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Enfermedad valvular Y embarazo Jorge Luis Riera Stival Servicio de Internación Posadas, Misiones 13 de abril del 2011 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Las enfermedades cardíacas afectan al 1% de las mujeres embarazadas El desarrollo de tratamientos efectivos durante la infancia a hecho que aumente la tasa de pacientes con enfermedad cardíaca durante la edad de procrear Las mujeres con enfermedad valvular tienen peor pronóstico durante el embarazo Esta condición incrementa el riesgo de la madre y el feto y requiere cuidados específicos a fin de evitar o al menos minimizar al máximo la morbimortalidad materno infantil J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Trabajo de parto y desprendimiento de placenta Parto: Aumento del GC, frecuencia cardíaca y resistencia vascular sistémica Desprendimiento placentario: Aumenta la postcarga al retirar lecho vascular y aumenta el retorno venosos aumentando la precarga J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Historia clínica Estudios de imágenes previos Test de tolerancia al ejercicio (consumo de O2) J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 55: february • février 2009 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Historia clínica Estudios de imágenes previos Test de tolerancia al ejercicio (consumo de O2) Síntomas de angina, disnea de reposo, DPN, Arritmias sostenidas Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 55: february • février 2009 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Indicación Nivel de indicación Historia de enfermedad valvular I Disnea significativa I Signos de fallo cardíaco I Soplo sistólico grado 3 o mayor I Soplo diastólico I European heart journal 2003; 24: 761-781 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Bajo riesgo materno fetal Alto riesgo materno fetal Alto riesgo materno Alto riesgo neonatal Estenosis aórtica asintomática con bajo gradiente y BFSVI Estenosis aórtica severa Fracción de eyección menor a 40% Edad materna menor a 20 o mayor a 35 años Insuficiencia aórtica CF III con BFSVI Insuficiencia aortica CF IIIIV Fallo cardíaco previo Anticoagulantes durante el embarzo Insuficiencia mitral CF I-II con BFSVI Estenosis mitral CF II o mayor ACV o TIA previo Tabaquismo en el embarazo Prolapso mitral con insuficiencia leve a moderada y BFSVI Insuficiencia mitral CF IIIIV Estenosis mitral leve a moderada (área 1.5 cm2 y gradiente de 5 mm hg) Enfermedad valvular aórtica o mitral que resulte en HTP ( mayor al 75% de la sistémica) o función ventricular menor a 40% Estenosis pulmonar leve a moderada Cianosis materna Gestaciones múltiples “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Estratificación de riesgo en embarazadas con enfermedad valvular. 1-Alto riesgo de eventos maternos y fetales: a-Cualquier evento cardíaco previo o arritmia b- Clase funcional 2 (NYHA) o cianosis c- Fracción de eyección <40% d- Hipertensión pulmonar (presión sistólica pulmonar> 50% la presión sistémica) e- Estenosis aórtica Severa sintomática (área valvular <1 cm2, velocidad transvalvular> 4 m / s) o estenosis mitral severa. f- Insuficiencia aórtica o mitral severa con Clase III o IV (NYHA) g- prótesis valvular mecánica que requiere anticoagulación h-Síndrome de Marfan con o sin insuficiencia aórtica y mitral 2-Bajo riesgo de eventos maternos y fetales: a-Estenosis aórtica asintomática leve o moderada (gradiente máximo <25 mmHg y área valvular aórtica> 1,5 cm2) b-estenosis mitral leve (área MV> 1,5 cm2, gradiente medio <5 mmHg) c-Insuficiencia mitral clase funcional I o II, con función sistólica del VI (FE> 50%) d- Insuficiencia aórtica clase funcional I o II con función sistólica del VI normal e- Enfermedad valvular izquierda sin hipertensión pulmonar significativa f- Estenosis pulmonar leve a moderada Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 Hellenic J Cardiol 2009; 50: 498-510 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Evaluación preconcepción Evaluación clínica Estratificación de riesgo Discusión entre el médico y la familia Embarazo y periparto Enfermedad leve: controles mensuales Enfermedad moderada a severa: controles cada 2 semanas Desde semana 28: controles semanales Menor dosis de medicamentos posibles Trabajo de parto Tiempo y modo discutido entre los médicos Parto vaginal en anestesia adecuada es bien tolerada Cesárea está asociada a complicaciones. Solo para casos especiales Monitoreo hemodinámico Puerperio inmediato J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 Monitoreo hemodinámico 12-24 horas J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Indicado para pacientes con manipulación o procedimiento quirúrgico No recomendado por AHA-ACC para su uso sistemático Pacientes con ruptura de membrana: porcentaje Boggest et al. Obstest gynecol año 2000 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Bacteremia en embarazadas Petanovich et al Acta obstet gynecol scand 2000 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Mortalidad materno-fetal asociada a endocarditis durante el embarazo Compunzans et al Arch Gynecol Obstet 2003;268:251-5 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Profilaxis de endocarditis durante el embarazo N Engl J Med 2008;349:52-9. “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Heart 2007;93:552-58 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Enfermedad valvular mas común en el embarazo La mayoría de los casos el origen es reumático Se suele acompañar de cierto grado de insuficiencia mitral La mayoría de los síntomas están relacionadas a la estenosis mitral J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Hellenic J Cardiol 2009; 50: 498-510 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Cambios fisiológicos del embarazo aumentan el gradiente transmitral Aumento de la presión en aurícula izquierda Empeoramiento de los síntomas Arritmias supreventriculares ◘Disnea ◘Disminución de la capacidad de ejercicio ◘Ortopnea- DPN ◘Edema de pulmón Indian Heart J 2005;57:101-108 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Hammed et al 46 embarazadas sanas 46 embarazadas con EM 28 en CF I 16 en CF II Durante el embarazo : 74% demostraron deterioro clínico Significativamente mayor incidencia de IC, FA, incremento en la medicación Necesidad de hospitalización en pacientes con EM moderada a severa JACC 2003; 37: 893-99 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo 35% complicaciones maternas 31% de edema de pulmón 11% de arritmias 60% en el periodo preparto Am J Cardiol 2003; 91:1382-85 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Complicaciones maternas Am J Cardiol 2003; 91:1382-85 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Baja mortalidad Baja incidencia de tromboembolismo Reporte de casos de trombosis atrial en pacientes en ritmo sinusal Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo JACC 2003; 37: 893-99 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Peso al nacer Grupo Media D/S Control 3135 ds 419 EM leve 3288 ds 531 Grupo Media D/S Control 3426 ds 426 EM moderada 2706 ds 1039 Grupo Media D/S Control 3332 ds 403 EM Severa 2558 ds 947 P ns P 0.02 P 0.03 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Terapia con drogas Anestesia Radiación valvuloplastia Cirugía J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Pre-embarazo Area menor a 1 cm= procedimiento terapéutico Área 1-1,5 cm2= depende de los sintomas Área mayor a 1,5 cm= tratamiento médico En el embarazo La terapéutica médica se impone La plástica o el recambio solo en pacientes refractarios Batabloqueantes B1 Digoxina Verapamil? Diuréticos J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Mas de 300 casos reportados en la literatura en los últimos años La gran mayoría CF III- IV En el final del segundo y principio del tercer trimestre Aumento en la media del área valvular de 0.75-1.2 cm2 a 1.7-2.2 cm2 Baja tasa de complicaciones Riesgo fetal asociado a la radiación iónica Debe ser realizado cerca del 3er trimestre por expertos Con protección abdominal PBMV en pacientes moderados o severos asintomáticos? Controversial No hay datos que lo justifiquen J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo 161pacientes embarazadas Sometidas a reemplazo valvular mitral Mortalidad materna 9% Mortalidad fetal 29% Estos eventos no estuvieron asociados a la duración del embarazo, tiempo de bomba o la temperatura J Heart Valve Dis 2005;14:147-50 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo 45 pacientes con estenosis mitral 24 p comisurotomía 21 p PMBV No hubo diferencias en la mortalidad materna Mortalidad fetal 4% P= 0.02 Mortalidad fetal 38% De Souza et al JACC 2001;37:900-3 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Debido al alto riesgo que parecería ser la inevitable muerte fetal en un alto porcentaje de los casos, la plástica mitral y la cirugía de reemplazo valvular mitral deberían ser considerados en el embarazo solo en los casos de EM severa que son refractarias al tratamiento médico óptimo y que no son candidatos a valvuloplastía J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Hameed et al : 92% de los partos por vía vaginal Silverside et al: 74% de los partos por vía vaginal Tasa de cesárea en diferentes trabajos: menor al 30% con mayor tasa de complicaciones maternas pero con igual mortalidad La estrategia dependerá de la decisión del obstetra, la experiencia y de otras Indicaciones de cesárea. De ser posible siempre intentar parto vaginal J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Causas mas frecuentes: Reumática y mixomatosa Son bien toleradas aún cuando son severas La cirugía profiláctica en pacientes en plan de embarazo no ha demostrado ser efectiva Pacientes asintomáticos: Controles reglados Pacientes sintomáticos: Diuréticos, digoxina y vasodilatadores no IECA-ARAII Cirugía : Solo para refractarios con síntomas severos J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Causa mas frecuente: Congénita Fiebre reumática: 5% La gran mayoría presentan lesiones leves a moderadas y son bien toleradas Morbilidad Mortalidad 10- 20% 1-2% Insuficiencia cardíaca- Arritmias cardíacas- Hospitalización por IC Morbimortalidad fetal 10-15% J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo La mayoría de pacientes con EA con área mayor a 1 cm2 toleran muy bien el embarazo. La estenosis severa puede estar asociada a una importante morbilidad materna y a una morbimortalidad fetal elevada pero la mortalidad materna es rara La estrategia terapéutica incluye inicialmente el tratamiento médico con diuréticos. Cuando el paciente se muestra refractario la conducta inicial debería ser la valvuloplastía aórtica y en casos excepcionales la cirugía aórtica considerando primero la maduración del feto La vía de nacimiento tiene las mismas pautas que las valvulopatías previas J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Causas: válvula bicúspide, enfermedad reumática, endocarditis, dilatación anular Es usualmente bien tolerada cuando tiene buena FSVI En casos de síntomas o deterioro de la función: Diuréticos, restricción de Na, digoxina vasodilatadores (nitratos-hidralazina) De requerir cirugía: preferentemente esperar hasta el nacimiento Vía vaginal Monitoreo hemodinámico J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Causas: Congénita. Supra o infra valvular Deterioro de homoinjerto en el marco de cirugía de Ross Son muy bien tolerada No se ha asociado a morbimortalidad materno fetal Valvuloplastía : Una opción J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Elección del tipo de válvula Todavía es problemático debido a que no existe la prótesis ideal Válvulas biológicas Válvulas Mecánicas Heteroinjerto Homoinjerto Autoinjerto Se ha reportado progresión excesiva En pacientes embarazadas Es controversial 1º generación 2º generación 3º generación J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo 150 pacientes sometidas a cirugía 75 homoinjerto 75 protesis de pericardio porcino Durabilidad de la prótesis a 10 años P 0.001 Circulation 2008 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Chest. 2008; 133: 844S-886S. North et al 123 mujeres con reemplazo Valvular con prótesis biológica 82% de disfunción valvular A 10 años 7 veces mas riesgo de deterioro estructural de las válvulas en las de posición mitral respecto a las aórticas Chest. 2008; 133: 844S-886S. “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Chest. 2008; 133: 844S-886S. Deterioro acelerado de la prótesis . Hellenic J Cardiol.2008; 49: 397-407. “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo La selección de prótesis es difícil y debe ser individualizada Debido a las características de durabilidad, las válvulas mecánicas de 3ra generación en pacientes cumplidores debería ser la 1ra opción. En pacientes que no desean la ACO o no podrán ser seguidos se sugiere la utilización de prótesis biológica J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 La prótesis de elección en pacientes en edad de procrear debería ser la BIOLOGICA The task force on the management of valvular heart disease Of the european society of cardiology European heart journal 2007;28:230-268 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Insuficiencia cardíaca 1. 2. 3. 4. 5. Restricción de Na Diuréticos Vasodilatadores Digoxina batabloqueantes Trombosis de la válvula Estado hipercoagulable 5% de trombosis 13% fenómenos tromboembólicos Trombolisis si no hay contraindicación? (18% sangrado- 5% mortalidad) Heparina en los casos leves Cirugía(última opción) Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Embriopatías mas comunes en pacientes con warfarina Alteraciones óseas Alteraciones nasales Trastornos en el sistema nervioso central Déficit intelectual Sangrado intracerebral J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Enfoque recomendado para la profilaxis anticoagulante en las mujeres con prótesis valvulares Alto riesgo Bajo riesgo Prótesis de primera generación (Star Edwars) en posición mitral, fibrilación auricular o TEP anticoagulado Prótesis valvulares de segunda o tercera generación en posición mitral o cualquier prótesis mecánica en posición aortica Warfarina (RIN 2,5-3,5) seguido en semana 35 por heparina no fraccionada (Aptt 2,5 veces) o heparina de bajo peso molecular mas aspirina 100 mg diarios Heparina no fraccionada (Aptt 2-3) seguida o HBPM hasta la semana 12 seguida de warfaria ( RIN 2-3 hasta semana 35 y posteriormente heparina no fraccionada a igual dosis o HBPM sin necesidad de aspirina O Heparina no fraccionada o HBPM a dosis determinadas durante todo el embarazo O Heparina no fraccionada a igual dosis o HBPM hasta la semana 12 seguido por Warfarina ( RIN 2,5 a 3,5) hasta la semana 35 y luego volver a heparina no fraccionada o HBPM mas aspirina 80-100 mg diarios J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Pacientes con enfermedad estenótica deberían ser tratados antes del embarazo, si es posible con técnicas percutáneas IC Evaluación ecocardiográfica debería ser realizado en pacientes con soplo anormal o disnea inexplicable IC Sindrome de Marfan con diámetro aórtico mayor a 40 mm debería ser tratado quirúrgicamente antes del embarazo IC Parto vaginal es la mejor opción en pacientes estables IC Tratamiento médico es favorable en la mayoría de los pacientes con enfermedad regurgitante IC The task force on the management of valvular heart disease Of the european society of cardiology European heart journal 2007;28:230-268 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo Cirugía solo en embarazadas refractarias al tratamiento en las que no es posible una estrategia terapéutica percutánea IC La warfarina es el tratamiento mas seguro durante el segundo y tercer trimestre de embarazo hasta la semana 36 I C Monitoreo muy cercano cuando se usa heparina no fraccionada IC Warfarina en el primer trimestre cuando la dosis es menor a 5 mg diarios luego de explicar los riesgos a la paciente IIa C The task force on the management of valvular heart disease Of the european society of cardiology European heart journal 2007;28:230-268 “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” Enfermedad valvular y embarazo “Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral”
