CAVIDAD PELVICA Christian Arriagada Abarzúa Programa de Anatomía y Biología del Desarrollo ICBM, Facultad de Medicina Universidad de Chile La cavidad pélvica corresponde al continente de estructuras que se encuentran entre el plano que pasa a nivel de la apertura superior de la pelvis y el piso pélvico, enmarcado por el músculo elevador del ano. Esta cavidad, desde un punto de vista óseo, se corresponde con la pelvis menor. El contenido de la cavidad pélvica, dependerá del género, y estará constituido por: 1. recesos de la cavidad peritoneal, formados por la disposición que adopta el peritoneo al relacionarse con las diferentes estructuras de la cavidad pélvica: a) receso rectovesical (H), receso rectouterino (M) y receso vesicouterino (M), 2. peritoneo pélvico, que forma pliegues y ligamentos en la superficie peritoneal tales como el a) pliegue rectovesical, b) pliegue rectouterino, c) ligamento ancho del útero, etc, 3. los elementos pertenecientes al aparato genitourinario, 4. la última porción del aparato digestivo, 5. los elementos fibrosos subperitoneales (ligamentos y tabiques) que participan de la fijación de las estructuras, 6. estructuras vasculares: a) arteria iliaca interna y sus ramas, b) elementos venosos que confluyen en la vena iliaca interna, y c) vasos linfáticos que confluyen hacia los linfonodos regionales (iliacos externos, sacros, lumbares etc.), 7. estructuras nerviosas: a) somáticas (derivados del plexo sacro), y b) autonómicas (plexos hipogástricos, nervios esplácnicos lumbares, sacros y pélvicos). A. PERITONEO PELVICO La cavidad pélvica se relaciona ampliamente con la cavidad abdominal y uno de los constituyentes principales de esta última esta representado por el peritoneo. El peritoneo que “cae” sobre las estructuras y órganos pélvicos, formará recesos, pliegues y ligamentos. Dentro de los recesos se describen: a) receso rectovesical: corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada entre el peritoneo que recubre la vejiga urinaria y el peritoneo que reviste al recto. Este receso (o excavación) se encuentra únicamente en el género masculino y su límite superior se enmarca en un plano horizontal que transcurre a nivel del ligamento rectovesical. b) Receso rectouterino: Corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada por anterior al peritoneo que recubre al recto y posterior al que recubre al cuello del útero. Su límite superior lo entrega el pliegue peritoneal que reviste al ligamento uterosacro y se denomina pliegue rectouterino. En profundidad, el receso rectouterino alcanza a relacionarse con el fórnix vaginal posterior. c) Receso vesicouterino: Corresponde a la porción de cavidad peritoneal situada entre el peritoneo que reviste a la porcion anteroinferior del cuerpo uterino y por superior a la vejiga urinaria. Tiene una constitución variada dependiendo del estado de la vejiga (llena o vacía). Además de la formación de recesos en relación a los diferentes órganos y estructuras pélvicas, el peritoneo en el género femenino forma el ligamento ancho del útero. Esta dependencia peritoneal al ser un ligamento, une la pared con alguna estructura sin aportarle elementos vasculares ni nerviosos (por definición). De hecho, los elementos vasculonerviosos transcurren por la región de implantación del ligamento ancho a nivel del ligamento transverso del cuello uterino o bien por la cara lateral del cuerpo uterino. La estructura que el ligamento ancho está “uniendo” corresponde al 1) ligamento redondo del útero, 2) tuba uterina, y 3) ovario. En este sentido, los dos primeros (ligamento redondo y tuba uterina) se encuentran revestidos por el peritoneo del ligamento ancho, es decir, los rodea completamente, motivo por el que son considerados estructuras peritonizadas, sin embargo, el ovario, dado su origen embrionario derivado de la misma capa celómica de la que deriva el peritoneo, queda unido al peritoneo del ligamento ancho, sin estar recubierto ni mucho menos revestido por él, a través del borde mesovárico. Esto determina que el ovario presente dos caras, una expuesta hacia la cavidad peritoneal (la más amplia y no revestida por peritoneo) y otra de “fijación” que se dispone hacia el ligamento ancho, que en esta porción se denomina mesoovario (meso, dado que es una dependencia peritoneal por la que transcurren los elementos vasculares propios del ovario). La estructura del ligamento ancho del útero no es diferente a los otros ligamentos que sean dependencia de peritoneo, salvo por un detalle: el peritoneo que lo forma se encuentra perforado a nivel del extremo distal de la tuba uterina. Esta perforación se corresponde con el denominado ostium abdominale de la tuba uterina y es el sitio de reunión entre la cavidad peritoneal y el lumen tubario. A través de este orificio el ovocito liberado desde la superficie ovárica hacia la cavidad peritoneal puede alcanzar la tuba uterina y continuar su trayecto hacia el útero. El hecho que el ovario se encuentre “suspendido” en la cavidad peritoneal y fijo al peritoneo del ligamento ancho a través del mesovario, hace que este órgano sea denominado “intraperitoneal”. En este sentido, varios textos caen en la simplificación extrema de esquematizar un corte transversal de ligamento ancho del útero diagramando al ovario envuelto totalmente por peritoneo. B. ESPACIO PELVISUBPERITONEAL El peritoneo presenta una gran importancia en la cavidad pélvica, de tal manera, que define por sí solo, el límite entre la cavidad peritoneal y el espacio donde se encuentran los órganos y estructuras pélvicas propiamente tal. Este espacio, cuya denominación ha tenido cierto grado de ambigüedades en relación a la “Terminología Anatómica”, Latarjet lo denomina espacio pelvisubperitoneal, mientras que Rouviere lo llama espacio extraperitoneal pelvivisceral. De manera independiente de quién esté en lo correcto, de la lectura de ambos se puede concluir que esta parte de la economía humana es la referida a un espacio extraperitoneal situado inferior al peritoneo pélvico y que se extiende hasta la cara superior del músculo elevador del ano. Este espacio pelvisubperitoneal se encuentra compartimentalizado a través de tabiques fibrosos, que permiten la formación de celdas donde se alojan órganos. De anterior a posterior, destaca la celda vesical, que aloja a la vejiga urinaria y la región más porterior que aloja al recto. Entre ambas estructuras existirán diferencias relativas al género, donde en el masculino, encontraremos las glándulas seminales y la ampolla del conducto deferente, mientras que en el femenino encontraremos la vagina y porciones más inferiores del útero. Además, inferior a la vejiga, es posible encontrar en el varón, la presencia de la próstata. El espacio pelvisubperitoneal presenta un tabique denominado tabique rectovesical, que por su naturaleza no se encuentra en el género femenino, dado que entre el recto y la vejiga urinaria, se encuentran estructuras genitales (vagina y útero), pero el septo fibroso equivalente correspondería al septo rectovaginal. Ahora, el espacio fibroso que se encuentra situado entre la vagina y la vejiga urinaria (tabique vesicovaginal) se constituye por elementos fibrosos laxos que hacen de esta estructura un elemento poco sustentable, motivo por el que no es equivalente al tabique rectovesical existente en el género masculino. C. ORGANOS PELVICOS I. Uréter Pélvico Como se observó en el peritoneo que recubre a los diferentes órganos pélvicos, estos pueden “marcarse” en el peritoneo que los recubre. El uréter, de manera independiente de género, cuando se ubica en la cavidad abdominal, es una estructura retroperitoneal que transcurre hacia la cavidad pélvica sobre el músculo psoas, luego en relación a la articulación sacroilíaca y la bifurcación de la arteria iliaca común, para luego ingresar a la cavidad pélvica en una posición lateral al recto para luego dirigirse hacia cara posterolateral de la vejiga urinaria. En este sentido, para encontrar la vejiga: a) en el genero femenino: el uréter tiene un trayecto lateral al cuello uterino, de posterior hacia anterior, por lo que se relaciona con la cúpula vaginal, el ligamento cervical transverso, la arteria uterina y la base de implantación inferior del ligamento ancho del útero hasta alcanzar la vejiga urinaria. b) En el género masculino: el uréter se relaciona directamente con el conducto deferente, al que cruza por la cara inferior hasta alcanzar la vejiga urinaria. El uréter al alcanzar la vejiga urinaria, debe atravesar la pared de este órgano de manera oblicua, dejando un repliegue mucoso en el lumen vesical que actúa como una válvula que evita el flujo retrógrado de la orina (desde la vejiga hacia la pelvis renal). II. Vejiga urinaria La vejiga urinaria es un órgano hueco que, como tal, presenta una estructura laminar constituida de la siguiente manera: mucosa, submucosa, muscular (músculo detrusor de la vejiga) y adventicia. Como es un órgano que varía su tamaño dependiendo de “la distancia a la que se encuentre el individuo del baño”, su mucosa será de aspecto rugoso (vejiga vacia) o bien liso (vejiga llena). De toda la mucosa que reviste a la vejiga, la mucosa que se encuentra entre los agujeros que “llegan” (2 agujeros ureterales) y el agujero que “sale” (agujero uretral interno) es de aspecto liso y constituye el denominado trígono vesical. La capa muscular de la vejiga constituye el músculo detrusor de la vejiga, que favorece el vaciado vesical. La adventicia vesical tendrá diversas constituciones dependiendo de su posición, de esta manera, la adventicia que se encuentra hacia la cavidad peritoneal, se encuentra estructurando una capa serosa al estar revestida de peritoneo, mientras que la que mira hacia el piso pélvico esta constituida principalmente por elementos fibrosos. Las relaciones de la vejiga variarán según el género y el estado de vaciamiento, pero de manera general se aceptan las siguientes relaciones: a) en el género femenino: se relaciona hacia anterior con la sínfisis púbica, estando separada de esta por medio del espacio retropúbico, Con la pared abdominal anterior se relaciona a través del uraco obliterado, donde el peritoneo formará el pliegue umbilical mediano (medio). Las relaciones posteriores de la vejiga serán con órganos genitales, de tal manera que, por posterosuperior se relacionará principalmente con el útero, mientras que por posteroinferior con la vagina. La cara inferior de la vejiga propiamente tal, se relacionará con los elementos perineales que constituyen el diafragma urogenital. b) en el género masculino: presenta las mismas relaciones anteriores que en el género femenino, mientras que hacia su cara posterior, se relaciona con el recto, ubicándose entre estos órganos, las glándulas (vesículas) seminales, la ampolla del conducto deferente y los elementos fibrosos propios de la región (septo rectovesical). La cara inferior de la vejiga se pone en contacto directo con la próstata. En este sentido, el espacio retropúbico estará limitado hacia posterior, en el género masculino, por la vejiga urinaria y la próstata. El orificio de “vaciado” del contenido vesical corresponde al orificio uretral interno, que comunica el lumen vesical con el lumen uretral (no confundir uretra con uréter). De esta manera, la uretra siempre (vale decir de manera independiente del género) presenta una porción membranosa (corresponde a la uretra a través del diafragma urogenital en el perineo). Ahora, la presencia de la próstata en el género masculino determina que el trayecto de la uretra entre la vejiga urinaria y la porción membranosa de esta sea diferente entre ambos géneros, exhibiendo el género masculino la uretra prostática (uretra que tiene un trayecto intraprostático) como elemento diferenciador entre ambos. III. Recto Como se vio anteriormente, el recto es un elemento importante dentro de la cavidad pélvica, siendo el órgano que se ubica en la porción posterior de esta cavidad. Su constitución es la propia de un órgano hueco, es decir, presenta una estructura laminar en la que se exhibe una mucosa, submucosa, muscular (interna y externa) y adventicia. A su vez, la cavidad rectal o lumen rectal presenta una dilatación denominada ampolla rectal, sitio de almacenaje de las heces previo a su evacuación. La capa mucosa del recto presenta una constitución similar a la mucosa colónica, con la salvedad de presentar pliegues rectales (inferior, medio y superior) cuya estructuración es en base a la capa muscular interna. El recto continúa hacia inferior como canal anal, siendo el límite entre el recto y el canal anal el cambio de revestimiento epitelial, en la que un epitelio similar al colónico reviste al recto y un epitelio similar a la epidermis el que reviste al canal anal. Destacan en la mucosa del canal anal la presencia de columnas anales, senos anales, la presencia de una línea anocutánea, etc. En relación al canal anal, se estructura el músculo esfínter anal interno, que depende de la capa muscular interna del recto (de la misma manera que los pliegues rectales). Ahora, el esfínter anal externo, es dependencia del músculo elevador del ano y se constituye básicamente en tres porciones: profunda, superficial y subcutánea. El ano y región perianal son elementos propios del perineo (triángulo anal). La submucosa anorectal presenta plexos venosos denominados plexos venosos rectales superior e inferior, cuyo drenaje es dirigido hacia el sistema de la vena cava inferior. Las relaciones del recto serán dependientes del género, de tal manera, que en el género femenino, el recto se relaciona hacia anterior directamente con la vagina, mientras que con el cuello e itsmo uterino lo hace a través del receso rectouterino. Lateral al recto y en relación a su tercio medio, se ubica el ligamento sacrouterino, el que será cubierto por el peritoneo para estructurar el pliegue rectouterino. En el género masculino, el recto se relaciona hacia anterior, con la ampolla del conducto deferente, las glándulas seminales y la próstata, estando separado de estas estructuras a través del tabique rectovesical. IV. Genitales Internos Obviamente, estos tendrán diferencias de acuerdo al género, los que estarán constituidos en el género femenino por la vagina, útero (cuello, itsmo, fondo), tubas uterinas y ovarios; mientras que en el género masculino por la próstata, glándulas seminales y la vía espermática intrapélvica (conducto deferente). Sus relaciones han sido abordadas en de acuerdo a las otras estructuras pélvicas, motivo por el que no serán tratadas en mayor detalle. D. ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS PELVICOS Los órganos y estructuras de la cavidad pélvica están irrigados por ramas derivadas de la arteria iliaca interna, mientras que el drenaje venoso se produce principalmente hacia la vena iliaca interna. La inervación de los elementos pélvicos es somática y autonómica, siendo la inervación somática efectuada a través de ramos derivados del plexo sacro, mientras que la inervación autonómica es realizada a través de 1) los nervios hipogástricos derecho e izquierdo (inervación simpática, derivado del plexo hipogástrico superior), y 2) los nervios esplácnicos pélvicos (inervación parasimpática). I. Arteria y Vena Iliaca Interna La arteria iliaca interna (AII) se origina de la bifurcación de la arteria iliaca común, a nivel de la articulación sacroiliaca, levemente superior al límite entre la cavidad abdominal y cavidad pélvica. Una vez producida la bifurcación de la arteria iliaca común, de la AII emergerán ramas destinadas a la irrigación de elementos parietales o bien órganos de la cavidad pélvica. Si bien un elemento parietal constituye el continente de una cavidad, también representa a regiones básicamente musculares (ejemplo: región glútea). Dada la proximidad del miembro inferior y el perineo, de la AII también se desprenderán elementos vasculares responsables de la irrigación de estas regiones. Lo anteriormente señalado indica que la AII se encuentra exclusivamente en la cavidad pélvica, pero sus ramas dan irrigación no sólo a esta cavidad. El mismo criterio aplica para la vena iliaca interna. El primer elemento vascular derivado de la AII corresponde a la art. glútea superior, destinada básicamente a la pared abdominopélvica posterior y región glútea. Luego, la AII deriva una serie de ramas destinadas a: la vejiga urinaria (art. vesical superior a través de la art. umbilical y art. vesical inferior directamente de la AII), región medial del muslo (art. obturadora), útero (art. uterina), vagina (art. vaginal), recto (art. rectal media), región glútea (art. glútea inferior) y perineo (art. pudenda interna como rama terminal de la AII). A modo de generalidad, mientras más anterior es la estructura a irrigar, más próxima al origen de la AAI se desprende la rama arterial responsable de la irrigación, de esta manera, los ramos responsables de la irrigación de la vejiga urinaria emergerán de la AII antes que los ramos destinados a la vagina. Lo importante a destacar, no son las ramas sino cómo se distribuyen, y en este sentido, para alcanzar los órganos blanco, las arterias deben relacionarse directamente con los elementos fibrosos laterales del espacio pelvisubperitoneal, con los que adquieren importantes relaciones. De esta manera, la arteria uterina, para alcanzar el útero, debe transcurrir junto al ligamento transverso del cuello uterino y a través de este, alcanza la región lateral del cuello uterino desde donde asciende por la porción lateral del cuerpo uterino. Los elementos venosos se estructuran en base a plexos periféricos muy densos, inmersos en la adventicia de los órganos pélvicos y que luego confluyen en venas que drenarán su contenido hacia la vena iliaca interna. Si bien, no hay una correspondencia 1:1 entre los elementos arteriales y venosos, si se puede considerar como un factor importante en la nominación de las venas. En este sentido, lo que se debe destacar es la presencia de plexos venosos periadventiciales más que la nominación de venas de manera particular. Los órganos que merecen un tratamiento especial son el recto y ovario. El recto presenta una irrigación dada por tres arterias rectales: superior (1/3 superior), media (1/3 medio) e inferior (1/3 inferior). Estas tres arterias son ramas de la art. mesentérica inferior, AII y art. pudenda interna respectivamente, lo que determina que el drenaje venoso sea hacia la vena mesentérica inferior, vena iliaca interna y vena pudenda interna. De estas 3 venas, la primera pertenece al sistema de la vena portahepática, mientras que las dos restantes, al sistema de la vena cava inferior. Esto tendrá importancia, por ejemplo, en la administración de fármacos por vía rectal. Por otro lado, el ovario (al igual que los testículos) son irrigados directamente por ramas derivadas de la aorta abdominal y su drenaje es hacia la vena cava inferior (en el lado izquierdo a través de la vena renal), siguiendo el trayecto del ligamento suspensorio del ovario. II. Nervios pélvicos La inervación pélvica está dada, en menor cuantía, por elementos somáticos derivados del plexo sacro destinados a la musculatura del piso pélvico. En este sentido, de los agujeros sacros anteriores emergen los ramos ventrales de los nervios espinales de niveles sacros que confluyen y estructuran el plexo sacro. Este plexo está destinado principalmente a la inervación de miembro inferior y perineo, dejando algunos ramos para la inervación del músculo elevador del ano como elemento pélvico propiamente tal. Sin embargo, los elementos autonómicos adquieren mayor relevancia en la cavidad pélvica. En este sentido, del plexo hipogástrico superior, situado a nivel del promontorio recibe aferencias simpáticas desde los nervios esplácnicos lumbares y sacros (derivados del tronco simpático) y envía eferencias a través de los nervios hipogástricos derecho e izquierdo que estructuran, junto a las aferencias parasimpáticas desde los nervios esplácnicos pélvicos (derivados del plexo sacro), el plexo hipogástrico inferior. Este plexo hipogástrico inferior se posiciona de la misma manera que los elementos vasculares, es decir, lateral a los órganos pélvicos y desde esta posición alcanza a los órganos correspondientes embebidos en los elementos fibrosos del espacio pelvisubperitoneal.