Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada INSUFICIENCIA VENOSA Y GESTACIÓN. Francisca Hurtado Sánchez INTRODUCCIÓN. La insuficiencia venosa es una enfermedad en la que el retorno venoso se encuentra dificultado, especialmente en bipedestación, y en la que la sangre venosa refluye en sentido opuesto al normal, es decir, en el caso de los miembros inferiores, circulará desde el Sistema Venoso Profundo (SVP) hasta el Superficial (SVS). Su signo visible son las varices, que son venas patológicas, dilatadas de manera permanente, con alargamientos y tortuosidades. Son más frecuentes, tanto dentro como fuera del contexto de la gestación, en los miembros inferiores.14 La Insuficiencia Venosa Crónica es la patología vascular más frecuente, se estima que afecta hasta el 20-30% de la población adulta, llegando al 50% en población mayor de 50 años. Según diversos autores es entre 3 y 5 veces más frecuente en la mujer. 1,14. RECUERDO ANATÓMICO. El drenaje venoso de las extremidades inferiores se efectúa mediante dos sistemas colectores, el sistema venoso superficial y el profundo. Ambos sistemas se hallan separados por la fascia muscular y relacionados entre sí por los vasos comunicantes, que son los que drenan la sangre del SVS al SVP.4,14. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -1- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación El sistema venoso profundo está formado por las venas peroneas, tibiales posterior y anterior, poplíteas, femoral superficial, profunda y común. El sistema venoso superficial se compone por la vena safena externa (o pequeña) y la safena interna (o grande). El sistema venoso perforante está constituido por las venas que perforan la fascia muscular para conectar la red superficial y la profunda.6 FISIOPATOLOGÍA. Las venas tienen una pared fina y están provistas de válvulas que aseguran que la dirección del flujo sanguíneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al profundo y hacia el corazón (unidireccional y centrípeto). Estas válvulas venosas tiene repliegues semilunares cupuliformes, formados por la túnica interna, dispuestos por pares enfrentados y su integridad y función correcta son primordiales.4,7 La circulación sanguínea a través del sistema venoso se debe al sistema valvular pero también a la bomba músculo esquelética.6 Durante la marcha, la contracción muscular exprime la sangre desde el SVS a través de las venas comunicantes al SVP, y por éste a la vena femoral común e iliaca. Sin embargo, en el caso de insuficiencia valvular, parte de esta sangre retorna al sistema superficial que de esta manera ve sobrecargado su volumen sanguíneo en una cantidad extra. Este volumen hemático no tiene un efecto hemodinámico marcado sobre la totalidad del sistema circulatorio pero sí lo tiene sobre la circulación regional del miembro afecto.7 En posición horizontal, el flujo sanguíneo y la presión venosa en los SVP y SVS no se diferencian marcadamente de los valores normales. Es en posición de pie y en la marcha cuando la insuficiencia valvular cobra su importancia fisiopatológica. Al ponerse los pacientes varicosos de pie hay un reflujo distal de la sangre a lo largo del miembro que provoca un aumento de la presión hidrostática a nivel del tobillo, muy superior a la del individuo sano. Debido al aumento de la presión venosa de manera permanente se van produciendo lesiones tisulares que caracterizan el estadio último del paciente varicoso: Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -2- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación Aumento de la permeabilidad vascular con fuga de plasma y proteínas que conforma el edema y de hematíes con formación de púrpura. Hemoconcentración capilar con incremento de la viscosidad y fenómenos trombóticos. Proliferación del endotelio vascular y neoangiogénesis. Apertura de las fístulas arterio-venosas pre-existentes con disminución del débito capilar y tendencia a la isquemia de la piel. A los mecanismos centrípetos de drenaje venoso, se oponen la gravedad, el incremento de la presión intra-abdominal, la longitud del trayecto venoso, la distensión de la pared venosa y las compresiones extrínsecas que dificultan el retorno venoso adecuado. Cuando el transporte sanguíneo venoso se altera, nos encontramos ante la IVC, que puede afectar al SVS, al SVP o al perforante.6 La idea más aceptada como origen de la insuficiencia venosa y las varices es la del reflujo sanguíneo a través de las válvulas incompetentes, pero no hay acuerdo sobre si la incompetencia valvular primaria inicia los eventos desencadenantes de la enfermedad venosa o si la incompetencia valvular es secundaria a la dilatación de las finas paredes venosas.6 INSUFICIENCIA VENOSA Y GESTACIÓN. Las varices suponen una complicación frecuente del embarazo, aproximadamente el 30% de las mujeres presentarán signos de insuficiencia venosa durante su primer embarazo.8,16 Los mecanismos implicados son: • factor hormonal durante el primer trimestre. Mediado por la progesterona, que relaja el músculo liso de las paredes venosas, y los estrógenos, que favorecen la apertura de las fístulas arterio-venosas contribuyendo así al aumento de flujo en los miembros inferiores. Se Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -3- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación sabe que existen receptores de progesterona y de estrógenos en las paredes de la vena safena. • factor mecánico. Actúa principalmente en el tercer trimestre. Viene dado por la compresión de la vena cava debido al aumento de tamaño del útero. Favorecido por una disminución en la actividad física. Cuando a estas alteraciones se suma la incompetencia de las válvulas venosas, aparece el reflujo hacia el sistema superficial y con ello la dilatación de su red vascular.1,15 Algunos autores defienden la idea de que tras el parto las válvulas vuelven a funcionar con normalidad y con ello desaparece el problema de insuficiencia venosa, pero otros, en contra, responden que es difícil que una válvula transformada por ciertas circunstancias en incompetente vuelva a ser funcionante. En general, si existe un cuadro ya instalado, el embarazo actúa empeorando las varices.8 Las venas involucradas habitualmente son las vulvares, perineales, rectales, pélvicas y de miembros inferiores. Los órganos pélvicos tienen una rica irrigación e importante drenaje venoso en la iliaca común y ésta en la vena cava inferior. La compresión directa sobre este vaso provoca una congestión en las venas pélvicas que llega a ser 60 veces superior a la de la no gestante, esto lleva a su dilatación persistente y así a la incompetencia valvular y reflujo venoso en cualquiera de los plexos venosos pélvicos (rectal, uterino, vaginal o vesical).7 ETIOLOGÍA. Las varices se clasifican en: Esenciales o primarias: Debidas a insuficiencia valvular. Secundarias: De origen conocido, como las debidas a una trombosis venosa previa que origina una hipertensión venosa y con ello la insuficiencia valvular o las debidas al embarazo. Congénitas: Incluyen algunas malformaciones vasculares, por ejemplo la agenesia valvular en el sistema venoso o el Síndrome de Klippel- Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -4- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación Trenaunay-Weber que se caracteriza por la presencia desde la infancia de varices, angiomas e hipertrofia de los tejidos blandos y hueso. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de las varices se encuentran: • Factor familiar: Hasta el 50% de los pacientes con varices esenciales tienen antecedentes familiares. • Edad: Mayor incidencia a partir de los 50 años. • Ortostatismo: es una patología que se encuentra con más frecuencia en pacientes que por motivos habitualmente profesionales deben pasar muchas horas en bipedestación. Asociado en ocasiones a pie plano. • Calor: produce un efecto inhibidor de las terminaciones simpáticas venoconstrictoras de las venas superficiales. • Factores estáticos: es conocida la frecuencia con que la patología venosa ectásica y trombótica se asocia a artrosis de cadera o patología de la rodilla que pueden deberse a un factor constitucional común. • Factor traumático: en caso de fractura de huesos de la pierna aparecen varices post-flebíticas y fundamentalmente tras microtraumatismos repetidos que abrirían las fístulas arterio-venosas fisiológicas cutáneas. • Factor congénito: se han descrito con frecuencia casos de aplasia valvular en la vena femoro-iliaca en pacientes intervenidos de varices. • Factor endocrino: la pubertad o la menopausia son con frecuencia el desencadenante en la aparición de las varices, si bien el factor más conocido es el EMBARAZO.7 CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA EN MIEMBROS INFERIORES. La clasificación más completa y utilizada actualmente es la CEAP (Clínica, Etiológica, Anatómica y fisioPatológica) propuesta por el International Consensus Committe on Venous Disease para unificar criterios, si bien lo más frecuente es encontrar una clasificación puramente clínica.1 Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -5- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación Clasificación clínica (C): Clase 0: Sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa. Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares. Clase 2: Varices. Clase 3: Edema asociado. Clase 4: Alteraciones cutáneas propias de la enfermedad venosa, pigmentación, lipodermatoesclerosis, eccema venoso… Clase 5: Alteraciones cutáneas con úlcera cicatrizada. Clase 6: Alteraciones cutáneas con úlcera activa. Clasificación etiológica (E): Ec: Congénita. Ep: Primaria. Es: Secundaria. Clasificación anatómica (A): As: Venas superficiales. Ad: Venas profundas. Ap: Venas perforantes. Clasificación fisiopatológica (P): Pr: Reflujo. Po: Obstrucción. Pro: Reflujo y obstrucción. La sintomatología inicial consiste en síntomas subjetivos, cuando la presencia de varices no puede ser claramente demostrada más que por la existencia de venas visibles donde habitualmente no lo son, que se van acentuando con el agravamiento de la enfermedad y el paso del tiempo. Las pacientes refieren Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -6- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación ligero edema vespertino, que se incrementa de una forma llamativa con el paso del día y con la bipedestación, pesadez de piernas o dolores inespecíficos descritos en ocasiones como hormigueo, quemazón, calambres nocturnos o incluso prurito. Los síntomas por lo general empeoran con embarazos sucesivos.2 Las molestias descritas por la paciente traducen la lucha que mantiene el sistema vascular por drenar de forma eficiente la sangre en la circulación profunda, así, suelen mejorar al caminar y con la elevación de los miembros inferiores mientras está tumbada. No es raro que la gestante consulte por un mero problema estético, permaneciendo asintomática. Generalmente las varices son bien toleradas, a no ser que presenten complicaciones. La presencia de un cuadro varicoso mantenido en el tiempo provoca un estancamiento sanguíneo en piel y tejido subcutáneo que va a producir trastornos tróficos, a su vez, las venas dilatadas pueden experimentar accidentes. Éstas son las complicaciones, entre las principales nos encontramos con:5,7 • Tromboflebitis: las varices aumentan el riesgo de trombosis superficial, cuyo mecanismo de producción es la estasis sanguínea. Este cuadro clínico debuta con dolor, calor local y tumoración, palpándose un cordón fibroso a lo largo del trayecto de la vena/s trombosada/s. No suele dar fiebre. Por lo general no evolucionan y regresan de forma espontánea, excepto en los casos en que se halla en la unión entre sistema superficial y profundo por el riesgo potencial de trombosis venosa profunda (TVP) y con ello de tromboembolismo pulmonar (TEP), en este caso debe hacerse de forma obligada una ecografía-doppler y actuar en consecuencia.7 • Varicorragia: es la ruptura de una variz. Casi siempre el origen será un traumatismo sobre el nódulo varicoso. Aparece una hemorragia abundante de sangre oscura que aumenta al poner la pierna en declive. A pesar de lo alarmante del cuadro, la hemorragia cede con la elevación del miembro afecto con la paciente en decúbito supino y la colocación Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -7- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación de un vendaje compresivo alrededor de la pierna y sobre el punto sangrante. La ruptura de la variz puede producirse hacia el espacio subcutáneo o intramuscular, en este caso se producirá un hematoma y en función de su extensión habrá que drenarlo o no, pudiendo esperar a que se produzca su reabsorción espontánea si es muy superficial y limitado. • Dermitis y capilaritis: lesiones acompañadas de dolor, quemazón y prurito. Rebelde al tratamiento. Cuando regresan dejan la piel con aspecto apergaminado. • Úlcera varicosa: una de las complicaciones más importantes en el contexto de IVC. Aparecen después de muchos años de evolución del cuadro. El tratamiento varía en función del tamaño. Si es una lesión grande, se realizará cura quirúrgica con extirpación del tejido ulcerado e injerto si es preciso y si es pequeña, menor de 2 cms de diámetro, puede mantenerse un actitud expectante, llevando a cabo curas locales de la herida, cubriéndola con un apósito estéril y posteriormente haciendo un vendaje compresivo. Toda úlcera venosa pequeña cura si el paciente se mantiene en reposo con elevación del miembro y con curas locales. Por lo general no son concomitantes las complicaciones de la insuficiencia venosa y la gestación puesto que como ya hemos comentado con anterioridad la aparición de las primeras requiere la larga evolución en el tiempo y sin embargo la gestación suele ser el punto de partida de esta enfermedad, de hecho, las complicaciones son más frecuentes en los varones de más de 50 años que en la mujeres. DIAGNÓSTICO. Se debe realizar una detallada historia clínica, haciendo hincapié en los antecedentes personales y familiares de esta patología así como su asociación a otros factores de riesgo. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -8- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación La exploración física debe realizarse con la paciente en bipedestación, valorando el edema, la presencia de venas dilatadas, tortuosas, cambios en la pigmentación, eczemas, dermatitis, úlceras venosas o signos de flebitis.6 Las varices pueden ser: Telangiectasias: dilataciones permanentes de pequeñas venas o capilares intradérmicos. Asintomáticos. Se vacían completamente al presionar con el dedo. Varículas: de mayor tamaño que las anteriores y no se vacían a la presión. Reticulares: dilataciones de venas de pequeño tamaño, generalmente en la cara externa del muslo, pierna y en el hueco poplíteo. Tronculares: varices que afectan a las venas safenas o a sus ramas. Existen diferentes maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso incompetente, como la maniobra de Trendelemburg o la maniobra de Perthes que se basan en el uso de torniquetes y la medición del tiempo que tardan las venas varicosas en rellenarse cuando éstos se eliminan. Tienen una baja especificidad, 15% y 20% respectivamente, y son difíciles de interpretar cuando las varices no son prominentes. La prueba de imagen estándar es la Ecografía-Doppler que nos permite valorar los diámetros, permeabilidad, grosores, estado valvular y presencia de trombos en la luz del vaso.6 El índice tobillo-brazo se obtiene al dividir la tensión arterial en el tobillo entre la del brazo, (a nivel de la arteria tibial anterior o pedia). Un valor normal (0,91,24) permite descartar la coexistencia de patología arterial. Un valor inferior a 0,9 contraindica el uso de mecanismos compresivos. La flebografía es una técnica de escasa utilidad hoy día, podría utilizarse en caso de varices muy abigarradas para identificar y localizar las venas afectadas. Contraindicada en caso de embarazo. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros -9- Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación Aunque la Tomografía Axial Computerizada (TAC) no es un método de elección para la visualización de las varices, constituye un elemento de gran ayuda diagnóstica para la visualización de masas tumorales o ganglionares que compriman la pared venosa y, por tanto, obliteren la luz vascular o provoquen una trombosis secundaria. No utilizada en el embarazo. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) tiene como ventaja el no someter a la paciente a ningún tipo de radiaciones, evitando la inyección del contraste, pero su gran inconveniente es el alto precio. TRATAMIENTO. El objetivo fundamental del tratamiento de la insuficiencia venosa crónica y de las venas varicosas durante la gestación es aliviar y disminuir la sintomatología, prevenir la aparición de nuevas varices y evitar la aparición de flebitis.6,7 Para ello se utilizarán medidas conservadoras, dejando los fármacos o cirugía en caso de necesidad. o Medidas higiénicas: Durante la gestación se debe evitar la ganancia excesiva de peso, los periodos prolongados en bipedestación o el calor. Se le debe recomendar a la paciente embarazada que utilice calzado ancho y ropa cómoda. Puede hacer ejercicios para favorecer el bombeo sanguíneo muscular. Especialmente recomendable es caminar a diario o nadar. A la hora de permanecer en decúbito la paciente debe mantener los pies unos 15 cms por encima de la horizontal. Igualmente beneficiosa es la realización de masajes o la presoterapia. o Medidas compresivas: Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la presión venosa. Mejora la sintomatología dolorosa y el edema y además retarda la evolución de la enfermedad e incluso favorece la curación de las úlceras venosas. Indicada en todas las pacientes con sintomatología de IVC o varices y que tengan un índice tobillo/brazo > 0,9. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 10 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación Para este fin se pueden utilizar medias de compresión elástica o vendajes compresivos. El objetivo es aplicar una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura. Se clasifican, según la presión que aplican sobre los maléolos, en medias de compresión ligera-moderada (8-17 mmHg), compresión normal (20-29 mmHg) y compresión fuerte (30-40 mmHg). Se ha comprobado que durante el embarazo el uso de medias de compresión normal incrementa el volumen sanguíneo expelido por la bomba muscular y el tiempo de relleno venoso, disminuyen el diámetro de la vena femoral superficial y a la vez mejoran la sensación de pesadez, dolor y el edema. o Medidas farmacológicas: El objetivo del tratamiento médico será disminuir la tensión venosa y así aliviar la sintomatología. La Agencia Española del Medicamento concluyó en 2002 que los flebotónicos de administración oral son medicamentos indicados en el alivio, a corto plazo, del edema y demás síntomas derivados de la insuficiencia venosa crónica. Se recomienda su uso cuando la cirugía esté contraindicada o no sea posible por distintas circunstancias y como coadyuvante de las medidas higiénicas (nivel de evidencia I).6 Los fármacos flebotónicos no han demostrado efecto teratogénico, aunque tampoco ha podido demostrarse la ausencia de efectos adversos sobre el embrión en desarrollo, por lo que se desaconseja su uso durante el primer trimestre del embarazo. En el caso de la diosmina e hidrosmina que son flavonoides sintéticos, no se han detectado efectos secundarios por su uso durante el embarazo. Su efecto es doble, por una parte aumentan el tono venoso y las resistencias, y por otra disminuyen la permeabilidad vascular1. Los diuréticos o fármacos con este efecto están contraindicados durante la gestación dada la disminución de volemia que ocasionan y el posible compromiso en el intercambio placentario materno-fetal. Bamigboye y Smyth2 realizan una revisión de varios estudios referentes al tratamiento de los edemas en miembros inferiores secundarios a IVC y las Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 11 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación varices durante la gestación. Se comprueba que la administración de venotónicos durante tres meses en el embarazo, conlleva una mejoría clínica superior a la obtenida con placebo. Asimismo, se demostró el efecto de la compresión con medias elásticas en la disminución del dolor o edema en los miembros inferiores pero no en la prevención de nuevas lesiones varicosas o empeoramiento de las ya existentes. Estos autores concluyen que aunque se comprueba el efecto beneficioso del uso de los venotónicos en el tercer trimestre de gestación, no se puede recomendar su uso de forma sistemática. o Escleroterapia: Consiste en la inyección de un líquido esclerosante en la luz venosa, convirtiendo la vena en un cordón fibroso, no funcionante.6,7 Se han utilizado durante la gestación pero se recomienda posponer el tratamiento a después del parto. Una excepción serían las grandes varices vulvares que pudieran dar problemas en el momento del parto. Su indicación podría resumirse en las pacientes con venas visibles en los miembros inferiores que no tienen significado clínico pero sí estético (tras el parto) o a posteriori en pacientes con varices residuales o recidivantes tras la cirugía.7 Uno de los agentes más utilizados es el tetradecyl sulfato, que es fuertemente cáustico por lo que hay que tener especial cuidado en no inyectarlo fuera de la vena. Se hacen varias punciones a lo largo del recorrido de la vena varicosa comprimiéndola posteriormente para facilitar la fibrosis, se debe mantener el vendaje compresivo durante al menos 2 o 3 semanas. La paciente podrá iniciar la deambulación de forma inmediata puesto que es un tratamiento ambulatorio que no requiere anestesia. Otros agentes esclerosantes son el morruato sódico, alcohol bencílico, Oleato de etanolamina o el Polidocanol. o Cirugía: Se deberá posponer en la gestación y llevarla a cabo pasados al menos 2 meses desde el parto, que es el tiempo que tarda el sistema venoso en normalizarse. Ya se ha expuesto que es posible que las Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 12 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación lesiones varicosas regresen tras el parto, pudiendo incluso desaparecer por completo. En caso de que persista la patología tras el parto y la paciente desee tener más hijos, no hay acuerdo sobre si realizar la cirugía de forma inmediata o diferirla hasta que haya cumplido sus deseos reproductivos.6 La principal técnica quirúrgica consiste en la fleboextracción, que está contraindicada en caso de pacientes con alto riesgo operatorio, con anomalías ortopédicas que le impedirán realizar ejercicios postoperatorios de rehabilitación (hemiplejia) o con antecedentes recientes de tromboflebitis. Otras alternativas recientes son la crioterapia, diatermocoagulación, electrofulguración, el empleo del láser o la radiofrecuencia en el manejo de las varices, cuyo fin es principalmente estético.7 Por más que resulte atractiva la idea de utilizar técnicas poco agresivas y con buenos resultados estéticos, sería conveniente utilizarlas solamente ante estrictas indicaciones en el embarazo y ser muy cautos frente a la cambiante hemodinámica de la gestación. VARICES VULVARES. La incidencia de las varices vulvares y perivulvares varía según los distintos autores, algunos defienden que afecta al 4% de las mujeres3 y otros estiman que afecta hasta el 7% de las embarazadas.10 La mayor parte de las varices vulvares debutan en el embarazo, concretamente en el segundo trimestre, y desaparecen tras el parto. Pueden encontrase de forma aislada, asociadas a varices en los miembros inferiores o a anomalías vasculares en los labios, clítoris o vagina. En ocasiones se las ha incluido en el llamado síndrome de congestión pélvica, cuadro del que hablaremos más adelante. Clínicamente aparecen como pequeñas protuberancias azuladas en labios mayores o bien como masas alargadas que envuelven la vulva e incluso la Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 13 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación región perivulvar, pero también pueden pasar desapercibidas y en ocasiones ser confundidas con otra patología a ese nivel, como un quiste de la glándula de Bartholino Pueden provocar molestias como dolor pélvico inespecífico o bien sensación de pesadez. El tratamiento de elección durante el embarazo es conservador y busca el alivio de la sintomatología que se logra aplicando presión en la región vulvar (por ejemplo con un suspensorio elástico pélvico). Algunos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de la esclerosis con inyección de una solución al 1% de tetradecyl sulfato. El tratamiento quirúrgico definitivo es recomendable en caso de pacientes sintomáticas en las que persista el cuadro varicoso a partir de los 3 meses del parto. Es importante hacer un diagnóstico correcto y no subestimar la clínica referida por la paciente puesto que en ocasiones la sintomatología no se relaciona de forma directa con el aspecto macroscópico de las lesiones. VARICES PÉLVICAS. En el embarazo la capacidad de las venas ováricas se incrementa de una forma muy importante, esto lleva una hipertensión localizada y mantenida a ese nivel que puede provocar la incompetencia de dichos vasos y así la aparición de varices pélvicas. Generalmente aparecen durante el embarazo y suelen regresar.12 Es más frecuente en la vena ovárica izquierda que en la derecha. La vena ovárica izquierda drena directamente en la vena renal ipsilateral y la vena ovárica derecha drena en la vena cava inferior justo por debajo de la entrada de la vena renal derecha. En ocasiones los vasos distendidos se encuentran a nivel del segmento uterino inferior, lo que supone un problema en caso de tener que realizar una cesárea. Este cuadro se asocia habitualmente a cirugía uterina anterior y especialmente a placenta previa. Diferentes soluciones se han propuesto, por una parte, previo a la histerotomía, realizar una cuidadosa ligadura (con sutura o con clamps) de los vasos varicosos que se encuentran a ambos lados y por encima Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 14 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación y debajo de la incisión que se pretende realizar, haciendo compresión sobre ellos hasta que se extraiga al feto. Con ello se pretende minimizar la pérdida sanguínea. La extracción fetal logra en ocasiones el colapso definitivo de estos vasos. La otra opción es realizar una histerotomía corporal transversa con el fin de evitar los vasos del segmento inferior. Ambas son válidas. El obstetra deberá decidir la técnica ideal en base a otros criterios como urgencia, número y localización de las varices y asimismo en función de su propia experiencia quirúrgica.9 En caso de persistencia en el tiempo de estas varices, puede aparecer el llamado “Síndrome de congestión pélvica”, que clásicamente se presenta como dolor pélvico, dispareunia que dura horas e incluso días, dismenorrea o irritabilidad vesical. La sintomatología suele mejorar con el decúbito supino. No es infrecuente encontrar asociados síntomas de ansiedad o depresión puesto que las molestias referidas por la paciente son reales, pero no siempre es fácil hallar la causa. Para el diagnóstico del Síndrome de congestión pélvica es fundamental una detallada anamnesis y exploración física. A la mayoría de las pacientes se les realizará una ecografía en la que podremos ver ocasionalmente los vasos pélvicos de gran calibre. Otras alternativas son la RMN, TAC o angio-TAC pero debemos tener en cuenta que mientras se realizan estas pruebas la paciente permanece en decúbito supino, pudiendo enmascararse el cuadro. Otra opción diagnóstica si se sospecha esta patología es la VENOGRAFÍA GONADAL que puede hacerse estando la paciente de pie. Habitualmente se hace la canalización de la vena a nivel de la yugular (puede realizarse desde la femoral también). Otra alternativa es la laparoscopia diagnóstica, en la que podremos identificar las venas varicosas y realizar la ligadura de las mismas (laparoscopia terapéutica).12 Una localización infrecuente de los vasos varicosos es la MUCOSA VESICAL. Se han descrito algunos casos de gestantes con esta patología. En caso de rotura de la variz, debutan como crisis de hematuria franca, indolora, y Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 15 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación ausencia de síntomas sistémicos o de infección local. En los diferentes casos las pacientes tienen repetidamente urocultivos negativos. El diagnóstico definitivo se logra mediante cistoscopia, en la que se observa el vaso roto y un punto sangrante. Puede resolverse mediante electrocoagulación. HEMORROIDES. Las hemorroides se definen como una dilatación patológica de los plexos venosos de la submucosa rectal. Constituyen la patología anorrectal más frecuente en el embarazo y el puerperio. Cursan con dolor, estreñimiento y frecuentemente rectorragia.6 El tratamiento durante la gestación estará dirigido a disminuir la sintomatología. Para ello se debe recomendar una dieta rica en fibra, beber abundante agua, tratamientos locales (baños de asiento o pomadas tópicas) y si es preciso usar estimulantes del ritmo gastrointestinal, e incluso flebotónicos como la diosmina micronizada 90% + hesperidina 10% (Daflon®) que es una alternativa segura y eficaz durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. En los casos más graves o en caso de complicación (por ej: trombosis) puede ser necesaria la cirugía. Entre las opciones quirúrgicas contamos con la hemorroidectomía, que es la técnica de elección, la hemorroidoplexia con grapas o clips o también la fotocoagulación con infrarrojos. Las hemorroides son consideradas una patología propia del puerperio. Hasta un tercio de las gestantes desarrollarán hemorroides trombosadas o fisura anal tras el parto6, ambas en íntima relación con la tendencia al estreñimiento propia del tercer trimestre gestacional. Abramowitz et cols. defienden que la incidencia de hemorroides externas complicadas es mayor tras partos vaginales traumáticos que tras cesáreas.6 La prevención y tratamiento del estreñimiento con laxantes formadores de bolo suele mejorar también las hemorroides. Los antihemorroidales constituyen un grupo heterogéneo de medicamentos (protectores de la mucosa anal, vasoconstrictores, anestésicos locales, etc.) que suelen contener varios principios activos asociados y usualmente se administran por vía tópica o intra-rectal. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 16 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación Los antihemorroidales tópicos se consideran medicamentos seguros, ya que sólo pasan al torrente circulatorio en pequeñas cantidades, pero han de elegirse con precaución ya que la absorción de algunos principios activos puede ser perjudicial para el feto. Los anestésicos locales alivian temporalmente los síntomas de las hemorroides (dolor, quemazón, irritación y picor). Deben administrarse sobre la piel perianal, que es donde se localizan las terminaciones nerviosas sensoriales, ya que son ineficaces sobre los síntomas que se originan en áreas rectales, y además pueden absorberse rápidamente en la mucosa rectal provocando efectos tóxicos sistémicos y locales, de tipo alérgico, que pueden ocasionar picor y sensación de quemazón indistinguibles de los síntomas de las hemorroides que están siendo tratadas. Su uso prolongado puede dañar la mucosa anal, por lo que se aconseja utilizarlos solamente si son estrictamente necesarios y durante el menor tiempo posible. Los vasoconstrictores para uso externo (p. ej., sulfato de efedrina, clorhidrato de epinefrina) se administran en forma de solución acuosa, y pueden tener una absorción sistémica, originando efectos tales como nerviosismo, nauseas, pérdida de apetito, hipertensión, etc., por lo que no se aconseja utilizarlos durante el embarazo. Sí pueden sin embargo utilizarse durante el puerperio. Los protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina en solución acuosa, aceite mineral, oxido de zinc, etc.) forman una fina capa que evita la pérdida de agua del estrato córneo y previene la irritación y el picor que causan las heces. Muchos de ellos son excipientes (manteca de cacao, caolin, etc.) y se consideran seguros porque apenas se absorben, a excepción de las sales de bismuto que pueden inducir reacciones adversas, y además su eficacia no está demostrada. Los corticoesteroides tópicos pueden absorberse y causar daño fetal, especialmente los más potentes, por lo que se aconseja no utilizarlos de forma continuada en embarazadas. Se pueden utilizar durante el puerperio viéndose la paciente beneficiada por su potente efecto antiinflamatorio. También se desaconseja el ácido tánico ya que se absorbe en el área anorectal y puede ocasionar hepatotoxicidad .El resorcinol, que actúa como antiprurítico y posee propiedades antisépticas, exfoliativas y queratolíticas, puede Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 17 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación absorberse a través de la piel lesionada y su uso prolongado puede ocasionar mixedema por su efecto antitiroideo. Para concluir, en embarazadas, no deberían administrarse ni supositorios ni otros preparados intrarectales, considerándose más segura la administración de cremas o pomadas de aplicación externa. Los medicamentos de elección, por su eficacia y seguridad, son los agentes protectores, tanto para uso externo como interno. Si existen tumoraciones dolorosas, se recomienda reposo en posición horizontal y aplicar compresas frías o hielo para aliviar la zona afectada. Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Barranco Armenteros - 18 - Clase de Residente año 2009 Insuficiencia venosa y gestación BIBLIOGRAFÍA. 1) Aguilar LC. Trastornos circulatorios de las extremidades inferiores. Diagnóstico y Tratamiento. OFFARM 2003; 22(10): 118-28. 2) Bamigboye AA, Smyth RMD. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 129(1): 3-8. 3) Bell D, Kane PB, Liang S, Conway C, Tornos C. Vulave varices: an uncommon entity in surgical pathology. Int J Gynecol Pathol 2007; 26(1): 99101. 4) De Burgos Marín J, García Criado EI, Tirado Valencia C, Torres Trillo M. Manejo urgente de la insuficiencia venosa crónica en atención primaria. Semergen 2005; 24(10): 834-44. 5) Estevan Solano JM, Monreal Bosch M, Martorell Lossius A. Insuficiencia venosa. En: Tratado de Medicina Interna Farreras-Rozman. 14ª ed. 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