Salud de las personas privadas de la libertad

El Procurador General de la Nación alerta frente al grado de realización del
derecho a la salud de las personas privadas de libertad
El Procurador General de la Nación alerta sobre el riesgo de vulneración del derecho
a la salud de la población reclusa y hace un llamado para la consolidación del
Sistema de Seguridad Social Subsidiado así como para la definición e
implementación de políticas de atención en salud que permitan garantizar el goce del
derecho a la salud de las personas privadas de la libertad en el país.
El Procurador General de la Nación, en cumplimiento de sus funciones
constitucionales y legales, en especial la de garante de los derechos humanos,
considera imperioso requerir a las autoridades penitenciarias y de salud para que se
proteja y garantice el derecho fundamental a la vida y a la salud de las personas
privadas de la libertad.
La Carta Política protege el derecho a la salud y a un ambiente sano, garantizando a
todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección, atención y
recuperación. El ambiente sano requiere, entre otros, que se garanticen condiciones
de habitabilidad, salubridad y seguridad ambiental. El derecho a la salud tiene un
componente individual y un componente colectivo relacionado con las políticas de
salud pública. La salud es un derecho y un servicio público, por lo tanto, genera
derechos prestacionales y derechos fundamentales.
Tratándose de personas privadas de libertad y considerando la vulnerabilidad de esta
población debe resaltarse la obligación de especial protección – en relación con este
derecho y otros – que surge como resultado del artículo 13 de la Constitución
Nacional.
Al respecto, la práctica internacional señala: “Los reclusos conservan su derecho
fundamental de gozar de una buena salud, tanto física como mental, así como a una
atención médica cuyo nivel sea, como mínimo, el mismo que goza la población en
general. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
(artículo 12), reconoce: ‘el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel
posible de salud física y mental.’ Además de todos los derechos fundamentales
inherentes a todo ser humano, los reclusos deben tener salvaguardas adicionales.
Cuando un Estado priva a un individuo de su libertad, asume la responsabilidad de
cuidar de su salud, no sólo en lo que respecta a las condiciones de detención, sino
Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos
Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios.
Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507
www.procuraduria.gov.co
también al tratamiento individual que pueda ser necesario como consecuencia de
dichas condiciones1”.
Las personas presas son particularmente vulnerables frente a enfermedades y las
condiciones de vida generadas por el hacinamiento aumentan sus niveles de
vulnerabilidad. La vida en prisión es, a su vez, un factor de riesgo sobre el disfrute de
la salud. Las personas que llegan a la prisión suelen tener problemas de salud
preexistentes. El tratamiento de estos problemas de salud preexistentes y los que
puedan surgir durante su cautiverio es responsabilidad de las autoridades. La
decisión de privar de libertad a una persona acarrea la responsabilidad de velar
especialmente por el respeto y la protección de sus derechos, inclusive el derecho a
la salud.
La Corte Constitucional desde 19982 ha considerado que la salud es un factor
constante de vulneración de los derechos fundamentales de las personas privadas
de la libertad y una faceta más del estado de cosas inconstitucional de los
establecimientos de reclusión del país, por ello ordenó al Instituto Nacional
Penitenciario y Carcelario –INPEC – en coordinación con los Ministerios de
Hacienda, Salud (hoy Protección Social) y de Justicia (hoy del Interior y de Justicia) y
con el Departamento Nacional de Planeación “constituir o convenir un sistema de
seguridad social en salud, bajo la modalidad subsidiada, que deberá estar operando
plenamente en un término que no podrá exceder del 31 de marzo de 1999 y que
cobije la totalidad de los centros de reclusión del país, para detenidos y
condenados3”.
Es de resaltar que el INPEC, según disposición de la ley 65 de 1993, es el encargado
de la prestación del servicio de salud de las personas privadas de la libertad. Sin
embargo, dicha entidad no es un ente especializado en la materia. Para cumplir con
lo ordenado por la tutela, el Ministerio de Hacienda constituyó un rubro especial que
es manejado por la División Salud del INPEC y la entidad ha avanzado hacia la
contratación de la prestación del servicio médico a través de Instituciones
Prestadoras de Salud -IPS-, mediante los procedimientos previstos en la ley 80 de
1
Centro Internacional de Estudios Penitenciarios, ed., La administración penitenciaria en el contexto de
los derechos humanos: Manual para el personal penitenciario, 2002, pág. 49.
2
Sentencia T-606, T-607 y T-608 de 1998, sentencia T-530 de 1999.
3
Corte Constitucional. T-606-98. Magistrado Ponente: José Gregorio Hernandez Galindo, Bogotá, 27
de octubre de 1998.
Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos
Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios.
Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507
www.procuraduria.gov.co
1993. De la misma manera se contrata la prestación del servicio médico extramural
(atención de urgencias, hospitalización, servicio de tercer nivel y consulta de
especialistas). El INPEC estima que el sistema es subsidiado porque la atención que
se le brinda al interno es gratuita.
El Procurador General de la Nación emite la presente alerta con base en el resultado
de las diferentes visitas generales realizadas a los establecimientos de reclusión, el
trámite de un cúmulo importante de quejas recibidas por la entidad y la información
suministrada por el INPEC y la Secretaría de Salud de Bogotá.
A. DIFICULTADES PARA LA IMPLEMENTACION DE UN SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL SUBSIDIADO: La Procuraduría General de la Nación,
presenta a continuación el resultado de la verificación sobre la implementación del
sistema de seguridad social subsidiado para la población reclusa del país.
1. Deficiente coordinación interinstitucional: La contratación de IPS para la
prestación de servicios asistenciales de salud a través de procesos públicos
constituye uno de los elementos de la conformación de un sistema de
seguridad social. Sin embargo, la consolidación de un sistema de seguridad
social requiere de un desarrollo político, legislativo, económico y técnico.
La Procuraduría General de la Nación, observa que no existe una adecuada
coordinación entre el INPEC y el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud4. El Consejo Nacional de Seguridad Social, por mandato de la ley 100
de 1993, es el encargado de coordinar en el nivel nacional el sistema de
seguridad social. Por su parte, el INPEC5 es la entidad competente para
prestar el servicio de salud al interior de los establecimientos carcelarios. La
ausencia de coordinación señalada se refleja entre otros en la insuficiencia de
los recursos económicos y en la falta de definición de políticas públicas para la
atención de la población carcelaria y penitenciaria.
El Ministerio de Protección Social y las autoridades sanitarias del orden
departamental y municipal deberían participar activamente en la definición de
las políticas y en la prestación del servicio de salud de las personas privadas
de la libertad.
4
5
Artículo 171 de la ley 100 de 1993.
Artículos 104 y 106 de la ley 65 de 1993, Código penitenciario y carcelario.
Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos
Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios.
Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507
www.procuraduria.gov.co
2. Tercerización del servicio de salud: Actualmente se atraviesa por un periodo
de transición que pretende traspasar la prestación del servicio médico de
funcionarios o contratistas del INPEC a funcionarios o contratistas de la IPS.
Eventualmente esto puede diluir la responsabilidad de la prestación del
servicio. La Procuraduría General considera que la IPS y el INPEC son
responsables solidariamente por la prestación adecuada del servicio de salud
a los internos.
De otra parte, la Procuraduría General de la Nación observa que las IPS han
desmejorado las condiciones laborales a quienes prestaban el servicio como
contratistas del INPEC6: ampliación de horarios, disminución de alrededor del
30% de los honorarios, carga de comisiones bancarias por depósito de
honorarios, asunción por el contratista del valor de las pólizas de garantía del
servicio. Además durante el presente año las IPS han retrasado los pagos de
honorarios por periodos de hasta cuatro meses. Este cúmulo de situaciones
aunado a las dificultades propias del trabajo en centros de reclusión han
generado un desestímulo del personal. Por ello algunos contratistas han
terminado su contrato de manera anticipada, evento en el cual, algunas veces
no se realiza una nueva contratación o esta se demora.
La crisis en la contratación del servicio médico se traduce en algunos casos en
la pérdida de la capacidad adquirida y en otros en la disminución del personal
médico, lo cual trae consecuencias sobre la adecuada prestación del servicio
de salud y sobre el disfrute del derecho a la salud de las personas privadas de
la libertad en los establecimientos de reclusión del país.
3. Los establecimientos de reclusión como entidades prestadoras de salud: En
tanto prestadores de salud, los establecimientos de reclusión deberían estar
habilitados ante las autoridades sanitarias correspondientes. Sin embargo, las
áreas de sanidad de los establecimientos no cumplen con los estándares de
calidad para ser habilitados como prestadores de salud7. Los estándares están
constituidos por criterios relacionados con: infraestructura, recurso humano,
6
Médicos generales y especialistas, fisioterapeutas, psicólogos, auxiliares de enfermería, etc.
La zona de hospitalización del EPC de Villahermosa de Cali es un ejemplo claro de esta situación:
tiene una infraestructura deficiente, se inunda frecuentemente, los internos no se encuentran
debidamente separados corriendo el riesgo de la propagación de enfermedades infecto-contagiosas.
7
Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos
Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios.
Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507
www.procuraduria.gov.co
servicios, dotación y mantenimiento, insumos y gestión de insumos, procesos
prioritarios asistenciales, referencia de pacientes, seguimiento a riesgos en la
prestación del servicio, historia clínica y registros asistenciales,
interdependencia de servicios. A título de ejemplo, en Bogotá sólo la Cárcel
Distrital se encuentra habilitada ante la Secretaría de Salud; el establecimiento
carcelario “La Modelo”, el EPC La Picota y La Reclusión de Mujeres han
recibido concepto desfavorable por parte de dicha entidad.
El cumplimiento de los requisitos para la habilitación como prestadores de
salud por parte de los establecimientos de reclusión del país, constituiría un
avance importante para la plena realización del derecho a la salud de los
internos y su articulación dentro del sistema de seguridad social nacional.
B. OBSERVACIONES SOBRE EL ESTADO ACTUAL DEL DERECHO A LA
SALUD DE LAS PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD EN LOS CENTROS
DE RECLUSION DEL PAIS: En tanto se avanza en la plena implementación de
un sistema de seguridad social subsidiado, el goce del derecho a salud de los
internos se ve en riesgo por diferentes situaciones, entre ellas:
1. Las deficientes condiciones higiénico-sanitarias de los centros de reclusión y
de las salas de retenidos: Las deficientes condiciones higiénico-sanitarias y de
infraestructura, agravadas por el hacinamiento, son propicias para el
desarrollo de enfermedades infecto-contagiosas como tuberculosis, lepra,
varicela, hepatitis A, hepatitis B, VIH, sífilis, gonorrea y otras infecciones de
transmisión sexual así como para infestaciones por vectores de plaga (pulgas,
piojos, zancudos y roedores entre otros). Igualmente, la Procuraduría General
de la Nación ha establecido que en algunos centros de reclusión no se
respetan las normas de manipulación de alimentos por lo cual se han
producido intoxicaciones alimenticias8. Lo anterior pone en riesgo la salud de
los internos y del personal que trabaja en estos centros y eventualmente
puede generar problemas de salud pública.
8
En Bogotá, la Secretaría Distrital de Salud ha documentado brotes de enfermedades transmitidas por
alimentos en el EC La Modelo el 27 de marzo de 2004 y durante la semana del 2 al 5 de agosto de
2004 y en EPC la Picota el 29 de marzo de 2004. En el Centro de Reclusión de la Policía Nacional de
Facatativa, la Secretaría de Salud Municipal, encontró irregularidades en el manejo del rancho,
incluyendo algunos alimentos descompuestos los días 25 de febrero, 4 marzo y 4 de mayo de 2004.
Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos
Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios.
Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507
www.procuraduria.gov.co
2. La prestación del servicio de salud es deficitario. Esto se refleja en el gran
número de tutelas9 que los internos presentan demandando la atención en
salud. Entre las situaciones que han generado preocupación a este Despacho,
por ser violatorias del derecho a la salud, se encuentran, entre otros, la
tardanza para hacer efectivas las solicitudes de intervenciones quirúrgicas, la
carencia de personal médico y de especialistas, la mora en el reporte para
cubrimiento de la póliza de alto costo cuando se requiere y la falta de
cubrimiento por parte de las IPS. Adicionalmente, se ha documentado un
suministro deficiente de medicamentos una vez diagnosticada la enfermedad y
un retraso en las remisiones para consulta especializada que influye en el
retraso en la atención médica.
3. Ausencia de un diagnóstico epidemiológico. Este tipo de diagnóstico es
necesario para el tratamiento y prevención de las enfermedades en prisión.
Dicho diagnóstico es particularmente importante dada la posible transmisión
de las enfermedades de los reclusos hacia otros reclusos, y hacia el personal
administrativo y los visitantes. Por ello, la vulnerabilidad epidemiológica de los
internos debe ser un elemento de las políticas de salud pública.
4. Unidades de Salud Mental. A excepción de la Unidad de Salud Mental que
opera en Medellín, que tiene algunos problemas de infraestructura, las otras
tres10, presenta además, deficiencias en la atención médica, particularmente
en el recurso humano y en el suministro de medicamentos. En algunas de
estas unidades se presenta hacinamiento lo que agrava la situación. La
Procuraduría General de la Nación ha constatado la ausencia de políticas de
salud mental para las personas recluidas en las unidades de salud mental.
Igualmente es preocupante la presencia de inimputables que deben ser
atendidos en los Centros Psiquiátricos del Estado y que no han sido recibidos
por las entidades competentes.
5. Atención especializada. Psiquiatría y psicología. Debido a la situación de
encarcelamiento, los reclusos son una población propensa a sufrir
9
A título de ejemplo, sólo en los establecimientos nuevos EPCAMS de Valledupar, Acacías, San Isidro
y Cómbita durante el 2003 se presentaron 171 tutelas invocando la protección del derecho a la salud.
Durante el primer trimestre del 2004 cuando ya habían entrado en funcionamiento los EPCAMS de
Girón y La Dorada, se presentaron 146 tutelas por esta causa.
10
En el país hay cuatro (4) Unidades de Salud Mental: Bogotá, Cali, Barranquilla y Medellín.
Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos
Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios.
Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507
www.procuraduria.gov.co
depresiones, incluso en algunos casos se ha dado el suicidio de internos.
Llama especialmente la atención que en el EPC de Alta y Mediana Seguridad
Doña Juana de La Dorada (Caldas) en lo que va corrido del año ha habido
tres (3) suicidios. A pesar de lo anterior el INPEC carece de programas
estructurados de atención psicológica y psiquiátrica que ayuden a los internos
a prevenir y abordar la depresión. Es de señalar que para los 139
establecimientos y las Unidades de Salud Mental a cargo del INPEC sólo se
cuenta 8 psiquiatras, de los cuales 2 son de planta y 6 contratistas.
6. Atención especializada. Derecho a la salud de las mujeres. Es notoria la
ausencia de la atención médica especializada en los centros de reclusión
femeninos: en su gran mayoría carecen de instalaciones adecuadas, médicos
ginecólogos y tratamientos especializados. No existen programas y políticas
de salud sexual y reproductiva ni de abordaje de los derechos sexuales de las
mujeres. Las mujeres embarazadas y madres lactantes se encuentran en una
situación de particular desprotección. En similares condiciones se encuentran
los hijos que permanecen con sus madres en los centros de reclusión, pues, el
INPEC no cuenta con guarderías suficientes ni con médicos pediatras para la
atención de los mismos.
7. Ausencia de programas preventivos. En el INPEC existen algunos programas
incipientes de carácter preventivo que no alcanzan a constituir una política
preventiva en materia de salud. Es necesario definir medidas sanitarias y
políticas preventivas y de seguridad que permitan controlar, mitigar o prevenir
la presencia de eventos mórbidos y mortales de interés en salud pública.
Con base en lo anterior, la Procuraduría General de la Nación recomienda:
1. Consolidar el Sistema de Seguridad Social Subsidiado para las personas
privadas de la libertad en los establecimientos de reclusión del país con la
activa participación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y del
Ministerio de Protección Social. Ello requiere de la asignación de los recursos
económicos necesarios para tal fin.
2. Definir las políticas y los estándares de atención en salud para las personas
privadas de la libertad garantizando la prestación de los servicios de
Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos
Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios.
Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507
www.procuraduria.gov.co
3.
4.
5.
6.
7.
promoción, protección, atención y recuperación, con particular énfasis en la
atención en salud de las mujeres, discapacitados y enfermos mentales.
Habilitar, ante las autoridades sanitarias competentes, a los establecimientos
de reclusión como entidades prestadoras de salud.
Establecer mecanismos de coordinación interinstitucional eficientes para la
atención de la población reclusa del país.
Diseñar y poner en marcha, un plan de contingencia para atender y solucionar
la crisis en la prestación del servicio de salud tanto en establecimientos de
reclusión como en salas de retenidos con la participación del Ministerio de
Protección Social y las autoridades sanitarias competentes.
Realizar el perfil epidemiológico de las personas privadas de la libertad en el
país.
Elaborar e implementar una política preventiva y de seguridad dirigida a las
personas privadas de la libertad en el país.
Finalmente, la Procuraduría General de la Nación, hace un llamado, al Ministerio de
la Protección Social y a las autoridades sanitarias competentes para que coordinen
con el INPEC la prestación del servicio de salud a las personas privadas de la
libertad en el país y continúen ejerciendo el control sobre la prestación del servicio de
salud por parte de los establecimientos de reclusión y las salas de retenidos del país.
La Procuraduría General de la Nación continuará dando seguimiento a estas y otras
situaciones que potencialmente puedan generar violaciones a los derechos de las
personas privadas de libertad. La Procuraduría queda a disposición de las
autoridades para profundizar sobre los aspectos aquí presentados, en el marco de su
política institucional de prevención en materia de derechos humanos, sin obviar su
mandato constitucional de vigilar y sancionar los actos de la actuación pública que
atenten contra los derechos humanos.
Bogotá, septiembre 2004
Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos
Grupo de Asuntos Penitenciarios y Carcelarios.
Carrera 5 No. 15-80. Piso 15. Pbx: 336001-3520066. ext. 11505-11507
www.procuraduria.gov.co