Cuestionario de Residencia del Alumno

Distrito Escolar de Issaquah
Cuestionario de Residencia del Alumno
Confidencial
Nombre de la escuela____________________________________________________________
Nombre del alumno_________________________________________________
Nombre
Segundo nombre
Apellido
□ Masculino
□ Femenino
Fecha de nacimiento ____ /____ /____ Edad_____ Núm. de seg. social_____________________
Mes
Día
Año
(o número de identificación del alumno)
Este formulario tiene el fin de cumplir con los requisitos de la Ley de McKinney, Artículo X, Inciso C de
la Ley Que ningún niño se quede atrás. Sus respuestas a estas preguntas ayudarán al personal con la
inscripción escolar y pueden permitir que el alumno reciba servicios adicionales.
1. ¿Es su residencia actual un alojamiento temporario?
2. ¿Su alojamiento se debe a pérdida de la vivienda o a dificultades económicas?
3. ¿Es su residencia actual inadecuada para satisfacer las necesidades físicas o psicológicas?
□ Sí
□ Sí
□ Sí
□ No
□ No
□ No
Si la respuesta es SÍ a alguna de las preguntas, complete el resto de este formulario.
Si respondió NO a todas las preguntas, puede detenerse aquí.
¿Dónde se queda el alumno por la noche? (Marque una opción.)
□
□
□
□
En un motel/hotel
En un albergue
Con más de una familia en una vivienda, una vivienda móvil o apartamento (compartido)
En un automóvil, parque, campamento o ubicación no utilizada generalmente como alojamiento
(descubierto)
Dirección__________________________________________________ Teléfono____________
Calle
Ciudad
Código
Nombre del padre/tutor legal ______________________________________________________
Declaro bajo pena de juramento falso de acuerdo con las leyes del estado de Washington que la
información provista aquí es verdadera y correcta.
Firma del padre/tutor__________________________________________________ Fecha_________
O
Firma del joven sin compañía de adulto___________________________________ Fecha_________
Solo para uso del personal de la escuela
Si faltan registros de inscripción del alumno, comuníquese con la escuela anterior del alumno para solicitarlos.
Aún faltan los siguientes registros:
□ Partida de nacimiento
□ Vacunas
□ Historial médico
□ Registros académicos anteriores
Firma del personal de la escuela_________________________________________________ Fecha_________
Certifico por el presente que el alumno antes mencionado cumple los requisitos para los derechos y servicios de acuerdo con
la Ley McKinney-Vento.
Firma del vínculo con McKinney-Vento __________________________________________ Fecha_________
Revisado el 2/2011