Formulario de siniestros – Vida Datos del asegurado Declaración
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Formulario de siniestros – Vida Declaración del Médico Asistente relativa a la Incapacidad *** Este formulario debe ser completado por el médico que actualmente asiste y trata al asegurado/paciente *** Datos del asegurado Apellido y nombres __________________________________________________________ Documento Nº_________________ Ocupación que tenía en la fecha en que solicitó el seguro: _______________________ Desde cuándo? _____________________ Ocupación actual: ________________________________________________________Desde cuándo? ____________________ Otros seguros de vida contratados: Compañía: ________________________ Suma asegurada: $ _________ Compañía: ________________________ Suma asegurada: $ _________ Datos del médico asistente Apellido y nombres _____________________________________________________ Especialidad ________________________ Domicilio __________________________________________________ Localidad ______________ Provincia _______________ CP: ___________ E-mail: ______________________________ Teléfonos de contacto: ________________ /_________________ Declaración del médico asistente 1234- 5- 6- 7- 89101112- 13- Desde qué fecha asiste al paciente?___________________________________________________________________ Diagnóstico y status actual de la afección_______________________________________________________________ Conoce usted que el paciente se haya encontrado con incapacidad laboral? Desde cuándo?______________________ El paciente ha estado hospitalizado por esta afección o fue atendido por otros médicos? En caso afirmativo indicar nombre del establecimiento en que fue internado y fecha o del profesional que lo atendió y datos de contacto ______ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Qué tipo de estudios le practicó o conoce usted que le hayan sido practicados? Por favor adjúntelos si están en su poder___________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ En caso de que el paciente no haya reanudado sus tareas, sírvase indicar los principales síntomas o secuelas actuales_ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Hay algún tratamiento clínico y/o uso de medios técnicos que pueda mejorar el estado actual del paciente? Ha sido el mismo informado de esta posibilidad?_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ En caso de no querer el paciente realizarlo, cuáles han sido sus motivos? _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Está el paciente totalmente incapacitado para desarrollar cualquier trabajo, ocupación o negocio? Si lo está, especifique desde qué fecha ______________________________________________________________________________ Si está completamente incapacitado actualmente, considera que será permanente tal incapacidad? _______________ Si la incapacidad no es permanente, por cuánto tiempo aproximadamente quedará incapacitado? ________________ Si la incapacidad es parcial, será permanente? En caso afirmativo indique lesión sufrida y porcentaje de incapacidad __ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ En caso de que haya recuperado la aptitud laboral, desde cuándo lo hizo? ____________________________________ atencionalcliente@colonseguros.com.ar - www.colonseguros.com.ar 0810-222-6566- Cerrito 866 6to Piso - C.A.B.A. C1010AAR Formulario de siniestros – Vida Declaración del Médico Asistente relativa a la Incapacidad En caso de enfermedad 1415161718- Sírvase indicar la naturaleza de la enfermedad que originó la incapacidad _____________________________________ A qué fecha considera usted que se remonta el origen de la misma? _________________________________________ Desde cuándo conoce el paciente su existencia? _________________________________________________________ Cuáles fueron las primeras manifestaciones o síntomas? __________________________________________________ En caso de enfermedad neurológica y/o psiquiátrica, está el paciente en dominio de sus facultades y está en condiciones de administrar sus bienes? ________________________________________________________________ 19- Enumere los estudios complementarios efectuados y los resultados en que respalda sus conclusiones ______________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (Sigue en Hoja 2) En caso de accidente 20- Fecha del accidente: ___________________ Tipo (Tránsito, Laboral, Doméstico): _____________________________ 21- Describa el mecanismo de producción: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 22- El accidente fue ajeno a la voluntad del asegurado? ______________________________________________________ Enumere las lesiones sufridas a consecuencia del mismo: __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 23- Sufrió amputaciones o pérdidas orgánicas? Cuáles? ______________________________________________________ 24- Influyó en la producción del accidente, directa o indirectamente, el abuso de drogas, alcohol o la autoagresión? _____ Lugar y fecha: _____________________________________ ________________________________ Firma, sello y aclaración del médico atencionalcliente@colonseguros.com.ar - www.colonseguros.com.ar 0810-222-6566- Cerrito 866 6to Piso - C.A.B.A. C1010AAR
