declaración del médico tratante

PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY
SUCURSAL EL SALVADOR
Edificio PALIC - Alameda Dr. Manuel E. Araujo, Calle Nueva Nº1 Col.
Escalón, San Salvador El Salvador
DECLARACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE
RESEÑA DE ANTECEDENTES CLÍNICOS
NOMBRE DEL MÉDICO
DIRECCIÓN
CIUDAD
DIRECCIÓN EMAIL
FECHA EN QUE SE SOLICITA
PAIS
TELÉFONO
NOMBRE DEL PACIENTE (PROPUESTO ASEGURADO)
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
CIUDAD
PAIS
Estimado Doctor: El paciente arriba indicado está solicitando un Seguro de Vida con nuestra Compañía. Le agradeceremos que nos resuma la Historia Clínica en su poder para poder hacer
una mejor evaluación del riesgo. Le agradeceremos que adjunte fotocopias de estudios o copias del archivo en su poder. Nuestro Depto. de Selección de Riesgos Médicos está capacitado
para interpretarlo. Adjuntamos la debida autorización firmado por el paciente. Quedamos muy agradecidos por su colaboración. Por favor indique todas las fechas de todas las consultas.
POR FAVOR SÍRVASE ENVIAR TODOS LOS ELECTROCARDIOGRAMAS, UNA FOTOCOPIA DONDE SE VEA EL RETICULADO SERÁ SUFICIENTE. ASIMISMO AGRADECEREMOS QUE INCLUYA
COPIAS DE LOS RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS O ESTUDIOS MÁS RECIENTES.
FECHA DE
CONSULTA
SÍNTOMAS - HALLAZGOS, DIAGNOSTICOS, TRATAMIENTO, OPERACIONES, RESULTADOS
(Su procedimiento y clase)
PRESIÓN
ARTERIAL
¿SABE UD. SI SU PACIENTE HA CONSULTADO A CUALQUIER OTRO MEDICO?
q Sí q No
EN CASO AFIRMATIVO, SIRVASE INDICAR EL NOMBRE Y DIRECCION DEL MEDICO Y MOTIVO O CAUSA DE LA CONSULTA.
¿ES FUMADOR
q Sí
q No
RESULTADO DE RADIOGRAFIAS
q DETALLE
RESULTADO DE ANÁLISIS DE LABORATORIO - adjunte copias
q NINGUNO
q DETALLE
RESULTADO DE PATOLOGÍAS - Por favor incluya copias del informe del Patólogo.
¿CUÁNTO FUMA?
q NINGUNO
q NINGUNO
q DETALLE
ESTADO ACTUAL
q MALO
¿DEJÓ DE FUMAR?
q Sí
q No
¿CUÁNDO?
¿CUANTO HACE QUE CONOCE AL PACIENTE?
q RESERVADO
q BUENO
LECTURA DE PRESIÓN ARTERIAL MÁS RECIENTE
FECHA
FIRMA DEL MEDICO TRATANTE
x
A-3094 SAL Rev. 09-03
¿PARENTESCO CON EL PACIENTE?
q EXCELENTE
LECTURA DE COLESTEROL MAS RECIENTE
FECHA
SELLO
PESO
ESTATURA
KG / LBS
CM / PIES-PLG
FECHA