Modelo Inscripción Provisional

INSCRIPCIÓN PROVISIONAL CAMPAMENTOS URBANOS 2016
PADRE/MADRE, TUTOR/TUTORA:
NOMBRE Y APELLIDOS:..............................................................................................
DIRECCIÓN: .................................................................................................................
TELEFONOS: ..............................................................................................................
NOMBRE DEL NIÑO/A: ................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ...........................................................................................
CAMPAMENTO QUE SOLICITA (elegir un grupo):
NIÑAS Y NIÑOS NACIDOS ENTRE EL 01-01-2005 AL 31-12-2010:
GRUPO
FECHA
LOCALIZACIÓN
1
18-07-2016 a 29-07-2016
CEIP JUAN XIII
2
18-07-2016 a 29-07-2016
CEIP MAXIMILIANO MACÍAS
3
01-08-2016 a 12-08-2016
CEIP MIGUEL DE CERVANTES
4
16-08-2016 a 28-08-2016
CEIP OCTAVIO AUGUSTO
5
16-08-2016 a 28-08-2016
CEIP MAXIMILIANO MACÍAS
(X)
NIÑAS Y NIÑOS NACIDOS ENTRE EL 01-01-2002 AL 31-12-2004:
GRUPO
FECHA
LOCALIZACIÓN
6
01-08-2016 a 12-08-2016
MUSEO DEL AGUA
En Mérida, a ____ de__________________ de 2.0____
FIRMA
(X)