Incremento abrupto de la concentracio´n de

Clinical Chemistry 56:1
16–20 (2010)
Presentación de Caso Clı́nico
Incremento abrupto de la concentración de Cadenas Ligeras
Séricas después del Tratamiento de Mieloma Múltiple
Kazunari Murata,1 Raynell J. Clark,1 Karen S. Lockington,1 Linda J. Tostrud,1 Philip R. Greipp,2 and
Jerry A. Katzmann1,2,a
CASO
Una mujer de 53 años acudió al departamento de ortopedia con dolor oseo y muscular difuso. La radiografı́a
de su miembro superior derecho mostró una lesión
lı́tica destructiva en el húmero. La tomografı́a axial
computarizada mostró lesiones lı́ticas múltiples en la
columna vertebral y pelvis, una biopsia confirmó la
presencia de células de plasma en un 70% que fueron
cadenas ligeras kappa limitadas. La paciente fue
referida al hematólogo. A pesar de que no fue detectada
por proteı́na monoclonal sérica por electroforesis de
proteı́nas o por electroforesis de inmunofijación (IFE)
la cadena ligera (FLC) estaba aumentada en 47.2 mg/L
(rangos normales de 3.3–19.4 mg/L) con relación de
cadena ligeras libres k/L de 23 (rangos normales de
0.26 –1.65) las concentraciones séricas de microglobulina b2 y albúmina fueron de 248 nmol/L(rangos normales 59.5–153 nmol/L) y 37 g/L (rangos normales
34 – 47 g/L) respectivamente. La concentración de proteı́na urinario no estaba elevada, pero la electroforesis
de proteı́nas reveló una pequeña elevación M (monoclonal) en la región gama (32 mg/24h). Además, la electroforesis por inmuno-fijación identificó una cadena
ligera kappa monoclonal (proteı́na Bence-Jones).
Basados en estos hallazgos la paciente fue informada
que padecı́a un mieloma múltiple oligo/no secretor estadio I.
La paciente fue sometida a cirugı́a correctiva del
húmero derecho. Fue evaluada un mes después de la
operación. La medición de cadenas ligeras libres
mostro una concentración de la fracción kappa de 68.2
mg/L. El hematólogo recomendó únicamente observación y no iniciar terapia aún, en virtud de que la paciente estaba asintomática. Se midieron mensualmente
las concentraciones de cadenas ligeras libres que per-
1
Departamento de laboratorio de medicina y patologı́a y 2 División de Hematologı́a, Clı́nica Mayo, Rochester, MN, MO.
a
Correspondencia dirigida a este autor a: División de bioquı́mica clı́nica e
inmunologı́a, Departamento de laboratorio de medicina y patologı́a, Clı́nica
Mayo, 200 1st. St. SW, Rochester, MN 55905. Correo electrónico
katzmann@mayo.edu
3
abreviaciones no estándar: IFE, electroforesis por inmuno-fijación; FLC cadenas
ligeras libres; MM mieloma múltiple; LEPP liberación de cadenas libres en la
fase de reposo.
16
PREGUNTAS A CONSIDERAR
1. Porqué inicialmente las concentraciones altas de cadenas séricas ligeras libres (FLC) no fueron detectadas en
la paciente en la electroforesis por la inmunofijación
(IFE)?
2. Cuáles son las causas potenciales de los niveles elevados de cadenas libres ligeras después del tratamiento?
3. Cómo puede la liberación de cadenas ligeras ser diferenciada de un exceso de antı́geno de las cadenas libres
ligeras?
manecieron menores de 50 mg/L en los 3 meses siguientes. Cinco meses después del diagnóstico la paciente
empezó a presentar sı́ntomas de fatiga ligera, disnea y
palpitaciones. Un incremento de 10 veces en la proteı́na monoclonal (M) urinaria hasta 333 mg/24h y un
descenso de la hemoglobina a 79 g/L (rangos normales)
de 120 –155 g/L, además el calcio en suero se incremento a 2.80 mmol/L (valores normales 2.22–2.52
mmol/L). El hematólogo inicio tratamiento y la paciente fue ingresada en un protocolo de ensayo clı́nico
consistente en Lenalidomida (25 mg/dı́a) y dexametasona (40 mg/dı́a) administrada durante 21 dı́as en un
ciclo de 28 dı́as. Después de un mes del inicio del tratamiento, la paciente lo toleró bien, aumentaron sus
niveles de hemoglobina a 91 g/L, hubo un descenso
mı́nimo en la IgG sérica de un valor pre tratamiento de
2.95 g/L a 2.71 g/L (rangos normales de 6.00 –15.00
g/L) y una reducción de las concentraciones séricas de
creatinina de 115 mmol /L a 88mmol /L (rangos normales) de 62–106 mmol/L). La paciente referı́a menor
fatiga, sin embargo sus niveles séricos de cadenas ligeras libres mostraron un aumento inexplicable hasta
2180 mg/L (figura 1). Para su siguiente cita de control
un mes después, la paciente habrá completado 2 ciclos
del régimen terapéutico con lenalidomida y dexametasona evidenciando una evolución favorable con aumento de la concentración de hemoglobina a 195 g/L y
una disminución en la excreción urinaria de proteı́na a
132 mg/24L. Sin embargo la concentración de cadenas
ligeras libres (kFL) permaneció elevada hasta 1500
mg/L.
Presentación de Caso Clı́nico
elevada 50% hipercalcemia (28%) y leucopenia (20%)
la microglobulina beta 2 sérica puede estar elevada
(75%) y es útil como indicador pronostico, con valores
más altos se predice menor sobrevivencia. La proteı́na
M es detectada por electroforesis de inmunofijación en
suero y orina en 97% de pacientes (1 ).
2500
Serum FLC (mg/L)
2000
1500
chemotherapy initiated
day 152
1000
CUANTIFICACIÓN DE PROTEÍNA M EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE MIELOMA MÚLTIPLE
500
0
0
50
100
150
200
250
Days
Figura 1. Concentraciones Séricas de Cadenas ligeras
Libres reportadas en la evolución del paciente.
Inmediatamente después del inicio del tratamiento con
lenalidomida y dexametasona ocurrió una elevación
importante.
En donde: chemotherapy iniciated day 152⫽ quimioterapia
iniciada el dı́a 152; Serum FLC (mg/L)⫽ Concentraciones de
suero FCL (mg/L)
DISCUSIÓN
El mieloma múltiple es una enfermedad hematológica
maligna que forma parte de entidades conocidas como
desordenes proliferativos de células plasmáticas y se
caracteriza por la proliferación neoplásica de un clon
único de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal. El clon prolifera en la médula
ósea y a menudo produce lesiones óseas de tipo osteolı́tico, osteopenia, osteoporosis y/o fracturas patológicas. Las proteı́nas monoclonales pueden producir daño
orgánico, produciendo a menudo insuficiencia renal.
La edad promedio para el diagnóstico de mieloma múltiple es 66 años, solo el 2% de los pacientes son menores
de 40 años.
Los pacientes con mieloma múltiple a menudo
presentan dolor óseo, la debilidad y fatiga también son
manifestaciones comunes y a menudo se asocia con
anemia. Las imágenes radiológicas del esqueleto
revelan lesiones lı́ticas, osteopenia, osteoporosis, o
fracturas en cerca del 80% de los pacientes. La tomografı́a axial computada y la resonancia magnética
pueden ser de utilidad en pacientes en los que las radiografı́as convencionales no revelan anormalidades.
El examen de la médula ósea revela infiltración de ésta
por células plasmáticas generalmente mayor del 10%
de todas las células nucleadas en alrededor del 96% de
los pacientes con mieloma múltiple; este hallazgo confirma el diagnóstico. Los exámenes de laboratorio incluyen anemia (73% de pacientes) creatinina sérica
El análisis de cadenas ligeras libres séricas (FLC) se desarrolló a principios de la década de los 2000s para detectar epitopos de cadena ligera que se exponen solamente cuando están unidas a una cadena pesada. La
prueba cuantifica las cadenas ligeras libres (kappa y
lambda) y se han constituido como pruebas rutinarias
en el diagnóstico y manejo de algunas enfermedades
proliferativas de células plasmáticas incluyendo la
gamapatia monoclonal, amiloidosis de cadena ligera y
mieloma múltiple. La utilidad clı́nica de la prueba de
cadenas ligeras libres (FLC) ha sido revisada en otros
lugares (2 ).
A pesar de su utilidad, la prueba de cadenas ligeras
libres tiene algunas limitaciones, pueden presentarse
variaciones de acuerdo a diferentes lotes de reactivos.
En estos casos se ha visto que las cadenas ligeras libres
séricas monoclonales y policlonales se diluyen de manera no lineal, llevando a la subestimación en ausencia
de una dilución fuera de parámetros (3 ). Pueden ocurrir falsos resultados altos debido a la polimerización
de cadenas ligeras (4, 5 ). Finalmente, se pueden obtener falsos resultados bajos séricos de cadenas ligeras
libres en caso de exceso de antı́geno (6 ).
QUE CAUSA EL INCREMENTO EN LAS CADENAS LIGERAS LIBRES
SÉRICAS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO EN ESTE PACIENTE?
En nuestra paciente, el hematólogo consultó al director
del laboratorio después de registrar resultados mensuales consecutivos más altos de cadenas libres kappa
séricas que antes del inicio del tratamiento. El incremento súbito en las concentraciones séricas de cadenas
libres ligeras fueron preocupantes para el hematólogo
porque indicaban el fenómeno conocido como “liberación de cadenas libres en la fase de reposo” (LEPP) (7 ).
Este fenómeno se ha documentado en tres pacientes
con mieloma múltiple en los que se ha notado un cambio en la secreción de inmunoglobulinas intactas a cadenas ligeras libres después del tratamiento con talidomida o lenalidomida. LEPP se ha pensado que puede
ser una nueva manifestación de enfermedad recurrente
debida a la presión selectiva ejercida ya sea por la talidomida o la lenalidomida. Esto sigue tı́picamente un
curso clı́nico agresivo, con terapias subsecuentes ofreciendo solamente beneficios marginales. Afortunadamente la muestra de la paciente en su segunda visita
pretratamiento habı́a sido congelada y guardada. NueClinical Chemistry 56:1 (2010) 17
Presentación de Caso Clı́nico
vas pruebas de esta muestra comenzando con una dilución de una 1 parte en 400, en lugar de una parte en
100, indicaron una necesidad de mayor dilución de la
muestra y llevaron a una concentración final de cadenas ligeras libres kappa de 12700 mg/L en lugar de las
inicialmente reportadas de 68.2 mg/L.
Los ensayos de nefelometrı́a de medición de dispersión de luz causada por la formación de complejos
inmunes en solución son sujetos a limitaciones inherentes a las reacciones antı́geno-anticuerpo. Este
método requiere que las concentraciones de antı́geno
caigan en el rango conocido como “exceso de anticuerpo” de la curva de Heildelberger-Kendall. Concentraciones más elevadas de antı́geno producen lecturas
bajas falsas. En este caso en particular, la paciente tenı́a
niveles extremadamente altos en las concentraciones
de cadenas ligeras kappa que provocaron un exceso de
antı́geno y una muy baja lectura (artefacto) antes del
tratamiento. El tratamiento con dexametasona y lenalidomida causaron una baja en los valores de cadenas
libres ligeras kappa en la paciente dentro de la región de
equivalencia para ensayo, provocando lo que se percibió como un incremento espurio en la concentración.
PUNTOS A RECORDAR
1. Las cadenas libres ligeras séricas son una prueba sensible para el diagnóstico de enfermedad monoclonal de
cadenas ligeras libres.
2. El incremento en la concentración de cadenas ligeras
libres después de tratamiento para mieloma múltiple, se
puede deber al fenómeno de liberación de cadenas
libres, conocido como liberación de cadenas libres en la
fase de reposo (LEPP).
3. Nuestra práctica ha tenido un alto porcentaje 55% de
relaciones anormales en las cadenas ligeras libres en las
muestras analizadas, y aproximadamente el 0.1% de las
muestras séricas en nuestras práctica presentan exceso
de cadenas ligeras libres kappa. Ningún caso de aumento en las cadenas ligeras libres lambda ha sido
observado.
4. Debido al potencial de cadenas libres kappa con exceso de
antı́geno, casos nuevos identificados con rangos anormalmente altos deberán ser realizados con otra dilución.
CUÁL ES LA PREVALENCIA DEL EXCESO DE ANTÍGENO EN LAS
PRUEBAS DE CADENAS LIGERAS LIBRES?
Después de este caso, nuestro laboratorio identifico
cuatro pacientes con mieloma múltiple (2 casos de
mieloma múltiple de cadenas libres kappa, uno no secretor, y uno de mieloma múltiple tipo IgA) quienes
tuvieron falsas concentraciones de cadenas ligeras
kappa bajas durante el curso del monitoreo de la enfermedad. Esta experiencia nos obligó a investigar aún
mas la incidencia de cadenas ligeras libres séricas con
exceso de antı́geno. Durante un periodo de cuatro meses (agosto 1 de 2006 a noviembre 30 del 2006) todas
nuestras pruebas clı́nicas de cadenas libres ligeras llevadas a cabo en nuestro laboratorio fueron realizadas con
la recomendación de una dilución uno al 100 ası́ como
una segunda a uno 400 (8 ). Los ensayos de las cadenas
ligeras libres fueron realizados en un nefelómetro Dade
Behring BN II con reactivos para cadenas libres ligeras
del sitio Binding Site (Birmingham, UK). De los 7538
estudios de cadenas ligeras libres que fueron realizados
por duplicado durante este periodo ninguno mostro
cadenas ligeras libres lambda con exceso de antı́geno,
sin embargo, nueve pacientes (0.12% )fueron identificados en presentar exceso de cadenas ligeras libres
kappa, todos ellos presentaban concentraciones altas
de cadenas ligeras libres kappa y una relación anormal
entre las fracciones kappa y lambda cuando se hizo la
prueba a la dilución inicial de 100, pero el instrumento
no indico la necesidad de diluciones posteriores cuando rehicimos la prueba a una dilución de 1 a 400 sin
embargo, las nueve muestras presentaron resultados
18 Clinical Chemistry 56:1 (2010)
sustancialmente más altos o indicaron la necesidad de
realizar diluciones adicionales. Cuatro de los nueve pacientes entregaron dos muestras para realizar la prueba
y cada par de muestras arrojaron resultados similares.
La prueba con el cambio más importante en el resultado de las cadenas libres ligeras kappa fue de 77
mg/L a 141000 mg/L. En promedio, las concentraciones de estas muestras se incrementaron aproximadamente 200 veces cuando se diluyeron. En forma diagnostica, la prueba identifico a las nueve muestras como
anormales. Desde un punto de vista de monitoreo, los
resultados iniciales de cadenas libres ligeras kappa fueron erróneamente bajas comparándolas con los resultados obtenidos en diluciones más altas.
Algunos nefelómetros incluyendo el BNII, tienen
detección automática de algoritmos diseñados para detectar exceso de antı́genos. Tales algoritmos pueden incluir monitoreo del rango inicial de la reacción de las
precipitinas, ası́ como un paso separado pre-reacción.
El protocolo de los fabricantes del Freelite ® no incluye
el paso de la pre-reacción y se basa en como el resultado
aparece más allá de la porción lineal de la curva de
calibración, Ası́ como el rango inicial de precipitina
para determinar si son necesarias más diluciones. Este
protocolo puede haber provocado ciertos errores de
análisis en algunos casos de exceso de antı́geno.
A causa de estos hallazgos hemos modificado los
procedimientos operativos en el laboratorio. Todas las
muestras séricas con una relación de cadenas ligeras
libres kappa-lambda mayores de 2 y una concentración
Presentación de Caso Clı́nico
de cadenas libres kappa que no se hayan obtenido a las
diluciones mayores de 100 son realizadas a diluciones
séricas de 400. En muestras que no tienen exceso de
antı́geno, las diluciones de 400 dan concentraciones
que son 50% mayores al promedio de aquellas que se
obtienen con diluciones de 100. Para corroborar esto se
reportan las diluciones de 100. Nuestra opción de las
diluciones de 100 para propósitos de reporte se basa en
el hecho de que la mayorı́a de muestras tienen la dilución de 100 dentro de la porción lineal de la curva de
calibración.
Contribuciones de Autor: Todos los autores confirmaron el contenido
intelectual de este artı́culo y han reunido los 3 requisitos: a) contribuciones significativas en la concepción y diseño, recolección de datos o
análisis e interpretación de los mismos; b) elaboración de un borrador o
revisión del articulo en su contenido intelectual; y c) la aprobación final
del artı́culo publicado.
Declaración de los autores de posibles conflictos de intereses: Ningún autor declaró algún posible conflicto de interés.
Papel del Patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes
incluidos, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito.
Agradecimientos: Los reactivos para las cadenas ligeras libres para
los estudios de dilución fueron proporcionados sin ningún cargo por
el Binding Site ®
Referencias
1. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Revisión de
1027 pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado. Mayo Clin Proc
2003; 78:21–33 (resumen/Texto completo gratis)
2. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hjek R, y cols. Grupo
Internacional de trabajo en Mieloma, lineamientos para el análisis de cadenas
libres ligeras séricas en el mieloma múltiple y enfermedades relacionadas.
Leukemia 2009; 23:215–24 (Referencia cruzada) (Página de Ciencias) (Medline) (ordene articulo via infotrieve)
3. Tate JR, Mollee P, Dimeski G, Carter AC, Gill D. Ejecución analı́tica de cadenas
libres ligeras séricas durante un monitoreo de pacientes con enfermedades de
cadenas monoclonales de cadenas ligeras. Clin Chim Acta 2007; 376:30 – 6
(Referencia cruzada) (pagina de ciencias) (Medline) ( ordene articulo via
infotrieve)
4. Abraham RS, Charlesworth MC, Owen BA, Benson LM, Katzmann JA, Reeder
CB, Kyle RA, Complejos trimoleculares dimeros de cadenas ligeras lambda
séricas de pacientes con mieloma multiple. Clin Chem 2002; 48: 1805–11
(Resumen y artı́culo completo gratis)
5. Edmon JP, Harding S, Lemieux B. Causas de agregado de cadenas libres
ligeras (FLC) sobreestimación de FLC resultados nefelométricos comparados
con electroforesis de proteı́na sérica (SPE) tratando de preservar la utilidad
clı́nica (resumen) Blood 2007; 110:265 Resumen 4767.
6. Daval S, Tridon A, Mazeron N, Ristori JM, Evrard B Riesgo de exceso de
antı́geno en la medición de cadenas libres ligeras séricas. Clin Chem 2007;
53:1985– 6 (Texto completo gratis)
7. Dawson MA, Patil S, Spencer A. Recaı́da extramedular de mieloma múltiple
asociado con un aumento en la secreción de inmunoglobulinas intactas a
cadenas ligeras. Haematologica 2007; 92: 143– 4 (Resumen y artı́culo
completo gratis)
8. Clark RJ, Lockington KS, Tostrud LJ, Katzmann JA. Incidencia del exceso de
antigeno en los análisis de cadenas ligeras libres séricas (Resumen). Clin Chem
2007; 53 (S6): A148. (referencia cruzada)
Comentario
Jim D. Faix
La medición cuantitativa de cadenas ligeras libres séricas es una parte importante del diagnostico y manejo
del mieloma múltiple y enfermedades relacionadas.
Lineamientos recientes de consenso (1 ) se enfocan en
análisis para la presencia de inmunoglobulinas monoclonales y monitorizan el tratamiento en pacientes con
amiloidosis o enfermedad oligosecretora. Ası́ como hemos expandido el uso de este análisis en el monitoreo
con pacientes con inmunoglobulina monoclonal intacta, está claro que algunas limitaciones técnicas aun
requieren ser resueltas. Este caso clı́nico estudiado nos
recuerda algunas fallas en las determinaciones nefelométricas (exceso de antı́geno) que pueden ser importantes cuando se hacen mediciones de cadenas libres
ligeras séricas.
Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford, Departamento de Patologı́a,
Stanford CA.
Dirección del autor en: Universidad de Stanford, Departamento de Patologı́a, 300
Pasteur DR, RM. H1507, Stanford CA 94305-5627. Correo electrónico jim.faix@
stanford.edu
El exceso de antı́geno se debe a la inhibición en la
formación de complejos inmunes ante la presencia de
concentraciones de antı́genos excesivamente altas (2 ). A
pesar de que los fabricantes han eliminado adecuadamente este problema en inmuno ensayos no competitivos
ya sea por el uso de incubaciones secuenciales o el incremento de la cantidad de antı́geno en la fase solida, estas
acciones no son factibles en los análisis nefelométricos. En
consecuencia, a menos que el software del instrumento
sea capaz de detectar un posible exceso de antı́geno, el
laboratorio deberá descartarlo repitiendo el análisis con
una dilución más alta. Si el exceso de antı́geno se presenta,
el resultado final será mayor, paradójicamente, porque la
inhibición de la formación del complejo inmune ha sido
suprimida.
A pesar de que este problema ha sido descrito antes
con el análisis de las cadenas libres ligeras, los autores
del caso estudiado proporcionaron importantes datos
al documentar su relativa baja prevalencia. Este hecho
puede indicar que no es necesario de manera rutinaria
realizar exámenes séricos para cadenas ligeras libres
diferentes que con la dilución inicial. Como en todas
Clinical Chemistry 56:1 (2010) 19
Presentación de Caso Clı́nico
las áreas de los exámenes de laboratorio de medicina,
sin embargo ningún resultado individual deberá ser interpretado sin la consideración de otros resultados ası́
como con el escenario clı́nico.
Papel del Patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes
incluidos, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito.
Referencias
Contribuciones de Autor: Todos los autores confirmaron el contenido
intelectual de este artı́culo y han reunido los 3 requisitos: a) contribuciones significativas en la concepción y diseño, recolección de datos o
análisis e interpretación de los mismos; b) elaboración de un borrador o
revisión del articulo en su contenido intelectual; y c) la aprobación final
del artı́culo publicado.
Declaración de los autores de posibles conflictos de intereses: Ningún autor declaró algún posible conflicto de interés.
1. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Miguel JS, Ludwig H, Hajek R, y cols. Grupo
Internacional de trabajo en Mieloma lineamientos para el análisis de cadenas
libres ligeras séricas en el mieloma múltiple y enfermedades relacionadas.
Leukemia 2009; 23:215–24 (Referencia cruzada) (Página de Ciencias) (Medline) (ordene articulo via infotrieve)
2. Hortin GL, Remaley AT. Introducción al análisis de proteı́na. Detrick B Hamilton RG Folds JD eds. Manual de laboratorio de inmunologı́a molecular y
clı́nica 7a ed. 2006 ASM press, Washington, DC.
Comentario
Morey A. Blinder
A mediados del siglo 19, Henry Bence-Jones describió
la presencia de cadenzas sericas kappa libres ligeras (1 )
Un siglo después los trabajo hechos por Korngold y
Lipari (2 ) caracterizaron las proteı́nas Bence-Jones y
demostraron que estas reaccionaron con aquellas encontradas en mieloma. A pesar de no ser apreciadas, la
nomenclatura de Kappa y Lambda para las dos formas
de proteı́nas de Bence-Jones ha permanecido como
una nomenclatura estándar como tributo a esos investigadores. Casi otra mitad de siglo tuvo que haber transcurrido casi una mitad de siglo antes de que los inmuno ensayos fueran desarrollados para identificar
las cadenas libres ligeras y poder definir su importancia (3 ).
Coincidentemente con el desarrollo de los ensayos
séricos para cadenas ligeras libres ha habido avances en
el tratamiento del mieloma. Ahora los pacientes tienen
opciones terapéuticas que incluyen combinaciones de
corticosteroides, talidomida, lenalidomida, bortezomib, y transplante de células madre, además de nuevos agentes en investigación; Ası́, el pronóstico para los
pacientes con mieloma continúa mejorando. La consecuencia de un conocimiento más amplio, mejores tipos de terapia, y sobrevidas prolongadas han llevado al
incremento del monitoreo en el laboratorio, lo que se
refleja en la explosión en las investigaciones utilizando
cadenas libres ligeras séricas.
Departamento de Medicina interna y patologı́a & inmunologı́a. Escuela de
Medicina de la Universidad de Washington, St. Louis MO.
Dirección del autor en: Departamento de medicina interna y patologı́a & inmunologı́a. Escuela de Medicina de la Universidad de Washington., 660 S. Euclid
Ave. Box 8125, St. Louis MO. 63110. Fax 314-362-8813; correo electrónico:
mblinder@dom.wustl.edu
20 Clinical Chemistry 56:1 (2010)
Aun ası́ con estos avances, se deben tomar precauciones. Como se presenta aquı́ un paciente con
mieloma fue seguido por cuatro meses sin sı́ntomas,
aparentemente aliviado por la presencia de bajas concentraciones de cadenas ligeras libres kappa séricas.
Como su enfermedad empeoró, exámenes de laboratorio tradicionales, incluyendo hemoglobina, calcio
sérico y proteı́na M urinaria, indicaron progresión del
mieloma, y el tratamiento fue iniciado. A pesar que el
paciente tuvo mejorı́a las cadenas libres ligeras séricas
se incrementaron, esta contradicción fue resuelta con
las muestras almacenadas previamente y que fueron
sometidas a un nuevo análisis a una dilución más alta,
indicando que el exceso de antı́geno llevó a un falso
bajo resultado. Los autores encontraron que esto ocurrı́a en aproximadamente 0.1 % de las muestras, sin embargo serı́a difı́cil de predecir quien estará en riesgo de
este hallazgo y como una identificación temprana cambiarı́a finalmente el resultado. Como se enfatiza en este
caso, los resultados discordantes tendrı́an que ser investigados nuevamente, lo que no sustituye una observación clı́nica cuidadosa.
Contribuciones de Autor: Todos los autores confirmaron el contenido
intelectual de este artı́culo y han reunido los 3 requisitos: a) contribuciones significativas en la concepción y diseño, recolección de datos o
análisis e interpretación de los mismos; b) elaboración de un borrador o
revisión del articulo en su contenido intelectual; y c) la aprobación final
del artı́culo publicado.
Declaración de los autores de posibles conflictos de intereses: Ningún autor declaró algún posible conflicto de interés.
Papel del Patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes
incluidos, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del manuscrito.
Presentación de Caso Clı́nico
Referencias
1. Jones HB. Publicaciones en quı́mica de patologı́a. Conferencia III. Lancet 1847;
50:88 –92 (referencia cruzada).
2. Korngold L, Lipari R. Proteı́nas del Mieloma Múltiple III. La relación antigénica
de las proteı́nas Bence-Jones con gamma-globulina normales y proteı́nas
séricas del mieloma múltiple. Cáncer 1956; 9:262–72. (Referencia cruzada)
(página de Ciencias) (Medline) (ordene artı́culo vı́a Infotrieve)
3. Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Tang LX, Showell PJ, Drayson MT,
Drew R. Inmuno ensayo automatizado altamente sensible para cadenas
ligeras libres de inmunoglobulinas séricas y urinarias. Clin Chem 2001; 47:
673– 80 (resumen y texto completo gratis)
Clinical Chemistry 56:1 (2010) 21