evolucion clinica y evaluacion de la terapia trombolitica vs terapia

EVOLUCION CLINICA Y EVALUACION DE LA TERAPIA TROMBOLITICA VS TERAPIA
CONVENCIONAL EN LOS PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.
UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS. HOSPITAL LUIS GOMEZ LOPEZ.
UN SEGUIMIENTO DE 3 MESES
Dra. Lusmila del Carmen Castellano Araujo
RESUMEN
El objetivo del estudio fue describir los eventos clínicos en los tres primeros meses
después del infarto del miocardio (I.M), tanto en los pacientes que reciben terapia
trombolítica como en los que son tratados con terapia convencional en la unidad de
cuidados coronarios del hospital Luis Gómez López, en el lapso comprendido entre marzo
1999 y marzo del 2000. Para ello se incluyeron los pacientes que fueron admitidos a la
unidad de cuidados coronarios en ese lapso, con sospecha diagnóstica de infarto de
miocardio que estuvieran en la primeras 24 horas de su evolución. Se administró terapia
trombolítica a los pacientes que reunían los criterios previamente establecidos, de lo
contrario sólo recibían tratamiento convencional. Al evaluar los resultados se encontró
que 17 pacientes (42.5%) recibieron trombolisis y 23 pacientes (57.5%) terapia
convencional.
La distribución de los pacientes según sexo, edad y antecedentes fue similar en
ambos grupos. El 62.5% del total fueron infarto del miocardio con onda Q y el 37.5%
restante infarto del miocardio sin onda Q. Con relación a la localización topográfica en los
2 grupos predominaron las localizaciones anteriores. Los criterios de reperfusión
estuvieron presentes en número variable (desde 1 hasta 4) y el 64.7% de los pacientes
presentó complicaciones atribuíbles a la terapia trombolítica.
Las características clínicas basales de los pacientes fueron similares, excepto la
FC elevada ( > 100x`) que fue más frecuente en el grupo de trombolisis (p= 0.04). En las
primeras 24 horas la frecuencia de eventos clínicos fué similar en ambos grupos. A los 7
días predominó la angina post IM en el grupo de terapia convencional, aunque no alcanzó
significancia estadística. A los 30 días de seguimiento hubo más eventos clínicos de
angina post-IM en el grupo de terapia convencional, mientras que en el grupo de
trombolisis predominó la insuficiencia cardíaca. A los 90 días se presentaron episodios
de insuficiencia cardíaca en el 11.8% de los pacientes de trombolisis y en el 12.8% de los
pacientes de terapia convencional (NS). En general el evento clínico más frecuente fue la
insuficiencia cardíaca con una incidencia similar entre los dos grupos, mientras que a los
30 días fue más frecuente la angina post-IM en el grupo de terapia convencional.
En general, en el presente estudio la trombolisis no parece haber reducido la tasa
de ICC, sin embargo, en el período de seguimiento la incidencia de dicho evento tuvo una
tendencia a disminuir en el grupo de trombolísis y a incrementarse en el grupo de terapia
convencional.
iv
INDICE
Pag.
Resumen
iv
Introducción
1
Objetivos
3
Materiales y Métodos
4
Resultados (Cuadros y Gráficos)
7
Discusión
30
Recomendaciones
34
Bibliografía
35
Anexos
38
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (C.V) y dentro de ellas la enfermedad
arterial coronaria (E.A.C) se mantienen ocupando un lugar preponderante entre
las causas de morbimortalidad a nivel mundial y Venezuela no escapa a esta
realidad (1).
El infarto del miocardio (I.M) es una de las manifestaciones más temidas de
la E.A.C y responsable de una alta tasa de mortalidad en la población general (2).
El sustrato más común para el I.M es la ateroesclerosis de las arterias coronarias,
lo que predispone a que en un momento dado ocurra la oclusión trombótica del
vaso afectado (1). Las investigaciones recientes han dirigido sus atención a la
placa ateroesclerótica como el precursor del I.M y la secuencia de eventos que
se desencadenan por la ruptura de dicha placa ateroesclerótica se ha convertido
en el objetivo de los tratamientos disponibles actualmente para la fase aguda del
I.M (1,3).
Varios estudios grandes y controlados (4,5,6) han demostrado que la
trombolisis intravenosa realizada durante las primeras horas después del
comienzo de los síntomas en los pacientes con I.M disminuye el tamaño del
infarto, limita la disfunción del ventrículo izquierdo y reduce la mortalidad
intrahospitalaria, a los 30 días y al año de seguimiento, con un suficiente margen
de seguridad.
Es bien conocido que la mayoría de los infartos miocárdicos se deben a
ateroesclerosis de las arterias coronarias, a la que en general se superpone una
trombosis coronaria en un mecanismo fisiopatológico que involucra alteraciones
del endotelio, de las lipoproteínas, y de la agregación y adhesividad plaquetaria
(7), con la consiguiente liberación de sustancias vasoconstrictoras (tromboxano
A2) y disminución de sustancias vasodilatadoras (factor relajante del endotelio y
prostaciclinas) (1,7). En base a los amplios conocimientos sobre la fisiopatología
del I.M disponibles hoy en día, las estrategias terapéuticas están dirigidas a la
resolución de esa obstrucción trombo- ateroesclerótica.
Uno de los avances más importantes en el tratamiento de los pacientes con
I.M desde la descripción clásica de Herrick de este síndrome, hace 80 años (8),
consiste en reestablecer la reperfusión del músculo miocárdico isquémico en las
primeras horas siguientes al infarto (4,5,6) y si bien es cierto que actualmente
está claramente establecido que la administración endovenosa (E.V) de
trombolíticos en la fase temprana del I.M resulta en una recanalización de la
arteria involucrada en el infarto, rescate de la función ventricular izquierda y
reducción de la mortalidad (4,5,9,10); pasaron muchos años entre el primer
informe de lisis de un coágulo intracoronario en un animal de experimentación (1)
y el uso general de trombolíticos en el contexto del I.M aunque se hubiera
mostrado la posibilidad de este enfoque desde 1958 (1).
La administración E.V de Estreptokinasa como tratamiento para el I.M. se
ha aplicado desde 1960, pero en estas primeras experiencias se utilizaban
infusiones de millones de unidades durante varias horas o días (11,12,13).
Después de los buenos resultados de la administración E.V. de Estreptokinasa,
se reintrodujo esta terapéutica, pero en corto tiempo, a una dosis alta y en las
primeras horas del I.M. En la década de 1970, en un gran estudio europeo (14)
se demostró que la administración E.V de Estreptokinasa reduce la mortalidad a
los 6 meses, siempre y cuando se administre durante las primeras 12 horas
después de iniciado el infarto (13,14). A principios de 1980, los informes sobre el
uso de trombóliticos en I.M eran mucho más frecuentes (15,16,17). Cuando se
publicó el primer estudio italiano (GISSI) sobre 11.000 pacientes en 1986 (4), en el
que la administración E.V. de Estreptokinasa produjo una reducción considerable
de la mortalidad en pacientes tratados durante las primeras horas del inicio de los
síntomas, se estableció el uso sistemático de trombolisis en el I.M.
En el contexto del auge de la terapia trombolítica para el I.M varios estudios
a gran escala randomizados y controlados, han empleado diversos agentes
trombolíticos comparando seguridad y eficacia entre ellos (6,18,19). Con mucho,
la mayor experiencia internacional es la obtenida con Estreptokinasa, en parte por
su relativo bajo costo y eficacia para reducir la mortalidad, demostrado en estudios
grandes (5,12,14). En general todas las pruebas a gran escala randomizadas y
controladas señalan a la terapia trombolítica E.V como el tratamiento de elección
en el contexto del I.M, donde su probada efectividad en limitar el tamaño del
infarto, mejora la función del ventrículo izquierdo y la sobrevida de estos
pacientes.
En la unidad de cuidados coronarios (U.C.C) del Hospital Luís Gómez
López (H.L.G.L) se
viene administrando dicho tratamiento desde hace
aproximadamente 10 años, para lo cual se siguen los lineamientos generales
aportados por los estudios controlados, a gran escala.
El presente estudio se propone conocer los resultados a corto plazo (90
días) después del I.M comparando la trombolisis con la terapia convencional, en la
U.C.C del H.L.G.L y con ello disponer de una manera objetiva de la información
relacionada con los aspectos más importantes de ambas estrategias de
tratamiento.
OBJETIVOS
General:
Describir todos los eventos clínicos que ocurren en los 3 primeros meses
después del I.M tanto en los pacientes que reciben terapia trombolítica como en
los que son tratados con terapia convencional en la U.C.C del H.LG.L en el lapso
comprendido entre Marzo 1999 y Marzo 2000.
Específicos:
1. Determinar el intervalo comprendido entre el comienzo de los síntomas y la
administración de terapia trombolítica.
2. Determinar la frecuencia de las localizaciones topográficas del I.M en los
pacientes admitidos en la U.C.C.
3. Evaluar la presencia o no de criterios de reperfusión, al cumplir la terapia
trombolítica.
4. Determinar la frecuencia de las complicaciones atribuíbles a la terapia
trombolítica.
5. Determinar la terapia farmacológica utilizada en las primeras 24 horas de
evolución del I.M.
6. Identificar los eventos clínicos más frecuentes en ambos grupos de
tratamiento, durante la hospitalización y en los primeros 3 meses post- I.M.
7. Determinar la mortalidad tanto intrahospitalaria como en los primeros 3
meses en ambos grupos de tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio fue de tipo descriptivo y transversal con un seguimiento
de 3 meses. Y se llevó a cabo en la U.C.C del H.L.G.L y las evaluaciones
posteriores en la consulta externa del Centro Cardiovascular Regional Ascardio.
Se incluyeron todos los pacientes con sospecha diagnóstica de I.M agudo
que fueron admitidos en la U.C.C, en el lapso comprendido entre el 01 de Marzo
de 1999 y 01 de Marzo del 2000.
Para el diagnóstico de I.M se utilizaron los criterios establecidos por la
Organización Mundial de la Salud (O.M.S), es decir, debían reunir 2 ó más de los
siguientes:
1. Dolor Torácico típico coronario.
2. Supradesnivel del segmento ST en 2 o más derivaciones de una misma
cara en el electrocardiograma (ECG) de superficie mayor o igual a 1mV
3. Elevación de los niveles plasmáticos de enzimas cardioespecíficas por
encima de los valores considerados como normales (CK-total – CK-MB y
LDH).
El único criterio de exclusión era tener más de 24 horas de evolución del I.M.
El estudio del paciente comenzaba al ser admitido en la U.C.C. A cada
paciente se le asignó una ficha de registro (ver anexos). A los pacientes que
reunían los criterios para recibir terapia trombolítica, se les realizaba una
anamnesis dirigida a descartar las contraindicaciones para la misma (20) y los
pacientes que no reunían dichos criterios recibían sólo terapia convencional.
Los criterios utilizados para la aplicación de terapia trombolítica fueron los
siguientes (20):
1. Síntomas isquémicos o altamente sugestivos de I.M, con una duración
menor a 12 horas.
2. Elevación del segmento ST mayor de 0.1 mv, en dos o más derivaciones
contiguas.
3. En caso de trastorno de la conducción tipo bloqueo avanzado de la rama
izquierda se aplicaban los criterios ECG derivados del estudio Gusto-1
(6,21).
Se definió como terapia convencional, el tratamiento anti-isquémico, es
decir el conjunto de drogas dirigido a controlar los factores consumidores de
oxigeno que no incluya trombolisis. Se utilizaron como criterios de reperfusión los
sugeridos por la Sociedad Venezolana de Cardiología (20), que incluye criterios
clínicos y paraclínicos. Los criterios clínicos fueron: 1. Alivio o desaparición del
dolor torácico y 2. Presencia de arritmias de reperfusión (ritmo idioventricular
acelerado, bradicardia sinusal: < 55x`, desaparición súbita de bloqueos de rama o
bloqueos auriculoventriculares). Los criterios paraclínicos fueron: 1. Disminución
del supradesnivel del segmento ST (> 20%) a las 3 horas post-trombolisis y 2.
Pico precoz de enzimas cardioespecíficas.
El agente trombolítico que se utilizó en todos los casos fué Estreptokinasa,
lo cual se realizó según los parámetros de la U.C.C (21): 1,5 millones de unidades
diluidas en 250 ml de solución dextrosa al 5% por vía EV en 60 minutos.
Las complicaciones atribuíbles a la terapia trombolítica se clasificaron en 3
grupos 1. Hipotensión, 2. Reacciones alérgicas y 3. Hemorragias (22,23,24). Se
consideraba hemorragia mayor si reunía uno o más de los siguientes criterios:
hemorragia en órgano vital, reducción de la hemoglobina (Hb) > 2grs; o requerir
transfusión de derivados sanguíneos y se interpretó como hemorragia menor los
siguientes casos: sin compromiso hemodinámico, reducción de la Hb a < 2 grs o
sin la afectación de la función de órganos vitales.
A todos los pacientes se les realizó los exámenes de laboratorio de rutina
en la U.C.C y los que fuesen necesarios de acuerdo a la evolución; así mismo se
les practicó ecocardiograma transtorácico en al menos los primeros cinco días
después de la admisión.
La estratificación de los pacientes se realizó según las pautas de manejo de
los síndromes coronarios agudos de la U.C.C (21). Se consideró como
estratificación invasiva cuando se realizaba estudio hemodinámico (angiografía
coronaria) y como no invasiva al no realizar dicho procedimiento. Es necesario
aclarar que varios pacientes aún teniendo la indicación para realizar cateterismo
cardiaco, el mismo no se llevó a cabo debido a dificultades económicas, por lo
cual terminaron formando parte del grupo de estratificación no invasiva.
Los pacientes eran evaluados a las 24 horas y a los 7 días. Todos tuvieron
un seguimiento de 3 meses, con evaluaciones a los 30 y 90 días para conocer el
desarrollo de nuevos eventos clínicos, los cuales incluían: angina post-IM, reinfarto, insuficiencia cardiaca (ICC), trastornos del ritmo, trastornos de la
conducción, otros eventos clínicos y muerte por causas cardiovasculares o no.
El análisis estadístico que se utilizo fue el siguiente:
1. Paquete estadístico SPSS 8.0 for windows
2. Tipo de Análisis
a. Descriptivo (frecuencia, promedio, dispersión, porcentaje)
b. Distribución T-student (comparación de promedio)
c. Distribución Binomial (comparación de proporciones)
d. Distribución Chi Cuadrado ( proporciones, tablas 2x2).
3. El valor de P se consideró significativo cuando alcanzó un valor menor de
0.05.
RESULTADOS
Desde el 01 de Marzo de 1999 al 01 de Marzo del 2000 fueron admitidos
40 pacientes a la U.C.C con sospecha diagnóstica de IM y en las primeras 24
horas de evolución clínica. 17 pacientes (42.5%) fueron tratados con terapia
trombolítica y 23 pacientes (57.5%) recibieron sólo terapia convencional. La
descripción general de los pacientes se muestra en la tabla Nº 1. En ambos
grupos predominó el sexo masculino. El promedio de edad en el grupo de
trombolisis fue de 51.94 + 15 años y en el de terapia convencional 59.57 + 11.3
años, sin ser significativa la diferencia. No hubo diferencia significativa en el
promedio de estancia hospitalaria. El tiempo de duración del dolor fue bastante
similar entre los grupos (4.96 + 3.07 hs vs 4.86 + 4.58 hs).
Con relación a los antecedentes médicos no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los 2 grupos. En general, el 80% de todos
los pacientes eran hipertensos, 67.5% eran fumadores y 37.5% tenían diagnóstico
de diabetes mellitus tipo II.
En el grupo de trombolisis el 88,2 % de los pacientes y en el grupo de
terapia convencional el 95.7% fueron clasificados como Killip I (1).
El promedio de frecuencia cardiaca (FC) en el grupo de trombolisis fué 83.3
+ 25 y en el grupo de terapia convencional 71.13 + 13.05, lo cual no fué
estadísticamente significativo. Sin embargo cuando se subdivide a los 2 grupos se
encuentra que en el grupo de trombolisis hubo mayor porcentaje de pacientes con
FC elevada (> 100 x´) que en el grupo de terapia convencional (29.6% vs 4.3%)
respectivamente, lo cual, sí alcanzo significancia estadística (p = 0.04).
En relación a la presión arterial (PA), ésta no mostró diferencias entre los
grupos comparados. Es notable que en ambos grupos el 47.5% de los pacientes
se presentaron en PA elevada ( PAS > 140 mmHg) y un porcentaje similar con
PAD > 90 mmHg. La auscultación cardiaca no reveló hallazgos significativos en
los 2 grupos
En esas primeras 24 horas de evolución, el 41.2% de los pacientes del
grupo de trombolisis presentó nuevo evento doloroso vs el 26.1% de los pacientes
en el grupo de terapia convencional. Este diferencia de porcentaje no alcanzó
significancia estadística.
Cuando se correlacionó la presencia de nuevo evento doloroso con otros
variables (HAS, DM, Angina Previa, FC y Tabaquismo), sólo se encontró relación
con el hábito o adicción a fumar (tabla Nº 3).
En la tabla Nº 4 se describen las razones por las cuales el 57.5% de los
pacientes no recibió el beneficio de trombolisis, correspondiendo el mayor
porcentaje (56.5%) a la ausencia de criterios ECG y un 30.5% a pacientes que
se encontraban fuera de ventana terapéutica para recibir dicho tratamiento.
Del total de pacientes admitidos el 62.5% presentó IM con onda Q y el
porcentaje restante (37.5%) IM sin onda Q. En el grupo de trombolisis todos
fueron IM con onda Q (100%) y en el grupo de terapia convencional el 34.78%
presentó dicha condición.
En las tablas 5 y 6 se presenta la localización topográfica del IM en ambos
grupos. Debido a que la afectación de la cara anterior constituye un factor
predisponente para el desarrollo de disfunción ventricular se decidió, clasificar la
localización topográfica en 2 grandes grupos: anteriores y no anteriores,
resultando que en ambos grupos predominaron los I.M anteriores (trombolisis
58.82%, terapia convencional 56.52%).
El período de tiempo entre el inicio de los síntomas isquémicos y la
administración de terapia trombolítica fue de 3.6 + 2.9 horas con un rango que
osciló entre 19 minutos y 13 horas (ambos fueron valores excepcionales), sin
embargo no se modificó el promedio de la ventana terapéutica.
Cuando se analizó la presencia de criterios de reperfusión, se encontró que
los 17 pacientes tenían al menos un criterio (tabla nº 7). Y se evidenció que el 82%
de los pacientes desarrollaron pico precoz de enzimas cardioespecificas, el 76%
presentó disminución o desaparición del dolor y el 64.7% disminución del
supradesnivel del segmento ST y un 23% arritmias de reperfusión.
En ese mismo análisis (tabla Nº 8) se aprecia que hubo 5 pacientes (29.4%)
que presentaron un solo criterio de reperfusión; en 3 de ellos ese único criterio
fue disminución del dolor, otro fue pico precoz de enzimas y el último paciente
disminución del supradesnivel del ST. Hubo 6 pacientes (35.3%) que presentaron
3 criterios en diferentes combinaciones y 4 (23.5%) que tuvieron los 4 criterios de
reperfusión. Es notable que las arritmias de reperfusión solo estuvieron presentes
en 4 pacientes y siempre acompañadas de los 3 criterios restantes.
El análisis de las complicaciones atribuibles a la terapia trombolítica (tabla
Nº 9) reveló que el 64.7% de los pacientes presentaron de alguna manera dichas
complicaciones; de hecho 8 pacientes (47.05%) desarrollaron hipotensión que
mejoró en la posición de Trendelemburg y en algunos casos ameritó la
administración de fluídos EV (cristaloides); 3 pacientes (17.6%) reacciones
alérgicas y 2 pacientes (11.76%) complicaciones hemorrágicas que en ambos
casos fueron consideradas hemorragias menores (gingivorragias). Si se excluye a
la hipotensión como complicación, la cual es debida a la vasodilatación periférica
resultante de la liberación de péptidos vasoactivos, lo que pudiera interpretarse a
favor de reperfusión, se evidencia que el porcentaje de complicaciones se reduce
de 64.7% a 29.4%.
En la tabla Nº 10 se muestran los medicamentos que recibieron los 2
grupos de pacientes, en las primeras 24 horas, tanto por vía EV como por vía
oral. En el grupo de trombolisis el 47.1% de los pacientes recibió BB por vía EV y
en el grupo de terapia convencional el 17.5%. Este porcentaje relativamente bajo
de pacientes que recibieron BB EV estuvo relacionado con la no disponibilidad de
la droga en el servicio, sin embargo, casi el 80% de los pacientes en los 2 grupos
recibió dicho medicamento por vía oral. Ambos grupos recibieron heparina de
bajo peso molecular (HBPM) y nitratos EV, ácido acetil salicílico (ASA), IECA. Se
encontró diferencia estadísticamente significativa solo en la administración de
calcio antagonista, 5.9% en el grupo de trombolisis vs 26.1% en el grupo de
terapia convencional (p = 0.025). Ello puede guardar relación con el predominio de
pacientes con IM sin onda Q en el grupo de terapia convencional, en los cuales,
de acuerdo a los estudios realizados (3), existe beneficio probado del uso de
calcioantagonistas en estos pacientes.
Con relación a los métodos diagnósticos complementarios (tabla nº 11) a
todos los pacientes se les realizó intrahospitalariamente ecocardiograma, siendo la
fracción de eyección (FE) promedio en el grupo de trombolisis 49.47% + 14.01 y
en el grupo de terapia convencional 51.39% +12.24. En el período de seguimiento
se les realizo ecocardiograma control al 76% de los pacientes del grupo
trombolisis y al 78% del grupo terapia convencional, registrándose un discreto
incremento de la FE en ambos grupos pero no alcanzó significancia estadística.
En el grupo de trombolisis el 29.4% de los pacientes se estratificó en forma
invasiva y en el grupo de terapia convencional el 52.2%; sin embargo, en ambos
grupos hubo pacientes que teniendo indicación de estratificación invasiva no se
les realizó debido a dificultades económicas.
Se les realizó prueba de esfuerzo al 35% de los pacientes del grupo de
trombolisis y al 34.5% de los pacientes de terapia convencional.
En la tabla Nº 12 se muestra el porcentaje de pacientes que en ambos
grupos fue sometido a revascularización endovascular (trombolisis: 40%, terapia
convencional: 27.2%). Al momento de egresar de la U.C.C un alto porcentaje de
pacientes recibían más de tres drogas cardiovasculares (trombolisis 94.1%,
terapia convencional 87%). (tabla nº 14) Los medicamentos más frecuentes
indicados en ambos grupos fueron BB, IECA, ASA, y Estatinas) (tabla nº 14).
En la tabla Nº 15 se describen los eventos clínicos que ocurrieron en las
primeras 24 horas. Del total de pacientes, 11 (27.5%) presentaron complicaciones
en dicho lapso, correspondiendo 6 pacientes (54.4%) al grupo de trombolisis y 5
pacientes (45.6%) al grupo de terapia convencional. El evento clínico más
frecuente fue los trastornos de conducción, siendo en el grupo de trombolisis 40%
y en el de terapia convencional 60%, seguido de insuficiencia cardíaca (ICC) 66%
y 33% respectivamente. Los trastornos de conducción en el grupo de trombolisis
fueron bloqueo avanzado de rama derecha (BARD) y bloqueo de subdivisión
anterior (BSA).
En el grupo de terapia convencional fueron bloqueo
auriculoventricular completo (BAVC) y bloqueo A-V de primer grado. Los
trastornos del ritmo fueron ritmo auricular en el grupo de trombolisis y bradicardia
sinusal en el grupo de terapia convencional.
Al revisar los eventos clínicos a los 7 días (tabla nº 16) evidenciamos que el
más frecuente fue angina post-IM, la cual se presentó en el 23.5% de los
pacientes del grupo trombolisis y en el 26% del grupo de terapia convencional;
aunque esa diferencia no fue estadísticamente significativa. En el grupo de
trombolisis además se registró ICC (11.08%), trastornos del ritmo (17.6%) y
trastorno de la conducción (11.68%). Los trastornos del ritmo fueron marcapaso
auricular migratorio, taquicardia supraventricular con conducción aberrante y
fibrilación auricular y los trastornos de conducción fueron: BSA, BARD, BAV-1er
grado y BAV 2do grado tipo Wenckebach. En el grupo de terapia convencional no
se presentaron trastornos del ritmo ni de la conducción, pero sí hubo un caso de
re-infarto (4.3%).
En el análisis de los eventos clínicos a los 30 días (tabla nº 17), el número
de complicaciones fue marcadamente menor que la descrita a los 7 días. En el
grupo de trombolisis no se registró ningún caso de angina post-IM mientras que en
el grupo de terapia convencional hubo dos casos (8.6%); sin alcanzar significancia
estadística.
A los 90 días tabla (nº 18) el evento clínico predominante fué la ICC en
ambos grupos (trombolisis 40% y terapia convencional 60%) y en este último
grupo además hubo un caso de trastorno de la conducción (BAVC).
Cuando se realizó el análisis de la sumatoria de los eventos clínicos tipo
ICC y angina post-IM a los 30 días (tabla Nº 19), se evidenció que en el grupo de
trombolisis el 29.41% de los pacientes desarrollaron ICC y en el grupo de terapia
convencional el 8.69% presentó dicha complicación. En relación a la angina postIM, el 23.52% de los pacientes del grupo de trombolísis desarrollo dicho evento
clínico vs el 34.68% en el grupo de terapia convencional.
En el análisis de la sumatoria de eventos clínicos a los 90 días se encontró
que en el grupo de trombolísis hubo una tendencia a mantenerse la frecuencia de
ICC (sólo dos casos nuevos: de 29.41% a 41,17%), mientras que en el grupo de
terapia convencional se incrementó la frecuencia de ICC (5 casos nuevos: de
8.69% a 30,43%) (tabla Nº 20). Durante el seguimiento ocurrió una sola muerte y
fue en el grupo de trombolisis a los 30 días debido a causas no cardiovasculares
(abdomen agudo quirúrgico).
Cuando se relacionó los eventos clínicos tipo I.C.C y angina post-IM con el
número de criterios de reperfusión (tabla Nº 21) se encontró que los pacientes
que desarrollan ICC, el 71,42% había presentado un solo criterio de reperfusión y
el 28.58% restante tenía 3 criterios. De manera similar el 75% de los pacientes
con angina post-IM habían presentado un solo criterio de reperfusión y el 25%
restante presentó 2 criterios.
En la tabla Nº 22 se muestra la distribución de las eventos de ICC y angina,
de acuerdo a la localización topográfica del I.M en los pacientes con trombolisis.
Se observa que en los pacientes con ICC, es similar la frecuencia de la ubicación
topográfica (anteriores: 57.15%, no anteriores 42.85%) y en los pacientes con
angina post-IM el 75% tenían afectación de la cara anterior, lo cual resultó
estadísticamente significativo (p= 0.048). Del grupo de pacientes que recibieron
terapia convencional, todos los que presentaron ICC tenían afectación de la cara
anterior y el 75% de los que desarrollaron angina post-IM también habían
presentado IM de cara anterior (tabla nº 23).
Cuando se relaciono los eventos clínicos tipo ICC y angina post-IM con la
FE (tabla Nº 24) se encontró que en el grupo de trombolísis el 42,85% de los
pacientes que presentaron ICC y el 50% de los pacientes que presentaron angina
post-IM tenían FE menor de 50% y en el grupo de terapia convencional el 80% de
los pacientes con ICC y el 75% de los pacientes con angina post-IM tuvieron FE
menor del 50%.
Esta última asociación alcanzó significancia estadística
(p=0.027).
TABLA Nº 1
Descripción General de la Muestra. Pacientes con diagnóstico de Infarto Agudo
del Miocardio. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luís Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000.
Terapia
VARIABLE
Trombolisis
Convencional
Ambas
N
%
N
%
N
15
2
88.2
11.8
18
5
78.3
21.7
33
7
%
P
Sexo
Masculino
Femenino
EDAD
Estancia Hospitalaria
Tiempo de duración del Dolor
82.5
17.5
X±σ
51.94 ± 15.01
Rango (31-86)
X±σ
59.57 ± 11.32
Rango (40-84)
X±σ
56.33 ± 13.39
Rango (31-86)
12.59 ± 5.87
Rango (5-24)
10.27± 3.31
Rango (7-19)
11.21± 4.91
Rango (5-24)
4.95 ± 3.07
4.86 ± 4.58
4.90 ± 3.97
Rango (0.20 –13) Rango (0.15-18) Rango (0.15-18)
NS
NS
NS
NS
NS
Antecedentes
Angina previa
I.M
D.M.
HAS
Tab
Terapia
3
8
11
13
17.6
47.1
64.7
76.5
10
2
7
21
14
43.5
8.7
30.4
76.5
60.9
13
2
15
32
27
32.5
5.0
37.5
80.0
67.5
17
42.5
23
57.5
40
100.0
NS
NS
NS
NS
NS
GRAFICO Nº 1
Distribución de los Pacientes con Infarto Agudo del Miocardio Tratados con
Trombolisis y Terapia convencional según los antecedentes.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luís Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000.
76,5
17,6
0
Angina Previa
IM
DM
HAS
Tab.
47,1
64,7
Trombolisis
60,9
43,5
Angina Previa
IM
DM
HAS
Tab.
8,7
76,5
30,4
Terapia Convencional
TABLA Nº 2
Características Clínicas durantes las primeras 24 horas de los pacientes con
infarto agudo del miocardio tratados con terapia Trombolítica vs Terapia
Convencional. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital
Luis Gómez López. Barquisimeto Estado Lara
Marzo 1999 – Marzo 2000.
Killip
I
II
III
Frecuencia Cardiaca
Estado Clínico (Primeras 24 horas)
Trombolisis
Convencional
Ambas
N
%
N
%
N
%
15
88.2
22
95.7
37
92.5
1
5.9
1
4.3
2
5.0
1
5.9
0
1
2.5
83.35 + 25.18
71.13 +13.05
P
NS
NS
NS
76.33 + 19.84
Baja (<60)
4
23.3
6
26.1
10
25.0
NS
Normal (60 –99)
8
47.1
16
69.6
24
60.0
NS
Elevada ( > 100)
5
29.6
1
4.3
6
15.0
0.04
Presión Arterial Sistólica
136 + 18
144 + 35
141 + 29
Hipotensos (< 100)
1
5.8
2
8.7
3
7.5
NS
Normotensos (102-139)
8
47.1
10
43.5
18
45.0
NS
Hipertensos (> 140)
8
47.1
11
47.8
19
47.5
NS
Presión Arterial Diastólica
85.06 + 13.55
87.83 + 20.68
86 + 17
Normotensos (< 89)
12
70.58
13
56.52
25
62.5
NS
Hipertensos (> 90)
5
29.42
10
43.48
15
37.5
NS
Auscultación
3 Ruido
1
5.9
1
2.5
NS
4 Ruido
6
35.3
21
52.5
NS
Galope
3
17.7
3
7.5
NS
7
41.2
6
26.1
13
32.5
NS
10
58.8
17
73.9
27
67.5
NS
15
65.2
Frote pericárdico
Nuevo Evento Doloroso
Sí
No
TABLA Nº 3
Relación de Tabaquismo con Nuevo Evento Doloroso en los Pacientes con Infarto
Agudo del Miocardio Tratados con Terapia Trombolítica. Unidad de Cuidados
Coronarios, Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto
Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000.
Nuevo
Evento
Doloroso
+
-
Tabaco
+
7
6
13
7
10
17
P < 0.05 (0.031)
TABLA Nº 4
Razones de no Trombolisis, en pacientes con diagnóstico de Infarto Agudo del
Miocardio. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luís Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara. Marzo 1999 - Marzo 2000.
Razones
N
%
Sin criterio ECG
13
56.5
Fuerza de ventana
7
30.5
Otros*
2
8.7
No diagnosticado
1
4.3
Contraindicado
-
-
23
100.0
Total
* Abordaje de vía venosa central.
TABLA Nº 5
Localización Topográfica del Infarto Agudo del Miocardio, en pacientes tratados
con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional. Unidad de Cuidados
Coronarios, Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto. Estado Lara
Marzo 1999 – Marzo 2000.
Terapia
Localización
Trombolisis
Convencional
Ambas
Inferior
N
1
%
5.88
N
5
%
21.73
N
6
%
15.00
Anterior
-
-
1
4.34
1
2.50
Ant-Septal
1
5.88
3
13.04
4
10.00
Ant- Extenso
8
47.08
4
17.39
12
30.00
Lateral –Alto
1
5.88
2
8.69
3
7.50
Septal
1
5.88
0
0
1
2.50
Inf- Posterior
1
5.88
2
8.69
3
7.50
Inf- Post- Lat
3
17.64
0
0
3
7.50
Ant-Inferior
-
-
1
4.34
1
2.50
Septal y Lateral
-
-
1
4.34
1
2.50
Inf y Anterosep
1
5.88
1
4.34
2
5.00
Antero – Lateral
-
-
3
16.0
3
7.50
17
100.00
23
100
40
100.0
Total
TABLA Nº 6
Localización Topográfica del Infarto Agudo del Miocardio, según afectación o no
de la Cara Anterior en pacientes tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia
Convencional. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000.
Localización
Trombolisis
Convencional
Total
P
N
%
N
%
N
%
Anteriores
10
58.82
13
56.52
23
57.50
NS
No Anteriores
7
41.18
10
43.48
17
42.50
NS
Total
17
100.0
23
100.00
40
100.00
GRAFICO Nº 2
Localización Topográfica del Infarto Agudo del Miocardio, según afectación o no
de la Cara Anterior en pacientes tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia
Convencional. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000.
58,82
56,52
60
41,18
43,48
50
Porcentaje
40
Anteriores
No Anteriores
30
20
10
0
Trombolisis
T. Convencional
TABLA Nº 7
Criterios de Reperfusión en los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio,
Tratados con Terapia Trombolítica. Unidad de Cuidados Coronarios,
Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto Estado Lara.
Marzo 1999 – Marzo 2000.
Criterios de Reperfusion
N
%
Sí
17
100
No
0
0
Total
17
100
-
-
↓ del dolor
13
76.5
↓ del supranivel ST
11
64.7
Pico precoz Enzimas
14
82.4
Arritmias
4
23.5
TABLA Nº 8
Distribución de los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio con Terapia
Trombolítica según el número de criterios de reperfusión. Unidad de Cuidados
Coronarios, Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto Estado Lara.
Marzo 1999 – Marzo 2000
Nº de Criterios
N
%
0
-
-
1
5
29.4
2
2
11.8
3
6
35.3
4
4
23.5
Total
17
100.0
TABLA Nº 9
Complicaciones Atribuibles a la Terapia Trombolítica en los pacientes con Infarto
Agudo del Miocardio Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez
López. Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000.
Complicaciones
N
%
Sí
11
64.7
No
6
35.3
Total
17
100.0
Hipotensión *
8
47.05
Reacción Alérgica
3
17.64
Hemorragia
2
11.76
Tipo Complicación
* Excluyendo la hipotensión como complicación el
porcentaje de estas se reduce a 29.41%.
TABLA Nº 10
Medicamentos Administrados por Vía Endovenosa (EV) y vía Oral (VL) durante las
Primeras 24 horas en los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio tratados con
Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional. Unidad de Cuidados Coronarios,
Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto
Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000.
Medicamentos
Trombolisis
Convencional
Ambas
P
N
%
N
%
N
%
-
-
2
8.7
2
5
NS
HBPM
12
70.6
20
87.2
32
80.0
NS
Nitroglicerina
12
70.6
11
47.8
23
57.5
NS
Betabloqueantes
8
47.1
7
17.5
15
37.5
NS
Medicamentos vía (VO)
Betabloqueantes
13
76.5
19
82.6
32
80.0
NS
A.S.A
17
100
19
82.6
36
90.0
NS
IECA
15
88.2
18
78.3
33
82.5
NS
C/A
1
5.9
6
26.1
7
17.5
0.025
Medicamentos vía (EV)
Heparina
TABLA Nº 11
Métodos Diagnósticos complementarios en los pacientes con Infarto Agudo del
Miocardio Tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
MÉTODO DIAGNOSTICO
Trombolisis
Convencional
Ambas
P
N
%
N
%
N
%
5
29.4
12
52.2
17
42.5
NS
12
70.6
11
47.8
23
57.5
Ns
Si
17
100
23
100
40
100
NS
No
-
-
-
-
-
-
NS
Estratificación
Invasiva
No Invasiva
Ecocardiograma Nº 1
Fracción de Eyección
49.47 + 14.01
51.39 + 12.24
P = 0.612
52.8 + 10.9
Ecocardiograma Nº 2
Sí
13
76.47
18
78.26
31
77.5
No
4
23.53
5
21.74
9
22.5
Fracción de Eyección
50.33 + 16.62
52.05 + 13.23
P= 0.094
52.6 + 13.8
Prueba de Esfuerzo
Sí
6
35.3
8
34.8
14
35.0
NS
No
11
64.7
15
65.2
26
65.0
NS
Positiva
1
16.7
1
12.5
2
14.3
NS
Negativa
5
83.3
7
87.5
12
85.7
NS
Sí
5
29.4
12
52.2
17
40.0
NS
No
12
70.6
11
47.8
23
60.0
NS
Cateterismo
TABLA Nº 12
Procedimientos Terapéuticos en los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
Tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia convencional. Unidad de Cuidados
Coronarios, Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto
Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
Procedimiento
Trombolisis
Convencional
Ambas
P
N
%
N
%
N
%
Sí
2
40.0
3
27.2
5
31.2
No
3
60.0
8
72.8
11
68.8
Total
5
100.0
11
100.0
16
100.0
Angioplastia
NS
TABLA Nº 13
Distribución de los Pacientes con Infarto Agudo del Miocardio Tratados con
Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional Según el Número de
Medicamentos al Egreso. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital
Luis Gómez López. Barquisimeto Estado Lara
Marzo 1999 – Marzo 2000
Medicamentos
Trombolisis
Convencional
Ambas
N
%
N
%
N
%
<=3
1
5.9
3
13.0
4
10.0
>3
16
94.1
20
87.0
36
90.0
Total
17
100.0
23
100.0
40
100.0
TABLA Nº 14
Medicamentos al Egreso en los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
Tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional Según el
Número de Medicamentos al Egreso. Unidad de Cuidados Coronarios,
Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto Estado Lara
Marzo 1999 – Marzo 2000
Trombolisis
N
%
Convencional
N
%
N
%
B-Bloqueantes
Si
16
94.1
15
65.2
31
77.5
No
1
5.9
8
34.8
9
22.5
Total
17
100.0
23
100.0
40
100.0
IECA
Si
14
82.4
20
87.0
34
85.0
No
3
17.6
3
13.0
6
15.0
Total
17
100.0
23
100.0
40
100.0
ASA
Si
12
70.6
18
78.3
30
75.0
No
5
29.4
5
21.7
10
25.0
Total
17
100.0
23
100.0
40
100.0
Calcioantagonista
Si
7
41.2
7
30.4
14
35.0
No
10
58.8
16
69.9
26
65.0
Total
17
100.0
23
100.0
40
100.0
Nitrato
Si
2
11.8
6
26.1
8
20.0
No
15
88.2
17
73.9
32
80.0
Total
17
100.0
23
100.0
40
100.0
ACO
Si
9
52.9
8
34.8
17
42.5
No
8
47.1
15
65.2
23
57.5
Total
17
100.0
23
100.0
40
100.0
Estatinas
Si
8
47.1
12
52.2
20
50.0
No
9
52.9
11
47.8
20
50.0
Total
17
100.0
23
100.0
40
100.0
Medicamentos
Ambas
P
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
TABLA Nº 15
Eventos Clínicos en las Primeras 24 horas en pacientes con Infarto Agudo del
Miocardio tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
Trombolisis
Complicación
Convencional
Total
N
%f
%c
N
%f
%c
N
%
ICC
2
11.8
66.6
1
4.3
3.4
3
27.3
Trast. Ritmo
1
5.9
50.0
1
4.3
50.0
2
18.2
Trast. Conducción
2
11.8
40.0
3
12.9
60.0
5
45.4
*Otros
1
5.9
100.0
1
9.1
Total
6
54.4
11
100.0
5
45.6
* Obstrucción arteria poplítea derecha
GRAFICO Nº 3
Eventos Clínicos en las Primeras 24 horas en pacientes con Infarto Agudo del
Miocardio tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
14
Porcentaje
12
10
Trombolisis
8
Convencional
6
4
2
0
ICC
Trast. Ritmo
Trast. Conduc
Eventos Clínicos
Otros
TABLA Nº 16
Eventos Clínicos a los 7 días en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
Trombolisis
Complicación
Convencional
Total
N
%f
%c
N
%f
%c
N
%
Angina Post IM
4
23.52
40.0
6
26.1
60.0
10
37.04
ICC
1
5.88
100.0
-
-
-
1
3.70
Trast. Ritmo
3
17.64 100.0
-
-
-
3
11.12
Trast. Conducción
2
11.84 100.0
-
-
-
2
7.40
Re-IM
-
-
-
1
4.3
100.0
1
3.70
Otros
*6
35.29
-
**4
17.20
40.0
10
37.04
Total
16
60.7
11
39.3
27
100.0
* Pericarditis, infecciones, insuficiencia renal aguda, metabólicas: acidosis,
desequilibrio electrolítico.
** Isquemia silente e infecciones locales
GRAFICO Nº 4
Eventos Clínicos a los 7 días en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional. Unidad de
Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto
Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
40
Trombolisis
35
Convencional
Porcentaje
30
25
20
15
10
5
0
Angina
Post-IM
ICC
Trast.
Ritmo
Trast.
Conduc
Eventos Clínicos
Re-IM
Otros
TABLA Nº 17
Eventos Clínicos a los 30 días en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
Trombolisis
Complicación
Convencional
Total
N
%f
%c
N
%f
%c
N
%
Angina Post IM
-
-
-
2
8.6
100.0
2
22.2
ICC
2
11.8
66.6
1
4.3
33.4
3
33.3
Trast. Ritmo
-
-
-
-
-
-
-
-
Trast. Conducción
-
-
-
-
-
-
-
-
Re-IM
-
-
-
-
-
-
-
-
Otros
*1
5.9
25.0
**3
12.9
75.0
4
44.5
Total
-
-
-
-
100.0
-
* Obstrucción Ileo-femoral aguda derecha post cateterismo
** Urgencia hipertensiva sin hospitalización. Urgencia hipertensiva con hospitalización.
Síndrome depresivo
Porcentaje
TABLA Nº 5
Eventos Clínicos a los 30 días en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
14
Trombolisis
12
Convencional
10
8
6
4
2
0
Angina
Post-IM
ICC
Trast.
Ritmo
Trast.
Conduc
Eventos Clínicos
Re-IM
Otros
TABLA Nº 18
Eventos Clínicos a los 90 días en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
Trombolisis
Complicación
Convencional
Total
N
%f
%c
N
%f
%c
N
%
ICC
2
11.8
40.0
3
12.9
60.0
5
83.3
Trast. Ritmo
-
-
-
-
-
-
-
-
Trast. Conducción
-
-
-
*1
4.3
100.0
1
16.7
Otros
-
-
-
-
-
-
-
-
Total
-
-
33.3
4
66.7
6
-
100.0
* Bloqueo auriculoventricular completo
GRAFICO Nº 6
Eventos Clínicos a los 90 días en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio
tratados con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
14
Trombolisis
Convencional
Porcentaje
12
10
8
6
4
2
0
ICC
Trast. Ritmo
Trast. Conduc
Eventos Clínicos
Otros
TABLA Nº 19
Distribución de la Sumatoria de los Eventos Clínicos a los 30 días en los pacientes
con Infarto Agudo del Miocardio tratados con Trombolísis vs Terapia
Convencional. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara. Marzo 1999 – Marzo 2000
Trombolísis
Eventos clínicos
Terapia convencional
N
%
N
%
ICC
5
29.41
2
8.69
Angina Post-IM
4
23.52
8
34.78
Trastorno Ritmo
4
23.52
1
4.34
Trastorno conducción
4
23.52
3
13.04
Otros
8
47.05
7
30.43
TABLA Nº 20
Distribución de la Sumatoria de los Eventos Clínicos a los 90 días en los pacientes
con Infarto Agudo del Miocardio tratados con Trombolísis vs Terapia
Convencional. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara. Marzo 1999 – Marzo 2000
Trombolísis
Eventos clínicos
Terapia convencional
N
%
N
%
ICC
7
41.17
7
30.43
Trastorno Ritmo
4
23.52
1
4.34
Trastorno conducción
4
23.52
4
17.39
Otros
8
47.05
7
30.43
TABLA Nº 21
Distribución de los Eventos Clínicos tipo Insuficiencia Cardiaca y Angina Post-IM
de acuerdo al número de criterios de reperfusión en los pacientes tratados
con Terapia Trombolítica vs Terapia Convencional. Unidad de Cuidados
Coronarios, Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto Estado Lara
Marzo 1999 – Marzo 2000
ICC
Nº de criterios
Angina Post-IM
Total
N
%
N
%
N
%
1(5)
5
71.42
3
75.00
8
72.72
2(2)
-
-
1
25.00
1
9.10
3(6)
2
25.58
-
-
2
18.18
4 (4)
-
-
-
-
-
-
T
7
100.0
4
100.0
11
100.0
TABLA Nº 22
Distribución de los Eventos Clínicos tipo Insuficiencia Cardiaca y Angina Post-IM
Según la Localización del Infarto del Miocardio en los Pacientes con Trombolisis.
Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
Localización
Topográfica
ICC
Angina Post-IM
Total
N
%
N
%
N
%
Anteriores
4
57.15
3
75
7
63.63
No anteriores
3
42.85
1
25
4
36.37
Total
7
100.0
4
100.0
11
100.0
TABLA Nº 23
Distribución de los Eventos Clínicos tipo Insuficiencia Cardiaca y Angina Post-IM
Según la Localización Topográfica del Infarto del Miocardio en los Pacientes
tratados con Terapia Convencional con Trombolisis. Unidad de Cuidados
Coronarios, Hospital Luis Gómez López. Barquisimeto
Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
ICC
Localización
Topográfica
Angina Post-IM
Total
N
%
N
%
N
%
Anteriores
5
100.0
6
75
11
84.61
No anteriores
-
-
2
25
2
15.39
Total
5
100.0
8
100.0
13
100.0
TABLA Nº 24
Distribución de los Eventos Clínicos Tipo Insuficiencia Cardíaca y Angina Post-IM,
según la fracción de eyección en los pacientes con trombolisis vs Terapia
convencional Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital Luis Gómez López.
Barquisimeto Estado Lara Marzo 1999 – Marzo 2000
Trombolisis
FE
ICC
Terapia Convencional
Angina Post-IM
ICC
Total
Angina Post-IM
< 50
3
42.85
2
50.0
4
80.0
6
75.0
15
62.5
> 50
4
57.15
2
50.0
1
20.0
2
25.0
9
37.5
Total
7
100.0
4
100.0
5
100.0
8
100.0
25
100.0
DISCUSION
Uno de los avances más importantes en el tratamiento de los pacientes con
infarto agudo del miocardio (I.A.M), consiste en reestablecer la reperfusión del
músculo miocárdico en las primeras horas siguientes al I.M y el segundo es
prevenir y tratar las arritmias que ponen en peligro la vida del paciente (1). Los
intentos de recanalizar una arteria coronaria ocluida mediante maniobras
farmacológicas o mecánicas han mostrado tener gran éxito (1).
En el presente estudio se incluyeron 40 pacientes con criterios diagnósticos
de I.M, de los cuales el 42.5% recibió el beneficio de terapia trombolítica y el
57.5% restante fue tratado sólo en terapia convencional. El 82.5% de la población
fue del sexo masculino (sin diferencia entre los 2 grupos), lo cual, evidencia una
vez más al sexo masculino como factor de riesgo para enfermedad arterial
coronaria (E.A.C). El promedio de edad en el grupo de trombolisis fue de 51.94 +
15 años, es decir, que constituyen un grupo de la población, relativamente joven y
económicamente activo.
Es bien conocido el papel que tienen los factores de riesgo para E.A.C. (1) y
en este estudio se evidenció que en los pacientes el factor de riesgo más
frecuente fue la HAS (80%), seguido de la adicción a fumar (67%) y luego la
diabetes mellitus.
La duración del dolor en ambos grupos de tratamiento fue similar, en lo cual
puede influir el uso no sólo de medicamentos anti-isquémicos, sino también de
analgésicos opiáceos. Aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa
en cuanto al promedio de estancia hospitalaria, este fue ligeramente mayor en el
grupo de trombolisis, lo cual guardó relación en el desarrollo de complicaciones
como infecciones, obstrucción arterial aguda post-cateterismo, en el vaso utilizado
para el acceso vascular y otros pacientes que prolongaron su estancia para
completar la estratificación.
Las características clínicas iniciales de los 2 grupos fueron similares,
exceptuando el porcentaje de pacientes con FC elevadas (> 100 x’) que fue
significativamente mayor en el grupo de trombolisis, lo cual constituye un
importante factor consumidor de oxígeno e incrementa el riesgo de mantener la
isquemia y por ende de las complicaciones. En el ”GUSTO” trial la FC > 100 x’
demostró ser un factor de mal pronóstico, por lo que en ese grupo de pacientes la
terapia trombolítica adquiere mayor valor.
Otra situación clínica de resaltar fue que el 47.5% de la población (en los 2
grupos) el IM se presentó en el contexto de cifras de PA elevadas. Es bien
conocida que la cifra altas de PA se comportan como un importante factor
consumidor de oxigeno y pueden actuar sobre la placa ateroesclerótica ya
existente e iniciar el conocido mecanismo aterotrombótico que conduce a la
isquemia aguda. Existe poca información sobre la incidencia de nuevo evento
doloroso en las primeras 24 horas y su correlación con otros parámetros. En este
estudio se evidenció que el 41% de los pacientes con trombolisis y el 26% de los
pacientes con terapia convencional presentaron nuevo evento doloroso y sólo se
consiguió relación con la adicción a fumar. Hasta ahora, sin embargo, no existen
estudios que demuestren una asociación entre esas dos variables.
De los pacientes admitidos a la U.C.C con sospecha diagnóstica de I.M, 24
(60%) eran potenciales candidatos para recibir terapia trombolítica, sin embargo,
como ya se mencionó sólo el 42.5% recibió dicho beneficio. Cuando analizamos
las razones para no recibir trombolisis encontramos que el 30% de los pacientes
estaban en período fuera de ventana (arribo tardío a nuestro centro). La ventana
terapéutica fue de 3.6 + 2.9 horas tiempo que se puede considerar como bueno; sí
tenemos presente que en grandes estudios realizados (25) el 42,42% de los
pacientes tuvo una ventana terapéutica de 2 a 3 horas y el 34,71% de 4 a 6 horas.
Todos los pacientes del grupo de trombolisis desarrollaron IM con onda Q,
dato de necrosis miocárdica, mientras que en los pacientes con terapia
convencional predominó el IM sin onda Q. La presencia de al menos un criterio
de reperfusión, tiene un valor predictivo positivo (V.P.P) de 77 a 89%, con 2
criterios de V.P.P es de 84 a 90%, con 3 criterios 96 a 100% y 4 criterios tienen un
V.P.P de 100% (20).
En el presente estudio hubo 5 pacientes (29.4%) que presentaron un solo
criterio: 3 de ellos presentaron disminución o desaparición del dolor, el cual tiene
una sensibilidad para reperfusión de 66 a 84%, con una especificidad (E) de 29 a
96%. Su valor predictivo positivo (VPP) es de 80 a 98% y valor predictivo
negativo (V.P.N) de 40 – 47%. Un paciente presentó solo reducción del
supradesnivel del ST (S: 52 – 82% E: 76 – 88%, V.P.P 85-97% y V.P.N 36-80%)
y otro paciente sólo presentó pico precoz de enzimas (S: 76-88%; E: 38-95%,
V.P.P 54-98% y V.P.N 50-79%).
El 35.3% de la muestra presentó 3 criterios de reperfusión y el 23.5% 4
criterios. Como lo describimos previamente a mayor número de criterios de
reperfusión se incrementa el V.P.P.
Cuando se relacionó el número de criterios de reperfusión con los eventos
clínicos durante el seguimiento, se encontró que el 71% de los pacientes que
desarrollaron ICC, solo habían presentado un criterio de reperfusión, y el 75% de
los que tuvieron angina post-IM también presentaron un solo criterio de
reperfusión mientras que el grupo que manifestó los 4 criterios de reperfusión
(23.55), ninguno de ellos desarrolló ICC ni angina post- IM.
En este estudio presentar un solo criterio de reperfusión tuvo un V.P.P de
100% para desarrollar eventos clínicos tipo ICC y/o angina post-IM y por el
contrario, presentar los cuatro criterios de reperfusión reduce a cero la
probabilidad de desarrollar dichos eventos clínicos en al menos 90 días después
del IM. Estos datos son concordantes con estudios previamente reportados (20).
Entre las complicaciones relacionadas con la terapia trombolítica se
describen reacciones alérgicas, hipotensión y complicaciones hemorrágicas. En
este estudio describimos estas complicaciones con una frecuencia de 17.60%
47.05% y 11.76% respectivamente. Sin embargo, existen controversias acerca
de sí la hipotensión debe interpretarse como complicación o más bien como un
criterio de reperfusión. Este estudio no pretendió aclarar tal duda; sin embargo, al
eliminar la hipotensión como complicación, las mismas se reducen a 29,41%.
Un porcentaje elevado de los pacientes recibieron una adecuada terapia
anti-isquemica con BB, (vía EV y vía oral). Así mismo fue significativo el uso de
IECA en los 2 grupos. El beneficio de BB y de ICEA desde las primeras horas
del evento isquémico esta probado en diferentes estudios. En el grupo de terapia
convencional se utilizó más calcioantagonistas, probablemente relacionado con la
mayor frecuencia de IM no Q en ese grupo.
La estratificación invasiva y la realización de revascularización estuvo
limitada por las condiciones socio-económicas de los pacientes; sin embargo, al
29.4% del grupo de trombolisis y al 47.8% del grupo terapia convencional se les
pudo realizar cateterismo cardíaco y de ellos al 40% y 27.2% respectivamente se
les realizó revascularización endovascular.
Los grandes estudios (5, 9, 11, 18, 19) han demostrado que la reperfusión
temprana mediante la terapia trombolítica reduce la mortalidad a los 30 días y al
año de seguimiento. En nuestro estudio sólo ocurrió una muerte y fue por causas
no cardiovasculares.
Cuando se revisan los eventos clínicos en las primeras 24 horas no se
evidenciaron diferencias estadísticamente significativa entre los grupos. A los 7
días la angina post-IM fue más frecuente en el grupo de terapia convencional
(60% vs 40%) y la ICC predomino en el grupo de trombolisis. A los 30 días se
mantuvo la mayor frecuencia de angina post-IM en el grupo de terapia
convencional (100%). A los 90 días predominio la ICC en el grupo de terapia
convencional.
Posteriormente cuando se analizó la sumatoria de los eventos clínicos a los
30 y 90 días se encontró que en los primeros 30 días hubo mayor porcentaje de
ICC (29.41%) en el grupo de trombolisis, aunque no fue estadísticamente
significativo. Sin embargo al completar el seguimiento (90 días) vemos que
proporcionalmente en el grupo de trombolísis tiende a mantenerse la incidencia de
ICC y el grupo de terapia convencional hubo una tendencia al incremento en el
registro de nuevos casos.
Con relación a la angina post-IM la sumatoria de los eventos clínicos a los
30 días mostró una diferencia de porcentaje a favor del grupo de terapia
convencional, aunque no alcanzó significancia estadística.
Cuando se combinaron los eventos clínicos con otras variables observamos
que en el grupo de pacientes con trombolisis el 63.3% de los eventos (ICC,
angina) ocurrió en los pacientes con IM de la cara anterior y en el grupo de terapia
convencional el 84.61% de eventos mencionados fue también en pacientes con
afectación de la cara anterior. Ello se corresponde con los datos aportados por
grandes pruebas controladas y randomizadas que demuestran que al haber
afectación de la cara anterior se incrementa la posibilidad de desarrollar
disfunción del ventrículo izquierdo.
Entre las limitaciones del estudio es necesario mencionar: las condiciones
socio-económicas de los pacientes que no permitió en muchos casos completar la
estratificación.
Los hallazgos de este estudio nos permiten concluir que un porcentaje
aceptable de nuestros pacientes reciben el beneficio de la terapia trombolítica y
que si bien es cierto que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los
2 grupos, si podemos afirmar que hubo un mayor porcentaje de eventos clínicos
tipo angina post-IM en el grupo de terapia convencional y en el grupo de
trombolisis hubo una mayor proporción de ICC. Esto último se relacionó con la
afectación de la cara anterior. Así mismo la frecuencia de angina post-IM en el
grupo de terapia convencional se relacionó con la FE menor de 50%. Pudiéramos
interpretar que en el presente estudio la terapia trombolítica no disminuyó la
incidencia de ICC pero sí de angina post-IM.
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ANEXOS