cavidad pelvica - U

CAVIDAD PELVICA
Christian Arriagada Abarzúa
Programa de Anatomía y Biología del Desarrollo
ICBM, Facultad de Medicina
Universidad de Chile
La cavidad pélvica corresponde al continente de estructuras que se encuentran entre
el plano que pasa a nivel de la apertura superior de la pelvis y el piso pélvico, enmarcado por
el músculo elevador del ano. Esta cavidad, desde un punto de vista óseo, se corresponde con
la pelvis menor.
El contenido de la cavidad pélvica, dependerá del género, y estará constituido por:
1. recesos de la cavidad peritoneal, formados por la disposición que adopta el peritoneo al
relacionarse con las diferentes estructuras de la cavidad pélvica: a) receso rectovesical
(H), receso rectouterino (M) y receso vesicouterino (M),
2. peritoneo pélvico, que forma pliegues y ligamentos en la superficie peritoneal tales como
el a) pliegue rectovesical, b) pliegue rectouterino, c) ligamento ancho del útero, etc,
3. los elementos pertenecientes al aparato genitourinario,
4. la última porción del aparato digestivo,
5. los elementos fibrosos subperitoneales (ligamentos y tabiques) que participan de la
fijación de las estructuras,
6. estructuras vasculares: a) arteria iliaca interna y sus ramas, b) elementos venosos que
confluyen en la vena iliaca interna, y c) vasos linfáticos que confluyen hacia los linfonodos
regionales (iliacos externos, sacros, lumbares etc.),
7. estructuras nerviosas: a) somáticas (derivados del plexo sacro), y b) autonómicas (plexos
hipogástricos, nervios esplácnicos lumbares, sacros y pélvicos).
A. PERITONEO PELVICO
La cavidad pélvica se relaciona ampliamente con la cavidad abdominal y uno de los
constituyentes principales de esta última esta representado por el peritoneo. El peritoneo que
“cae” sobre las estructuras y órganos pélvicos, formará recesos, pliegues y ligamentos.
Dentro de los recesos se describen:
a) receso rectovesical: corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada entre el
peritoneo que recubre la vejiga urinaria y el peritoneo que reviste al recto. Este receso (o
excavación) se encuentra únicamente en el género masculino y su límite superior se
enmarca en un plano horizontal que transcurre a nivel del ligamento rectovesical.
b) Receso rectouterino: Corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada por anterior
al peritoneo que recubre al recto y posterior al que recubre al cuello del útero. Su límite
superior lo entrega el pliegue peritoneal que reviste al ligamento uterosacro y se
denomina pliegue rectouterino. En profundidad, el receso rectouterino alcanza a
relacionarse con el fórnix vaginal posterior.
c) Receso vesicouterino: Corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada entre el
peritoneo que reviste a la porcion anteroinferior del cuerpo uterino y por superior a la
vejiga urinaria. Tiene una constitución variada dependiendo del estado de la vejiga (llena
o vacía).
Además de la formación de recesos en relación a los diferentes órganos y estructuras
pélvicas, el peritoneo en el género femenino forma el ligamento ancho del útero. Esta
dependencia peritoneal al ser un ligamento, une la pared con alguna estructura sin aportarle
elementos vasculares ni nerviosos (por definición). De hecho, los elementos
vasculonerviosos transcurren por la región de implantación del ligamento ancho a nivel del
ligamento transverso del cuello uterino o bien por la cara lateral del cuerpo uterino. La
estructura que el ligamento ancho está “uniendo” corresponde al 1) ligamento redondo del
útero, 2) tuba uterina, y 3) ovario. En este sentido, los dos primeros (ligamento redondo y
tuba uterina) se encuentran revestidos por el peritoneo del ligamento ancho, es decir, los
rodea completamente, motivo por el que son considerados estructuras peritonizadas, sin
embargo, el ovario, dado su origen embrionario derivado de la misma capa celómica de la
que deriva el peritoneo, queda unido al peritoneo del ligamento ancho, sin estar recubierto
ni mucho menos revestido por él, a través del borde mesovárico. Esto determina que el
ovario presente dos caras, una expuesta hacia la cavidad peritoneal (la más amplia y no
revestida por peritoneo) y otra de “fijación” que se dispone hacia el ligamento ancho, que en
esta porción se denomina mesoovario (meso, dado que es una dependencia peritoneal por la
que transcurren los elementos vasculares propios del ovario). La estructura del ligamento
ancho del útero no es diferente a los otros ligamentos que sean dependencia de peritoneo,
salvo por un detalle: el peritoneo que lo forma se encuentra perforado a nivel del extremo
distal de la tuba uterina. Esta perforación se corresponde con el denominado ostium
abdominale de la tuba uterina y es el sitio de reunión entre la cavidad peritoneal y el lumen
tubario. A través de este orificio el ovocito liberado desde la superficie ovárica hacia la
cavidad peritoneal puede alcanzar la tuba uterina y continuar su trayecto hacia el útero. El
hecho que el ovario se encuentre “suspendido” en la cavidad peritoneal y fijo al peritoneo
del ligamento ancho a través del mesovario, hace que este órgano sea denominado
“intraperitoneal”. En este sentido, varios textos caen en la simplificación extrema de
esquematizar un corte transversal de ligamento ancho del útero diagramando al ovario
envuelto totalmente por peritoneo.
B. ESPACIO PELVISUBPERITONEAL
El peritoneo presenta una gran importancia en la cavidad pélvica, de tal manera, que
define por sí solo, el límite entre la cavidad peritoneal y el espacio donde se encuentran los
órganos y estructuras pélvicas propiamente tal. Este espacio, cuya denominación ha tenido
cierto grado de ambigüedades en relación a la “Terminología Anatómica”, Latarjet lo
denomina espacio pelvisubperitoneal, mientras que Rouviere lo llama espacio extraperitoneal
pelvivisceral. De manera independiente de quién esté en lo correcto, de la lectura de ambos
se puede concluir que esta parte de la economía humana es la referida a un espacio
extraperitoneal situado inferior al peritoneo pélvico y que se extiende hasta la cara superior
del músculo elevador del ano.
Este espacio pelvisubperitoneal se encuentra compartimentalizado a través de
tabiques fibrosos, que permiten la formación de celdas donde se alojan órganos. De anterior
a posterior, destaca la celda vesical, que aloja a la vejiga urinaria y la región más porterior
que aloja al recto. Entre ambas estructuras existirán diferencias relativas al género, donde
en el masculino, encontraremos las glándulas seminales y la ampolla del conducto deferente,
mientras que en el femenino encontraremos la vagina y porciones más inferiores del útero.
Además, inferior a la vejiga, es posible encontrar en el varón, la presencia de la próstata.
El espacio pelvisubperitoneal presenta un tabique denominado tabique rectovesical,
que por su naturaleza no se encuentra en el género femenino, dado que entre el recto y la
vejiga urinaria, se encuentran estructuras genitales (vagina y útero), pero el septo fibroso
equivalente correspondería al septo rectovaginal. Ahora, el espacio fibroso que se encuentra
situado entre la vagina y la vejiga urinaria (tabique vesicovaginal) se constituye por
elementos fibrosos laxos que hacen de esta estructura un elemento poco sustentable, motivo
por el que no es equivalente al tabique rectovesical existente en el género masculino.
C. ORGANOS PELVICOS
I. Uréter Pélvico
Como se observó en el peritoneo que recubre a los diferentes órganos pélvicos, estos
pueden “marcarse” en el peritoneo que los recubre. El uréter, de manera independiente de
género, cuando se ubica en la cavidad abdominal, es una estructura retroperitoneal que
transcurre hacia la cavidad pélvica sobre el músculo psoas, luego en relación a la articulación
sacroilíaca y la bifurcación de la arteria iliaca común, para luego ingresar a la cavidad pélvica
en una posición lateral al recto para luego dirigirse hacia cara posterolateral de la vejiga
urinaria. En este sentido, para encontrar la vejiga:
a) en el genero femenino: el uréter tiene un trayecto lateral al cuello uterino, de posterior
hacia anterior, por lo que se relaciona con la cúpula vaginal, el ligamento cervical
transverso, la arteria uterina y la base de implantación inferior del ligamento ancho del
útero hasta alcanzar la vejiga urinaria.
b) En el género masculino: el uréter se relaciona directamente con el conducto deferente, al
que cruza por la cara inferior hasta alcanzar la vejiga urinaria.
El uréter al alcanzar la vejiga urinaria, debe atravesar la pared de este órgano de
manera oblicua, dejando un repliegue mucoso en el lumen vesical que actúa como una
válvula que evita el flujo retrógrado de la orina (desde la vejiga hacia la pelvis renal).
II. Vejiga urinaria
La vejiga urinaria es un órgano hueco que, como tal, presenta una estructura laminar
constituida de la siguiente manera: mucosa, submucosa, muscular (músculo detrusor de la
vejiga) y adventicia. Como es un órgano que varía su tamaño dependiendo de “la distancia a
la que se encuentre el individuo del baño”, su mucosa será de aspecto rugoso (vejiga vacia)
o bien liso (vejiga llena). De toda la mucosa que reviste a la vejiga, la mucosa que se
encuentra entre los agujeros que “llegan” (2 agujeros ureterales) y el agujero que “sale”
(agujero uretral interno) es de aspecto liso y constituye el denominado trígono vesical. La
capa muscular de la vejiga constituye el músculo detrusor de la vejiga, que favorece el
vaciado vesical. La adventicia vesical tendrá diversas constituciones dependiendo de su
posición, de esta manera, la adventicia que se encuentra hacia la cavidad peritoneal, se
encuentra estructurando una capa serosa al estar revestida de peritoneo, mientras que la
que mira hacia el piso pélvico esta constituida principalmente por elementos fibrosos. Las
relaciones de la vejiga variarán según el género y el estado de vaciamiento, pero de manera
general se aceptan las siguientes relaciones:
a) en el género femenino: se relaciona hacia anterior con la sínfisis púbica, estando
separada de esta por medio del espacio retropúbico, Con la pared abdominal anterior se
relaciona a través del uraco obliterado, donde el peritoneo formará el pliegue umbilical
mediano (medio). Las relaciones posteriores de la vejiga serán con órganos genitales, de
tal manera que, por posterosuperior se relacionará principalmente con el útero, mientras
que por posteroinferior con la vagina. La cara inferior de la vejiga propiamente tal, se
relacionará con los elementos perineales que constituyen el diafragma urogenital.
b) en el género masculino: presenta las mismas relaciones anteriores que en el género
femenino, mientras que hacia su cara posterior, se relaciona con el recto, ubicándose
entre estos órganos, las glándulas (vesículas) seminales, la ampolla del conducto
deferente y los elementos fibrosos propios de la región (septo rectovesical). La cara
inferior de la vejiga se pone en contacto directo con la próstata. En este sentido, el
espacio retropúbico estará limitado hacia posterior, en el género masculino, por la vejiga
urinaria y la próstata.
El orificio de “vaciado” del contenido vesical corresponde al orificio uretral interno,
que comunica el lumen vesical con el lumen uretral (no confundir uretra con uréter). De esta
manera, la uretra siempre (vale decir de manera independiente del género) presenta una
porción membranosa (corresponde a la uretra a través del diafragma urogenital en el
perineo). Ahora, la presencia de la próstata en el género masculino determina que el
trayecto de la uretra entre la vejiga urinaria y la porción membranosa de esta sea diferente
entre ambos géneros, exhibiendo el género masculino la uretra prostática (uretra que tiene
un trayecto intraprostático) como elemento diferenciador entre ambos.
III. Recto
Como se vio anteriormente, el recto es un elemento importante dentro de la cavidad
pélvica, siendo el órgano que se ubica en la porción posterior de esta cavidad. Su
constitución es la propia de un órgano hueco, es decir, presenta una estructura laminar en la
que se exhibe una mucosa, submucosa, muscular (interna y externa) y adventicia. A su vez,
la cavidad rectal o lumen rectal presenta una dilatación denominada ampolla rectal, sitio de
almacenaje de las heces previo a su evacuación. La capa mucosa del recto presenta una
constitución similar a la mucosa colónica, con la salvedad de presentar pliegues rectales
(inferior, medio y superior) cuya estructuración es en base a la capa muscular interna. El
recto continúa hacia inferior como canal anal, siendo el límite entre el recto y el canal anal el
cambio de revestimiento epitelial, en la que un epitelio similar al colónico reviste al recto y
un epitelio similar a la epidermis el que reviste al canal anal. Destacan en la mucosa del
canal anal la presencia de columnas anales, senos anales, la presencia de una línea
anocutánea, etc. En relación al canal anal, se estructura el músculo esfínter anal interno,
que depende de la capa muscular interna del recto (de la misma manera que los pliegues
rectales). Ahora, el esfínter anal externo, es dependencia del músculo elevador del ano y se
constituye básicamente en tres porciones: profunda, superficial y subcutánea. El ano y
región perianal son elementos propios del perineo (triángulo anal). La submucosa anorectal
presenta plexos venosos denominados plexos venosos rectales superior e inferior, cuyo
drenaje es dirigido hacia el sistema de la vena cava inferior.
Las relaciones del recto serán dependientes del género, de tal manera, que en el
género femenino, el recto se relaciona hacia anterior directamente con la vagina, mientras
que con el cuello e itsmo uterino lo hace a través del receso rectouterino. Lateral al recto y
en relación a su tercio medio, se ubica el ligamento sacrouterino, el que será cubierto por el
peritoneo para estructurar el pliegue rectouterino. En el género masculino, el recto se
relaciona hacia anterior, con la ampolla del conducto deferente, las glándulas seminales y la
próstata, estando separado de estas estructuras a través del tabique rectovesical.
IV. Genitales Internos
Obviamente, estos tendrán diferencias de acuerdo al género, los que estarán
constituidos en el género femenino por la vagina, útero (cuello, itsmo, fondo), tubas uterinas
y ovarios; mientras que en el género masculino por la próstata, glándulas seminales y la vía
espermática intrapélvica (conducto deferente).
Sus relaciones han sido abordadas en de acuerdo a las otras estructuras pélvicas, motivo por
el que no serán tratadas en mayor detalle.
D. ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS PELVICOS
Los órganos y estructuras de la cavidad pélvica están irrigados por ramas derivadas
de la arteria iliaca interna, mientras que el drenaje venoso se produce principalmente hacia
la vena iliaca interna. La inervación de los elementos pélvicos es somática y autonómica,
siendo la inervación somática efectuada a través de ramos derivados del plexo sacro,
mientras que la inervación autonómica es realizada a través de 1) los nervios hipogástricos
derecho e izquierdo (inervación simpática, derivado del plexo hipogástrico superior), y 2) los
nervios esplácnicos pélvicos (inervación parasimpática).
I. Arteria y Vena Iliaca Interna
La arteria iliaca interna (AII) se origina de la bifurcación de la arteria iliaca común, a
nivel de la articulación sacroiliaca, levemente superior al límite entre la cavidad abdominal y
cavidad pélvica. Una vez producida la bifurcación de la arteria iliaca común, de la AII
emergerán ramas destinadas a la irrigación de elementos parietales o bien órganos de la
cavidad pélvica. Si bien un elemento parietal constituye el continente de una cavidad,
también representa a regiones básicamente musculares (ejemplo: región glútea). Dada la
proximidad del miembro inferior y el perineo, de la AII también se desprenderán elementos
vasculares responsables de la irrigación de estas regiones. Lo anteriormente señalado indica
que la AII se encuentra exclusivamente en la cavidad pélvica, pero sus ramas dan irrigación
no sólo a esta cavidad. El mismo criterio aplica para la vena iliaca interna.
El primer elemento vascular derivado de la AII corresponde a la art. glútea superior,
destinada básicamente a la pared abdominopélvica posterior y región glútea. Luego, la AII
deriva una serie de ramas destinadas a: la vejiga urinaria (art. vesical superior a través de la
art. umbilical y art. vesical inferior directamente de la AII), región medial del muslo (art.
obturadora), útero (art. uterina), vagina (art. vaginal), recto (art. rectal media), región
glútea (art. glútea inferior) y perineo (art. pudenda interna como rama terminal de la AII). A
modo de generalidad, mientras más anterior es la estructura a irrigar, más próxima al origen
de la AAI se desprende la rama arterial responsable de la irrigación, de esta manera, los
ramos responsables de la irrigación de la vejiga urinaria emergerán de la AII antes que los
ramos destinados a la vagina. Lo importante a destacar, no son las ramas sino cómo se
distribuyen, y en este sentido, para alcanzar los órganos blanco, las arterias deben
relacionarse directamente con los elementos fibrosos laterales del espacio pelvisubperitoneal,
con los que adquieren importantes relaciones. De esta manera, la arteria uterina, para
alcanzar el útero, debe transcurrir junto al ligamento transverso del cuello uterino y a través
de este, alcanza la región lateral del cuello uterino desde donde asciende por la porción
lateral del cuerpo uterino.
Los elementos venosos se estructuran en base a plexos periféricos muy densos,
inmersos en la adventicia de los órganos pélvicos y que luego confluyen en venas que
drenarán su contenido hacia la vena iliaca interna. Si bien, no hay una correspondencia 1:1
entre los elementos arteriales y venosos, si se puede considerar como un factor importante
en la nominación de las venas. En este sentido, lo que se debe destacar es la presencia de
plexos venosos periadventiciales más que la nominación de venas de manera particular.
Los órganos que merecen un tratamiento especial son el recto y ovario. El recto
presenta una irrigación dada por tres arterias rectales: superior (1/3 superior), media (1/3
medio) e inferior (1/3 inferior). Estas tres arterias son ramas de la art. mesentérica inferior,
AII y art. pudenda interna respectivamente, lo que determina que el drenaje venoso sea
hacia la vena mesentérica inferior, vena iliaca interna y vena pudenda interna. De estas 3
venas, la primera pertenece al sistema de la vena portahepática, mientras que las dos
restantes, al sistema de la vena cava inferior. Esto tendrá importancia, por ejemplo, en la
administración de fármacos por vía rectal. Por otro lado, el ovario (al igual que los testículos)
son irrigados directamente por ramas derivadas de la aorta abdominal y su drenaje es hacia
la vena cava inferior (en el lado izquierdo a través de la vena renal), siguiendo el trayecto del
ligamento suspensorio del ovario.
II. Nervios pélvicos
La inervación pélvica está dada, en menor cuantía, por elementos somáticos
derivados del plexo sacro destinados a la musculatura del piso pélvico. En este sentido, de
los agujeros sacros anteriores emergen los ramos ventrales de los nervios espinales de
niveles sacros que confluyen y estructuran el plexo sacro. Este plexo está destinado
principalmente a la inervación de miembro inferior y perineo, dejando algunos ramos para la
inervación del músculo elevador del ano como elemento pélvico propiamente tal.
Sin embargo, los elementos autonómicos adquieren mayor relevancia en la cavidad
pélvica. En este sentido, del plexo hipogástrico superior, situado a nivel del promontorio
recibe aferencias simpáticas desde los nervios esplácnicos lumbares y sacros (derivados del
tronco simpático) y envía eferencias a través de los nervios hipogástricos derecho e izquierdo
que estructuran, junto a las aferencias parasimpáticas desde los nervios esplácnicos pélvicos
(derivados del plexo sacro), el plexo hipogástrico inferior. Este plexo hipogástrico inferior se
posiciona de la misma manera que los elementos vasculares, es decir, lateral a los órganos
pélvicos y desde esta posición alcanza a los órganos correspondientes embebidos en los
elementos fibrosos del espacio pelvisubperitoneal.