TEMA 14. METODOLOGÍA DE ENFERMERÍA: FASES DEL

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TEMA 14. METODOLOGÍA DE ENFERMERÍA: FASES
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA. VALORACIÓN
DIAGNÓSTICA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
DE MARJORY GORDON. DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA: CONCEPTO Y TIPOS SEGÚN
TAXONOMÍA NANDA. PLANIFICACIÓN
DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS: RESULTADOS
E INTERVENCIONES (NOC Y NIC)
14.1.
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14.1. Marco conceptual de enfermería: generalidades. 14.2. Modelos y teorías enfermeras. 14.3. Metodología
de cuidados: el proceso enfermero. 14.4. Valoración. 14.5. Proceso Diagnóstico. Juicio Clínico. 14.6. Taxonomía
NANDA. 14.7. Planificación. 14.8. Ejecución. 14.9. Evaluación. 14.10. Clasificación de Resultados de Enfermería
(Taxonomía NOC)
MARCO CONCEPTUAL
DE ENFERMERÍA:
GENERALIDADES
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Para comprender el concepto de disciplina enfermera
y entender los orígenes y el estado actual de la profesión
es necesario contextualizarla históricamente. El cuidado
es una actividad tan antigua como el hombre. En el estudio de las primeras civilizaciones ya se podían identificar
miembros de la comunidad encargados de realizar tareas
relacionadas con la conservación de la vida y el cuidado
de las personas. Desde tiempos remotos, el ser humano ha necesitado ayuda para sobrevivir en momentos de
fragilidad, dependencia, enfermedad… Esta necesidad
ha sido cubierta por la enfermería como ocupación, ya
que hasta tiempos muy recientes no ha sido concebida
como una profesión, sino como una actividad no remunerada, que no contaba con una formación específica, y
cuya función era la de proporcionar cuidados en materia
de salud.
En la obra: “Concepto de historia e historiografía: su
aplicación en enfermería”, José Siles estableció cuatro
grandes fases en el desarrollo de la enfermería que aparecen resumidas en la Tabla 14.1.
FASES
1. Fase tribal-doméstica. La mujer, desde la primera sociedad primitiva, una de sus tareas va a ser la de cuidar de los
niños y de los ancianos
2. Fase religiosa-institucional. Órdenes clericales controlan instituciones donde se prestan cuidados
3. Fase preprofesional. La atención hecha por personas
sin ningún tipo de formación específica
4. Fase profesional. Se crean las primeras escuelas,
destaca el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth y Florence
Nightingale a la que se le atribuye la profesionalización de la
enfermería y se la considera la fundadora de la enfermería
moderna protestante y laica
Tabla 14.1. Fases en el desarrollo histórico de la enfermería
14.1.1. Claves en el desarrollo
de la enfermería profesional
La evolución de la enfermería está íntimamente ligada
a la estructura social, económica y política de cada
época. Asimismo, los valores y la filosofía dominantes han originado diferentes concepciones de salud y de
persona, lo que ha hecho que la atención de enfermería
se adaptara y se desarrollara paralelamente a los cam1
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
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Se trata de un factor externo a la profesión. Se identifica con las interpretaciones filosóficas y sociológicas de
los fenómenos que influyen en la enfermería. Los conceptos que más han influido en el desarrollo de la profesión son los de salud y persona. A lo largo del tiempo
ha ido variando su significado, según las épocas y las
culturas. Al evolucionar ambos conceptos, la atención a
las personas ha ido adaptándose y modificándose paralelamente (Figura 14.1.).
• La salud como supervivencia. Esta concepción es
propia de las sociedades más primitivas. Las actuaciones van dirigidas al mantenimiento de la vida a través
de la cobertura de las necesidades más básicas: de
abrigo, alimentación, hidratación etc.
• La salud como valor sobrenatural. La enfermedad
era entendida como un castigo divino. La curación y la
adquisición de la salud eran explicadas a través de la
magia. Los tratamientos se basaban en experiencias
sobrenaturales y en interpretaciones cosmológicas.
Durante esta etapa eran los chamanes, magos o líderes religiosos los encargados de proporcionar salud a
la comunidad.
• La salud como valor religioso. Muy ligada a las interpretaciones filosóficas cristianas de la época. Como
consecuencia de la concepción divina de persona, los
cuidados se dirigen fundamentalmente al alma o sustancia inmaterial. El cristianismo crea la idea de salvación a través de la caridad y el cuidado humanitario
al enfermo.
• La salud como ausencia de enfermedad. Como
consecuencia del avance científico que tiene lugar a
lo largo del siglo XIX, se encuentran explicaciones de la
enfermedad mediante relaciones de causalidad. Por
ejemplo, a raíz de los descubrimientos de Pasteur sobre las bacterias y el desarrollo de la teoría germinal
de las enfermedades infecciosas, se demostró que la
enfermedad es el efecto visible de una causa que puede ser buscada y eliminada mediante un tratamiento
específico. Koch o Lister, entre otros, también colaboraron con sus descubrimientos a la concepción de
salud como ausencia de enfermedad.
Las actuaciones se centran en la enfermedad, y su
tratamiento. El enfermo es reducido a la enfermedad
que padece, despersonalizándose su atención.
• La salud como equilibrio de la persona con su entorno. La salud es entendida como el equilibrio de la
persona consigo misma y con su entorno ecológico y
social, es la idea vigente actualmente.
Un importante paso en esta concepción de salud
lo aportó la OMS en la Conferencia de Alma Ata en
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Las concepciones filosóficas y sociológicas
1948, elaborando la siguiente definición: “La salud
es un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.” Con esta declaración se quería hacer
hincapié en que tanto en la salud como en la enfermedad existen diversos grados de afectación y se debe
aspirar, más que a la mera ausencia de enfermedad, a
fomentar el máximo potencial de salud de la persona.
Como consecuencia se apuesta por la atención a la
salud de una manera amplia e integral.
En este marco interpretativo la enfermería cada vez
otorga más relevancia a los cuidados centrados en la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, tanto de la personas a título individual, como de
las comunidades y grupos.
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bios. Algunos de los factores clave en la evolución de la
enfermería profesional aparecen desarrollados seguidamente.
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Figura 14.1. Principales etapas de la evolución
en la interpretación de la salud
Las asociaciones profesionales
Han sido y siguen siendo grandes impulsoras del cambio y de la calidad en la profesión. Ya en 1965, la Asociación Americana de Enfermería (ANA) proponía la siguiente definición para la formación en enfermería: “Una
escuela de enfermería independiente de los organismos
de servicio, pero que proporcione formación para el servicio, con enfermeras educadoras competentes, y oportunidades de aprendizaje bien seleccionadas. El desarrollo
de la estudiante como persona. La dignidad del paciente
como ser humano. La provisión de la enfermería como
servicio comunitario, al mismo tiempo que como cuidado
institucional. La identificación de la base sobre la cual se
funda la enfermería; por ejemplo, la higiene ambiental y
el cuidado personal. La dirección de la enfermería a cargo de las enfermeras. El modelo de la enfermera como
persona de cultura, y como profesional competente.”
Otra asociación importante es el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), fundado en 1899 que agrupa
una federación de más de 130 Asociaciones Nacionales
de Enfermeras (ANE). Trabaja para conseguir unos cuida-
Tema 14
Relación entre la enfermería y la mujer
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Muchos autores atribuyen a esta situación de desamparo el inicio del camino hacia la profesionalización de
enfermería. En el mundo anglosajón, concretamente en
Inglaterra a partir del siglo XIX, con mujeres como Elisabeth Fry (1780-1845) o Florence Nigthingale, se considera la necesidad de la enfermería como actividad remunerada y ejercida por mujeres laicas.
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Otras asociaciones que han colaborado en el desarrollo de una enfermería profesional son:
• En el Reino Unido, el Real Colegio de Enfermería
(RCN), fundado en 1916.
• En España existen varias asociaciones de enfermería, la
más importante es el Consejo General de Enfermería,
que aglutina a los diferentes Colegios Oficiales. También
se puede destacar por su labor a la Asociación Española
de Enfermería Docente (AEED), creada en 1978.
vacío en la asistencia sanitaria a enfermos y necesitados
en el mundo anglosajón, donde más influencia tuvo el
protestantismo. A diferencia del catolicismo, que consignaba la salvación a través de la caridad y el cuidado del
necesitado, el protestantismo apoyaba la creencia de lograrlo únicamente a través de la Fe. Esta idea originó la
ausencia de órdenes religiosas que se hicieran cargo del
cuidado, provocando un vacío institucional en la atención de los enfermos durante la edad moderna, conocida
como la “Época oscura de la enfermería”.
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dos de enfermería de calidad para todos, unas políticas
de salud acertadas en todo el mundo, el avance de los
conocimientos de enfermería, la presencia mundial de una
profesión de enfermería respetada y unos recursos humanos de enfermería competentes y satisfactorios. El CIE fue
pionero en interesarse por cuestiones ético-legales y elaboró en 1953 el primer Código Ético de la profesión.
14.1.2. Profesionalización de la enfermería.
Disciplina enfermera
La evolución de vocación a profesión sólo era posible
mediante una formación reglada, ordenada y sistemática en el que se requiere la adquisición de un cuerpo
sustancial de conocimientos, en el que basar la práctica
enfermera. Este cuerpo de conocimientos particulares de
una profesión es lo que se conoce como disciplina enfermera.
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El estrecho vínculo entre enfermería-mujer constituye
una característica propia de la enfermería que ha sido
determinante en el desarrollo de la profesión. Históricamente la mujer ha estado vinculada al ámbito de lo doméstico. Esta cuestión ha repercutido directamente en
las funciones tradicionalmente atribuidas a ella, como el
ámbito del cuidado.
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La historia de la mujer ha transcurrido paralela a la
de la enfermería. No hay que olvidar que la mujer en España no tuvo derecho al voto, y con restricciones, hasta
1924. El acceso a escuelas en las que se favoreciese su
desarrollo intelectual no se produjo hasta mediados del
siglo XIX. No es de extrañar, por tanto, que una actividad
con tan marcada influencia de género no haya progresado hacia la profesionalización y el reconocimiento social
hasta bien entrado el siglo XIX.
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Antecedentes religiosos
En el mundo occidental la influencia religiosa más relevante ha sido la del cristianismo. Los valores cristianos
y la idea de salvación a través de la caridad y de la asistencia al necesitado, han sido claves en la orientación de
los cuidados.
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Durante el final de la antigüedad clásica y a raíz del
mandato divino de fraternidad y solidaridad, se desarrolla
una enfermería organizada. Se materializa en diferentes
órdenes e instituciones religiosas, que a lo largo de la historia se han hecho cargo del cuidado de las personas necesitadas. La atención era llevada a cabo principalmente
por mujeres con marcado carácter vocacional.
Como consecuencia de la reforma protestante emprendida por Martin Lutero en el siglo XVI, se produce un
De entre las muchas autoras que han definido la disciplina enfermera se puede destacar a la conocida como
madre de la enfermería profesional, Florence Nightingale.
Fue la primera que describió, en su obra “Notas de Enfermería” (1859), qué es la enfermería y cuál es su función. Afirmó que el conocimiento enfermero era diferente
al conocimiento médico.
Describió la función de la enfermería como: “poner al
paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él”. Para cumplir con este objetivo se
debería adquirir una sólida base de conocimientos propios sobre la persona y el entorno, diferente a la que los
médicos utilizaban en su práctica.
Se pueden identifican tres características de las disciplinas que las determinan como tal:
1. Poseen un cuerpo de conocimientos sistemático y relacionado entre sí que da significado global al objeto
de la disciplina o rama del saber.
2. Utilizan en su actividad el método científico, adaptado
a las peculiaridades del objeto disciplinar.
3. Organizan los conocimientos con lenguaje científico.
Las proposiciones, los enunciados y los términos lin3
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
El proceso de formación tenía una duración de 3 años,
el primero de los cuales estaba reservado únicamente a
la formación teórica. Las escuelas de enfermería pertenecían a hospitales y durante mucho tiempo la ubicación
de las mismas estuvo en el seno de la institución hospitalaria. Esta situación se mantuvo en el tiempo, aproximadamente hasta la incorporación de la formación a las
universidades.
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RECUERDA
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En la actualidad la enfermería es considerada una profesión que está constituyendo su cuerpo disciplinar
mediante la investigación. En su vertiente asistencial
recientemente se han producido importantes cambios,
pasando de ejercer el cuidado basado en el empirismo y
las creencias a llevar a cabo una enfermería basada en la
evidencia. En su función docente se responsabiliza de la
formación de sus propios profesionales; y asume la gestión, organizando y dirigiendo los servicios de enfermería.
El Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth (Alemania),
dedicado a la atención de los enfermos y que contaba
con un programa de formación de 3 años, fue una clara
influencia para Florence Nightingale, que en 1860 funda la Nightingale Training School of Nurse en el Hospital
Saint Thomas (Londres).
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güísticos se articulan entre sí en distintos niveles de
abstracción para ordenar los conocimientos.
Las cuatro funciones claves en la enfermería son la función investigadora, la asistencial, la docente y la gestora o administrativa.
En España se puede comenzar a hablar de profesión a
partir de finales del siglo XIX y comienzos del XX. La formación requerida para practicante es regulada por primera
vez en 1857 en la Ley de Instrucción Pública, poco después se hace lo mismo con la formación para las matronas.
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El vínculo entre profesión y disciplina es fuerte y estrecho, lo que hace que en ocasiones se utilicen indistintamente. A pesar de ello se puede establecer una diferencia sustancial entre ambos términos:
• Disciplina enfermera representa el cuerpo de conocimientos marcados por una perspectiva teórica única
y una manera distinta de examinar los fenómenos.
• Profesión enfermera es el campo especializado de
la práctica, creada sobre la estructura teórica de la
ciencia o conocimiento de esa disciplina.
Formación de la enfermería española
A la luz de esta diferenciación, es posible interpretar
que el desarrollo de la disciplina enfermera se debería
abordar en primer lugar, para poder así ofrecer unas explicaciones y una base sólida de conocimientos que fundamenten la práctica profesional.
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Para conseguir el verdadero progreso, disciplina y profesión deben ir de la mano, la teoría y la práctica deben complementarse y retroalimentarse. “La teoría sin
la práctica está vacía y la práctica sin la teoría, ciega”
(Cross, 1981).
La educación formal
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En este punto es conveniente volver a destacar la marcada influencia de género de la enfermería. Es necesario
ser conscientes que hasta hace muy poco tiempo se trataba de una actividad reservada únicamente a mujeres, y durante muchos años, los sistemas de educación y formación
han estado pensados exclusivamente para los hombres.
Durante la mitad del siglo XIX surgieron numerosos
movimientos femeninos que reivindicaban su derecho al
voto y a una educación igualitaria. En este contexto social se sitúa Florence Nigthingale, cuando por primera vez
aboga por una instrucción cualificada de la enfermería.
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En 1953 se unifican las tres profesiones existentes
hasta el momento (matrona, practicante y enfermera) en una sola titulación con marcado carácter dependiente, que recibe el nombre de Ayudante Técnico
Sanitario (ATS). En 1977, mediante el Real Decreto,
las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios se integran en la Universidad como Escuelas Universitarias
de Enfermería.
Las especialidades actualmente reguladas en el Real
Decreto 992/1987 son las de enfermería obstétrico-ginecológica (matrona), enfermería pediátrica, enfermería
de salud mental, enfermería de salud comunitaria, enfermería de cuidados especiales, enfermería geriátrica,
gerencia y administración de enfermería. Las únicas dos
especialidades que por el momento no se han desarrollado son la de enfermería de cuidados especiales y la de
gerencia y administración de enfermería.
En la actualidad seguimos el plan Bolonia, que se
puso en marcha el año 2010-2011 en la mayor parte
de todas las universidades españolas. Con este Plan se
pasa de la antigua diplomatura, de 3 años de duración,
al grado universitario de 4 años.
Algunos de los objetivos más importantes del Plan
Bolonia son obtener una formación continuada y no frenar los estudios una vez cursado el grado, e igualar las
titulaciones de diplomatura y licenciatura en un único
título de grado, que facilite el acceso a los estudios de
posgrado.
Tema 14
14.1.3. Objeto de estudio de la disciplina enfermera. Metaparadigma enfermero
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La construcción de la disciplina enfermera pasa por
establecer un marco teórico que contemple la finalidad
y el sentido de la enfermería. Conociendo nuestro contexto histórico, y la esencia de la profesión, parece obvio
que nuestro núcleo de estudio lo constituya el cuidado,
pero entonces es preciso preguntar qué es el cuidado.
Una acertada definición la da M. Françoise Collière: “El
arte que precede a todos los demás, acompañando las
grandes etapas de la vida, desde el nacimiento hasta
la muerte, permitiendo su continuidad y ayudando a la
persona a atravesar las etapas más difíciles de la vida”.
Figura 14.3. Elementos metaparadigmáticos de la enfermería
A pesar del consenso entorno a los elementos metaparadigmáticos, y de que la disciplina enfermera lleva
investigando desde la década de 1950 aproximadamente, hay muchas autoras que reconocen que aún
hoy en día el objeto de estudio de la enfermería aún no
está claro.
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El término en sí tiene un significado muy amplio, por
esta razón, y en el sentido profesional que le otorga la
enfermería, es preciso matizarlo y analizarlo. Éste es el
objetivo de la elaboración de los modelos teóricos explicativos. J. Fawcett y otras investigadoras teóricas, identificaron cuatro conceptos que están presentes en todos
los modelos conceptuales que han desarrollado las enfermeras: enfermería o cuidado, persona, entorno y salud.
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Como resultado, se ha establecido un consenso tomando a estos cuatro conceptos como los principales núcleos
de la enfermería teórica. Por sí solos no adquieren significado, pero a través de un modelo teórico que les dote de contenido, cobrarán un sentido unitario (Figuras 14.2 y 14.3).
Figura 14.2. Metaparadigma enfermero
14.2.
MODELOS Y TEORÍAS
ENFERMERAS
A continuación se abordan las características más relevantes de los principales modelos y las teorías de enfermería.
14.2.1. Modelos teóricos
Son representaciones que ayudan a comprender
aquello que no se puede ver. Son abstracciones simbólicas de la realidad enfermera que intentan describir
conceptos y relacionarlos entre sí, al mismo tiempo que
pretenden hacer una propuesta de funcionamiento de la
realidad enfermera.
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Por consenso, las enfermeras identifican los conceptos de enfermería
o cuidado, salud, persona y entorno como los conceptos metaparadigmáticos de la enfermería.
Al metaparadigma también se le denomina marco
conceptual, disciplinar, o referencial. Se puede definir
como “la perspectiva más global de una disciplina que
actúa como una unidad de encapsulación o marco en el
que las estructuras más restringidas se desarrollan. En él
se identifican ciertos fenómenos que son de interés para
una disciplina y explica cómo esta disciplina se ocupa de
los fenómenos de una manera única”.
El modelo conceptual de enfermería trata de representar el ideal de lo que la enfermería debería ser, mediante
la definición y la relación de sus elementos metaparadigmáticos: persona, salud, entorno y rol profesional. Son
al mismo tiempo una representación y una propuesta de
realidad ideal. Los modelos son un paso previo a la elaboración de las teorías.
Las proposiciones que se plantean en el modelo teórico deben ser comprobadas por medio de la investigación en la práctica. Si la propuesta de funcionamiento se
pone en práctica a través del método científico, en nues5
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Existen diversas clasificaciones de los modelos teóricos enfermeros. A continuación se describen algunas de
las más utilizadas e influyentes.
De interacción, evolucionistas, de necesidades
humanas, de sistemas
• Interacción: se fundamentan en las relaciones entre las personas. Para lograr el objetivo perseguido
es necesario establecer una interacción recíproca.
Las características personales, el autoconcepto y las
capacidades comunicativas son pilares básicos en
estos modelos. La persona constituye un elemento
activo en el cuidado de su salud, y la atención se
centra en ella.
• Evolucionistas: se centran en la teoría del desarrollo, subrayan el progreso, la maduración y
el crecimiento. Su atención se centra en el cambio como fenómeno ordenado y predecible, y que
toma una dirección concreta. El principal objetivo
del modelo es potenciar el crecimiento personal
del individuo.
• De necesidades humanas: el núcleo en el que
se fundamentan las acciones enfermeras es la
teoría de las necesidades humanas, para la vida
y la salud.
• De sistemas: se basan en la concepción de las
personas como sistemas abiertos, que mantienen
una relación de retroalimentación con el entorno. El
estado óptimo del sistema es el equilibrio, que se
alcanza cuando las fuerzas externas e internas están
compensadas. La meta es considerar los fenómenos de forma global más que como la suma de sus
partes.
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Ventajas de la utilización de los modelos teóricos
14.2.2. Clasificación de modelos
y teorías enfermeras
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Es conveniente señalar que, contrariamente a lo que
se cree, los modelos no están alejados de la práctica. En
realidad, alcanzan su verdadero significado cuando
son empleados y validados en la práctica enfermera, en cualquiera de sus funciones: asistencial, docente,
investigadora o administrativa.
Los modelos y teorías de enfermería tienen en común
el metaparadigma del que parten.
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tro caso el proceso enfermero, investigando será posible
comprobar la validez del modelo teórico. Sí la investigación demuestra que la proposición es correcta, entonces
se podrá desarrollar la teoría enfermera. En caso de no
ser válida, habrá que reformular o rechazar el modelo
teórico.
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Por una parte, el hecho de posibilitar una representación teórica de la intervención enfermera es una
ventaja en sí misma, puesto que su actuación práctica
queda reflejada en un documento escrito, que permanecerá a lo largo del tiempo. Por otra, al ser una abstracción de la realidad, nos puede ayudar a identificar
y explicar el núcleo o la esencia de la actuación de
enfermería.
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El representar teóricamente una realidad compleja,
así como sus relaciones laborales, contribuye a clarificar
la identidad de la enfermera en el seno de la comunidad de los profesionales de la salud. Este hecho también
ayudará a adquirir y reforzar las competencias que le son
propias (Tabla 14.2).
Ventajas
• Nos muestran aquello que es esencial en la actuación
de la enfermera
• Concretan la identidad de la enfermera en el seno
de la comunidad
• Identifica y clarifica la relación de la enfermera con el resto
de profesionales de salud
TO
• Permiten representar teóricamente la intervención
práctica de la enfermera
• Permiten desarrollar guías para la práctica,
la investigación, la administración y la docencia
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Tabla 14.2. Principales ventajas en la utilización de los
modelos teóricos
Teorías de enfermería
Una teoría es un conjunto de conceptos, definiciones
y proposiciones que proyectan una visión sistemática de
un fenómeno. Define relaciones entre conceptos, con el
objetivo de describir, explicar, predecir y/o controlar los
fenómenos. Se diferencia del modelo en que es más concreta, menos abstracta y puede proporcionar una dirección específica para orientar la práctica.
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Paradigmas enfermeros
Desarrollada por Suzanne Kérouac et al., esta clasificación se basa en los conceptos, ideas y postulados que
los modelos teóricos tienen en común. Se trata de una
clasificación genérica y amplia que identifica tres paradigmas (Figura 14.4):
• Categorización: se orienta hacia la salud pública y
hacia la enfermedad.
• Integración: con una atención centrada en la persona.
• Transformación: orientado hacia la persona unitaria
en interacción con el universo.
Tema 14
cimientos estadísticos comparativos y en una enseñanza
formal y rigurosa.
2. Orientación hacia la enfermedad
Figura 14.4. Paradigmas de la enfermería
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Es una de las clasificaciones de la producción científica enfermera más utilizada actualmente (Tabla 14.3).
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Esta etapa comienza en el siglo XIX. Focaliza el interés
en la enfermedad y está muy relacionada con la práctica médica. La salud es concebida como la ausencia
de enfermedad; el origen de la enfermedad se reduce a
una causa única. El factor causal orienta al tratamiento,
y se dejan de lado los demás factores personales o ambientales. La persona es un sujeto pasivo del cuidado,
se deja hacer, no se le permite participar de su propio
cuidado. La muerte, como la enfermedad, se debe combatir a cualquier precio. Se separa la dimensión biológica
de la dimensión psicológica y se estudian los aparatos/
sistemas por separado.
A. Paradigma de categorización
Durante esta época se focaliza en el control de las
infecciones, mejorando los métodos antisépticos y las
técnicas quirúrgicas.
B. Paradigma de integración
Prevalente entre los años 1950 y 1975, es consecuencia de la definición de salud de la OMS (1948).
Coincide con el auge del modelo biopsicosocial.
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Tomando como base este paradigma, los fenómenos
son simplificados para poder analizarlos, cuantificarlos y
más tarde clasificarlos. La meta de los modelos englobados en el paradigma de categorización es encontrar la
causa de la enfermedad. Se pueden distinguir dos orientaciones: la centrada en la salud pública y la centrada en
la enfermedad.
1. Orientación hacia la salud pública
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Se caracteriza por la necesidad de mejorar las condiciones higiénicas de la época. Entre los siglos XVIII y
XIX las hambrunas, las guerras y las epidemias infecciosas de enfermedades como la peste, el paludismo, el
tifus exantemático, el cólera, el sarampión, la viruela,
la gripe, la escarlatina y otras muchas, diezmaban a la
población.
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La máxima representante de este paradigma es Florence Nigthingale que basaba su atención en aplicar los
principios de higiene pública, en la utilización de conoPARADIGMA
Categorización
C
Integración
Transformación
ORIENTACIÓN
Salud pública
ESCUELA
A diferencia del paradigma de categorización, en éste
se integran los fenómenos en unas circunstancias particulares. Está fuertemente influenciado por la psicología.
El elemento hacia el que se orienta este paradigma es la
persona, concebida como un todo, formado por la suma
de sus partes, que están interrelacionadas. El cuidado
es constante, el paciente/cliente es el protagonista y adquiere responsabilidad en su proceso.
La mayoría de los modelos teóricos pertenecen a este
paradigma.
AUTORA (AÑO)
F. Nightingale (1859)
MODELO (M)/TEORÍA (T)
T. del entorno
Enfermedad
Persona
Mundo
V. Henderson (1955)
D. Orem (1959)
Interacción
H. Peplau (1952)
D. Johnson (1968)
Efectos deseables
C. Roy (1971)
Promoción de la salud M. Allen (1963)
Ser humano unitario
M. Rogers (1970)
M. Leininger (1978)
Caring
P. Benner (1984)
Necesidades
Definición de enfermería
T. del déficit de autocuidado
M. de relaciones interpersonales
M. del sistema conductual
M. de adaptación
M. de promoción de la salud en la familia
M. de los seres humanos unitarios
T. de los cuidados culturales
Cuidado, sabiduría clínica y ética
en la práctica de enfermería
Tabla 14.3. Clasificación de la producción científica enfermera
7
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
C. Paradigma de transformación
La persona es considerada de forma holística, como
un ser único cuyas múltiples dimensiones forman una
unidad, es indisociable de su universo.
Se agrupan en seis escuelas: escuela de necesidades,
escuela de interacción, escuela de los efectos deseables,
escuela de la promoción de salud, escuela del ser humano unitario y escuela del caring.
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La salud está concebida como una experiencia que engloba la unidad ser humano y su entorno. Se trata así
de un enfoque de promoción de la salud que incita a los
individuos, miembros de una comunidad, a comprometerse
y participar con objeto de mejorar su bienestar. La salud es
una cuestión subjetiva a la que la persona da una importancia determinada por sus experiencias pasadas y presentes.
Fenómenos en los que se ha basado
la orientación de los cuidados enfermeros
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Representantes de esta corriente son Newman (1983),
Parse (1981), Rogers (1970) y Watson (1985), etc.
Figura 14.5. Fenómenos hacia los que se han orientado los
cuidados enfermeros
Benavent también coincide con Kérouac, en que la
orientación de los cuidados enfermeros durante el último
siglo y medio ha estado centrada en los siguientes cuatro
fenómenos (Figura 14.5):
• La enfermería centrada en el entorno.
• La enfermería centrada en la enfermedad.
• La enfermería centrada en la persona.
• La enfermería centrada en la interacción de la persona con su entorno.
Clasificación de modelos teóricos en Escuelas
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Cada uno de los paradigmas presenta unas orientaciones específicas según el concepto fundamental en el que
centran su atención.
14.2.3. Escuelas de pensamiento
TO
Al igual que los paradigmas de enfermería, se trata de
una clasificación efectuada por Kérouac et al. En ella se
agrupan los modelos y teorías en función de la orientación que los cuidados de enfermería reciben.
Al ser una clasificación bastante concreta, resulta útil
a la hora de utilizarla para estudiar y analizar los diferentes modelos y las relaciones existentes entre ellos.
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Necesidades
Abdeellach
Orem
Henderson
Interacción
King
Peplau
Travelbee
Orlando
Wiedenbach
Efecto deseable
Roy
Levine
Johnson
Neuman
Hall
A continuación, en la Tabla 14.4, se muestran algunas
de las principales teóricas agrupadas en escuelas de enfermería según Keróuac et al. en 1996.
A. Principales características de las escuelas de enfermería
• Escuela de necesidades: define la acción de la enfermera como la satisfacción de las necesidades fundamentales de la persona o de sus capacidades para
el autocuidado.
• Escuela de interacción: concibe la enfermería
como un proceso de interacción entre la persona y la
enfermera.
• Escuela de los efectos deseables: intenta conceptualizar los resultados o los efectos deseables de los
cuidados enfermeros.
• Escuela de la promoción de la salud: destaca el papel
que los cuidados de enfermería tienen sobre la promoción de la salud.
Promoción
de la salud
Allen
Ser humano unitario
Parse
Newman
Roger
Tabla 14.4. Clasificación en escuelas de enfermería de algunos modelos teóricos
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Caring
Watson
Leininger
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• Escuela del ser humano unitario: se interesa por
quién es y cómo es el receptor de los cuidados.
• Escuela del caring: centrada en el denominado
caring. Este nuevo concepto implica un cuidado basado en la cultura, los valores y las creencias de las
personas.
específica de la clasificación, se centran en responder
preguntas específicas de la práctica enfermera.
• Las teorías intermedias son precisas y se centran
en responder preguntas específicas de la práctica enfermera.
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Otras clasificaciones
Además de las descritas anteriormente, es conveniente conocer la existencia de otras clasificaciones relevantes. En la Tabla 14.6 aparecen algunas de las desarrolladas por autoras influyentes en la enfermería.
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R
Martha Raile y Anne Marriner Tomey en la su obra Modelos y teorías en enfermería proponen en 2007, como
tipos de trabajo teórico, las filosofías, los modelos conceptuales en enfermería, las teorías en enfermería y las
teorías intermedias en enfermería:
• Las filosofías analizan, razonan y exponen tratando
de encontrar el significado de los fenómenos de la
enfermería.
• Los modelos conceptuales de enfermería son amplios y definen los elementos metaparadigmáticos de
la enfermería, proporcionando una perspectiva única
de los mismos.
• Las teorías de enfermería están desarrolladas a partir de un marco conceptual, resultando más específicas que los modelos, conforman la categoría más
L
El grado de abstracción es descendente en la clasificación siendo las teorías intermedias las más concretas y
las filosofías las más abstractas (Tabla 14.5).
Clasificación de Marriner y Raile
14.2.4. Principales teóricas
IT
A continuación se describen brevemente las principales aportaciones de algunas de las más importantes autoras de enfermería (Figura 14.6).
clasificación de Marriner y raile
Filosofías
Modelos enfermeros
• Seres humanos, su entorno y
salud
• Propone líneas de conducta
a los profesionales
•
•
•
•
•
ED
Analizan, razonan
y exponen
Nightingale Watson
Anne Ray
Benner
Kari Martinsen
Katie Eriksson
•
•
•
•
•
•
•
Roger
Levine
Orem
King
Neuman
Roy
Johnson
Teorías de enfermería
Preguntas prácticas específicas
•
•
•
•
•
Teorías intermedias
de enfermería
Responden a preguntas prácticas específicas dentro de la
enfermería
Meleis
J. Pender
Leninger
Newman
Parse
TO
Tabla 14.5. Clasificación de algunos modelos teóricos según Marriner y Raile, 2007
Paul Beck (1976)
Uned (1981)
Tendencia naturalista
Tendencia ecologista
Tendecia cósmica
C
Tendencia existencialista
Tendencia sociológica
Anne Merriner y Martha raile (2007)
Kerquac
et al. (1996)
Kerquac
et al. (1996)
Paradigma
de categorización
Escuela
de necesidades
Tendencia de suplencia
Modelos enfermos
y ayuda
Paradigma
de integración
Escuela de interacción
Tendencia
de interacción
Paradigma
de transformación
Escuela de los efectos
deseables
Filosofías
Teorías enfermeras
Teorías intermedias
Escuela de promoción
de la salud
Escuela del ser humano unitario
Escuela del caring
Tabla 14.6. Otras clasificaciones de modelos de enfermería
9
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Recibió donaciones importantes de dinero, con las
que en 1860 fundó la Escuela de Entrenamiento Nightingale (Nightingale Training School) en el Hospital Saint
Thomas. Florence Nightingale apuesta por una formación
reglada, una enfermería profesional.
IA
L
Entre sus obras destacan:
• Notas sobre enfermería, qué es y qué no es, texto
que sirvió como base del programa de estudios de la
Escuela Nightingale y de otras muchas escuelas de
enfermería.
• Sobre hospitales, que trata sobre la correlación entre
las técnicas sanitarias y las instalaciones médicas.
O
R
Virginia Henderson. Teoría de las necesidades
humanas y definición de enfermería
Figura 14.6. Fechas de nacimiento de algunas de las autoras
más relevantes de enfermería
Florence Nightingale. Teoría del entorno
La enfermera atiende al paciente con actividades dirigidas al mantenimiento de la salud, recuperación de la
enfermedad o al logro de una muerte tranquila. Para la
salud del paciente es un criterio imprescindible su independencia.
ED
IT
El fundamento de la teoría de Nightingale es el entorno, las condiciones y fuerzas externas que influyen en
la vida de una persona. Su objetivo era colocar al ser
humano en las mejores condiciones posibles para que la
naturaleza actúe sobre él y consiga evitar la enfermedad,
o alcanzar la recuperación. La actividad de la enfermera
está orientada hacia la modificación del entorno como
instrumento de mejora en las condiciones de vida personales y de la comunidad.
Fue una de las primeras teóricas que incluyó los aspectos espirituales al cuidado del enfermo. Henderson
se preocupa por definir modelos de función de la enfermería, y de esta manera intenta romper con la idea de
una enfermería exclusivamente técnica y procedimental,
concebida como extensión de la práctica médica.
La teoría del entorno de Nightingale consta de cinco
elementos importantes:
• Ventilación adecuada.
• Luz adecuada.
• Calor suficiente.
• Control de efluvios.
• Control del ruido.
TO
Para ella, los cuidados de enfermería van más allá de
la compasión: plantea la importancia de la observación
y de la experiencia.
C
Sus estudios se fundamentan en datos estadísticos,
el conocimiento de la higiene pública, la nutrición y
las competencias administrativas son fundamentales.
Es muy destacable su trabajo en la estandarización de
los registros hospitalarios, así como sus estudios bioestadísticos sobre los mismos.
Organizó y participó en la asistencia a los heridos durante la guerra de Crimea. Los resultados de su actuación
fueron muy positivos y tuvieron gran reconocimiento tanto social como institucionalmente.
10
Henderson establece 14 necesidades básicas que
el paciente ha de satisfacer:
1. Respiración normal.
2. Alimentación e hidratación adecuada.
3. Eliminación de los desechos corporales.
4. Movimientos y mantenimiento de posiciones deseadas.
5. Sueño y descanso.
6. Selección apropiada de la ropa.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal.
8. Mantenimiento de la higiene corporal y el peinado.
9. Prevención de los peligros ambientales.
10. Comunicación.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
12. Trabajar de forma que proporcione satisfacción.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender y satisfacer la curiosidad que permita un
desarrollo de salud normal.
Define la enfermería como la “asistencia al individuo
tanto sano como enfermo, en la realización de aquellas
actividades que contribuyan a la salud o su recuperación
o a lograr una muerte digna. Son actividades que realizaría por él mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o
la voluntad necesarias, con la finalidad de que le ayude
a ganar la independencia”.
Tema 14
L
Henderson identifica tres niveles de función enfermera:
• Sustituta: la función es compensatoria, proporcionando aquello de lo que carece el paciente.
• Ayudante: diseña las intervenciones clínicas.
• Compañera: construye una relación terapéutica con
el paciente y actúa como miembro del equipo de salud.
IA
Virginia Henderson abogó por el desarrollo de un plan
de cuidados enfermero por escrito.
Ernestine Wiedenbach. Teoría del útil arte de cuidar
en la enfermería clínica
Figura 14.7. Modelo de Lydia Hall
Hildegard Peplau.
Modelo de las relaciones interpersonales
O
R
Para Wiedenbach la enfermería es concebida como
un arte que identifica la necesidad de ayuda, la presta, y
comprueba que su necesidad ha sido satisfecha.
Está basado en la enfermería psicodinámica. Las fases de la relación enfermera-paciente reflejan lo que ocurre en las interacciones personales. El núcleo del mismo
se basa en la relación terapéutica entre el paciente y la
enfermera.
La interacción enfermera-paciente pasa por un proceso interpersonal terapéutico y está formado por las
siguientes fases que se suceden y solapan:
• Orientación: el paciente manifiesta una necesidad
sentida que da lugar a que éste solicite la consulta a
la enfermera.
• Identificación: de forma conjunta el paciente y la enfermera continúan el trabajo clarificando lo que cada
uno percibe y cuáles son sus expectativas.
• Aprovechamiento: durante esta fase el paciente utiliza todos los recursos a su alcance de acuerdo a sus
necesidades e intereses.
• Resolución: la relación terapéutica finaliza una vez
satisfechas las necesidades del paciente.
IT
Su modelo se centra en concebir la situación deseada
y encontrar la manera de alcanzarla. Consta de tres elementos básicos:
• Propósito central: la meta hacia la que enfermera
dirige sus esfuerzos.
• Prescripción: se trata del plan de cuidados del paciente.
• Realidades: distintos factores físicos, psíquicos,
emocionales y espirituales que se dan en una situación concreta.
ED
La enfermera prescribe en función del propósito central y realiza las acciones teniendo en cuenta las realidades presentes.
Lydia Hall. Modelo del núcleo,
el cuidado y la curación
La meta del cuidado es ayudar al paciente a desarrollar su autoconsciencia.
TO
Su modelo consta de tres elementos básicos, representados por círculos, que están unidos entre sí para
resaltar la importancia de una concepción global de la
persona (Figura 14.7).
C
En cada círculo la enfermera desarrolla diferentes funciones.
• El núcleo: referido al paciente. La enfermera hace uso
terapéutico de sí misma. Se requiere una relación interpersonal estrecha.
• El cuidado: se refiere al cuerpo de la persona. En este
círculo se ubican los cuidados físicos del paciente, que
están fundamentados en las ciencias naturales.
• La curación: en el interior de este círculo se sitúa la
enfermedad. La función de la enfermera es la contemplación del paciente y la familia a través del cuidado
médico.
Durante estas fases, la enfermera asume varios roles:
• Rol de extraño: se da durante la fase de identificación. El paciente es un desconocido al que se debe
tratar con cortesía.
• Rol de persona con recurso: se desarrolla también
durante la primera fase del proceso. La enfermera responde a preguntas concretas que propone el paciente.
• Rol de docente: la enfermera proporciona información al paciente.
• Rol de sustituto: el enfermo asigna a la enfermera
este rol, definido por las áreas de dependencia, interdependencia o independencia.
• Rol de asesoramiento: es el papel fundamental de la enfermera según Peplau. El objetivo de la
enfermería es que el paciente consiga integrar adecuadamente en su vida las experiencias de salud y
enfermedad.
11
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Martha Roger.
Modelo de los seres humanos unitarios
autocuidado, la del déficit del autocuidado y la del sistema de enfermería.
A. Teoría del autocuidado
L
Define y explica el elemento principal en el modelo de
D. Orem, el autocuidado.
IA
Hace referencia a las acciones personales que emprende y realiza cada individuo, dirigidas hacia él o su
entorno, con el fin de mantener su vida, su salud y su
bienestar y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud.
Dentro de esta teoría, además del autocuidado, también se encuentran los conceptos de agencia de autocuidado, requisitos de autocuidado y demanda de autocuidado terapéutico.
• La agencia de autocuidado: capacidades específicas (combinación de conocimientos, destrezas, habilidades y motivaciones) que tiene un individuo para
llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
• Requisitos de autocuidado: circunstancias o
condiciones necesarias para el autocuidado. También se denominan necesidades de autocuidado
(Tabla 14.7).
Para Orem existen tres categorías de requisitos de
cuidados de enfermería: requisitos de autocuidado
universales, requisitos de autocuidado de desarrollo
y requisitos de autocuidado en caso de desviación en
la salud.
O
R
Con su contribución teórica Martha Roger pretendía
ayudar a cubrir la necesidad de la enfermería de poseer
un cuerpo de conocimientos distinto y particular. En su
modelo son claves cuatro constructos:
• Campos de energía: son las unidades básicas de la
materia. Roger identifica dos campos de energía: El
campo humano y el campo del entorno.
• Universo de sistemas abiertos: se refiere a la idea
de que los campos de energía son abiertos, dinámicos, particulares e infinitos.
• Patrones: son las propiedades observables de los
campos de energía. Por ejemplo, las características
del entorno o la conducta humana.
• Tetradimensionalidad: hace referencia una propiedad no lineal, externa a los conceptos de espaciotiempo.
ED
IT
Propone la homeodinámica como una forma de interpretación de la vida, a la que la enfermera recurre para
ayudar al cliente en la dirección deseada. En sus últimas
publicaciones Roger identifica tres principios de la homeodinámica:
• Integralidad: relación de mutua interacción que se
produce entre los campos de energía.
• Resonancia: naturaleza de los cambios que se producen en los campos de energía, entre el campo del
entorno y el del hombre unitario.
• Helicidad: esencia de los campos de energía y su naturaleza creativa, innovadora e impredecible.
Esta teórica concibe al ser humano unitario como un
ente integral que trasciende a la mera suma de sus partes. La enfermera tratará de proporcionar una interacción
terapéutica entre el ser humano y el entorno que fomente
su salud.
TO
Dorothea E. Orem.
Teoría general del déficit de autocuidado
Se trata de una teoría general compuesta por otras
tres, que están interrelacionadas entre sí: la teoría del
UNIVERSALES
B. Teoría del déficit de autocuidado
Trata de justificar la necesidad de la actuación
enfermera. El elemento central de esta teoría es el
déficit de autocuidado que se produce cuando la
agencia de autocuidado no satisface los requisitos de
autocuidado; o dicho de otra manera, cuando el pa-
DESARROLLO
Aporte de aire
Aporte de agua
Alimentación
Eliminación
Equilibrio entre reposo y actividad
Equilibrio entre soledad e interrelación social
Prevención de riesgos
Promoción de la actividad humana
C
•
•
•
•
•
•
•
•
• Demanda de autocuidado terapeútico: acciones
necesarias para satisfacer los requisitos de autocuidado. “Ayudar a las personas a cubrir las demandas de
autocuidado terapéutico”.
•
•
•
•
•
•
•
•
Embarazo
Nacimiento
Infancia
Adolescencia
Adulto
Menopausia
Envejecimiento
Muerte
Tabla 14.7. Requisitos de autocuidado
12
DESVIACIONES DE LA SALUD
• Cambio de estructura (p. ej.: tumor)
• Cambio en el funcionamiento físico
del organismo (p. ej.: inmovilidad)
• Cambio en el comportamiento,
los hábitos de la vida diaria
(p. ej: pérdida de interés)
• Cambio en el funcionamiento integral
del ser humano (p. ej.: estado de coma)
Tema 14
La enfermera persigue como meta la mayor independencia posible del paciente en cada una de las actividades.
Durante el proceso de enfermería se debe tener en cuenta
la individualidad de la persona y de su vida (Figura 14.9).
Dorothy E. Johnson.
Modelo de sistemas conductuales
O
R
Cuando aparece este déficit de autocuidado la enfermera podrá compensar la carencia mediante el sistema
de enfermería (Figura 14.8). Para la implementación
de las actividades, D. Orem desarrolló tres sistemas de
compensación:
• Sistema de compensación total: requiere que se
actúe en su lugar por incapacidad total o una situación limitante.
• Sistema de compensación parcial: se da cuando
puede satisfacer parte de sus requisitos de autocuidado pero precisa la ayuda de la enfermera.
• Sistema de apoyo educativo: cuando satisface sus
requisitos de autocuidado pero precisa ayuda para la
toma de decisiones, la adquisición de habilidades y el
control de la conducta.
Desarrolló este modelo en torno a 12 actividades de
la vida que se ven influidas por cinco factores: biológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales y politicoeconómicos.
L
C. Teoría de sistemas de enfermería
Nancy Roper. Modelo de la enfermería
basado en el modelo de vida
IA
ciente no es capaz de cuidarse por sí mismo. En esta
situación se produce una satisfacción de los requisitos de cuidado del paciente mediante cinco métodos
de ayuda: actuar, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno que fomente las capacidades del paciente.
ED
IT
La persona es un sistema conductual. Dentro de él
identifica siete subsistemas, que realizan funciones especiales y que funcionan como un todo integrado. Los
subsistemas se encuentran en equilibrio. Cuando aparece la inestabilidad y el equilibrio se rompe, la enfermería
actúa para restablecer, mantener o devolver el equilibrio
al sistema conductual.
• Subsistema de afiliación: se desarrolla en primer
lugar y constituye la base de toda organización social.
• Subsistema de dependencia: fomenta la cooperación y la ayuda.
• Subsistema de alimentación: tiene por objeto satisfacer la necesidad biológica de alimentarse.
• Subsistema de eliminación: implica la satisfacción
de la necesidad biológica de eliminación.
• Subsistema sexual: engloba la sexualidad y la reproducción humanas.
• Subsistema de agresividad: referido a las conductas de protección y supervivencia, tanto de uno mismo
como de la sociedad.
• Subsistema de realización: implica conductas intelectuales, creativas o trascendentes.
C
TO
Figura 14.8. Sistema de enfermería según el modelo de D.
Orem
Figura 14.9. Representación del modelo de Nancy Roper
13
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
O
R
Abdellah propone una forma de resolver los problemas
centrada en la actuación de la enfermera más que en la
actuación del paciente.
Concibe la enfermería como una profesión de ayuda
que realiza actividades por y para el paciente, mejorando
o restaurando la capacidad de autoayuda o aliviando una
afección.
Imogene M. King. Marco de sistemas de interacción
y teoría de la consecución de objetivos
Basado en la idea de que las personas son sistemas abiertos en interacción constante e íntima con
su entorno, no existe separación entre los seres humanos y el entorno. Concibe a la persona de forma
holística, con deseos y necesidades particulares. Con
la teoría del logro de metas elaborada en 1971, King
trata de identificar la naturaleza de la enfermería y su
objetivo.
IT
Myra Levine. Modelo de la conservación
L
El elemento central es una relación de problemas,
entendidos como necesidades de cuidados de salud del
paciente. Define problemas de enfermería como situaciones en las que la enfermera puede ofrecer su ayuda;
para Abdellah pueden ser evidentes o latentes. Abdellah
clasificó sus 21 problemas de enfermería en:
• Necesidades físicas, sociales y emocionales del cliente.
• Relaciones interpersonales entre el paciente y la enfermera.
• Elementos comunes del cuidado del cliente.
• La respuesta del organismo: corresponde a la capacidad que tiene la persona para adaptarse a las realidades del entorno. Levine identifica cuatro niveles en
la respuesta del organismo:
– Lucha o vuelo: es la respuesta más primitiva, se
identifica con las conductas de amenaza y alerta.
– Respuesta inflamatoria: protege al individuo
frente a un entorno agresivo. Trata de eliminar o
limitar los agentes irritantes.
– Respuesta al estrés: se caracteriza por un carácter irreversible y por la influencia que tiene en la
respuesta al tratamiento de los pacientes.
– Conocimiento perceptivo: se trata de buscar
información en el entorno a través de los sentidos.
IA
Faye G. Abdellah.
Tipología de los problemas de enfermería
ED
La conservación es el constructo principal, definido como el modo en que los sistemas complejos son
capaces de continuar funcionando en circunstancias
difíciles. El objetivo de la conservación es mantener
la integridad de una persona, ya que cada individuo
es único, y única es la manera de reaccionar ante un
entorno particular.
C
TO
Su modelo se orienta hacia un cuidado global del paciente. Tiene dos componentes fundamentales:
• Los principios de conservación: identifica cuatro
principios de conservación a través de los cuales la
enfermera tratará de conservar la integridad (o totalidad) de la persona.
– Conservación de la energía: el mantenimiento
de la salud requiere un equilibrio entre energías de
entrada y energías de salida, así como una renovación de las fuentes de energía.
– Conservación de la integridad estructural: la
materia corporal y la necesidad de la persona de
conservarla en buen estado para mantener o restaurar la salud.
– Conservación de la integridad personal: se
identifica con la necesidad de autoestima e identidad del individuo.
– Conservación de la integridad social: se fundamenta en la necesidad humana de relación. Levine
propone la idea de que la salud es determinada socialmente. En la medida en que la persona integre
los diferentes estados de salud, éstos serán más o
menos aceptados socialmente.
14
Describe a la enfermería como un proceso interpersonal de acción, reacción, interacción y transacción, que conduce a la consecución de objetivos.
La meta del paciente y de la enfermera coincide: mantener el estado de salud de la persona que precisa ser
ayudada.
Betty Neuman. Modelo de sistemas
La persona es un sistema abierto y equilibrado, que
puede desestabilizarse por influencias estresantes. Centra su modelo en el estrés y en la manera de reducirlo.
Utiliza la definición de estrés acuñada por Selye “respuesta no específica del cuerpo a cualquier demanda
que se le haga”.
La enfermería debe considerar todas las variables que
influyen en la respuesta del individuo frente al estrés. La
capacidad perceptiva de la enfermera influye en el cuidado, por eso, tanto el campo perceptivo de la enfermera,
como el del paciente, deben valorarse.
Neuman identificó factores estresantes que pueden
producir tensiones y dar lugar a desequilibrios en el sistema, frente a ellos el cliente utiliza recursos para defenderse. A estos recursos los denominó líneas de resistencia, línea normal de defensa y línea flexible de
defensa.
Tema 14
Madeleine Leininger. Teoría de la diversidad
y la universalidad de los cuidados culturales
L
Callista Roy. Modelo de adaptación
Concibe a la persona como un sistema abierto y adaptativo, que interactúa con el entorno. Roy describe un
ciclo de interrelación que consta de una entrada, un procesamiento y una salida.
• Entrada: se identifica con los factores que influyen en
el individuo. Son estímulos que pueden llegar desde el
entorno o el interior de la persona, pueden ser:
– Estímulos focales: afectan a las personas inmediata y directamente. Por ejemplo, dolor precordial.
– Estímulos contextuales: el resto de estímulos
presentes que contribuyen al estimulo focal. Empeoran o mejoran la situación. Por ejemplo, tabaco, edad, vida sedentaria…
– Estímulos residuales: creencias, actitudes y factores que proceden de experiencias pasadas y que
pueden tener influencia en el presente pero sus
efectos son indeterminados.
O
R
A la inestabilidad que se produce cuando los elementos estresantes atraviesan la línea normal de defensa,
Neuman le da el nombre de grado de reacción.
Los componentes de la teoría del proceso enfermero
de Orlando son:
• La conducta del paciente.
• La reacción de la enfermera.
• La actuación de la enfermera.
IA
• Líneas de resistencia: representan los recursos internos que una persona utiliza para defenderse de los
factores estresantes.
• Línea normal de defensa: representa una situación
de estabilidad en el individuo. Se relaciona con un estado habitual de bienestar.
• Línea flexible de defensa: se trata de un estado dinámico y puede verse alterado bruscamente. Funciona como un amortiguador de protección que evita que
los elementos estresantes crucen la línea normal de
defensa.
IT
Es la fundadora de la enfermería transcultural, una
rama del conocimiento enfermero que fundamenta su
aprendizaje en el estudio comparativo y el análisis de las
culturas aplicadas a la enfermería y a los conceptos de
salud y enfermedad.
Para Lenninger una teoría de enfermería que pretenda
proporcionar unos cuidados satisfactorios debería tener
en cuenta las creencias y los valores personales.
ED
Advierte de que si los cuidados ofrecidos se alejan de
los estilos de vida y creencias populares, surgirán conflictos y tensiones entre los profesionales de la enfermería
y los pacientes.
TO
Lenninger propone como meta de la enfermería proporcionar unos cuidados coherentes con los valores y las
prácticas culturales; para conseguir alcanzarla describe
tres formas de actuación:
• La preservación de los cuidados culturales: ayudan a mantener prácticas culturales de salud que
sean beneficiosas.
• La acomodación de los cuidados culturales: aquellas acciones que en una cultura ayudan a negociar
y/o a adaptarse a un estado de salud o a enfrentar la
muerte.
• La remodelación de los cuidados culturales: acciones que ayudan al paciente a modificar su estilo de
vida para potenciar su estado de salud.
• Procesamiento: se refiere a los mecanismos de control que la persona utiliza para adaptarse.
• Salida: es el resultado que se produce, la respuesta
que da la persona.
El modelo de Roy describe dos subsistemas de afrontamiento a los cambios o procesos adaptativos:
• Regulador: todos los canales neuroquímicos y endocrinos por los que la persona reacciona al medio. Respuestas casi automáticas e inconscientes.
• Cognitivo: procesa la información perceptual, aprendizaje, juicios y emociones.
14.3.
METODOLOGÍA DE CUIDADOS:
EL PROCESO ENFERMERO
La enfermera, a través de un proceso deliberativo con
el paciente, trata de satisfacer sus necesidades de ayuda. El individuo pide ayuda a través de sus conductas y la
enfermera reacciona ante ellas.
Si se quiere que nuestra disciplina sea considerada
como científica, la forma de obtener conocimiento y de
aplicarlo ha de seguir las normas del método científico. Como decía Bunge: “La incorporación del méto-
C
O. Ida Jean Orlando.
Teoría del proceso deliberativo de enfermeria
Mediante el estudio de la Historia se observa de que
el concepto paradigmático en el que se fundamenta la
práctica enfermera es el cuidado. Por tanto, su objeto
de estudio será cómo aplicar los cuidados de enfermería
de la forma más adecuada y eficiente posible. Para ello
se necesita una metodología particular.
15
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
L
do científico es un rasgo característico de la Ciencia,
tanto de la pura como de la aplicada: donde no hay
método Científico no hay Ciencia.” Con este fin se ha
desarrollado un instrumento específico, el Proceso Enfermero (PE). Esta herramienta metodológica facilita la
resolución científica de problemas en el ámbito de los
cuidados.
IA
Desde el punto de vista etimológico, método significa
“camino hacia algo”, “proceso para alcanzar un fin”. El
PE no es un fin en sí mismo, su finalidad es lograr unos
resultados particulares sobre la persona a través de un
modo ordenado de proceder. Si el objetivo se cumple, la
metodología elegida será válida.
O
R
Existen diferentes definiciones del PE. Alfaro lo describe como “una forma dinámica y sistematizada de brindar
cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos (resultados) eficaces.
También impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlos” (Alfaro, 2005).
ED
IT
Se han formulado muchas otras definiciones, siendo
algunas de las más relevantes las siguientes:
• “Método de identificación y resolución de problemas”.
Marjory Gordon.
• “Método racional y sistemático de planificación y
provisión de asistencia de enfermería individualizada”.
A. Berman y S. Synder.
• ”Método sistemático y organizado de administrar
cuidados de enfermería individualizados, que se
centra en la identificación y tratamiento de las respuestas del paciente a las alteraciones de salud reales
o potenciales”. Martha L. Rendon.
Figura 14.10. El proceso enfermero funciona como una
herramienta, permitiéndonos rechazar, validar o reformular
hipótesis
Actualmente su uso es determinante en la práctica
clínica, la docencia, la gestión y la investigación.
Como se verá más adelante, el PE consta de cinco
fases, sucesivas e interrelacionadas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación (Figura
14.11).
TO
En la labor diaria la repercusión práctica del PE es
más evidente, pero a nivel teórico, aunque menos visible,
resulta igual de importante.
C
Los modelos de enfermería serán implementados en la asistencia mediante el proceso enfermero. Al ser éste sistemático, permite medir y
comparar los resultados obtenidos refutando o no las
hipótesis que se planteen desde el conocimiento teórico (Figura 14.10).
El uso de esta metodología ha otorgado autonomía
a la profesión, al producir estándares de cuidado. De
esta manera es posible predecir y evaluar resultados
propios de enfermería y generar evidencia científica
en su ámbito disciplinar. Según J.M. Hernández- Conesa et al: “Con la incorporación del Método Científico se puede afirmar la Idea de Ciencia de Enfermería”.
16
Figura 14.11. Fases del PE
Tema 14
O
R
IA
Para realizar un correcto uso del PE se requieren importantes competencias, que algunas autoras identifican
como el núcleo del proceso enfermero. Se pueden clasificar estos requisitos previos en: conocimientos, habilidades y actitudes (Figura 14.12).
ministración de medicamentos por vía intramuscular,
intravenosa o subcutánea, realizar sondajes vesicales,
realizar un ECG, curar una herida etc.
• Habilidades intelectuales. Pensamiento crítico y
deliberado que permita dirigir nuestras acciones a un
fin. Consiste en la puesta en duda de suposiciones, la
determinación de conclusiones y la identificación de
justificaciones que las apoyen.
Según Rosalinda Alfaro-Lefevre el pensamiento crítico
aplicado a la enfermería:
– Supone un pensamiento deliberado dirigido a un
objetivo.
– Se orienta al paciente, a la familia, y a las necesidades de la comunidad.
– Se basa en los principios del proceso enfermero y
del método científico.
– Constantemente está reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose por mejorar.
– Requiere conocimientos, habilidades y experiencia.
– Requiere estrategias para desarrollar al máximo el
potencial humano.
– Se guía por los estándares profesionales y los códigos éticos (Alfaro-Lefevre, 2007).
L
14.3.1. Requisitos previos para la adecuada
utilización del PE
ED
Conocimientos
La enfermería debe poseer una amplia y variada base
de conocimientos, que permitan valorar el estado fisiológico y psicológico de la persona, diagnosticar respuestas
humanas ante estados de salud, e identificar los factores
que la influyen. Las actuaciones en cuidados de enfermería estarán basadas en conocimientos científicos, que
acrediten mayor efectividad.
TO
Algunos ejemplos son: la formación continuada, la evidencia científica disponible, los conocimientos teóricos adquiridos durante la carrera universitaria, incluyendo, nociones de anatomía, fisiología, química, nutrición, psicología,
microbiología, salud mental, promoción de la salud, cultura
general, ética y legislación, investigación y liderazgo, etc.
Habilidades
• Habilidades técnicas. Comprenden procedimientos
que permiten recoger datos y desarrollar, ejecutar y
evaluar los cuidados. Dentro de estas competencias
se encuentran las relacionadas con el manejo del material o la aplicación de tratamientos. En las diferentes
especialidades y servicios de enfermería se deberán
emplear habilidades técnicas particulares.
Ejemplos de algunas habilidades técnicas de la enfermera son: canalizaciones de vías periféricas, ad-
C
Es conveniente conocer que los términos juicio clínico, razonamiento crítico y pensamiento crítico, a menudo se utilizan indistintamente. Sin embargo existen
diferencias; el razonamiento crítico y el pensamiento
crítico son procesos. En cambio el juicio clínico es el
resultado de un proceso; la conclusión obtenida, la
decisión tomada o la opinión formada.
Las características que favorecen el pensamiento crítico serían: independencia, imparcialidad, perspicacia,
humildad intelectual, coraje intelectual, integridad,
perseverancia, confianza y curiosidad.
Un ejemplo práctico de la utilización del pensamiento
crítico sería: una mujer que acude a la consulta de
la matrona en Atención Primaria durante el puerperio precoz. La cita programada tiene una duración de
15 minutos. Durante este tiempo se debe realizar una
evaluación protocolarizada de su estado de salud, así
como la del recién nacido. Desde el inicio de la consulta percibimos en la mujer una preocupación excesiva
por la lactancia, manifestando conductas obsesivas y
malestar emocional. A pesar de disponer de un protocolo de atención en el puerperio precoz reestructuramos la consulta para abordar en primer lugar las necesidades que la matrona y la mujer consideran más
necesarias. A continuación se cita nuevamente a la
mujer en un par de días.
Gracias al pensamiento crítico no nos ceñimos ciegamente a las guías de actuación disponibles, si no que empatizamos con las personas que atendemos, priorizamos
actuaciones y somos flexibles en los tiempos marcados.
• Habilidades interpersonales. Durante la práctica enfermera es importante la capacidad empática ya que se
IT
Figura 14.12. Requisitos previos para la correcta utilización
del proceso enfermero
17
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
IA
L
• Dinámico: tiene la capacidad de modificarse en
el tiempo, adecuándose a posibles cambios en las
respuestas del paciente. Durante todo el proceso se
lleva a cabo una reevaluación continua de la persona o comunidad, si su situación cambia, el PE
se adaptará modificándose en lo que se considere
oportuno.
• Está dirigido a un objetivo: es útil, su aplicación
tiene una finalidad concreta, cubrir las necesidades
individuales de la persona, familia o comunidad a las
que se procuran los cuidados enfermeros. El PE no es
un fin en sí mismo, se trata de la herramienta que se
utiliza para lograr el objetivo enfermero.
• Flexible: tiene alta capacidad de adaptación a las
necesidades particulares de la persona o comunidad a
la que se dirige, aunque éste se produzca en diferentes ámbitos. La enfermera puede utilizar el PE en su
práctica hospitalaria, así como en Atención Primaria
en centros educativos o en empresas.
Normalmente las etapas del PE se siguen de forma
consecutiva, sin embargo a favor de una mayor adaptación en ocasiones se pueden simultanear.
• Base teórica: toda aplicación del PE deberá estar
fundamentada en una base teórica. Por ejemplo
un paciente que acude a urgencias; para su asistencia
se elige el modelo de Virginia Henderson y se procede
a una valoración en función de las 14 necesidades
básicas propuestas por la autora.
• Es un elemento clave en la historia de salud del individuo: debido a lo que el proceso enfermero debiera
figurar en su historia clínica.
O
R
establece un proceso recíproco de comunicación con la
persona o comunidad sujeto de los cuidados.
Gracias al correcto desarrollo de estas habilidades interpersonales, se podrá conseguir un ambiente terapéutico favorable, así como identificar problemas de
enfermería añadidos o determinar cuáles son las prioridades para la persona o familia.
Algunos ejemplos de conductas que refuerzan una habilidad interpersonal positiva en el desarrollo de la práctica enfermera son: elección del lenguaje adecuado que
transmita a la persona la información deseada, correcta
utilización del lenguaje no verbal, manifestar una escucha activa, mostrar una actitud positiva, reconocer los
logros de los demás, dedicar el tiempo necesario, etc.
Por el contrario ejemplos de conductas que inhiben
las relaciones interpersonales son: transmitir actitud
de desconfianza, dar información falsa, mostrar incomodidad ante la expresión de sentimientos, transmitir
negativismo, hacer caso omiso a los logros de los demás, negar los errores, etc.
Actitudes
ED
IT
Demostrar voluntad de proporcionar cuidados integrales a la persona o comunidad, respetando sus valores y
creencias, e implicándose en ayudar a conseguir aquello
que sea beneficioso para los sujetos. El querer hacer lo
necesario para ayudar a los demás incluye:
• Centrar la atención en aquello que sea beneficioso
para la persona.
• Respetar sus valores y creencias.
• Implicarse en su proceso.
• Llevar una vida sana que permita cuidar a los demás.
TO
Por ejemplo, una actitud adecuada sería la de la enfermera que demanda una formación continuada en el
manejo de la diabetes, ya que quiere ayudar a mejorar la
calidad de vida de un paciente insulinodependiente, que
tiene dificultades en ajustar las dosis de medicación.
14.3.2. Características del proceso enfermero
Principales características
C
Según M. Phaneuf, el PE tiene seis propiedades o características fundamentales (Figura 14.13):
• Sistemático: consta de un orden para conseguir el
objetivo propuesto. Está formado por un conjunto de
etapas establecidas y entrelazadas entre sí.
En primer lugar se procede con la valoración, se continúa con el diagnóstico, se sigue con la planificación,
ejecución, y por último, evaluación. El orden de las
etapas del proceso de enfermería no puede ser alterado, esto no quiere decir que no puedan solaparse.
18
Figura 14.13. Características del PE según M. Phaneuf
Dimensiones del PE
Algunas autoras, como Griffin, identifican en el proceso enfermero tres dimensiones:
Tema 14
L
• Adecua los cuidados al individuo (desde una concepción holística) y no a la enfermedad.
• Hace partícipes de forma clave a la persona y/o comunidad de sus cuidados.
• Al profesional de enfermería le permite cuantificar
unos resultados y crear evidencia científica.
IA
• Propósito: dotar a la enfermera de un sistema para
poder prestar atención identificando las respuestas
del sujeto.
• Organización: estructura que tiene el proceso enfermero, en la que se puede ver un orden y secuenciación en etapas que a su vez tienen una organización
interna en fases.
• Flexibilidad: el proceso puede ser utilizado en cualquier situación de atención de enfermería.
14.3.3. Ventajas del PE
O
R
La utilización del PE proporciona múltiples ventajas a
la práctica de la enfermería (Figura 14.14):
• Ayuda a detectar (diagnóstico) y abordar (tratamiento) problemas de salud reales o potenciales del
sujeto de los cuidados enfermeros.
• Incrementa la eficiencia. Optimización de los recursos empleados para la resolución de problemas.
• Mejora la calidad de la prestación de los cuidados.
• Pauta unas normas de registro o documentación que
aportan importantes beneficios:
– Previene fallos (omisiones, repeticiones, equívocos). En la administración de tratamientos, en
la elaboración de informes clínicos, en la transmisión de información, en la aplicación de técnicas, etc.
– Permite evaluar la evolución de los pacientes y por tanto un trabajo de investigación y
un avance en el conocimiento científico de la
disciplina.
ED
IT
Figura 14.14. Ventajas que proporciona la utilización del PE
• Para la enfermera:
– Satisfacción en el trabajo.
– Permite una comunicación entre profesionales.
– Permite una evolución profesional.
C
TO
• Ayuda a conseguir la autonomía profesional.
• Enfatiza la importancia del factor humano.
• Fomenta el pensamiento independiente y flexible.
También es posible clasificar las ventajas de proceso
enfermero de la siguiente forma:
• Beneficiosas para la persona a la que se dirigen
los cuidados:
– Participación en su propio cuidado.
– Continuidad en la atención.
– Mejora la calidad de la atención.
Figura 14.15. Niveles de profesionalización de la práctica enfermera según Patricia Benner
19
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
A este respecto, Patricia Benner realiza una clasificación de la profesionalización en la enfermería de orden
ascendente (Figura 14.15).
Las fases del proceso enfermero están ordenadas,
estrechamente vinculadas y son correlativas. Cada fase
afecta de manera directa al resto, conteniendo a su vez
diferentes pasos o fases (Figura 14.17).
L
14.3.4. Orígenes, evolución y fases
IA
El concepto de proceso enfermero ha ido cambiando a
lo largo de la historia, tanto en contenido como en denominación. Se conoce como: “Proceso de Atención de Enfermería (PAE)”, “Proceso de resolución de problemas enfermeros”, “Proceso Enfermero” o “Metodología Enfermera”.
O
R
Su origen se atribuye a Lydia E. Hall (1955), quien hablaba de la necesidad de un proceso particular de la disciplina enfermera, que fuera sistemático y que permitiera
tomar decisiones de manera eficaz. Más adelante Dorothy Johnson, Ida Jean Orlando y Ernestine Wiedenbach
desarrollaron un PE trifásico que contenía elementos rudimentarios del proceso actual de cinco fases.
Figura 14.17. Fases del proceso enfermero
ED
IT
En 1967, Helen Yura y Mery Walsh crearon un primer
texto que describía un PE con cuatro fases: valoración,
planificación, ejecución y evaluación. Bloch (1974) y Callysta Roy (1975) entre otras autoras añadieron la fase
de diagnóstico, concepto que había sido acuñado por
Vera Fry (1953), resultando un proceso de cinco fases
tal y como se conoce en la actualidad. La ANA (American
Nurses Association) utilizó esta metodología de cuidados
para el desarrollo de estándares en la asistencia, lo que
propició una consolidación del PE.
VALORACIÓN
La valoración es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación
de información que permite determinar la situación de
salud que están viviendo las personas y su respuesta a
ésta:
• Es un proceso; un camino hacia un objetivo o fin determinado, y formado por un conjunto de subfases.
• Está planificada, es decir, que se realiza de una manera razonada y diseñada con anterioridad.
• Es sistemática, ya que posee un orden establecido y
C
TO
Actualmente se incluye en los programas de estudios
de la mayor parte de escuelas de enfermería, así como
en la legislación sanitaria, dentro de las competencias de
la enfermería. El proceso enfermero tiene mucha similitud al método de resolución de problemas utilizado en los
ámbitos de la psiquiatría y la psicología (Figura 14.16).
14.4.
Figura 14.16. Comparación entre el PE y el método de resolución de problemas
20
Tema 14
14.4.2. Fases de la valoración
O
R
El objetivo general de la valoración enfermera es el
querer, el saber y el poder determinar, acertadamente en
cada momento, la situación de salud que están viviendo
las personas, así como la naturaleza de su respuesta a
ésta.
L
Es el primer paso que debe realizar la enfermera;
puesto que todo el plan de cuidados del PE se basa
en los datos recogidos, es muy importante que la información obtenida del paciente, su familia, historia
clínica, etc., sea validada, completa y esté bien organizada.
• Valoración urgente: se realiza durante una crisis
fisiológica o psicológica del paciente. Su objetivo es
identificar problemas que amenazan la vida. Por ejemplo, un paciente que está en parada cardiorrespiratoria, habría que realizar una valoración rápida de vía
respiratoria, estado respiratorio y circulación.
• Valoración al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un
tiempo después de la valoración inicial. Compara el
estado actual del paciente con los datos obtenidos en
la valoración inicial. Por ejemplo, paciente que ha sido
intervenida por cáncer de mama, y 3 meses después
se le realiza otra valoración.
IA
de un método para su realización.
• Es continua, comienza con el primer contacto con el
paciente y continúa durante todo el tiempo que se
requiera.
• Es deliberada, precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de quien la ejecuta.
Las cuatro fases clave de la valoración según R. Alfaro-Lefevre son las que se explican a continuación.
Obtención/recogida de datos
14.4.1. Tipos de valoración
C
TO
ED
IT
Se pueden identificar cuatro tipos de valoración:
• Valoración inicial: se inicia en el primer contacto
de la enfermera con el paciente. Su objetivo es establecer una base de datos completa, para ayudar a
la identificación de problemas, referencias o futuras
comparaciones. Por ejemplo, seria la valoración que
se realiza al paciente cuando ingresa en una unidad.
Proporciona una primera recogida de datos, que será
la base para conocer el estado de salud del paciente
y poder iniciar un plan de cuidados.
• Valoración focalizada: centrada en el problema que
se ha identificado o para identificar uno nuevo. Forma
parte de un proceso continuo integrado en el proceso enfermero. Su objetivo es determinar el estado de
un problema identificado en la primera valoración. Por
ejemplo, a un paciente que ha sufrido un traumatismo
craneal habría que realizarle una valoración focalizada
del estado neurológico.
R. Alfaro-Lefevre proporciona cuatro preguntas clave
que deberían plantearse para realizar una correcta valoración focalizada:
1. ¿Cuál es el estado actual del problema (hay signos, síntomas o factores de riesgo para su aparición)?
2. Comparado con los datos de referencia (datos recogidos antes del tratamiento), ¿la información indica que el problema ha mejorado, ha empeorado
o no ha variado?
3. ¿Qué factores contribuyen al problema y qué se ha
hecho al respecto?
4. ¿Cuál es la perspectiva del usuario sobre el estado
actual del problema y cómo está siendo tratado?
Es el proceso de adquisición de toda la información
sobre el estado de salud del paciente, la familia o la comunidad. Hay que tener en cuenta, que la recogida de
los datos se debe realizar en todas las fases del proceso
enfermero; y comienza con el primer contacto con el paciente, hasta la resolución de su problema por recuperación, mejoría o muerte. Además, debe ser sistemática
y continua para evitar la omisión de datos importantes y
reflejar el estado de salud cambiante del paciente.
Para que el proceso enfermero sea correcto y adecuado
al paciente, es importante que se obtenga la máxima información posible. Reuniendo una base de datos, con toda
la información de la persona, incluyendo la anamnesis y la
valoración física realizado por la enfermera, la anamnesis
y exploración física realizado por el médico, pruebas diagnósticas y de laboratorio llevadas a cabo, etc.
A. Tipos de datos
Es posible encontrar diferentes clasificaciones dependiendo del tipo, del momento y de la estabilidad en
el tiempo del dato.
• Dependiendo del tipo de dato:
– Datos subjetivos o síntomas: sólo pueden describirlos y comprobarlos la persona afectada. Incluyen las
sensaciones, sentimientos, actitudes, creencias, valores y percepción que el paciente tiene de su estado
de salud. Por ejemplo: el dolor, ansiedad, miedo, etc.
– Datos objetivos o signos: se pueden medir por parámetros ya establecidos o identificados, y están validados. Se obtienen por la observación o la exploración
física. Por ejemplo: el perímetro cefálico de los recién
nacidos, la temperatura, la presión arterial, etc.
21
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
IA
L
seen un importante papel en pacientes inconscientes, confundidos o muy jóvenes.
– Los otros profesionales sanitarios pueden tener datos previos o actuales de un determinado proceso
con el paciente. Esos datos pueden ser claves en
el proceso enfermero.
– La historia clínica del paciente debe tener anotaciones de todos los profesionales. Se debe leer
antes de la entrevista, para evitar preguntas de las
que ya tiene la respuesta.
– La revisión de la bibliografía enfermera como revistas, libros, artículos, etc., nos pueden proporcionar
información adicional.
C. Métodos de obtención de los datos
O
R
Los dos tipos de datos se complementan y clarifican
mutuamente, proporcionando una perspectiva más
amplia de la situación del paciente. Se puede observar en los siguientes ejemplos:
– Dato subjetivo: “me siento débil cuando hago ejercicio”.
– Dato objetivo: piel pálida y sudorosa, TA 80/50 y
FC 110.
– Dato subjetivo: “me duele! Tengo una contracción”.
– Dato objetivo: tono basal del útero aumentado (identificado por palpación), estado alerta y FC 120 lpm.
Dado que los síntomas son subjetivos, y por tanto más
maleables, manipulables o cambiantes, se pueden
utilizar los datos objetivos para validarlos. Los datos
objetivos y subjetivos deben ser coherentes entre sí, o
la información recogida no deberá refutarse. Esto se
puede observar en los siguientes ejemplos:
– Dato subjetivo: “tengo la úlcera curada”.
– Dato objetivo: úlcera con secreción purulenta, enrojecida y aumento de la temperatura de la zona.
– Dato subjetivo: “no parece tan triste hoy”.
– Dato objetivo: el paciente lloró en la consulta.
1. Observación
La palabra observación viene del latín observatio, y se
define como una actividad realizada por el ser humano,
que detecta y asimila los rasgos de un elemento, utilizando los sentidos como instrumentos principales. La
observación parte del método científico pues, junto a la
experimentación, permite realizar una verificación empírica de los fenómenos. La mayoría de las ciencias se valen
de ambos recursos de manera complementaria.
ED
IT
• Dependiendo del momento del dato:
– Datos históricos: hechos del pasado que pueden
tener relación con la salud del paciente. Ejemplo:
antecedentes médicos, quirúrgicos, obstétricos, etc.
– Datos actuales: hechos que suceden al paciente
en ese momento. Ejemplo: miedo, dolor, drogodependencias, ojo hinchado, etc.
Los principales métodos utilizados para obtener datos
son la observación, la entrevista y la exploración física.
• Dependiendo de la estabilidad en el tiempo del dato:
– Datos variables: información que puede presentar
modificaciones. Ejemplo: depresión en 2011.
– Datos constantes: información que no presenta
cambios. Ejemplo: mastectomía en 2013.
La observación es una habilidad consciente y deliberada que se desarrolla a través de un esfuerzo y con un método organizado. Aunque los profesionales de enfermería,
observan sobre todo a través de la vista, la mayoría de
los sentidos participan durante las observaciones atentas
(Berman y Snyder, 2013) (Tabla 14.8).
B. Tipos de fuentes
C
TO
Los datos que se recogen en el proceso enfermero
pueden proceder de fuentes directas o primarias e indirectas o secundarias.
• Fuente directa o primaria: el paciente es la mejor
fuente de datos. A no ser que sea muy joven, esté
demasiado enfermo o confundido, y sus capacidades
de comunicación se encuentren mermadas.
• Fuente indirecta o secundaria: todas las fuentes
que no sean el propio paciente se consideran secundarias: las personas de apoyo, otros profesionales sanitarios, historia clínica del paciente y la
bibliografía.
– Las personas de apoyo, como familia, amigos o
cuidadores, ayudan a complementar o verificar la
información recibida del paciente. Aunque siempre
la información que es proporcionada por ellos, se
considera subjetiva si no se basa en hechos. Po-
22
• Características físicas de la persona
Vista
(expresión facial, mirada, postura, comportamiento, etc.)
• Signos y síntomas de enfermedad (signos de dolor, color y lesiones en la piel…)
Olfato
Datos sobre higiene del paciente o algunos fenómenos con posible origen patológico (orina,
quemadura, mal aliento)
Tacto
Por palpación de distintas zonas
del cuerpo:
• Temperatura y humedad de la piel
• Fuerza muscular
• Frecuencia y ritmo de pulso
• Lesiones palpables…
Oído
• Palabras del paciente (entonación
de voz, suspiros, quejas, etc.)
• Reconocer emociones
Tabla 14.8. Uso de los sentidos para recoger datos del paciente
Tema 14
L
En cuanto a la planificación de la entrevista, antes
de comenzar la entrevista al paciente, la enfermera debe
leer y conocer algunos datos, como por ejemplo, cómo
se llama, qué edad tiene, información sobre la enfermedad actual etc. Todos los datos que se pueden tener a
través de la historia clínica, otros profesionales, etc., son
ideales para establecer una entrevista personalizada y
con una base previa de conocimientos sobre el paciente.
Todo ello proporciona al paciente confianza y seguridad
en el profesional.
O
R
En conclusión, la observación sistemática a través de
los sentidos (vista, oído, olfato y tacto) ayudará a realizar
una hipótesis sobre el estado del paciente y orientarnos
hacia el plan de acción más adecuado.
limitado, por ejemplo, en situaciones de urgencia o
cuando se quiere centrar la entrevista en un aspecto
concreto del paciente.
• Entrevista no dirigida: el paciente es el que decide
el objetivo, el ritmo y el tema. El paciente puede
expresar abiertamente sus emociones y preocupaciones.
IA
Durante la observación se han de tener en cuenta varios aspectos: Lo primero, es fijarse en los datos
que proporciona el paciente o su entorno a través de
todos nuestros sentidos, para posteriormente, seleccionar, organizar e interpretar los datos. Este método es
más complejo de lo que parece, no es una actividad
innata, por lo que va a necesitar de un entrenamiento/
aprendizaje previo de las/os profesionales. cuando una
enfermera observa a un paciente, familia o comunidad
no solamente lo hace del estado físico, sino también
del estado emocional y psicológico (Gerrish, K et al.,
2006).
2. Entrevista
Además, antes de iniciar la entrevista es importante
conocer el formulario de recogida de datos de la institución, para identificar qué datos debe recoger y qué datos
puede recoger según su criterio en función del paciente
específico. En el caso de no poseer un formulario estandarizado, la enfermera debe preparar una guía para la
entrevista.
IT
La entrevista es un proceso de comunicación dirigido
hacia objetivos concretos. Es una manera de interacción
verbal y no verbal entre enfermera y paciente, que permite al profesional recoger la máxima información específica del entrevistado. Los objetivos en una entrevista
enfermera serán obtener datos del paciente, familia o
comunidad, educar, identificar problemas, evaluar cambios, etc.
ED
Se ha de crear un ambiente de confianza y respeto
para establecer una relación positiva con el paciente. La
actitud y la conducta de la enfermera durante la entrevista han de ser organizadas, eficaces y centradas en el
paciente; teniendo en cuenta la comunicación verbal y
no verbal.
TO
En el proceso de enfermería, la entrevista es un método muy valioso para recoger información del paciente,
la familia o la comunidad con la finalidad de identificar
problemas, y posteriormente poder establecer un diagnóstico enfermero. También, es una gran herramienta
para establecer un ambiente de confianza y apoyo, en
el que el paciente o el grupo se sienten libres de contar
cualquier dato que puede ser relevante en el proceso
enfermero.
C
La entrevista puede ser dirigida o no dirigida. Durante una entrevista para obtener información, suele
ser más adecuado utilizar una combinación de ambas.
• Entrevista dirigida: está estructurada y es específica.
La enfermera marca el objetivo de la entrevista y la
controla. El contenido de las respuestas del paciente
es limitado. En este tipo de entrevista es complicado plantear cuestiones o comentar preocupaciones.
Se utiliza este tipo de entrevista cuando el tiempo es
En la entrevista existen tres factores que también se
deben tener en cuenta: ambientales, de comunicación y
las técnicas de la entrevista.
• Factores ambientales: es necesario considerar
durante la entrevista la comodidad del paciente. El
lugar donde se realice la entrevista debe estar bien
ventilado e iluminado, con una temperatura adecuada, sin ruidos, ni distracciones innecesarias. Es
importante que el paciente se sienta seguro y en
intimidad, por lo que hay que controlar que sea
un lugar donde nadie pueda escuchar ni ver al paciente.
Hay que elegir el mejor momento para realizar la entrevista. Hay que procurar que el paciente este cómodo, sin dolor y cuando las interrupciones por otras
personas sean mínimas. Por ejemplo, se intentará
evitar en el horario de visita de familiares. Se debe
controlar la distancia entre la enfermera y el paciente. Ni muy lejos ni muy cerca. Dependiendo del paciente va a necesitar más o menos distancia para
sentirse cómodo.
El profesional debe evitar estar en una posición o postura más alta que el paciente, ya que éste se puede
sentir intimidado, por ejemplo, el paciente tumbado
en la cama y nosotros de pie al lado. De hecho el estar
de pie puede ser percibido como superioridad, desinterés o precipitación. No estableciendo un ambiente
de confianza, el paciente puede dar una información
limitada.
23
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
› Enfermera/o: ¿Qué quiere decir cuando dice “no
puedo más”?
› Paciente: Que esta situación me supera, creo
que voy a perder el control y voy a volver a caer
en las drogas.
IA
L
– Reconducción: evita que el paciente se desvíe excesivamente del tema, volviendo a retomar el hilo
de la entrevista. Ejemplo:
› Paciente: ¡Qué buenos tiempos los que pase en
la mili!, era cabo y entre compañeros nos llevábamos muy bien. Hacíamos muchas actividades….
› Enfermera/o: Parece que se lo pasaban bien. ¿Y
aun sigues viéndote con los compañeros?.
› Paciente: Sólo con Juan, porque es mi hermano.
› Enfermera/o: ¿Y qué tal te llevas con él ahora?
¿Te ha visitado en la residencia alguna vez?
O
R
• Comunicación: la comunicación verbal tiene que ser
clara, comprensible, honesta y oportuna. Siempre hay
que adecuar nuestro lenguaje a las características del
paciente. También hay que tener en cuenta la comunicación no verbal como la expresión facial, la posición
corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa
de escuchar.
Se deben evitar los juicios de valor y preguntas que
condicionan las respuestas como “come cinco comidas al día ¿no?”. También, es importante respetar los silencios, estos dan confianza y tiempo
al paciente para elaborar el mensaje que desea
transmitir.
• Técnicas de la entrevista: se utiliza la escucha activa, la paráfrasis, la clarificación, la reconducción y las
preguntas abiertas y cerradas.
– Escucha activa: “es el esfuerzo físico y mental
de querer escuchar con atención la totalidad del
mensaje que se emite, tratando de interpretar el
significado correcto del mismo, a través de la comunicación verbal y no verbal que realiza el emisor,
e indicándole a través de la retroalimentación lo
que creemos que estamos entendiendo” (Carlos J.
van der Hofstad, 2005).
– Paráfrasis: la paráfrasis consiste en recapitular
con otras palabras o expresar resumida y organizadamente el contenido principal del mensaje
del cliente. No es conveniente emplear las mismas palabras de éste ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con las propias palabras
las ideas clave del paciente cuando se considere
oportuno hacerlo (Bados López A. y García Grau
E., 2011). Ejemplo:
› Paciente: ¿Cómo voy a decirle a mi marido que
quiero divorciarme? No sé cómo se lo va a tomar y puede pensar que estoy loca. Tengo miedo de decírselo.
› Enfermera/o: Parece que, debido a las posibles
reacciones de tu marido, no has encontrado el
modo de decirle que quieres poner fin a vuestra
relación.
TO
ED
IT
– Tipos de preguntas: las preguntas que es posible
formular durante la entrevista pueden ser abiertas o cerradas. El tipo a elegir dependerá de las
necesidades del paciente en cada momento. Sin
embargo, a menudo las enfermeras usan una combinación de ambos tipos para cumplir todos los
objetivos de la entrevista y obtener toda la información necesaria.
› Preguntas abiertas: se asocian a una entrevista no dirigida. Fomentan en los pacientes
que expresen todos sus pensamientos, emociones, miedos, alegrías, sensaciones, etc.
Una pregunta abierta sólo especifica el tema
e invita al paciente a responder de una manera más amplia y extensa, dándole libertad
para divulgar la información que considere el
paciente revelar. Este tipo de preguntas, suelen empezar por “cómo” o “qué”. Por ejemplo,
¿cómo se ha sentido al recibir la noticia? ¿Qué
ha cambiado en su vida después de esa decisión? ¿Qué siente cuando ve a sus nietos?, etc.
(Tabla 14.9).
› Preguntas cerradas: se usan en la entrevista
dirigida. Son restrictivas y limitan la información
que aporta el paciente, ya que proporcionan
respuestas cortas directas que dan información
específica, un “sí” o un “no”. Este tipo de preguntas suelen empezar con “dónde”, “quién”,
etc. Por ejemplo, ¿dónde conociste a tu marido? ¿Quién te cuida en tu casa? ¿Le duele ahora?, etc. (Tabla 14.10).
C
– Clarificación: consiste en pedir al paciente que
aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implícito. Esto suele hacerse mediante
cierto tipo de preguntas (“¿qué quiere decir cuándo…?”, “¿puede aclarar qué…?”, “¿a qué se refiere con…?”) o bien pidiendo al paciente que explique lo mismo con otras palabras, que dé más
detalles o que ponga algún ejemplo. A veces, se
emplean preguntas de comprobación (“¿quiere
decir que…?” o “¿está diciendo que…?”) cuando se quiere verificar que se ha comprendido bien
el mensaje del paciente (Bados López A. y García
Grau E., 2011). Ejemplo:
› Paciente: No puedo más.
24
La entrevista está formada por tres fases: el inicio
o apertura, el cuerpo o desarrollo y el cierre.
• Inicio: se inicia con el saludo y la presentación del
profesional al paciente. Esta etapa es muy importante, porque establece los cimientos de una adecuada
Tema 14
Pautas para la práctica de una entrevista
• Ecuchar atentamente, usando todos los sentidos
y hablando lenta y claramente
• Usar un lenguaje que el paciente comprenda y aclarar
los puntos que no entienda
•
•
•
de forma que le parecen y no de la forma que le parecen al profesional
No imponer nuestros valores al paciente
Evitar usar ejemplos personales, como decir “Si yo fuera
usted…”
Transmitir de forma no verbal respeto, preocupación,
interés y aceptación
Ser consciente del leguanje corporal propio y del paciente
Ser consciente de la inflexión, el tono y la afectación de
la voz propia y del paciente
Sentarse y hablar con el paciente (estar al mismo nivel)
Usar y aceptar el silencio para ayudar al paciente a
buscar más ideas y organizarlas
Usar el contacto visual y mostrar calma, simpatía y que
se disponen de tiempo
IA
•
•
L
• Planear preguntas que sigan una secuencia lógica
• Plantear sólo una pregunta a la vez
• Reconocer el derecho del paciente a ver las cosas
O
R
relación terapéutica; transmitiendo cercanía e interés.
A continuación, informamos del propósito y naturaleza
de la entrevista que vamos a desarrollar y los objetivos
que se pretenden cumplir. Contando siempre con el
permiso del paciente.
Los objetivos principales de esta etapa son: establecer
un ambiente de confianza, que el paciente se muestre
cómodo con nuestra presencia y comenzar a orientar
al paciente.
• Cuerpo: esta etapa corresponde al desarrollo de las
preguntas y respuestas. Se deben tener en cuenta todos los factores anteriores de: ambiente, comunicación y técnica de la entrevista.
En esta fase, el paciente comunica lo que siente,
percibe y piensa. Es necesario intentar seguir un
orden en la entrevista, registrando todos los datos
que proporcione el paciente, sin juicios de valor
y utilizando el entrecomillado para las expresiones literales del paciente. Lo ideal para registrar
la información sería hacerlo sobre un formato estandarizado, que asegure la recogida completa y
correcta de los datos, y evitando perder durante
mucho tiempo el contacto visual con el paciente
(Tabla 14.11).
•
•
•
IT
Tabla 14.11. Pautas para la práctica de una entrevista por
A. Berman y S. Snyder
Preguntas abiertas
Ventajas
tantes
ED
• Dejan hablar al entrevistado
• El entrevistador es capaz de escuchar y observar
• Revelan que los pensamientos del entrevistado son impor• Pueden revelar la falta de información del entrevistado, el
TO
entendimiento inadecuado de las palabras, una base de
referencia, los prejuicios o los estereotipos
• Pueden proporcionar información al entrevistador que éste
no ha pedido
• Pueden revelar la afectividad del entrevistado respecto a
un aspecto
• Pueden atraer el interés y la confianza por la libertad que
proporcionan
Desventajas
•
•
•
•
•
Llevan más tiempo
Pueden darse sólo respuestas cortas
Puede omitirse información valiosa
A menudo obtienen más información de la necesaria
Las respuestas son difíciles de registrar y hacerlo exige
habilidad
• El entrevistador necesita habilidad para controlar una
entrevista con preguntas abiertas
• Las respuestas exigen perspicacia y sensibiliadad por parte
del entrevistador
Tabla 14.9. Ventajas y desventajas de las preguntas abiertas según A. Berman y S. Snyder
Preguntas cerradas
Ventajas
Desventajas
• Las preguntas y respuestas pueden controlarse de forma
• Pueden proporcionar escasa información y exigen pregun-
•
•
• Pueden no revelar lo que el entrevistador siente
• No permiten al entrevistado dar información posiblemente
C
eficaz
Requieren menos esfuerzo por el entrevistado
Pueden ser menos amenazantes, ya que no exigen explicaciones ni justificaciones
Llevan menos tiempo
La información puede obtenerse en menos tiempo
Las respuestas son fáciles de registrar
Las respuestas son fáciles de usar y pueden manejarlas
entrevistadores poco habilidosos
•
•
•
•
tas de seguimiento
valiosa
• Pueden inhibir la comunicación y transmitir falta de interés
por parte del entrevistador
• El entrevistador puede dominar la entrevista con preguntas
Tabla 14.10. Ventajas y desventajas de las preguntas cerradas según A. Berman y S. Snyder.
25
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
ED
Es un método de recogida de datos que utiliza los sentidos (vista, oído, olfato y tacto) para detectar problemas de
salud. Cada enfermera puede aplicar un sistema diferente;
generalmente se utiliza el método céfalo-caudal (desde la
cabeza a los pies), o el de sistemas corporales (aparato respiratorio, cardíaco, etc.). La exploración física debe incluir:
• Inspección.
• Auscultación.
• Palpación.
• Percusión.
Validación/verificación de los datos
C
TO
“La información obtenida durante la fase de valoración debe ser completa, objetiva y precisa porque los
diagnósticos e intervenciones de enfermería se basan en
esta información. La validación supone comprobar o verificar datos para confirmar que son precisos y objetivos”
(Berman y Snyder, 2013). Implica las siguientes tareas:
1. Garantizar que la información es completa y evitar cometer errores en la identificación de los problemas.
2. Obtener información adicional del paciente, evitando
omitir información pertinente.
3. Comprobar la congruencia de los datos objetivos y
subjetivos.
4. Evitar conclusiones precipitadas o centrarse en una
dirección equivocada.
5. Diferenciar entre un dato y una inferencia. El dato es
objetivo o subjetivo que se observa (ver, oír, percibir,
oler o medir) directamente por el profesional, Las infe-
26
L
Por tanto, la validación es un paso esencial en el pensamiento crítico. Se debe asegurar la información obtenida del paciente, garantizando que los datos que se obtienen son completos y objetivos. Estos datos constituirán
la base de todo el proceso enfermero.
IA
Organización de los datos
Cuando ya se tienen todos los datos del paciente validados, el siguiente paso es agruparlos. Este proceso es definido
por Alfaro como “agrupar los datos en grupos de información
que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad”.
Los modelos teóricos de enfermería proponen diferentes formas para poder organizar los datos previamente recogidos y
validados. Es conveniente utilizar modelos de valoración, ya
que la aplicación de un esquema o patrón de organización de
datos facilitará el posterior análisis de los mismos.
A. Instrumentos de valoración
En la mayoría de los hospitales y los centros de salud
disponen de instrumentos de valoración estandarizados,
normalmente informatizados. Según Alfaro-Lefevre hay tres
factores principales que influyen en cómo son diseñados estos instrumentos y en el tipo de información que se requiere:
• Las necesidades y problemas más comunes en esa
unidad específica. Por ejemplo, el instrumento de
valoración debería ser diferente entre un adulto y un
niño, entre una unidad de agudos y otra de larga estancia, etc.
• Estándares de cuidados para la valoración, como los
definen las agencias o asociaciones profesionales
como por ejemplo, la Joint Commission for Acreditation of Healthcare Organizations. En general, el instrumento debe:
– Constituir un sistema de valoración global y fiable
que esté estandarizado y sea reproducible.
– Recoger un conjunto de datos mínimos de manera
estandarizada.
IT
3. Exploración física
rencias son la interpretación o conclusiones del profesional de enfermería, basadas en los datos.
O
R
• Cierre: se inicia con una indicación del entrevistador
respecto a que se acerca el final, seguido por un resumen de los temas o datos tratados. Para culminar la
entrevista se debe:
– Dar la oportunidad al paciente de aclarar malentendidos con respecto a algunos datos.
– Brindar al paciente la posibilidad de explicar alguna
información que no se hubiera comentado durante
el cuerpo de la entrevista.
– Conocer si tiene alguna duda.
– Animar al paciente a participar activamente en su
proceso de salud.
– Plantear las primeras pautas de la planificación.
– Fomentar una buena relación y confianza entre el
paciente y la enfermera/o.
– Despedirse agradeciendo su colaboración. Concluyendo siempre de una manera positiva y dejando la
puerta abierta para futuras entrevistas.
Si el cierre se hace de manera adecuada, y el paciente
tiene la percepción de que la enfermera va a estar a
su lado, ayudándole en su proceso; éste se sentirá
más tranquilo y muy receptivo para participar en sus
cuidados de una manera activa.
• El marco de referencia enfermero adoptado en el centro. En enfermería, se suelen utilizar varios modelos de
valoración o instrumentos de valoración. En la actualidad los más reconocidos y difundidos son los patrones funcionales de Salud (M. Gordon), modelo de las
necesidades humanas fundamentales (V. Henderson)
y la pirámide de necesidades (A. Maslow).
1. Patrones funcionales de salud de Margory Gordon
M. Gordon proporciona una clasificación de 11 patrones funcionales de salud, que describen todas las
áreas que comprende el ser humano (Tabla 14.12). En
Tema 14
Mujer de 68 años ingresada desde hace una semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja de
dolor, localizando el foco en la región sacra y reduciéndose al variar la presión con los cambios posturales. Se observan varias
zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene matutina
(10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro
Patrón 4. Actividad-Ejercicio
Patrón 6. Cognitivo-Perceptual
Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y talones). En la región sacra el eritema permanece tras ceder la presión
Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso
L
Patrón 2. Nutricional-Metabólico
Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con los cambios
posturales
IA
El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo
que lleva al juicio diagnóstico (valoración y diagnóstico) y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la historia clínica
podría ser más breve, limitándose a la valoración, la formulación de diagnósticos, objetivos y actividades
Tabla 14.13. Ejemplo de valoración con patrones funcionales de salud
Patrones funcionales de salud
Salud y bienestar percibido por el
1. Percepciónmanejo de la salud paciente y manejo de su salud
Consumo de alimentos y líquidos
relativo a las necesidades metabólicas y aporte de nutrientes
3. Eliminación
Función excretora
(intestino, vejiga y piel)
4. Actividad-ejercicio
Ejercicio, actividad y ocio
5. Sueño-descanso
Sueño, descanso y relajación
6. Cognitivoperceptual
Sensibilidad, percepción
y cognición
Virginia Henderson define a la persona como un todo
complejo compuesto por 14 necesidades. Si se utiliza
este modelo de valoración, se agruparían los datos del
paciente en cada necesidad básica (Tabla 14.14).
Necesidades Humanas Fundamentales
1. Respiración
Respirar normalmente
2. Ingestión
Comer y beber adecuadamente
de sólidos y líquidos
Eliminar por todas las vías corporales
3. Eliminación
4. Movimiento
Moverse y mantener posturas
adecuadas
5. Descanso-sueño
Dormir y descansar
6. Vestimenta
Escoger ropa adecuada
7. Temperatura corporal Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales,
adecuando la ropa y modificando
el ambiente
8. Limpieza corporal
Mantener la higiene corporal
y protección cutánea y la integridad de la piel
9. Seguridad de la piel
Evitar los peligros ambientales
y lesionar a otras personas
10.
Comunicación
Comunicarse con los demás
expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
11.
Oración
Rendir culto según las propias
creencias
12.
Trabajo
Trabajar de tal forma que la labor
tenga un sentido de realización
personal
13.
Juego
Jugar y participar en actividades
recreativas
14.
Aprendizaje
Aprender, descubrir o satisfacer
la curiosidad que conduce
a un desarrollo normal y a utilizar
los medios sanitarios existentes
ED
IT
2. Nutricionalmetabólico
Autoconcepto del paciente y la
percepción del estado de ánimo
8. Rol-relaciones
Compromiso del rol y relaciones
9. Sexualidadreproducción
Satisfacción sexual y patrón reproductivo
10. Adaptacióntolerancia al
estrés
Afrontamiento general
y efectividad en términos
de tolerancia al estrés
11. Valores-creencias
Valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales)
que guían las elecciones
o decisiones de la persona
TO
7. Autopercepciónautoconcepto
C
2. Necesidades humanas fundamentales
de Virginia Henderson
O
R
cada patrón, el profesional debe recoger datos sobre la
conducta disfuncional y funcional del paciente.
Tabla 14.12. Patrones funcionales de salud de M. Gordon
El modelo de valoración por patrones funcionales de salud de M. Gordon es el que recomienda la
NANDA Internacional para organizar los datos en el
proceso enfermero (Tabla 14.13).
Tabla 14.14. Necesidades humanas fundamentales de V.
Henderson
27
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
ED
movilidad limitada, necesita
muletas
• Manifestación de independencia:
no se observan
• Datos a considerar: operación
hace 5 días
• Manifestaciones de dependen-
cia: hace 2 días no dormía
por las noches
• Manifestaciones de independencia: por el día suele descansar
y relajarse
• Datos a considerar:
no se observan
TO
Necesidad 5:
descanso-sueño
Tabla 14.15. Aplicación del modelo de V. Henderson según
M.T. Luis et al.
3. Pirámide de necesidades de Abraham Maslow
C
La escala de las necesidades de A. Maslow se
puede utilizar tanto para la organización de los datos, como también en la priorización de problemas. Se
describe como una pirámide de cinco niveles (Figura
14.18).
1. Necesidades fisiológicas.
2. Necesidades de seguridad y protección.
3. Necesidades de afiliación o pertenencia.
4. Necesidades de reconocimiento o autoestima.
5. Necesidades de autorrealización.
28
IA
O
R
• Manifestación de dependencia:
Necesidad 4:
movimiento
Figura 14.18. Pirámide de necesidades de A. Maslow
Informe y anotación de los datos
La última etapa de la valoración es el informe y
anotación de los datos obtenidos del paciente. Se
debe registrar la información de manera objetiva, sin
interpretarla el profesional, ya que hay conceptos
que son susceptibles de tener diferentes interpretaciones. Por ejemplo, no se debe registrar “el paciente
se hidrata bien”, sino que se debe escribir exactamente cuántos litros de liquido bebe: “el paciente
bebe 2 litros/día”.
IT
Varón de 35 años, ingresado desde hace 5 días
en la unidad de traumatología, tras operarle por rotura
de la tibia
y el peroné debido a un accidente de tráfico
Su movilidad es limitada y necesita las muletas
para andar Se queja de que le es imposible dormir
por las noches,
por el malestar y no encuentra una postura cómoda
con los vendajes y sujeciones. Sin embargo comenta
que durante el día suele descansar y relajarse
L
M.T. Luis y sus colaboradores, para aplicar en la práctica el modelo de V. Henderson, proponen organizar los
datos según cada una de las necesidades en los siguientes apartados (Tabla 14.15):
• Manifestaciones de independencia: conductas que
promueven y mantienen la integridad o totalidad de la
persona.
• Manifestaciones de dependencia: conductas inapropiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento
o voluntad.
• Datos que deben considerarse: no se ajustan a ninguna de las anteriores categorías.
14.4.3. Pensamiento crítico en la valoración
Según A. Berman y S. Snyder, las actividades del pensamiento crítico durante la fase de valoración son:
• Hacer observaciones fidedignas.
• Distinguir los datos relevantes de los irrelevantes.
• Distinguir los datos importantes de los que no lo
son.
• Validar los datos.
• Organizar los datos.
• Categorizar los datos en función de una estructura.
• Reconocer las suposiciones.
• Identificar omisiones en los datos.
14.5.
PROCESO DIAGNÓSTICO.
JUICIO CLÍNICO
En el proceso de enfermería, una vez que la enfermera en la fase de valoración ha recogido todos los
datos pertinentes, los ha validado y organizado; pasa a
la fase de diagnóstico donde procede al análisis y a la
Tema 14
Durante la V Conferencia en 1982, la National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis se convierte en una organización más formal denominándose NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association/Asociación Norteamericana de Diagnósticos
de Enfermería). En esta conferencia Callista Roy y otras
teóricas presentaron un marco de organización para los
diagnósticos de enfermería agrupándolos por los 9 Patrones del Hombre Unitario.
O
R
La Taxonomía NANDA-I es la herramienta que se
emplea para nombrar, ordenar y clasificar los diagnósticos de enfermería. Utilizando esta taxonomía universal, se puede conseguir estandarizar los registros de
enfermería.
En la III Conferencia en 1977, se constituye un grupo
de enfermeras teóricas, dirigido por Callista Roy, que
reúne a 14 teóricas de enfermería. El grupo de trabajo
presentó sus conclusiones en reuniones celebradas en
1978 y 1980.
L
Durante esta etapa se identificarán las respuestas de
las personas o grupos ante situaciones de salud determinadas. Se pueden encontrar dos tipos de respuestas,
en función de si competen de manera exclusiva a los
profesionales de enfermería (diagnóstico de enfermería),
o de si deben afrontar el problema de forma coordinada
con otros profesionales (problemas de colaboración o interdependientes).
orden alfabético y desde su creación se reúne cada 2
años.
IA
síntesis de la información obtenida, tras lo cual debe
expresar cuál es la conclusión a la que ha llegado tras
la valoración.
En 1986, en la VII Conferencia, se sustituyó la denominación de Patrones del Hombre Unitario por Patrones
de Respuesta Humana. En ese año se presenta y aprueba la Taxonomía I, que clasifica las etiquetas diagnósticas agrupándolas en función de los nueve Patrones de
Respuesta Humana (Tabla 14.16).
IT
El diagnóstico de enfermería, además de guiarnos en
el proceso enfermero hacia los resultados (objetivos) e
intervenciones, es una gran herramienta para el desarrollo profesional. La enfermera tiene autonomía y responsabilidad, tanto de sus acciones como del resultado final.
Teniendo todo el control y autoridad sobre la situación.
Este proceso ayudará al desarrollo de la disciplina y de la
profesión enfermera.
Patrones de respuesta humana
ED
14.5.1. Creación y evolución
del diagnóstico enfermero
TO
La primera en utilizar el término diagnóstico de enfermería fue Vera Fray que, en 1953, afirmaba: “Una
vez que las necesidades del paciente son identificadas, pasamos al siguiente apartado, el diagnóstico de
enfermería”. A partir de ese momento, se comenzó a
percibir la necesidad de un lenguaje común para la
profesión.
C
En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profesoras de la Saint Louis University School of Nursing de
Missouri (EE.UU.), organizaron la Primera Conferencia
Nacional sobre la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros, impulsando la creación de un grupo de trabajo constituido por enfermeras de todas las regiones de
EE.UU. y de todos los campos de la práctica (asistencia,
docencia, gestión e investigación). Esta conferencia representó el esfuerzo inicial en el desarrollo de un lenguaje común para describir los juicios diagnósticos. En
esa reunión se formó el National Conference Group for
the Classification of Nursing Diagnosis (Grupo Nacional
de la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería) cuya
presidenta fue Marjory Gordon. La National Conference
Group decidió ordenar los diagnósticos identificados por
1.
2.
3.
4.
5.
Intercambio
Comunicación
Relaciones
Valores
Elección
6.
7.
8.
9.
Movimiento
Percepción
Conocimiento
Sentimientos
Tabla 14.16. Patrones de respuesta humana
En 1998 se presenta a los miembros de la organización la propuesta de la Taxonomía II, que se aprueba
en el año 2000 y es publicada en el 2002. El cambio
a una nueva taxonomía tuvo lugar debido al aumento
de los diagnósticos aprobados, el nivel de complejidad
de todos ellos y la dificultad de clasificarlos en la Taxonomía I. Tras solicitar el permiso de Marjory Gordon, se
usaron sus Patrones Funcionales de Salud, que pasaron a llamarse Dominios, como base en la clasificación
de los diagnósticos en la nueva taxonomía. Los cuales fueron sometidos a diversas modificaciones para
convertirse en los 13 Dominios vigentes actualmente
(Tabla 14.17).
En 2002 la NANDA cambia su nombre a una marca
registrada: NANDA-Internacional (NANDA-I), cuyo principal objetivo seguía siendo el desarrollo y el perfeccionamiento de los diagnósticos enfermeros y la formación
de una taxonomía diagnóstica propia utilizada en todo el
mundo (Tabla 14.18).
29
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
los diagnósticos enfermeros son apropiados para todas
enfermera. Es decir, que algunos de estos diagnósticos
son específicos de ciertas especialidades y no deben ser
necesariamente utilizados por todas las enfermeras en la
práctica clínica.
• 1973: I Conferencia Nacional sobre la Clasificación
Tabla 14.18. Resumen histórico de la NANDA
L
•
•
La NANDA-I está avalada internacionalmente y es
una fuerza global para el desarrollo y uso de la terminología estandarizada del diagnóstico de enfermería,
con la finalidad de mejorar el cuidado de la salud
de los pacientes. Según la NANDA 12/14, el objetivo
que persigue el trabajo de esta asociación es proporcionar a las enfermeras una terminología estandarizada que:
• Nombra las respuestas humanas frente a los problemas
de salud reales o potenciales y a los procesos vitales.
• Desarrolla, mejora y difunde la terminología enfermera basada en la evidencia que representa los
juicios clínicos hechos por enfermeras profesionales.
• Facilita el estudio de los fenómenos de interés para
las enfermeras, con el objetivo de mejorar el cuidado,
la seguridad y los resultados de los pacientes de los
que las enfermeras son responsables.
• Documenta los cuidados para el reembolso de los servicios enfermeros.
• Contribuye al desarrollo informático y de estándares
de información, asegurando la inclusión de la terminología enfermera en los registros electrónicos sanitarios
(NANDA, 12/14).
IA
•
O
R
•
de las Diagnósticos Enfermeros (Kristine Gebbie
y Mary Ann Lavin). Se forma el Grupo Nacional
de la clasificación de Diagnósticos de enfermería
1982: se crea la Asociación Norteamericana
de Diagnósticos de enfermería (NANDA). Se agrupan
los diagnósticos por los 9 Patrones del Hombre
Unitario.
1986: se presenta y aprueba la Taxonomía I, que
clasifica las etiquetas diagnósticas agrupándolas
en función de los 9 Patrones de Respuesta Humana
2000: aprobada la Taxonomía II
2002: publicada la Taxonomía II y la NANDA se convierte en NANDA Internacional (NANDA-I).
En función de los Patrones Funcionales de Salud
de M. Gordon, se elaboran los 13 Dominios vigentes
actualmente
ED
IT
Los primeros diagnósticos enfermeros fueron desarrollados principalmente por enfermeras estadounidenses y canadienses. Sin embargo en estos últimos 20
años ha habido un aumento de diagnósticos escritos
por enfermeras de todo el mundo. Actualmente cualquier enfermera puede proponer y crear nuevos diagnósticos y/o revisar los existentes. La propuesta es remitida al Comité de Desarrollo de Diagnósticos (DDC) que
los somete a un examen sistemático para determinar su
coherencia con los criterios establecidos para los diagnósticos enfermeros.
Visión, misión y objetivo de la NANDA-I
TO
La utilización de los diagnósticos enfermeros de la
NANDA-I ayuda a unificar el lenguaje enfermero en todo
el mundo, definiendo los diagnósticos de mayor aceptación internacional. La NANDA-I determina que no todos
Patrones funcionales de salud
Patrones funcionales de salud de M. Gordon
Patrón 1: percepción-manejo de la salud
Patrón 2: nutricional-metabólico
Patrón 3: eliminación
Patrón 4: actividad-ejercicio
Patrón 5: sueño-descanso
Patrón 6: cognitivo-perceptual
Patrón 7: autopercepción-autoconcepto
Patrón 8: rol-relaciones
Patrón 9: sexualidad-reproducción
Patrón 10: adaptación-tolerancia al estrés
Patrón 11: valores-creencias
C
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Además, la NANDA-I fomenta la utilización de la Clasificación de Resultados Enfermeros (NOC) y la Clasificación de Intervenciones enfermeras (NIC). La utilización de
estas tres taxonomías (NANDA, NOC, NIC) en la práctica
clínica, facilita la estandarización de los cuidados enfermeros.
Dominios de la NANDA Internacional
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dominio 1: promoción de la salud
Dominio 2: nutrición
Dominio 3: eliminación e intercambio
Dominio 4: actividad/reposo
Dominio 5: percepción/cognición
Dominio 6: autopercepción
Dominio 7: rol/relaciones
Dominio 8: sexualidad
Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés
Dominio 10: principios vitales
Dominio 11: seguridad/protección
Dominio 12: confort
Dominio 13: crecimiento/desarrollo
Tabla 14.17. Patrones funcionales de salud de M. Gordon y Dominios de la NANDA-I
30
Tema 14
14.5.2. Proceso diagnóstico: juicio clínico
Definición de diagnóstico de enfermería
L
A. Habilidades diagnósticas
El proceso diagnóstico requiere que la enfermera demuestre un pensamiento crítico, conocimiento, actitudes
y habilidades profesionales de comunicación. La NANDAI dice que hay dos condiciones que son la base del desarrollo de competencias diagnósticas: el diagnóstico de
enfermería requiere competencias en los dominios intelectuales, interpersonales y técnico, y también el desarrollo de fortalezas personales como la tolerancia a la
ambigüedad y el uso de la práctica reflexiva (NANDA-I,
2012-2014):
• Destrezas intelectuales: abarcan el conocimiento
sobre los diagnósticos enfermeros, los factores relacionados, los factores de riesgo y las características
definitorias de la NANDA-I. Además es importante saber interpretar correctamente los datos recogidos en
la etapa de valoración.
• Destrezas interpersonales: fomentar el vínculo de
confianza con el paciente, sobre todo con la escucha
activa.
• Destrezas técnicas: conocimiento y habilidad para
realizar una buena valoración enfermera, que será la
base del diagnóstico enfermero.
• Flexibilidad con la ambigüedad: saber adaptarse
a las condiciones particulares del paciente, de cada
centro de trabajo y del sistema de salud. Hay que
adaptarse a las características biológicas, psicológicas, espirituales y sociales del paciente.
• Práctica reflexiva: hay que conocer y analizar las
propias conductas, para tener en cuenta nuestras limitaciones y fortalezas.
O
R
En 1996, se crea la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE), sin ánimo de lucro, cuya finalidad es reunir a todas
las enfermeras que deseen conocer y trabajar por un lenguaje común. Sus objetivos son:
• Contribuir al desarrollo de una terminología enfermera.
• Fomentar y promover el conocimiento y la utilización
de los diagnósticos, intervenciones y resultados por
las enfermeras.
• Colaborar con las organizaciones nacionales e internacionales, como la NANDA-I, para promover el intercambio y la investigación sobre los diagnósticos,
intervenciones y resultados (AENTDE).
Por último, proporciona la base para la selección
de intervenciones enfermeras destinadas a lograr
los resultados, ya que guía en la planificación de objetivos y actividades en el proceso enfermero, siendo las
enfermeras las únicas responsables, poseyendo la capacidad de abarcarlo de una manera totalmente independiente, es decir, sin necesidad de ayuda o supervisión
de otro profesional.
IA
Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía
y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE)
ED
IT
Existen numerosas definiciones de diagnósticos de
enfermería, pero una de los más importantes y relevantes fue la definición de Alfaro “un problema de salud real
o potencial que se centra en la respuesta holística humana de un individuo o grupo y que las enfermeras son
responsables de identificar y tratar independientemente”
(Alfaro-Lefevre, 2003).
TO
La Asociación Norteamericana de Diagnósticos
de Enfermería (NANDA) describió el concepto de diagnóstico de enfermería en su 9.ª Conferencia, corregido
en 2009 como “un juicio clínico sobre la respuesta de un
individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales
o problemas de salud reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de
intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultado de los que la enfermera es responsable” (NANDA,
2012-2014).
C
Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico, es
decir, que no es una observación sino una interpretación, análisis y reflexión del significado de una serie de
observaciones (Marjory Gordon, 1996). Por otro lado,
se centra en la respuesta de un individuo, familia o
comunidad, por tanto, no define una enfermedad, sino
la respuesta que da el paciente o grupo ante un problema de salud o situación vital. Esa respuesta puede ser
fisiológica, psicológica, social o espiritual. Hace alusión
a problemas de salud reales o potenciales, es decir que el diagnóstico de enfermería no se centra sólo
en problemas que en ese momento posee el paciente,
sino también en los que tiene vulnerabilidad o riesgo de
padecer.
Algunos profesionales parecen tener una mayor capacidad que otros para identificar problemas y diagnosticar.
Sin embargo, se puede mejorar esta capacidad mediante
el ejercicio repetido y sistemático del juicio diagnóstico.
Diferencias entre diagnóstico enfermero
y diagnóstico médico
A lo largo de la historia, la medicina ha ido evolucionando más rápidamente que la enfermería, por lo que
el diagnóstico médico se ha desarrollado antes que el
diagnóstico enfermero. A veces se crea confusión entre
ellos, debido a que la sociedad y algún profesional sanitario desconocen las notables e importantes diferencias.
31
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Ventajas de utilizar el diagnóstico enfermero
en la práctica profesional
Por ejemplo, un diagnóstico médico de accidente cerebrovascular (ACV) proporciona información sobre la patología del paciente. Los diagnósticos de enfermería podrían ser: deterioro de la comunicación verbal, riesgo de
caídas, interrupción de procesos de familia, impotencia,
etc., que proporcionan una comprensión más holística de
los efectos del accidente cerebrovascular y la respuesta
del paciente y su familia frente a este problema de salud
real.
El uso del diagnóstico enfermero en la práctica clínica
aporta ventajas para el paciente, la disciplina y la profesión enfermera:
• Visibiliza la importancia del rol de la enfermera dentro
del equipo, siendo un profesional independiente y con
funciones delimitadas.
• Adopción de un lenguaje común, utilizado en todo el
mundo.
• Mayor calidad en los cuidados.
• Identifica los problemas de las personas para prestarles ayuda, que la enfermera emite y trata de forma
autónoma e independiente.
• Desarrollo del conocimiento específico en enfermería,
es decir, el desarrollo de la disciplina enfermera.
• Creación de una base de datos que permite revisar y
estudiar las actuaciones de enfermería y tiene implicaciones en la evaluación de la calidad de los cuidados.
• Trabajo de la enfermera más riguroso y científico.
• Facilita la comunicación entre enfermeras y éstas con
el paciente.
• Centra los cuidados en aspectos de enfermería, no
únicamente en los aspectos médicos.
Diagnóstico enfermero
Diagnóstico médico
Describe una enfermedad
o síntoma por alteración
orgánica o funcional
Las respuestas indican
necesidad de cuidados
enfermeros
Las manifestaciones clínicas indican necesidad
de una atención médica
Puede variar a medida que
se modifican las respuestas
Invariable durante el proceso de enfermedad
Referencia a la percepción
que el paciente tiene
de su estado de salud
Referencia a las alteraciones fisiopatológicas
del organismo
Pueden aplicarse
a las alteraciones
de individuos o grupos
Sólo es aplicable
a las enfermedades
de los individuos
Clasificación en proceso
de desarrollo
Clasificación desarrollada
TO
ED
Tabla 14.19. Diferencias entre diagnóstico enfermero
y diagnóstico médico
C
Por ejemplo, un paciente con un diagnóstico médico
de ACV puede tener un diagnóstico enfermero de deterioro de la comunicación verbal y otro paciente con el
mismo diagnóstico médico no padecerlo.
La enfermera precisa de una terminología distinta,
que identifique claramente la naturaleza de la situación por la que está pasando el paciente, y que la
enfermera debe tratar independientemente de otro
profesional. Es fundamental contar con la implicación
del paciente tanto en el proceso de valoración como
en el de diagnóstico.
32
IA
IT
Describe una respueta
humana real o potencial
ante un problema de salud
O
R
Como las enfermeras diagnostican respuestas, los
diagnósticos enfermeros van a ser diferentes en función
de cada paciente, adquiriendo una gran variabilidad por
estar vinculados al carácter único de la persona. Es decir, que dos pacientes con el mismo diagnóstico médico
puede o no poseer los mismos diagnósticos enfermeros.
L
Éstas, son el reflejo de sus diferentes objetivos, siendo
complementarios unos de otros (Tabla 14.19).
Problemas Interdependientes
o de colaboración
La enfermera en la valoración puede detectar problemas que requieren un abordaje totalmente independiente (diagnósticos de enfermería) o problemas susceptibles
de ser tratados en colaboración con otros profesionales
(problemas de colaboración o interdependientes)
La pregunta que se debe hacer la enfermera para distinguir entre uno u otro es: ¿Con mis acciones puedo
resolver el problema independientemente? Si la respuesta es afirmativa, estamos ante un diagnóstico de enfermería, si por el contrario, es negativa, estamos frente a
un problema de colaboración o interdependiente (Figura
14.19). En cualquier caso, el centro de atención de las
enfermeras va a ser siempre el paciente.
En 1992, Alfaro describe problema interdependiente como un “problema de salud (complicación) real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatológica del
cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son
responsables de identificar y tratar en colaboración con el
médico”. En 2005, Luis et al. definió problema de colaboración como “problemas de salud reales o potenciales en
los que el usuario requiere que la enfermera haga por él
las actividades de tratamiento y control prescritas por otro
profesional, generalmente el médico”. Se trata por consiguiente de situaciones relacionadas con las patologías, con
Tema 14
la aplicación del tratamiento prescrito por otro profesional,
y con el control tanto de la respuesta a éste como la evolución de la situación patológica (Luis et al., 1405).
C.P. (Complicación Potencial): + Terminología
médica + secundario a (s/a) + Etiología
Ejemplo: C.P.: Hemorragia secundaria a (s/a)
tratamiento con fibrinolíticos
IA
L
Sin embargo, cuando lo que se está tratando es una
complicación (presencia real de hemorragia), el formato
anterior puede resultar confuso y hay autores que recomiendan utilizar una modificación de la primera.
Terminología Médica + secundario a (s/a) + Etiología
Ejemplo: Hemorragia secundaria a (s/a)
tratamiento con fibrinolíticos
O
R
Razonamiento diagnóstico.
Aplicación del pensamiento crítico
TO
ED
IT
El razonamiento diagnóstico requiere conocimientos,
habilidades y experiencia. Los principios y reglas fundamentales del razonamiento diagnóstico según Rosalinda
Alfaro-Lefevre en su libro Aplicación del Proceso Enfermero: Fomentar el cuidado en colaboración son:
• Reconocer los diagnósticos requiere estar familiarizado con ellos. Hasta que haya tenido repetidas
experiencias con una variedad de problemas de salud,
tenga la bibliografía a mano.
• Mantener la mente abierta. Evite la tendencia a dejarse influir en exceso por las experiencias pasadas,
o por la información que obtiene por los registros del
usuario o de otros profesionales.
• Hacer diagnósticos, apoyados en evidencias. Proporcione las claves (signos, síntomas, factores de riesgo) que le indujeron a formularlo.
• Nunca haga un diagnóstico basándose sólo en la
intuición, busque evidencias que la verifiquen.
• Si omite un problema, le pone una etiqueta errónea o identifica un problema inexistente, está cometiendo un error diagnóstico del que puede resultar un tratamiento inapropiado, quizá peligroso.
• El simple hecho de que otra enfermera tenga más
experiencia que usted, no significa que siempre
tenga razón. Cuando tome decisiones importantes,
sea un pensador independiente, busque las razones y
lleve a cabo un doble control con los recursos fiables
(bibliografía, otro profesionales, etc.).
• Conozca sus cualificaciones y limitaciones.
Figura 14.19. Árbol de decisiones para realizar un juicio
diagnóstico
C
En el problema de colaboración o interdependiente,
las enfermeras son responsables de sus propias acciones,
pero el control de la situación y la autoridad para decidir las intervenciones que se han de llevar a cabo, así como la responsabilidad del resultado final son exclusivamente del médico.
Mientras que en el diagnóstico enfermero, la enfermera es la responsable de sus propias acciones, del resultado
final, del control de la situación y es la autoridad para decidir qué intervenciones enfermeras tiene que llevar a cabo.
Para formular los problemas interdependientes los expertos en metodología de diagnóstico sugieren:
14.6.
TAXONOMÍA NANDA
14.6.1. Estructura de la Taxonomía II
Una taxonomía es, sencillamente, una manera científica de categorizar y clasificar diagnósticos, proporcio33
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Los Dominios y las Clases están enumerados. Los
Dominios van del 1 al 13 y las Clases desde el 1 a un
máximo de 6, dependiendo del Dominio. Ejemplos:
• Dominio 1: Promoción de la salud.
– Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
– Clase 2: Gestión de la salud.
IA
La Taxonomía II de la NANDA Internacional (NANDA I) se
estructura en Dominios, éstos se dividen a su vez en Clases
y dentro de éstas se localizan los diagnósticos enfermeros
(Figura 14.20):
La Taxonomía II en la actualidad presenta 13 Dominios
(Tabla 14.20), 47 Clases y 217 Diagnósticos enfermeros
(NANDA, 2012-2014).
L
nando a los profesionales asistenciales una manera de
comunicarse entre ellos.
Figura 14.20. Estructura Taxonomía II NANDA-I
O
R
• Dominio 4: Seguridad/protección.
– Clase 1: Infección.
– Clase 2: Lesión física.
– Clase 3: Violencia.
– Clase 4: Peligros del entorno.
– Clase 5: Procesos defensivos.
– Clase 6: Termorregulación.
Promoción de la salud
2
Nutrición
3
Eliminación/ intercambio
4
Actividad/reposo
5
Percepción/cognición
6
Autopercepción
TO
7
Rol/relaciones
8
Sexualidad
9
Afrontamiento/
tolerancia al estrés
10
Principios vitales
C
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la función
ED
1
Los Diagnósticos enfermeros se organizan por orden
alfabético según el núcleo diagnóstico dentro de cada
clase. Ejemplos:
• Dominio 3: Eliminación e intercambio.
– Clase 2: Función gastrointestinal.
› Diagnósticos aprobados:
00013 Diarrea.
00011 Estreñimiento.
IT
• Dominio es “una esfera de conocimiento, estudio o
interés”.
• Clase es “una subdivisión más específica de los dominios, que contienen los conceptos diagnósticos”.
• Diagnóstico enfermero es “un juicio clínico sobre la
respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud”.
11
Seguridad/protección
12
Confort
13
Crecimiento/desarrollo
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos
y producir energía
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos
Sistema de procesamiento de la información humana que incluye la atención, orientación,
sensación, percepción, cognición y comunicación
Consciencia del propio ser
Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre personas o grupos de personas
y los medios por los que se demuestran tales conexiones
Identidad sexual, función sexual y reproducción
Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales
Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los actos,
costumbres o instituciones comtempladas como verdaderas o poseedoras de un valor
intrínseco
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, prevención
de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad
Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social
Aumento de las dimensiones físicas, maduración de los órganos y sistemas o logro
de las tareas de desarrollo acordes con la edad
Tabla 14.20. Dominios NANDA
34
Tema 14
O
R
Los códigos de la Taxonomía I incluían información
sobre la localización y el nivel del diagnóstico, mientras que la actual Taxonomía II tiene una estructura
de códigos que cumple las recomendaciones de la
National Library of Medicine (NLM). La estructura del
código de esta última taxonomía es un número entero
de 32 bits (o si la base de datos del usuario utiliza
otra notación, la estructura es un código de 5 dígitos)
(NANDA, 12/14).
L
• Dominio 11: Seguridad/protección.
– Clase 6: Termorregulación.
› Diagnósticos aprobados:
00007 Hipertermia.
00006 Hipotermia.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
00008 Termorregulación ineficaz…
• Eje 1: Núcleo diagnóstico o concepto diagnóstico.
Elemento principal o la parte fundamental y esencial,
la raíz del concepto diagnóstico. Describe la respuesta
humana o experiencia que constituye el corazón del
diagnóstico. Ejemplos: dolor, ansiedad, diarrea, confort, etc.
• Eje 2: Sujeto del diagnóstico. La/s persona/s para
quien/es se define un diagnóstico enfermero. Ejemplos: persona, familia, grupo o comunidad. Cuando
no se especifica, por defecto consideramos que es
persona.
• Eje 3: Juicio. Descriptor o modificador que limita o
especifica el significado del núcleo diagnóstico. Ejemplos: bajo, complicado, comprometido, eficaz, riesgo,
disposición para, etc.
• Eje 4: Localización. Partes o regiones corporales y/o
las funciones relacionadas. Ejemplos: auditivo, urinario, gastrointestinal, cutáneo, etc.
• Eje 5: Edad. Edad de la persona sujeto del diagnóstico. Ejemplo: feto, neonato, lactante, niño pequeño, preescolar, escolar, adolescente, adulto o
anciano.
• Eje 6: Tiempo. Duración del núcleo diagnóstico.
Ejemplo: agudo, crónico, intermitente o continuo.
• Eje 7: Estado del diagnóstico. Existencia o potencialidad del problema o a la categorización del
diagnóstico como de salud/promoción de la salud.
Ejemplo: real, promoción de la salud, riesgo o síndrome.
IA
00012 Estreñimiento subjetivo.
00014 Incontinencia fecal.
00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal
disfuncional…
ED
IT
Es decir, que cada diagnóstico enfermero que se aprueba
por la NANDA-I está compuesto por un código, compuesto de
5 dígitos. Esta estructura aporta estabilidad y facilita el
crecimiento y desarrollo de la clasificación, evitando los
cambios cuando se añaden nuevos diagnósticos o revisiones. Ejemplos:
• Dominio 1: Promoción de la salud.
– Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
› Diagnósticos aprobados:
00097 Déficit de actividades recreativas.
00168 Estilo de vida sedentario.
TO
• Dominio 4: Actividad/reposo.
– Clase 3: Equilibrio de la energía.
› Diagnósticos aprobados:
00050 Perturbación del campo de energía.
00093 Fatiga.
00154 Vagabundeo.
14.6.2. Ejes de la Taxonomía NANDA
C
La Taxonomía II emplea una estructura multiaxial
para el desarrollo de los conceptos diagnósticos. Esta
estructura consiste en siete ejes, cuyos componentes
se combinan para formular una etiqueta diagnóstica.
Un eje se define como una “dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico”. Éstos nos ayudan a concretar el diagnóstico
enfermero. Hay siete ejes descritos en la NANDA-I
(Figura 14.21).
Figura 14.21. Ejes Taxonomía II NANDA-I
EJEMPLOS
En el Diagnóstico Riesgo de Conducta desorganizada del lactante está
formado por 4 ejes. Se nombra el Eje 1 o Núcleo diagnóstico (Conducta),
el Eje 2 o Sujeto del diagnóstico (Lactante), el Eje 3 o Juicio (Riesgo de y
Desorganizado) y el Eje 7 o Estado del diagnóstico (Riesgo).
El Diagnóstico Dolor Agudo está formado por 2 ejes. Se nombra el Eje
1 o Núcleo diagnóstico (Dolor), el Eje 6 o Tiempo (Agudo) y el Eje 7 o
Estado del diagnóstico (Real).
35
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
con” (r/c) y entre la etiología y los signos y síntomas se
emplea “manifestado por” (m/p) (Figura 14.22).
Problema relacionado con (r/c) Etiología manifestado por (m/p) Signos/Síntomas.
L
Ejemplo: Conocimientos deficientes r/c limitación cognitiva m/p seguimiento inexacto de las instrucciones.
O
R
Los componentes de los diagnósticos enfermeros según la NANDA-I son:
• Etiqueta diagnóstica: frase o término conciso del
problema identificado. Proporciona un nombre al diagnóstico. Ejemplo: Intolerancia a la actividad.
• Definición: descripción de la situación del paciente
para inducir dicha etiqueta. La explicación debe ser
clara y precisa para diferenciarlo de diagnósticos similares. Ejemplo: Falta de energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas.
• Características definitorias: manifestaciones clínicas (signos/síntomas) que confirman el problema. Las
poseen todos los tipos de diagnóstico, excepto los de
riesgo. Ejemplo: Disnea de esfuerzo, Expresa fatiga,
Expresa debilidad, Disconfort por esfuerzo, etc.
• Factores relacionados: elementos causales del problema. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, etc.
Sólo los diagnósticos reales y los sindrómicos tienen
factores relacionados. Ejemplo: Reposo en cama, Debilidad generalizada, Inmovilidad, Estilo de vida sedentario y/o Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.
• Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos
que incrementan la vulnerabilidad del individuo, familia, grupo o comunidad. Sólo los diagnósticos de riesgo tiene factores de riesgo. Ejemplo: El DxE “Riesgo de
estreñimiento” posee los factores de riesgo: Debilidad
de los músculos abdominales, Estrés emocional, Actividad física insuficiente, etc.
IA
14.6.3. Componentes de los diagnósticos
enfermeros
Figura 14.22. Formato PES de M. Gordon
ED
IT
Si la enfermera identifica que la persona a la que está
valorando presenta signos/síntomas, que se corresponden
con las características definitorias de una etiqueta diagnóstica, pero no identifica ninguna posible causa, se enunciaría: Problema (P) relacionado con (r/c) causa desconocida manifestado por (m/p) Características definitorias (S).
TO
14.6.4. Formulación de enunciados
diagnósticos
Formato PES
Es importante saber que, dependiendo del tipo de
diagnóstico (Real, de Riesgo…) con el que se esté trabajado, se van a utilizar: una, dos o las tres letras del
Formato PES de M. Gordon.
14.6.5. Tipos de diagnósticos
de enfermería según NANDA-I
En cada nueva edición de la NANDA-I, se modifican,
eliminan o aprueban nuevos diagnósticos; y también los
tipos de diagnósticos varían. Es importante saber y reconocer los diferentes tipos de diagnósticos que se describen en la NANDA-I (Figura 14.23).
C
La NANDA-I recomienda el uso del Formato PES que,
en 1982, Margory Gordon propuso para enunciar los
diagnósticos de enfermería. Este formato consta de tres
partes, correspondientes a:
• P (Problema) = Etiqueta diagnóstica de la NANDA-I.
• E (Etiología) = Factores Relacionados o de Riesgo de
la NANDA-I.
• S (Signos/Síntomas) = Características Definitorias de
la NANDA-I.
Para un enunciado correcto, M. Gordon plantea unir
cada parte del enunciado con unos nexos concretos.
Para unir el problema y la etiología, se utiliza “relacionado
36
Figura 14.23. Tipos de Diagnósticos Enfermeros según
la NANDA 2012/14
Tema 14
Diagnóstico real
formularlo correctamente se utiliza sólo la primera letra
del Formato PES: el problema.
Conocimientos deficientes (00126)
• Factores relacionados:
– Violación
O
R
Ejemplo: Conocimientos deficientes (P) relacionado
con (r/c) mala interpretación de la información (E) manifestado por (m/p) seguimiento inexacto de instrucciones (S).
Definición: persistencia de una respuesta desadaptada
a una penetración sexual forzada, violenta, contra
la voluntad de la victima y sin su consentimiento
• Caracteristicas definitorias:
– Agitación
– Temor
– Ansiedad
– Negación
– Culpa
– Disfunción sexual
L
Los componentes de un diagnóstico real según la
NANDA-I son: etiqueta diagnóstica, definición, características definitorias y factores relacionados (Tabla 14.21).
Para formularlo correctamente se utiliza las tres letras del
Formato PES: el problema, la etiología y los signos/síntomas.
Síndrome del trauma posviolación (00142)
IA
Describe respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que existen en una persona, familia,
grupo o comunidad (NANDA 12/14). Está presente en el
momento de la valoración y hay manifestaciones clínicas
(signos/síntomas).
Tabla 14.22. Ejemplo de síndrome diagnóstico con sus
componentes según la NANDA 12/14
Diagnóstico de riesgo
Juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humanas a condiciones de salud/procesos vitales que tienen
una alta probabilidad de desarrollarse en una persona,
familia, grupo o comunidad vulnerables (NANDA 12/14).
•
–
–
–
–
–
–
Los componentes que lo constituyen según la NANDAI son: etiqueta diagnóstica, definición y factores de riesgo
(Tabla 14.23). Para formularlo correctamente se utiliza
“Riesgo de” y las dos primeras letras del Formato PES: el
problema y la etiología, ya que no existen características
definitorias.
IT
Definición: carencia o deficiencia de información congnitiva
relacionada con un tema específico
• Caracteristicas definitorias:
– Comportamientos exagerados
– Seguimientos inapropiados
– Informa del problema
ED
Factores relacionados:
Limitación congnitiva
Mala interpretación
Falta de exposición
Falta de interés por el aprendizaje
Incapacidad para recordar
Poca familiaridad con los recursos para obtener
la información
TO
Tabla 14.21. Ejemplo de diagnóstico real con sus
componentes según la NANDA 12/14
Síndrome diagnóstico
C
Juicio clínico que describe una agrupación específica de diagnósticos enfermeros reales o de riesgo, que
aparecen como consecuencia de un acontecimiento o
situación determinada y que se abordan mejor juntos a
través de intervenciones parecidas (NANDA 12/14). Un
síndrome diagnóstico es el que agrupa un conjunto de
diagnósticos. Por ejemplo, el Síndrome de desuso posee los siguientes diagnósticos asociados: Deterioro de
la movilidad física, Riesgo de estreñimiento, Riesgo de
infección, Riesgo deterioro de la integridad cutánea, etc.
Los componentes que lo constituyen según la NANDA-I son: etiqueta diagnóstica, definición, características
definitorias y factores relacionados (Tabla 14.22). Para
Síndrome de infección (00004)
Definición: riesgo de ser invadido por organismos patógenos
• Caracteristicas definitorias:
– Enfermedad crónica: diabetes mellitus, obesidad
– Conocimientos insuficientes para evitar la exposición
a los agentes patógenos
– Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel, tabaquismo, traumatismo tisular…
– Procedimientos invasivos
– Malnutrición…
Tabla 14.23. Ejemplo de diagnóstico de riesgo con sus
componentes según la NANDA 12/14
Diagnóstico de promoción de la salud
Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una
persona, grupo, familia o comunidad para aumentar su
37
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
4. Evitar enunciados legalmente poco recomendables.
– Incorrecto: Temor r/c palizas frecuentes del marido
m/p expresa sentirse asustada.
– Correcto: Temor r/c separación del sistema de
apoyo en una situación potencialmente estresante
m/p expresa intranquilidad, pánico y terror.
IT
Definición: patron de colaboración mutua que es suficiente para satisfacer las necesidades de cada uno y que
puede ser reforzado
• Caracteristicas definitorias:
– Los componentes de la pareja demuestran respeto
mutuo
– Demuestra comprensión de la función insuficiente
de la pareja (física, social o psicológica)
– Expresa deseos de reforzar la comunicación en la
pareja
– Expresa sastisfacción por comparti información
con su pareja…
3. No describir un diagnóstico basado en un juicio de
valor.
– Incorrecto: Riesgo de traumatismo r/c no tiene
nada de cuidado cuando hace la comida.
– Correcto: Riesgo de traumatismo r/c falta de protección de las fuentes de calor.
O
R
Disposición para mejorar la relación (00207)
L
Los componentes que lo constituyen según la NANDAI son: etiqueta diagnóstica, definición y características
definitorias (Tabla 14.24). Para formularlo correctamente
se utiliza “Disposición para mejorar” y la letras PS del
Formato PES: el problema y los signos/síntomas.
2. No formular más de un problema en el mismo diagnóstico, se harán diagnósticos diferentes.
– Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uterinas m/p expresa intranquilidad y pánico.
– Correcto:
› Temor r/c procedimentos invasivos m/p expresa
sentirse asustado.
› Dolor agudo r/c agentes físicos lesivos m/p cambios en la frecuencia respiratoria y expresión facial.
IA
bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas especificas de salud y que se puede aplicar a cualquier estado
de salud (NANDA 12/14).
Tabla 14.24. Ejemplo de diagnóstico de promoción
de la salud con sus componentes
según la NANDA 12/14
ED
Ejemplo: Disposición para mejorar la relación (P) manifestado por (m/p) expresa deseos de reforzar la comunicación en pareja (S).
Diagnóstico de salud o bienestar
TO
Describe respuestas humanas a niveles de bienestar
en un individuo, familia o comunidad (NANDA 09/11).
Sus componentes y su formulación son iguales a los del
diagnóstico de promoción de la salud. En el Comité de
Expertos de 2009, la NANDA-I eliminó este tipo de diagnóstico y su definición, y todos los diagnósticos de salud
se han convertido en diagnósticos de promoción de la
salud.
C
14.6.6. Normas para evitar errores
en el enunciado
1. No utilizar terminología médica como etiqueta diagnóstica en los diagnósticos enfermeros.
– Incorrecto: Mastectomía r/c neoplasia de mama
m/p no quiere verse en el espejo.
– Correcto: Trastorno de la imagen corporal r/c efectos de la mastectomía m/p conductas de evitación
del propio cuerpo.
38
5. No cambiar el orden del formato PES, ni la localización
de los nexos.
– Incorrecto: Abuso de alcohol r/c fluctuación del
nivel de consciencia m/p confusión aguda (PES).
– Correcto: Confusión aguda r/c fluctuación del nivel
de consciencia m/p abuso de alcohol (PES).
– Incorrecto: Deterioro de la movilidad en la cama
m/p medicamentos sedantes r/c deterioro de la habilidad para pasar de posición supina a sentada.
– Correcto: Deterioro de la movilidad en la cama r/c
medicamentos sedantes m/p deterioro de la habilidad para pasar de posición supina a sentada.
6. Utilizar diagnósticos de enfermería que proporcionen
una guía para la planificación de las intervenciones
independientes y relacionarlos con causas precisas
tratables por enfermería.
7. No utilizar un diagnóstico de enfermería para enunciar
un problema interdependiente o de colaboración.
– Incorrecto: riesgo de traumatismo r/c miedo a las
agujas.
– Correcto: complicación potencial (C.P.) Cuadro vasovagal secundario a (s/a) aprensión a las agujas.
Las enfermeras pueden evitar algunos errores comunes del razonamiento diagnóstico reconociéndolo y aplicando las habilidades apropiadas del pensamiento crítico
(Berman, A 2008). Algunas recomendaciones nos ayudan a minimizar el error diagnóstico (Berman, A 2008):
• Construir una buena base de conocimientos y adquirir una necesaria experiencia clínica.
Tema 14
14.7.
PLANIFICACIÓN
• Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidados de la salud para determinar su
coste exacto.
IA
L
La planificación es responsabilidad de la enfermera,
pero para que el plan de cuidados sea correcto, completo y eficaz, es crucial la participación y colaboración del
paciente y de las personas de apoyo.
RECUERDA
Es muy importante individualizar los cuidados, adaptando el plan de
cuidados a la situación particular de cada persona o grupo al que va
dirigido/a nuestra asistencia.
El proceso de elaboración del plan de cuidados o planificación incluye las siguientes actividades (Figura 14.24).
• Fijar prioridades.
• Establecer los criterios de resultado/objetivos.
• Determinar las intervenciones enfermeras.
• Registrar el plan de cuidados.
O
R
• Consultar los recursos. Utilizar bibliografía que ayude a formular un correcto diagnóstico.
• Disponer de un conocimiento de trabajo de que
se considera normal. Para comparar los datos actuales con los datos basales del paciente, teniendo en
cuenta las características del paciente por edad, estilo
de vida, cultura etc.
• Mejorar las habilidades de pensamiento crítico.
Las enfermeras antes de dar una opinión, deben revisar los datos y considerar alternativas.
• Verificar. Todos los datos son provisionales hasta que
se verifican.
• Basar los diagnósticos en patrones: en hábitos o
comportamientos duraderos en el tiempo, no en incidentes aislados.
IT
Tras la identificación de los diagnósticos enfermeros y
de los problemas interdependientes, en el proceso enfermero comienza la fase de planificación. Hay profesionales que están más acostumbrados a enunciar objetivos e
intervenciones enfermeras; éstos normalmente, mientras
están valorando y enunciando los diagnósticos, desarrollan el plan de cuidados que se podría establecer con el
paciente.
TO
ED
Las fases de diagnóstico y de planificación están
íntimamente ligadas. Los objetivos y las intervenciones
que se planifican derivan de los diagnósticos identificados. Una vez que, junto con el paciente, se han programado los objetivos y las intervenciones enfermeras,
es hora de poner en marcha la fase de ejecución en la
que se determina si el plan se está ejecutando como
se ha planificado, al mismo tiempo que se identifican
los factores que pueden favorecer o dificultar la intervención.
La planificación consiste en el desarrollo de estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el juicio diagnóstico. Se realiza el plan de
cuidados, que determina los objetivos/resultados que va
a lograr el paciente y todas las intervenciones enfermeras
que se van a llevar a cabo para conseguirlos.
C
La planificación tiene cuatro objetivos principales:
• Guiar y dirigir los cuidados y la documentación:
marca pautas y obtiene información acerca de los cuidados que se realizan al paciente.
• Promover la comunicación entre todos los cuidadores, fomentando la continuidad de los cuidados
enfermeros.
• Crear un registro para utilizar en la evaluación,
investigación en enfermería, etc.
Figura 14.24. Pasos a seguir durante la planificación
14.7.1. Fijación de prioridades
Tras la valoración y la identificación de los diagnósticos enfermeros, es importante priorizar los problemas encontrados. El objetivo de la fijación de prioridades es decidir sobre cuál de ellos es conveniente
abordar antes; se va a poder actuar sobre todos los
problemas o únicamente sobre algunos, dependiendo
del tiempo disponible, de la situación y del propio paciente. La enfermera y el paciente son los que deciden
qué diagnósticos de enfermería se han de abordar en
primer lugar.
Existen varios métodos para fijar prioridades. Uno de
ellos consiste en dividir los diagnósticos en prioridad alta,
media o baja, tal como se muestra a continuación.
• Prioridad alta: problemas que amenazan la vida.
• Prioridad media: problemas que amenazan la salud,
como las enfermedades agudas y las de menor capacidad de afrontamiento.
39
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Cuando ya se han priorizado los problemas, es el momento de formular los objetivos/resultados. La enfermera
y el paciente fijan los objetivos correspondientes a cada
diagnóstico de enfermería, teniendo en cuenta que éstos siempre van a ser dialogados y consensuados con el
paciente. En el plan de cuidados los objetivos/resultados
esperados se describen en términos de conducta del paciente, lo que la enfermera espera lograr poniendo en
práctica las intervenciones enfermeras.
O
R
Según A. Berman y S. Snyder, las prioridades cambian
a medida que lo hacen las respuestas, los problemas
y los tratamientos del paciente. El profesional, cuando
prioriza, debe considerar varios factores:
• Los valores y las creencias del paciente respecto
a la salud: la importancia de los problemas es relativa y depende del sujeto que los perciba. Existen
cuestiones que pueden ser más trascendentes para la
enfermera que para el paciente. Por ejemplo, un paciente puede creer que estar con su hermano es más
importante que cualquier problema de salud.
• Las prioridades del paciente: cada persona posee
unas determinadas prioridades. Es importante implicar al paciente en la planificación de la asistencia. Por
ejemplo, una mujer con obesidad mórbida puede que
prefiera abordar antes su problema de autoconcepto
que su problema de peso.
• Los recursos disponibles, tanto para el profesional
de enfermería como para el paciente: la falta de recursos puede limitar e influir en el establecimiento de
prioridades.
• La urgencia del problema de salud: otorgándole
una prioridad alta.
• El plan de tratamiento médico: las prioridades tienen que ser congruentes con el tratamiento de otros
profesionales. Por ejemplo, una prioridad alta para
14.7.2. Establecer los criterios
de resultado/objetivos
L
Otra clasificación para priorizar los problemas sobre la
que ya se ha hablado en temas anteriores es la pirámide
de las necesidades de A. Maslow. Esta herramienta ayuda a ordenar los problemas que alteran las necesidades,
desde la base hasta el vértice. Por ejemplo, son prioritarios los problemas en las necesidades fisiológicas (como
aire, agua y alimento) que son básicas para la vida, frente a problemas en las necesidades de autoestima (Tabla
14.25).
una gestante podría ser hacer ejercicio 1 h al día; pero
si el tratamiento médico exige reposo debido a riesgo
de aborto, el ejercicio físico no debe aparecer en el
plan asistencial.
IA
• Prioridad baja: necesidades de desarrollo normales o
que requieren un mínimo apoyo de enfermería.
TO
ED
IT
Los propósitos de los objetivos/resultados esperados
del paciente son:
• Dirigir las intervenciones enfermeras: se debe saber qué se pretende conseguir para posteriormente
decidir cómo lograrlo.
• Servir de criterio para evaluar el progreso del paciente y del plan de cuidados.
• Permitir evaluar, tanto al paciente como al profesional, la resolución del problema identificado.
• Ser factores de motivación, ya que proporcionan un
marco temporal específico, centran la atención en el
cumplimiento de los objetivos, estimulan el esfuerzo
hacia la meta y aumentan la constancia.
C
PRIORIDAD
RECUERDA
Los objetivos del paciente deben ser realistas, medibles, claros, concisos, deben estar escritos y ajustados a los recursos disponibles.
NECESIDAD
1
Necesidades
fisiológicas
Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para las necesidades
fisiológicas; como ejemplo serían aquéllas relacionadas con la respiración, la nutrición,
la hidratación, la eliminación, la regulación de la temperatura y el bienestar físico
2
Seguridad
y protección
Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la protección
y seguridad, por ejemplo los peligros ambientales, el miedo, etc.
3
Amor
y pertenencia
Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para sentirse amado
y como parte de algo; un ejemplo puede ser el sentirse aislado o perder un ser querido
4
5
Autoestima
Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la autoestima,
por ejemplo la incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales
Autorrealización Objetivos personales que representan una amenaza para la habilidad de lograr
los objetivos personales
Tabla 14.25. Adaptación de la jerarquía de las necesidades de A. Maslow
40
Tema 14
L
Formulación de los objetivos/resultados esperados
Para formular correctamente el objetivo, es preciso tener en cuenta los siguientes cinco componentes:
• Sujeto: quién es la persona que logra el resultado.
• Verbo: qué acciones debe realizar para lograr el resultado.
• Condición: bajo qué circunstancias va a realizar las
acciones.
• Criterio: en qué medida tiene que realizar las acciones.
• Momento específico: cuándo se espera que se realicen.
O
R
Carpenito diferencia entre dos tipos de objetivos:
• Objetivos del paciente: se proponen para los diagnósticos de enfermería. La enfermera es responsable
de que el problema del paciente se resuelva y responde del estado final que se alcanzará después de su
intervención.
• Objetivos de la enfermera: se proponen para los
problemas de colaboración. Se centran en las acciones que ha de realizar la enfermera para mantener
o controlar el estado del problema interdependiente,
pero una vez se produce éste, la responsabilidad de su
resolución es principalmente del otro profesional con
el que colabora, quien tiene como objetivo devolver al
paciente al estado de normalidad fisiológica.
– Resultado: objetivo centrado en el individuo o grupo de cuidado. Expresa el resultado esperado en el
paciente, para conocer si ha sido eficaz la acción
y confirmar la resolución del problema, la no aparición o su conservación. Coincide con la clasificación de Carpenito de objetivos del paciente.
– Proceso: objetivo centrado en la acción de la enfermera; muestra lo que debe hacer para conseguir
un cambio en el problema. Coincide con la clasificación de Carpenito en los objetivos de la enfermera.
IA
Clasificación de los objetivos
ED
IT
Benavent et al. elaboraron varias clasificaciones de
los objetivos:
• Según el tipo de acción o cambio que expresa:
– Objetivos de restitución: recuperación o resolución del problema real del paciente, restituyendo el
estado de salud y bienestar previo.
– Objetivos de mantenimiento: controlar la situación para que un diagnóstico de riesgo no se convierta en uno real.
– Objetivos de conservación: mantener el diagnóstico de promoción de la salud, es decir, conservar el
buen nivel de salud actual.
TO
• Según el área o tipo de modificación del comportamiento del sujeto que se espera obtener: cada
objetivo puede pertenecer a una de estas tres áreas:
– Área cognoscitiva: objetivos relacionados con la
adquisición de conocimientos o habilidades intelectuales. Por ejemplo, identificar las modificaciones debidas a la gestación y los cuidados a seguir.
– Área psicomotriz: objetivos relacionados con el
desarrollo de habilidades psicomotoras. Por ejemplo, adquirir habilidades básicas para el cuidado
del recién nacido y sus necesidades.
– Área afectiva: objetivos asociados con el cambio de
actitudes, sentimientos o valores. Por ejemplo, decidir qué es necesario cambiar sus hábitos de vida.
C
• Según el tiempo que se considere necesario para
alcanzar el objetivo:
– Objetivos a corto plazo: resultados que se quieren obtener en menos de 1 semana.
– Objetivos a medio plazo: resultados que se quieren obtener entre 1 semana y 1 mes.
– Objetivos a largo plazo: resultados que se quieren obtener en varias semanas o meses.
• Según el sujeto que debe llevar a cabo la acción
que expresa el objetivo:
Por ejemplo: la paciente se bañará sola en su habitación una vez al día al segundo día de la intervención.
Principios y reglas
de los objetivos centrados en el paciente
Alfaro-Lefevre en su libro Aplicación del proceso enfermero: fomentar el cuidado en colaboración describe los
principios y las reglas que deben cumplir los objetivos/
resultados deseados. Son los siguientes:
• En el plan de cuidados, el sujeto de los objetivos/resultados deseados siempre va a ser el paciente. Por
ejemplo, el paciente beberá 2 l de líquido al día.
• Los objetivos suponen lo que se espera observar en el
paciente después de realizar las intervenciones enfermeras. Pueden ser a corto o largo plazo.
• Normalmente se desarrollan objetivos para los problemas no para las intervenciones; sin embargo, habría
que saber identificar los beneficios del paciente tras
una intervención, ya que si no va a haber mejora, es
más adecuado no actuar.
• Los objetivos describen cómo serán las cosas cuando
el problema esté corregido o controlado.
• Para desarrollar un resultado específico, se debe formular un objetivo amplio y luego añadir indicadores
que demostrarán que el objetivo se ha logrado.
• Los objetivos e indicadores han de ser medibles y observables.
• Hay que usar verbos mensurables en su formulación
(Tabla 14.26).
41
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Taxonomía NOC
RECUERDA
RECUERDA
VERBOS REPRESENTATIVOS DE LOS TRES DOMINIOS
Cognitivo
Afectivo
Psicomotor
Enseñar
Expresar
Demostrar
Exponer
Compartir
Practicar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificar
Escuchar
Hacer
Describir
Comunicar
Andar
Hacer un listado
Relacionar
Administrar
VERBOS MENSURABLES (MUESTRA)
ldentificar
Argumentar
Ejercitar
Describir
Demostrar
Comunicar
Hacer
Compartir
Toser
Relatar
Expresar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Andar
Explicar
Perder
Estar de pie
Hacer un listado
Aumentar
Estar sentado
Comentar
Mostrar
Debatir
ED
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TO
VERBOS NO MENSURABLES (USO NO RECOMENDADO)
• Saber
• Pensar
• Comprender
• Aceptar
• Apreciar
• Sentir
Tabla 14.26. Verbos más empleados en la formulación de
objetivos
C
14.7.3. Determinar las intervenciones
enfermeras
Cuando ya están identificados todos los problemas
del paciente y establecidos los objetivos que se desean
conseguir, es el momento de comenzar con la planificación de las intervenciones y actividades enfermeras para
lograr los resultados esperados.
42
L
Es importante conocer la diferencia que existe entre
intervenciones y actividades enfermeras. Así,
• Intervención: es el modo de actuación para tratar el
diagnóstico identificado. Por ejemplo, cuidados de la
incontinencia intestinal.
• Actividades: se define como el conjunto de operaciones o tareas. Por ejemplo:
– Determinar la causa física o psicológica de la incontinencia fecal.
– Explicar la etiología del problema y la base de las
acciones.
– Instruir al paciente/familia para que lleve un registro de defecación.
– Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal.
– Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
IT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Las intervenciones y actividades son acciones que un
profesional de enfermería realiza para conseguir los objetivos del paciente. Deben centrarse en controlar el estado
de salud, reducir los riesgos, facilitar la independencia,
promover una sensación de bienestar y/o resolver, prevenir o manejar el problema.
O
R
Para ayudar a la enfermera en la elección y formulación de los objetivos/resultados, así como en la evaluación de los mismos, se emplea la
Taxonomía NOC.
La intervención enfermera es “cualquier tratamiento, basado en el juicio clínico y el conocimiento, que un profesional de enfermería realiza
para potenciar los resultados del paciente/cliente” (Bulechek, Butcher y
Dochterman, 2008).
IA
En todas las fases del proceso enfermero es necesario
utilizar un lenguaje estandarizado. Para la formulación de objetivos se elaboró la Clasificación de los resultados de enfermería, también denominada Taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification), que se utiliza en la fase de planificación
y también en la de evaluación. Se estudiará más adelante.
RECUERDA
·
·
En los problemas independientes o diagnósticos enfermeros, la
enfermera tiene la responsabilidad del resultado final, el control de
la situación y la autonomía para determinar la actuación que se va
a seguir.
En los problemas de colaboración o interdependientes, el control
de la situación, la autoridad para determinar las intervenciones
que se han de llevar a cabo y la responsabilidad final es de otro
profesional, generalmente del médico.
Taxonomía NIC
En 1992 se publica por primera vez una clasificación
normalizada de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería, a la que se denominó Taxonomía
NIC (Nursing Interventions Classification, Clasificación de
las intervenciones de enfermería). Se elaboró por el Iowa
Intervention Project y se actualiza cada 4 años.
La Taxonomía NIC cuenta con tres niveles de organización: campos, clases e intervenciones (Figura 14.25).
• El nivel más abstracto son los campos, numerados
del 1 al 7.
• Cada campo incluye clases, a las que se ha asignado
letras por orden alfabético.
• Dentro de éstas últimas se sitúan las intervenciones,
Tema 14
que constituyen el nivel más concreto de la clasificación y están identificadas con un código numérico de
cuatro dígitos.
– Clase Q. Potenciación de la comunicación.
› 4640 Ayuda para el control del enfado.
› 4760 Entrenamiento de la memoria.
L
• Campo 5. Familia.
– Clase W. Cuidados de un nuevo bebé.
› 5247 Asesoramiento antes de la concepción.
› 6930 Cuidados posparto.
A. Campos
Cada intervención establecida está formada a su vez
por una etiqueta (nombre), una definición y una lista de
actividades enfermeras. Como ejemplos cabe resaltar los
siguientes:
• Campo 1. Fisiológico básico.
– Clase B. Control de la eliminación.
› Intervención:
• Etiqueta: cuidados de la incontinencia urinaria.
• Definición: ayuda a fomentar la continencia
y mantener la integridad de la piel perianal.
• Actividades:
– Identificar las causas de los múltiples
factores que producen incontinencia
(producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas
urinarios anteriores, residuo después de
la eliminación y medicamentos).
– Explicar la etiología del problema y el
fundamento de las acciones.
– Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares…
O
R
Figura 14.25. Niveles de Taxonomía NIC
IA
– Clase Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé.
› 1052 Alimentación por biberón.
› 7280 Apoyo a los enfermeros.
B. Clases
ED
IT
La Taxonomía NIC está formada por siete campos:
• Fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcionamiento físico.
• Fisiológico complejo: cuidados que apoyan la regulación homeostática.
• Conductual: cuidados que apoyan el funcionamiento
psicosocial y facilitan los cambios en el estilo de vida.
• Seguridad: cuidados que apoyan la protección contra
peligros.
• Familia: cuidados que apoyan a la unidad familiar.
• Sistema Sanitario: cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de asistencia sanitaria.
• Comunidad: cuidados que apoyan la salud de la comunidad.
C. Intervenciones
• Campo 4. Seguridad.
– Clase V. Control de riesgos.
› Intervención:
• Etiqueta: control de infecciones.
• Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
• Actividades:
– Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
– Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
– Usar guantes según lo exigen las normas
de precaución universal.
Dentro de las clases se sitúan las intervenciones. Por
ejemplo:
• Campo 3. Conductual.
– Clase O. Terapia conductual.
› 4420 Acuerdo con el paciente.
› 4490 Ayuda para dejar de fumar.
› 4410 Establecimiento de objetivos comunes.
Siguiendo la Taxonomía NIC, cuando se hayan establecido los objetivos, la enfermera debe elegir la/s intervención/es y dentro de éstas, las actividades que va a
realizar. No todas las actividades propuestas para la intervención serán necesarias en todos los pacientes, por
lo que la enfermera selecciona las actividades más adecuadas para su paciente en particular.
TO
Cada campo incluye varias clases, haciendo un total
de 30. Por ejemplo:
• Campo 1. Fisiológico básico.
– Clase A. Control de la actividad y ejercicio.
– Clase B. Control de la eliminación.
– Clase C. Control de la inmovilidad.
C
• Campo 4. Seguridad.
– Clase U. Control en casos de crisis.
– Clase V. Control de riesgos.
43
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
• Supervisión de la asistencia delegada: se puede
delegar en otro profesional la asistencia al paciente,
sin embargo, la enfermera es responsable de la asistencia global, se debe asegurar, por tanto, que las actividades delegadas se han ejecutado tomando como
base el plan asistencial establecido.
Alfaro define la delegación como “el traspaso a un
individuo competente de la autoridad para hacer una
tarea seleccionada en una situación seleccionada,
mientras se mantiene la responsabilidad de los resultados”, es decir, que la enfermera puede delegar la
autoridad a otro profesional pero nunca podrá delegar
la responsabilidad del resultado.
O
R
Es el último paso en la etapa de planificación, consiste
en dejar reflejado en papel, historia clínica, etc., los pasos seguidos anteriormente, con el fin de que todos los
profesionales de enfermería implicados en el cuidado del
paciente tengan instrucciones claras y precisas para la
ejecución del plan de cuidados. Los aspectos que se deben incluir en las órdenes enfermeras son los siguientes:
• Fecha: el día que se escribe la orden.
• Verbo: acción que ha de realizar.
• Sujeto: quién tiene que hacerlo.
• Frase descriptiva: cómo, cuándo, dónde, cuánto tiempo, etcétera.
• Firma de la enfermera.
L
14.7.4. Registrar el plan de cuidados
– Comprender claramente las intervenciones a tener
en marcha y cuestionar las que no se entiendan.
– Adaptar las actividades a cada paciente.
– Ejecutar una asistencia segura.
– Proporcionar educación, apoyo y bienestar.
– Ver al paciente como un ser integral.
– Respetar la dignidad del paciente y potenciar su
autoestima.
– Animar a los pacientes a participar activamente en
la aplicación de las intervenciones de enfermería.
IA
En la Tabla 14.27 se presenta un ejemplo práctico de
un juicio terapéutico.
14.8.
EJECUCIÓN
IT
Por ejemplo: 04/05/2014 (enfermera) cambiar o reforzar el vendaje de presión con material compresivo una
vez al día durante los 3 días del posoperatorio (Firma).
ED
En esta fase se pone en marcha el plan de cuidados con
el fin de cumplir los objetivos. Usando la terminología NIC, la
ejecución consiste en la aplicación y el registro de actividades que constituyen las acciones de enfermería específicas
necesarias para llevar a cabo las intervenciones enfermeras.
C
TO
El proceso de ejecución está compuesto por las siguientes actividades:
• Actualización de los datos: se repasan y se añaden
otros.
• Revaloración del paciente/revisión del plan: el
diagnóstico enfermero supone respuestas del paciente que pueden variar, por lo que antes de aplicar una
intervención, la enfermera ha de volver a valorar al
paciente para asegurarse de que la intervención sigue
siendo necesaria.
• Información al paciente sobre las acciones a ejecutar: antes de comenzar la actividad, se debe informar al paciente sobre lo que se va a efectuar. Es
importante utilizar un lenguaje claro y comprensible.
• Aplicación de las intervenciones enfermeras: es la
auténtica puesta en marcha del plan de cuidados. Según
A. Berman y S. Snyder, las enfermeras cuando ejecutan las intervenciones deben seguir estas pautas:
– Basar las intervenciones de enfermería en el conocimiento científico, la investigación en enfermería y
los modelos profesionales de asistencia.
44
RECUERDA
En un problema independiente o diagnóstico enfermero, la enfermera
puede delegar la autoridad en otro profesional de la salud, pero nunca
podrá hacer lo mismo con la responsabilidad del resultado.
• Valoración de la respuesta del paciente: requiere
una recogida sistemática y precisa de los datos.
• Registro de la acción ejecutada y de la reacción
del paciente: tras llevar a cabo las actividades enfermeras, se finaliza el proceso de ejecución registrando
por escrito todas las actividades realizadas y las respuestas del paciente.
14.8.1. Guía para registrar las anotaciones
de enfermería (Alfaro-Lefevre, R; 2003)
• Hacer las anotaciones tan pronto como sea posible
después de aplicar los cuidados enfermeros.
• Pensar y recordar mientras hace las anotaciones e intentar no olvidar acontecimientos.
• Seguir las políticas y procedimientos de registros de
cada centro.
• Anotar las acciones importantes inmediatamente para
cerciorarse de que otros saben que la acción se ha
realizado.
• Registrar todas las variaciones de la norma (estado físico, mental o cambio de conducta) y cualquier acción
emprendida en relación con la anomalía.
Tema 14
Mujer de 68 años ingresada desde hace 1 semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja
de dolor, localizando el foco en la región sacra y reduciéndose al variar la presión con los cambios posturales. Se observan
varias zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro.
Patrón 4. Actividad-ejercicio
Patrón 6. Cognitivo-perceptivo
Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y talones).
En la región sacra el eritema permanece tras ceder la presión
Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso
L
Patrón 2. Nutricional-metabólico
Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con los cambios
posturales
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
I) Análisis de datos
IA
El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio
diagnóstico (valoración y diagnóstico) y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la historia clínica podría ser más breve, limitándose
a la valoración, formulación de diagnósticos, objetivos y actividades
O
R
• Patrón 1: disfuncional por patología de base
• Patrón 2: disfuncional por eritema inflamatorio en región sacra. Los eritemas en occipucio, región escapular y talones
son reactivos a la presión, no inflamatorios
• Patrón 4: disfuncional por inmovilidad
• Patrón 6: disfuncional por dolor
II) Identificación de problemas
• Patrón 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento médico y, en su caso, fisioterapia para la rehabilitación
precoz
de la superficie de la piel)
IT
• Patrón 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutánea); etiología (inmovilidad física); signo (alteración
• Patrón 4: problema de colaboración (inmovilidad)
• Patrón 6: problema enfermero (dolor); etiología (agente lesivo: hipoxia); síntoma (manifestación de la paciente)
ED
III) Formulación de problemas
(centrado exclusivamente en diagnósticos enfermeros)
• Deterioro de la integridad cutánea r/c presión continua m/p eritema cutáneo
• Dolor r/c presión continua m/p quejas del paciente
PLANIFICACIÓN
I) Jerarquización de problemas
TO
Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo la red de relaciones etiológicas, que derivan
en un objetivo común, se concluye que el dolor es provocado por la presión continua sobre la región sacra que está formando
una lesión ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesión cutánea que provoca el dolor
y la línea de actuación será combatir la causa común, que es la presión
II) Establecimiento de objetivos (NOC)
• Criterio de resultados. Integridad tisular: piel y membranas mucosa
• Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 días)*
* El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde con las siguientes categorías: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno. Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual del paciente (2) y se propone alcanzar,
en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)
Intervención: prevención de úlceras por presión
Actividades:
Colchón de presión alternante
Cambios posturales cada 2 h
No aplicar masaje en la zona de lesión
Evitar la fricción en la piel
Eliminar la humedad excesiva en la piel
C
•
•
–
–
–
–
–
III) Selección de acciones (NIC)
Tabla 14.27. Ejemplo de juicio terapéutico
45
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
EVALUACIÓN
L
El proceso de evaluación consiste en valorar la situación actual del paciente y compararla con los objetivos marcados, o lo que es lo mismo, con los resultados
esperados (Figura 14.26). Al concluir es posible identificar tres situaciones diferentes:
• El objetivo se cumplió; el estado del paciente coincide con el resultado esperado.
• El objetivo se cumplió únicamente en parte, por
ejemplo se ha conseguido el objetivo a corto plazo,
pero todavía falta la consecución del mismo a largo
plazo. También es posible que por diferentes motivos
sólo se haya alcanzado el objetivo de manera parcial.
• El objetivo no se ha cumplido: no se cumplen los
criterios descritos en los objetivos propuestos.
O
R
14.9.
14.9.1. Proceso de evaluación
IA
• Ser preciso en las anotaciones.
• Centrar la atención en los problemas o acontecimientos importantes que comunican lo que es diferente
hoy en esa persona.
• Registrar los errores o las negativas a seguir el tratamiento prescrito, así como cualquier acción que usted
emprenda.
• Limitarse a los hechos. Evitar los juicios de valor.
• Ser especifico, no usar términos vagos.
• Ser conciso pero descriptivo. Usar adjetivos, abreviaturas o reglas nemotécnicas aceptadas.
• Firmar correctamente.
Tras poner en marcha el plan de cuidados, comienza
la fase de evaluación. A pesar de situarla como la última
etapa del proceso enfermero, se trata de una actividad
planificada y continua que se debe realizar paralelamente
a cada acción de enfermería.
IT
La evaluación posee gran relevancia puesto que las
conclusiones extraídas durante esta etapa determinarán
si las intervenciones enfermeras deben finalizarse, prolongarse en el tiempo o modificarse.
TO
ED
Berman y Snyder defienden que mediante la evaluación, los profesionales de enfermería demuestran tres
cuestiones fundamentales:
• La responsabilidad de sus acciones, ya que se visibilizan y se ponderan las consecuencias de su trabajo.
• El interés de los profesionales en los resultados de sus
actividades, porque al efectuar la evaluación se está
demostrando preocupación por las repercusiones de
las acciones llevadas a cabo.
• Un deseo de progreso manifestado por la sustitución
de acciones ineficaces por otras con mejores resultados.
C
La evaluación es un proceso de identificación del
progreso dirigido hacia la consecución de objetivos propuestos empleando los criterios de los resultados. Se inicia con la valoración del estado del paciente al comparar
la situación real con los objetivos que se habían fijado
previamente.
En el caso de existir diferencias entre los objetivos
marcados en la etapa de planificación y los objetivos
reales obtenidos durante la fase de evaluación, se tiene que modificar el plan. Sólo se dará por concluido
el proceso clínico cuando se hayan cumplido todos
los objetivos, asegurando de esta manera el hecho
de proporcionar a los pacientes unos cuidados de calidad.
46
Figura 14.26. Proceso de evaluación
Una vez averiguado el porqué no se han conseguido
los objetivos o lo han hecho parcialmente, habrá que
planterase si se mantienen, se modifican o se finaliza el
plan:
1. Mantenimiento del plan: cuando los objetivos se
han alcanzado parcialmente o si, al analizar todo
el proceso, se comprueba que el diagnóstico y las
intervenciones siguen siendo las adecuadas para la
situación, aunque requiera un plazo más largo que
el previsto.
2. Modificación del plan: cuando los objetivos no se
han logrado, bien porque el plan inicial no era el
adecuado o bien porque ha habido cambios en la situación del paciente. También es posible que hayan
aparecido factores externos inesperados que tengan
influencia en el logro de los objetivos.
3. Finalización del plan: está indicado finalizarlo cuando los objetivos se hayan conseguido totalmente, las
causas que provocaban el problema hayan desaparecido o se estén controladas y el paciente demuestre la
capacidad necesaria para mantener estable su situación actual de salud.
Tema 14
• Cada dominio incluye clases, a las que se ha asignado letras por orden alfabético (Figura 14.27).
• Dentro de las clases se sitúan los resultados, etiquetados con un código numérico de cuatro dígitos.
L
La reflexión del profesional llevará a mejorar los cuidados, situando al paciente como centro y eje de nuestra actuación. Al mismo tiempo, sirve para aumentar los
conocimientos de la enfermera y detectar y corregir los
posibles puntos débiles en el proceso.
Figura 14.27. Niveles de Taxonomía NOC
• Dominios: la Taxonomía NOC está formada por siete
dominios.
IV. Salud funcional: resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de
la vida.
V. Salud fisiológica: resultados que describen el funcionamiento orgánico.
VI. Salud psicosocial: resultados que describen el
funcionamiento psicológico y social.
VII. Conocimiento y conducta en salud: resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad.
VIII. Salud percibida: resultados que describen impresiones sobre la salud y la asistencia sanitaria
del individuo.
IX. Salud familiar: resultados que describen el estado de salud, conducta o funcionamiento en salud
de la familia en conjunto o de un individuo como
miembro de la familia.
X. Salud comunitaria: resultados que describen la
salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o población.
CLASIFICACIÓN
DE RESULTADOS
DE ENFERMERÍA
(TAXONOMÍA NOC)
ED
14.10.
IT
O
R
Rosalinda Alfaro-Lefevre identifica los factores que afectan al logro de objetivos, respondiendo a varias cuestiones:
• ¿Los objetivos e intervenciones eran realistas y apropiadas para este individuo?
• ¿Las intervenciones se llevaron a cabo tal como estaban prescritas?
• ¿Los nuevos problemas o las reacciones adversas se
detectaron tempranamente o se hicieron los cambios
apropiados?
• ¿Cuál es la opinión de la persona respecto al logro de
los objetivos y el plan de cuidados?
• ¿Qué factores impidieron el progreso?
• ¿Qué factores potenciaron el progreso?
• ¿Es necesario buscar en la literatura especializada los
artículos de investigación y práctica aplicables?
IA
14.9.2. Variables que afectan
al logro de objetivos
TO
En 1991 se creó un equipo de investigación dirigido
por Marion Johnson y Meridean Mass, en la Universidad
de Iowa, con el fin de elaborar una clasificación de resultados del paciente/cliente que se relacionara con los
cuidados de enfermería. El resultado fue la taxonomía denominada Clasificación de los Resultados de Enfermería
(NOC, del inglés Nursing Outcomes Classification).
• Clases: cada dominio incluye varias clases. Ejemplos:
– Dominio I. Salud funcional.
› Clase A. Mantenimiento de la energía.
› Clase B. Crecimiento y desarrollo.
› Clase C. Movilidad.
RECUERDA
C
La Taxonomía NOC presenta una terminología estandarizada de los resultados de enfermería que puede ser utilizada en todos los ámbitos.
Con esta herramienta se pretende identificar los cambios producidos
en el estado del paciente después de la intervención.
Cada resultado representa un concepto que trata de identificar el estado del paciente, del cuidador, de la familia o de la comunidad antes y
después de una intervención.
La Taxonomía NOC cuenta con tres niveles de organización: dominios, clases y resultados.
• El nivel más abstracto es el constituido por los dominios, numerados del I al VII.
– Dominio V. Salud percibida.
› Clase U. Salud y calidad de vida.
› Clase V. Sintomatología.
• Resultados: dentro de las clases se sitúan los resultados/objetivos. Éstos se codifican por cuatro dígitos. Un
resultado se define como “un estado, conducta o percepción individual, familiar o comunitaria que se mide a
lo largo de un continuo en respuesta a una intervención
enfermera” (Moorhead, S et al., 2005). Ejemplos:
– Dominio III. Salud psicosocial.
› Clase M. Bienestar psicológico.
47
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
› Clase R. Creencias sobre la salud.
• Resultados:
– 1700 Creencias sobre la salud.
– 1705 Orientación sobre la salud…
Otro ejemplo sería con el resultado Control del riesgo:
exposición al sol se mide también en una escala de cinco
puntos:
• Nunca demostrado (1).
• Raramente demostrado (2).
• A veces demostrado (3).
• Frecuentemente demostrado (4).
• Siempre demostrado (5).
O
R
– Dominio IV. Conocimientos y conducta de salud
› Clase Q. Conducta de salud.
• Resultados:
– 1619 Autocontrol de la diabetes.
– 0704 Autocontrol del asma…
L
› Clase N. Adaptación psicosocial.
• Resultados:
– 1300 Aceptación: estado de salud.
– 1308 Adaptación a la discapacidad física…
Un indicador es un estado, conducta o percepción
de un individuo, familia o comunidad que sirve de indicio
para medir el resultado (Moorhead, S et al., 2009). Los
indicadores están formados por una escala tipo Likert de
cinco puntos para cuantificar en qué grado se ha conseguido el resultado/objetivo, por ejemplo el resultado Conocimiento: lactancia materna se mide en una escala de
cinco puntos:
• Ningún conocimiento (1).
• Conocimiento escaso (2).
• Conocimiento moderado (3).
• Conocimiento sustancial (4).
• Conocimiento extenso (5).
IA
• Resultados:
– 1205 Autoestima.
– 1206 Deseo de vivir.
– 1214 Nivel de agitación…
Antes de realizar la intervención enfermera, es necesario establecer una puntuación basal del resultado y
luego se tiene que puntuar de nuevo después de la intervención. Este hecho permite que se evalué si se han
conseguido los objetivos o no. El cambio de puntuación
puede ser:
• Positivo: aumenta la puntuación del resultado.
• Negativo: disminuye la puntuación del resultado.
• Ningún cambio: no varía la puntuación del resultado.
TO
ED
IT
Cada resultado/objetivo establecido está compuesto
por: la etiqueta del resultado (identifica el resultado), la
definición del resultado (describe la respuesta que se
quiere alcanzar) y los indicadores (variables cuantificables con las que se evalúa el logro de resultados) (Figura
14.28).
Figura 14.28. Estructura de la Taxonomía NOC
C
Ejemplos de cómo se enuncian son los siguientes:
• Dominio I. Salud funcional.
– Clase B. Crecimiento y desarrollo.
› Resultados:
• Etiqueta: desarrollo infantil: 6 meses (0102).
• Definición: metas del desarrollo físico, cognitivo y psicosocial a los 6 meses de edad.
• Indicadores:
– 010201 No se le cae la cabeza cuando
se le coge para sentarlo.
– 010202 Se da la vuelta.
– 010203 Se sienta con apoyo…
48
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