FICHA MÉDICA Esta ficha debe ser llenada por un médico colegiado o inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud y entregada a su Director de Carrera al postular y luego actualizada al inicio de cada año académico. La información solicitada a continuación es para conocimiento de la Comunidad Académica sobre cualquier condición médica en particular que usted tenga y pueda afectar su integridad o la de sus pares en el transcurso del Plan de Estudios de la Carrera de Ecoturismo o Turismo de Aventura. Es requisito de ingreso la certificación médica de que su salud y condición física son compatibles con las Carreras mencionadas. El Plan de Estudios considera actividades de trekking, escalada, buceo, kayak, rafting, ski randoné y mountain bike, en condiciones climáticas variables, incluso extremas. Durante las excursiones dormirán al aire libre, armarán sus propias carpas y cocinarán sus propias comidas. En el caso de dolencias o heridas de consideración, esta ficha médica entregará al personal especializado valiosa información respecto de su historial médico. Después de revisar esta ficha, el Director de Carrera podrá contactarla/o para aclarar dudas y aconsejarle respecto de condiciones y exigencias específicas de las actividades en terreno. La información contenida en esta ficha es estrictamente confidencial. Será vista por las autoridades competentes de DuocUC, personal médico y otros que sepan y entiendan el carácter reservado de la información. Esta ficha estará al resguardo de la Dirección de Carrera durante el presente año académico siendo obligación por parte del alumno su actualización y/o renovación de forma anual. El alumno deberá tomar en consideración su propia seguridad así como la de sus compañeros, por ello al contestar esta ficha debe ser absolutamente veraz y responsable. Información General Nombre: Sexo: Dirección: Comuna: Fono particular: Dirección e-mail: Estatura: Peso: M Ciudad: Región: F. trabajo: F. celular: Fecha Nacimiento: Presión Arterial: Contacto de Emergencia: Fono particular: F. trabajo: Si la persona anterior no estuviese, contactar a: Fono particular: F. trabajo: F Grupo Sanguíneo Relación: F. celular: Relación: F. celular: 1 Información de Seguros y Previsión Médica Previsión Médica, si corresponde ( * ) especifique: FONASA: ISAPRE ( * ): OTRO ( * ): Seguros Médicos y/o Convenios: SEGURO MÉDICO: Si No Si corresponde; Compañía: Nº Póliza: CONVENIO DE ATENCIÓN MÉDICA: Si corresponde; Centro de Atención: Si Teléfono de Contacto: No Dirección: Teléfono de Contacto: Alergias Considere medicamentos, alimentos, animales, picada de insectos, agentes ambientales (polvo, pasto, árboles, etc.) NINGUNA Alergia Ha desarrollado ANAFILAXIS: Reacción Medicamento Utilizado (si lo hubiese) ________ ( * ) si _________ no * agente que la provoca: Toda persona que ha desarrollado ANAFILAXIS deberá portar su propio Kit de Anafilaxis provisto de Epinefrina o similar 2 Historial Médico El Médico debe constatar las respuestas y luego de su examen dejar constancia si el postulante es apto para cursar la Carrera de Turismo de Aventura y/o la Carrera de Ecoturismo. Por favor indique los medicamentos recetados, automedicados, y/o drogas homeopáticas que esté usando. Si es necesario usar una hoja aparte. Nombre Medicamento Dosis Frecuencia 1. ¿Practica deportes? Si ____ 2. ¿Fuma? Si ___ Efectos Secundarios Motivo de Uso No _____ ¿Con qué frecuencia practica usted deportes? ________ No____ 3. ¿Consume bebidas alcohólicas? Si ____ No ___ 4. ¿Enfermedades recientes? _ 5. ¿Operaciones u Hospitalizaciones? _ 6. ¿Exposición reciente a enfermedades contagiosas? 7. ¿Se le ha diagnosticado asma? superior. Si No 8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes? __ Si _ No superior. si corresponde, indicar medicamentos en tabla si corresponde, indicar medicamentos en tabla 3 9. ¿Restricción de alimentos? ___- Si 10. ¿Historial de presión arterial alta? Signos No Si __ No especifique; si corresponde, indicar: Síntomas Medicamentos 11. ¿Tiene algún problema a la vista? Si No especifique; 12. ¿Está embarazada? presenta: Si No si corresponde, cuantos meses de embarazo 13. ¿Tiene problemas óseos, articulares o musculares? Óseos Articulares Si No si corresponde indicar: Musculares 14. ¿Ha experimentado problemas con la altura (mal de altura, EPA, ECA) anteriormente? Si No. 15. ¿Tiene alguna condición médica no mencionada anteriormente? ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4 Las actividades de la Carrera requieren de gran actividad física, largas caminatas, escaladas y otros esfuerzos físicos y/o mentales, en áreas remotas, sin facilidades médicas, apoyo médico o formas expeditas de contacto de rescate o asistencia médica. Por favor indique todas las limitaciones físicas o mentales y restricciones de las cuales usted está en conocimiento: ________________________________________________________________ Si usted no tiene ninguna limitación, por favor indique aquí: Si__________ No____________ Nombre:…………………………….....RUT………………………. firma……………………….fecha….. La información proporcionada permite certificar que el postulante ……………nombre completo........... está apto para cursar las Carreras anteriormente mencionadas. Nombre del Médico:………………………………….. RUT:………………………………………. N° Colegio Médico ………………………………………. Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud Timbre………………………………. Si________ No_________ Apoyo Médico En caso de requerir consulta a su medico tratante, por favor indicar: Nombre del médico: Especialidad: Teléfono de contacto: Fecha última consulta: Dirección: / / Por favor notifique inmediatamente a la Dirección de Carrera si cualquier información suscrita requiere ser modificada y/o actualizada. ___________________________________ Nombre Alumno RUT……………………………….. __________ Firma 5