un descanso de unos días, sin ningún tipo de hormonas, durante el cual
suele producirse la hemorragia menstrual. Este tipo de tratamiento
suele emplearse más frecuentemente durante la pre- y perimenopausia,
facilitando la regularización de la menstruación.
b. Terapia continua. Se utiliza de forma permanente la combinación de
estrógeno y progestágeno, sin ningún periodo de descanso. Este tipo de
terapia es típicamente empleado en la postmenopausia, así como en
casos de metrorragia (hemorragia menstrual excesiva) o, en general,
cuando se quiere evitar la hemorragia menstrual propia de la terapia
secuencial.
La duración de la terapia hormonal sustitutiva es variable y depende de las
características fisiopatológicas de cada mujer. Tradicionalmente, este tratamiento
dura lo que los síntomas climatéricos. En el caso de emplearse con finalidad
preventiva, la duración mínima considerada eficaz es del orden de cinco años,
aunque no es infrecuente que se emplee desde los primeros síntomas menopáusicos
hasta los 65 años, en que se estima finalizada definitivamente todo el proceso de
transición ginecológica de la mujer.
Valoración por el farmacéutico
Las mujeres que padecen síntomas climatéricos especialmente intensos o
desagradables pueden beneficiarse de tratamientos de eficacia probada. Dado que se
trata de una condición que debe ser estrechamente evaluada por el ginecólogo, el
papel asesor del farmacéutico, como agente sanitario, puede tener una relevancia
grande, al reconducir a aquellas mujeres que padecen esta situación, dándola como
algo inevitable.
La información resulta especialmente importante también en lo que se refiere al uso
de medicamentos para prevenir o amortiguar algunos los síntomas asociados a esta
condición femenina. Aunque eventualmente pueden ser empleados algunos
fármacos para finalidades muy concretas, no cabe duda de que la terapia hormonal
sustitutoria es la más prescrita y, sin duda, la más eficaz.
Por ello, es muy importante informar a la paciente acerca del correcto uso de estos
medicamentos, muy especialmente en lo referente a los efectos adversos.
Los efectos adversos potencialmente graves de las combinaciones de estrógenos y
progestágenos son extremadamente infrecuentes, en especial con las preparaciones
con menor dosis ("mini-píldoras"). Los efectos más leves suelen ser consecuencia de
una mayor susceptibilidad a uno de los dos componentes hormonales y, por
consiguiente, pueden corregirse reduciéndolo o incrementando el otro componente.
– Exceso estrogénico: Menorragia/dismenorrea, náuseas y vómitos, retención de
fluidos, tensión mamaria (puede deberse también a exceso de actividad
progestagénica).
– Exceso progestagénico: Amenorrea, acné, seborrea, aumento de peso, depresión
y/o irritabilidad, reducción de la libido.
Entre los problemas potencialmente más graves, cabe citar a:
- Hipertensión. El origen del efecto hipertensivo parece estar en el componente
estrogénico. En algunas mujeres se pueden alcanzar valores tensionales
claramente identificables como hipertensión, aunque raramente se manifiestan
de forma rápida.
- Tromboembolismo venoso. También directamente relacionado con la dosis de
estrógeno. Se trata de un fenómeno muy infrecuente, ya que se registra una
media de 5 casos por 100.000 mujeres-año no usuarias de anticonceptivos. Esto
quiere decir que un 0,005% de estas mujeres padecen procesos
tromboembólicos venosos profundos. El uso de anticonceptivos con
noretisterona o levonorgestrel (progestágenos de "segunda generación")
incrementa en tres veces este riesgo (lo que implica una incidencia del
0,015%), e incluso desogestrel o gestodeno (progestágenos de "tercera
generación") incrementan el riesgo doblemente que los anteriores (riesgo
relativo de 6:1, con una incidencia del 0,03%). Asimismo, la existencia previa
de trombosis venosa profunda (TVP), obesidad, insuficiencia venosa y cirugía
mayor, incrementan este riesgo. Con todo, hay que tener en cuenta que el
riesgo relativo de tromboembolismo venoso en una mujer embarazada es de
12:1 (incidencia del 0,06%).
- Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular agudo. Incrementan el riesgo
pero en asociación con otros factores, como tabaquismo, hiperlipidemia,
hipertensión, historial familiar, diabetes y edad superior a 35 años.
- Cáncer de mama. Existen dudas acerca del posible efecto de los
anticonceptivos hormonales sobre el desarrollo de cáncer de mama,
especialmente en mujeres que los utilizan durante largos períodos y que
comenzaron a usarlos en edad temprana No se ha establecido una relación
causa-efecto definida. No parece que exista un exceso de riesgo en el resto de
las mujeres.
- Cáncer de cérvix. Se ha observado un ligero incremento del riesgo, tanto de las
formas superficiales ("in situ") como invasivas. Se ignora si este exceso de
riesgo puede estar relacionado con los efectos hormonales o determinados
hábitos sexuales.
- Trastornos hepáticos. Aunque sí se ha apreciado un sustancial incremento del
riesgo de adenocarcinomas hepáticos, no se ha podido establecer una relación
causal con los carcinomas hepatocelulares. En cualquier caso el riesgo es, en
términos absolutos, excepcionalmente bajo. Al margen de los potenciales
efectos cancerígenos, el componente estrogénico de los anticonceptivos puede
dar lugar a otras alteraciones hepáticas, manifestadas esencialmente como
elevaciones de los valores séricos de transaminasas. No parece que sea preciso
adoptar medidas preventivas especiales en este sentido, salvo en pacientes con
ictericia o colestasis.
- Interacciones farmacológicas. Existe un buen número de medicamentos
capaces de interaccionar con los anticonceptivos hormonales en el sentido de
reducir el efecto de estos últimos, pudiendo conducir a embarazos no
deseados en las mujeres en edad fértil. Entre estos medicamentos pueden
citarse a los antibióticos de medio o amplio espectro administrados por vía
oral (ampicilinas, macrólidos, tetraciclinas, etc), antiepilépticos, antifúngicos
(ketoconazol y otros azólicos, griseofulvina), antipsoriásicos (acitretina),
antituberculosos (rifampicina y rifabutina), antirretrovirales (ritonavir) e
incluso altas dosis de ácido ascórbico (vitamina C).
Hace algo más de un año 1 , la Agencia Española del Medicamento, de forma
coordinada con el resto de Agencias Europeas, revisó la evidencia científica derivada
del ensayo clínico Iniciativa por la Salud de las Mujeres (Women Health Initiative, WHI),
publicando una serie de consideraciones al respecto. Este ensayo clínico tenía como
objetivo examinar el beneficio y riesgos del tratamiento hormonal substitutivo en una
población de aproximadamente 17.0000 mujeres postmenopausicas sanas en Estados
Unidos.
Nota publicada en la página web oficial de la Agencia Española del Medicamento el día 11 de julio
de 2002 (www.msc.es/agemed/).
1
El ensayo tuvo que ser suspendido de forma prematura, tras un tiempo de
seguimiento medio de 5,2 años, al constatarse que el riesgo de enfermedad coronaria
se incrementaba durante el primer año de uso en las mujeres tratadas con
tratamiento hormonal sustitutorio, frente a las mujeres tratadas con placebo. De igual
forma, el riesgo de cáncer de mama se incrementaba a lo largo de los años de uso.
Por otro lado, los riesgos de accidente cerebrovascular y embolismo pulmonar
también eran mayores en el grupo tratado con tratamiento hormonal sustitutorio. Por
el contrario, este grupo presentó un riesgo menor de aparición de cáncer colorectal,
cáncer de endometrio o de sufrir una fractura de cadera que el grupo tratado con
placebo, lo que indica un efecto protector del tratamiento hormonal.
Por todo ello, la Agencia Española del Medicamento indicó que:
“Esta nueva información implica que el tratamiento a largo plazo con estrógenos y
progestágenos combinados no debe recomendarse para la prevención de enfermedad
cardiovascular. Por el contrario, el tratamiento a corto plazo de los síntomas
climatéricos conlleva un beneficio probado para la mayoría de las mujeres que
supera a los riesgos potenciales.”