Spanish Community Based Organization Forma de consentimiento del Padre/Tutor Aprobacion 2016-2017 Nombre de Organizacion/Agencia Nombre del contacto de la Organizacion Email/numero telefonico del contacto Cons en timiento para liberar Registros Educativos protegidos por la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FER PA) Doy mi consentimiento a liberar informacion de registros educativos de mi hijo(a) por parte de Seattle School District a la agencia nombrada con anterioridad. Entiendo que los registros educativos incluyen pero no se limitan a: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nombre del estudiante, fecha de nacimiento e informacion de contactos Datos demograficos del estudiante: incluyendo estado de Educacion Especial estado 504 y raza/etnia Historial de asistencia Historial de Disciplina Historial de trabajo de la clase y historial de calificaciones Historial de resultados de examenes Historial de inscripcion Grados de tareas Tareas venideras & y que faltan Esta liberacion de informacion incluye el permiso para que el personal de la agencia tenga acceso a los registros academicos de mi hijo(a) usando una base de datos automatizado a travez de Seattle Public Schools. Entiendo que el propósito de compartir estos registros es para mantener al personal de__________________ informado acerca del programa académico y progreso de mi hijo(a). El personal de la agencia trabajara con mi hijo(a) o su escuela en un esfuerzo por mejorar el éxito de mi hijo(a) en la escuela. Reconozco que puedo revocar este consentimiento mandando una notificación por escrito al departamento de Seattle Public School District’s School & Community Partnership, MS: 32-159 P.O. BOX 34165 Seattle WA 98124. Esta liberacion de la informacion hara que los registros educativos enlistados arriba, los cuales incluyen datos historicos del estudiante, esten disponibles al personal de la agencia a partir de la fecha del la firma del consentimiento hasta el 31 de Diciembre del 2017. Doy mi consentimiento al Seattle School District para liberar informacion a la agencia nombrada arriba (use letra imprenta): Firma del padre/tutor (si el joven tiene 17 años o menos): ___________________________________________________ Firma del padre/tutor Nombre impreso: ___________________________________________________________________ Firma del estudiante (si el joven tiene 18 años o es mayor de 18): ___________________________________________________________ Fecha de hoy: ___________________________________________________________________________________ Nombre del estudiante con letra imprenta (Nombre y apellido) **Numero de Identificacion del estudiante **Numero del estudiante puede encontrarse en la credencial de ASB, boleta de calificaciones, correspondencia oficial escolar, o llamando a la escuela del estudiante April 2016 Fecha de nacimiento del estudiante _____________________________________ escuela del estudiante Para mayor informacion refierase a www.seatteleschools.org/communitypartnerships 16-17 Consent