Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 01 dolormiofascial manualdeexploraciónytratamiento JOAQUÍN INSAUSTI VALDIVIA Clínica del Dolor, Hospital Severo Ochoa, Madrid Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 02 Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. © 2006 Ergon C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 84-8473-463-3 Depósito Legal: M-16872-2006 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 03 Índice 1. Dolor de origen miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Zona cérvico-craneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Trapecio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Elevador de la escápula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3. Cintura escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Supraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Infraespinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Zona lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Piriforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 04 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 1 Dolor de origen miofascial 1 INTRODUCCIÓN La introducción en los últimos años de nuevos fármacos capaces de producir relajación prolongada de la musculatura, ha hecho que la atención de aquellos especialistas implicados en el tratamiento del dolor, con gran frecuencia de origen osteomuscular, se volviera hacia una patología durante mucho tiempo olvidada e ignorada. Es en los últimos siete años cuando comienzan a aparecer publicaciones manifestando la eficacia del tratamiento del dolor miofascial con toxina botulínica (TB). Es este fármaco el responsable de la recuperación de la atención al músculo como origen de dolor tanto agudo como crónico. Sin embargo, la relativa simplicidad de las técnicas de infiltración con toxina botulínica ha puesto de manifiesto la necesidad de recuperar el conocimiento de la anatomía muscular, además de las técnicas de diagnóstico y exploración necesarias para una correcta selección de los pacientes. Es, por tanto, mi intención resumir en este manual los datos de anatomía, historia y exploración de los músculos que con mayor frecuencia vemos afectados en nuestra práctica clínica, siempre desde el punto de vista de una clínica del dolor donde vamos a ver fundamentalmente a pacientes con dolor crónico de larga evolución y con afectación más frecuente del raquis cervical y del lumbar. DEFINICIÓN Definiremos como síndrome miofascial al dolor cuyo origen es el músculo esquelético y que tiene las siguientes características: • Dolor en una zona vecina y referida al músculo afectado. • Existencia de puntos gatillo (PG) cuyas características explicaremos más adelante; sin la existencia de puntos gatillo no se puede hacer el diagnóstico de síndrome miofascial. • Acortamiento de la fibra muscular que va a producir una restricción en la movilidad normal del músculo. PUNTOS GATILLO MUSCULARES (PG) En la identificación de un punto gatillo se consideran los siguientes criterios: 1 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 2 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento Criterios esenciales 1. Banda tensa palpable (si el músculo es accesible). 2. Dolor local exquisito a la presión en un nódulo dentro de una banda tensa. 3. Reconocimiento del paciente de su dolor habitual al presionar en el nódulo. 4. Limitación dolorosa de la amplitud de movimiento cuando se estira el músculo. Criterios confirmatorios 1. Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo. 2. Respuesta de espasmo a la inserción de una aguja en el nódulo. 3. Demostración electromiográfica de actividad eléctrica espontánea característica en el nódulo sensible de una banda tensa. PUNTOS GATILLO NO MUSCULARES Pueden aparecer puntos gatillo en tejidos distintos al músculo: • Cutáneos, se aprecian con frecuencia en zonas vecinas a músculos superficiales como los trapecios se localizan pellizcando la piel del paciente entre los dedos pulgar e índice. La punción de estos puntos también es capaz de aliviar el dolor miofascial. • Cicatriciales, aparecen en zonas de cicatrices en la piel o mucosas fascia. • Ligamentos y cápsulas articulares, también son capaces de contener puntos gatillo. SÍNDROME DE IRRITABILIDAD POSTRAUMÁTICA Existe un pequeño número de pacientes que presentan una hiperirritabilidad marcada del sistema nervioso y la existencia de PG musculares. Suele aparecer como un cuadro fibromiálgico de instauración repentina, asociada a un traumatismo físico importante. El desencadenante suele ser una caída grave o un accidente de tráfico, con una aparente lesión de los mecanismos de modulación sensitiva de la médula espinal o del tronco cerebral. Estos pacientes pueden presentar PG múltiples que no son la causa primaria de su patología, pero que contribuyen a aumentar el dolor. Se puede acompañar de alteraciones del sistema nervioso autónomo con cambios térmicos cutáneos que se pueden beneficiar de la inactivación de PG regionales. Dado que las pruebas rutinarias de imagen no detectan ninguna anomalía, muchos de estos pacientes son tachados de neuróticos o con trastornos de la conducta. AGRAVAN EL DOLOR DE LOS PG • El uso enérgico del músculo, especialmente en posición en la que las fibras están acortadas. 2 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 3 Dolor de origen miofascial ■❚❙ • El estiramiento pasivo del músculo, mientras que el estiramiento activo por contracción de la musculatura antagonista rara vez produce dolor. • Presión sobre los PG. • La colocación del músculo afectado en posición de acortamiento durante un tiempo prolongado. • La contracción mantenida o repetida del músculo afectado. • El frío y la humedad, las infecciones virales y el estrés psicológico. MEJORAN EL DOLOR DE LOS PG • Períodos cortos de reposo. • Estiramiento pasivo lento y firme, sobre todo cuando se aplica calor en el músculo. • Cuando se aplica calor húmedo sobre el PG. • Períodos cortos de actividad ligera con movimiento. • Con tratamiento específico. DOLOR REFERIDO Los patrones de dolor referido nos sirven como indicativo a la hora de identificar el músculo responsable del dolor, pero no es un criterio diagnóstico en sí mismo, pues existen otras patologías, tendinosas, articulares, capaces de reproducir el mismo patrón. TRATAMIENTO El tratamiento clásico del síndrome miofascial se ha basado en dos tipos de tratamientos: • Estiramiento enfriamiento, consistente en la realización de estiramientos pasivos con la previa aplicación de un spray refrigerante, como el cloruro de etilo, sobre la piel de la zona a tratar. El estiramiento sin la aplicación de frío puede agravar los PG. • Tratamiento invasivo de los PG que puede realizarse mediante: – Punción seca: produce más dolorimiento post punción. – Infiltración con anestésicos locales, fundamentalmente con lidocaína al 1% con o sin esteroides. – Infiltración con toxina botulínica tipo A (TBA). NUESTRA SISTEMÁTICA En nuestra Clínica del Dolor realizamos la siguiente metodología: • Historia clínica con exploración completa que nos permita sentar el diagnóstico de síndrome miofascial. 3 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 4 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento • Realización de bloqueos diagnósticos, de puntos gatillo si la musculatura es superficial, o del músculo si la musculatura es profunda, con anestésicos locales con esteroides o sin ellos. • Si el bloqueo diagnóstico es positivo y el dolor reaparece, se realiza un nuevo bloqueo con toxina botulínica tipo A (TBA), sobre el músculo afectado. Si el músculo es superficial utilizaremos un electromiógrafo de sonido para localizar los PG y bloquearlos. Si el músculo es profundo inyectaremos un volumen suficiente del medicamento para producir la relajación del mismo, temporal si es anestésico local o duradera si es TBA. BLOQUEOS CON ANESTÉSICOS LOCALES Y CON TOXINA BOTULÍNICA (TBA) Es preciso aclarar que los resultados de los bloqueos con anestésicos locales (AL) no son trasladables a los obtenidos al utilizar TBA. Es sencillo comprender que el mecanismo de acción de los dos fármacos es distinto. Mientras el AL va a producir una relajación breve y reversible de la musculatura por bloqueo de la conducción en las terminaciones nerviosas, también va a producir un bloqueo de los nociceptores situados en el espesor del músculo, lo que conduce a un bloqueo sensitivo del que carece la TBA. Ésta, por el contrario, lo que va a producir es un bloqueo de larga duración de la liberación de acetil-colina en la placa motora, que va a conducir a la relajación del músculo durante un tiempo prolongado, que puede variar entre tres y seis meses. Cuando las terminaciones nerviosas regeneran sus terminaciones formando nuevas placas motoras, el músculo progresivamente recuperará su actividad. Además, la TBA parece tener una actividad antinociceptiva directa mediada por la inhibición periférica de la liberación de neuropéptidos de las fibras sensitivas C y A, que se traduciría por una menor activación neuronal del asta dorsal medular implicada en la transmisión de los estímulos dolorosos al sistema nervioso central. De esta manera, la reducción de la liberación de neuropéptidos nociceptivos causada por la TBA podría prevenir la sensibilización local de los nociceptores y así reducir la percepción del dolor. TOXINA BOTULÍNICA TIPO A No es el objeto de este manual entrar en profundidad en la explicación de la naturaleza y mecanismos de acción de la TBA. Nos conformaremos con saber que la toxina botulínica, produce un bloqueo transitorio de las proteínas existentes en las terminaciones neuronales de la placa motora, impidiendo la liberación de la acetil-colina, que es la responsable de la transmisión del estímulo nervioso a la fibra muscular y, por tanto, de la contracción de la misma. La TBA, por tanto, tendrá el efecto de ven4 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 5 Dolor de origen miofascial ■❚❙ cer el espasmo muscular responsable del síndrome miofascial y permitirá el alivio sintomático del dolor, permitiendo realizar un tratamiento rehabilitador a base de estiramientos del músculo afectado. Además, la TBA parece también disminuir la liberación de neuropéptidos nociceptivos que podría prevenir la sensibilización local de los nociceptores y así reducir la percepción del dolor. En este documento sólo se hace referencia a las unidades de BOTOX® y no se podrán intercambiar con otras formulaciones de toxina botulínica. Posibles efectos secundarios de la toxina botulínica Suelen ser muy escasos y siempre, transitorios y reversibles. Tras la inyección el paciente podrá notar a las 24 horas una sensación de malestar generalizado poco importante, como una pequeña “gripe”. Es posible que la inyección sea dolorosa si el paciente tiene una contractura muy severa. Otros efectos pueden ser la aparición de hematomas en la zona de punción o dolor en la zona inyectada, que son pasajeros. Recomendaciones tras el tratamiento con toxina botulínica Es importante y muy recomendable que el paciente comience, a partir de los 15 días del tratamiento con TBA, con un programa de rehabilitación con especial atención a los ejercicios de estiramiento para evitar recaídas. ASOCIACIÓN DE PATOLOGÍAS Los pacientes estudiados en las clínicas del dolor son pacientes que raramente tienen una patología musculoesquelética única. Casi siempre existe un conjunto de factores que se unen para dar como final el dolor del paciente. Por tanto, debemos estudiar a los pacientes de manera profunda, para intentar identificar estos factores. Esto es particularmente cierto en pacientes con patología de raquis, en los que la mayor parte de las veces es muy difícil identificar un solo motivo de dolor. No es raro encontrar un síndrome facetario o una radiculopatía acompañando al dolor miofascial. Sin embargo, si tratamos los demás componentes y olvidamos el muscular, muchos de nuestros pacientes persistirán con dolor rebelde a todos nuestros esfuerzos. Así, en múltiples casos, el dolor miofascial será un complemento a otros tratamientos necesarios para aliviar el dolor. 5 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 6 Zona cérvico-craneal 2 GENERALIDADES Introducción Existe en la zona cráneo-cervical una gran cantidad de músculos capaces de producir síntomas. Sólo analizaremos los que con más frecuencia se afectan como son: • Trapecio. • Esternocleidomastoideo (ECM). • Elevador de la escápula. La afectación del trapecio y del elevador de la escápula son los que más repercusión van a tener sobre la movilidad cervical, mientras el ECM tiene más manifestaciones de dolor referido a la cabeza y al equilibrio. Exploración La exploración de la musculatura cervical se realiza valorando la movilidad de ésta, en todos sus movimientos, flexo-extensión, rotación y lateralización. La afectación de uno u otro músculo producirá la limitación del movimiento cervical en uno u otro sentido. La localización de los puntos gatillo que se analiza en cada uno de los músculos y del patrón de dolor referido que se obtiene de su estimulación nos va a permitir el diagnóstico del músculo afectado. Tratamiento Los músculos analizados son superficiales y accesibles a la exploración. Por lo tanto, para la realización de las técnicas de infiltración deberemos utilizar la ayuda del electromiógrafo de sonido tanto para localizar las fibras musculares como para encontrar las zonas de mayor actividad eléctrica. Debemos tener en cuenta que la inyección de toxina botulínica en la zona cervical debe realizarse con precaución pues, si se utilizan dosis o volúmenes excesivos, se corre el riesgo de producir paralización de grupos musculares no deseados 6 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 7 Zona cérvico-craneal ■❚❙ y que tienen importante repercusión en la situación y mantenimiento de la postura de la cabeza y la columna cervical. Las dosis recomendadas se basan en el tamaño del músculo y siempre son conservadoras. TRAPECIO Anatomía El trapecio es un músculo de superficie extensa y pequeño espesor que se extiende desde la línea occipital media hasta la vértebra D12. Se inserta en el acromion, clavícula y porción superior de la espina de la escápula (Fig. 1). Presenta tres grupos funcionales de fibras: 1. Trapecio superior: desde la línea nucal superior y las apófisis espinosas de C1 a C5 hasta el tercio externo de la clavícula. 2. Trapecio medio: desde las apófisis posteriores de C6 a T3 hasta el acromion y la cara superior de la espina de la escápula. 3. Trapecio inferior: desde las apófisis espinosas de T4 a T12 hasta el tercio medial de la espina de la escápula. Acciones Depende de si actúa de forma unilateral o bilateral, o del grupo funcional que se contraiga. Músculo completo • Unilateral: – Rotación, elevación y retracción de la escápula. – Extiende la cabeza y el cuello. C1 C7 • Bilateral: – Asiste la extensión de las columnas cervical y torácica. Trapecio superior • Unilateral: – Elevación del hombro. T12 FIGURA 1. 7 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 8 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento – Mueve la cabeza y el cuello lateralmente al mismo lado. – Ayuda al llevar pesos en la mano y brazo. • Bilateral: – Extensión del cuello y cabeza sólo contra resistencia. Trapecio medio • Aducción y retracción de la escápula (la desplaza hacia la línea media). • Asiste en la flexión y abducción del brazo, especialmente en los últimos grados, ayudando a rotar la escápula. Trapecio inferior • Retrae la escápula y rota la fosa glenoidea hacia arriba. • Asiste en la flexión y abducción del brazo. Inervación • La inervación motora procede de la porción espinal del nervio accesorio espinal (XI par craneal) que se origina en las ramas ventrales de los segmentos C1 a C5. Se unen ascendiendo por el foramen magno y salen del cráneo por el foramen yugular. • La inervación sensitiva procede de fibras sensitivas de los nervios espinales C2-C3 y C4. Síntomas Dependiendo de la zona afectada, la aparición de puntos gatillo en el trapecio puede producir dolor en diversas localizaciones. Trapecio superior • PG1: – Dolor cervical postero-lateral, severo, constante y, con frecuencia, asociado a cefalea temporal del mismo lado (Fig. 2). – Ocasionalmente, dolor en el ángulo de la mandíbula. 8 PG1 FIGURA 2. Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 9 Zona cérvico-craneal ■❚❙ PG6 PG2 X X PG4 X PG5 X X PG3 FIGURA 3. FIGURA 4. • PG2: – Dolor cervical similar al anterior pero sin cefalea (Fig. 3). PG7 Trapecio medio • PG5: – Dolor de carácter quemante en la zona interescapular. • PG6: – Se encuentra cerca del acromion, produce dolor referido al hombro y al proceso acromial (Fig. 4). FIGURA 5. • PG7: – Produce una sensación desagradable con erección pilomotora en la cara lateral del brazo homolateral (Fig. 5). Trapecio inferior • PG3: – Produce dolor referido a la región cervical alta, a los músculos paraespinales y a la zona del acromion. 9 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 10 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento • PG4: – Produce un dolor quemante que se extiende hacia abajo y medial al borde vertebral de la escápula (Fig. 3). Exploración del paciente Fibras superiores • Hombros elevados con ligera inclinación de la cabeza hacia el lado más afectado; exploraremos los PG. • Exploraremos la movilidad de la columna cervical estando disminuidos los movimientos que tienden a estirar la musculatura, fundamentalmente los movimientos de lateralización cervical y, en poca medida, los de rotación. Trapecios medio e inferior • Paciente sentado con los brazos cruzados por delante del cuerpo. • Situar los distintos puntos gatillo en las localizaciones descritas produce dolor irradiado. • Pueden estar disminuidos los movimientos de elevación del brazo por encima de los 120°. Tratamiento Inyección de toxina botulínica. • Se exploran y localizan los puntos gatillo y las bandas de contractura en el espesor de las distintas zonas del músculo. • Se utiliza el EMG de sonido para localizar las fibras musculares. • Se inyectan 100 U de toxina botulínica, diluidas en 5 a 10 ml de suero fisiológico en cada trapecio (100 U en cada lado). Electromiograma sonoro (Fig. 6) Es un auxilio importante para la localización de la fibra muscular, nos permite garantizar que la toxina botulínica se está inyectando en el músculo y no en los tejidos vecinos (grasa, tejido celular subcutáneo). Precisa de unas agujas especiales (coaxiales y monopolares que funcionan como electrodo y que, a la vez, permiten inyectar) unidas a un cable que se acopla al terminal del electromiógrafo. Las agujas están aisladas en toda su extensión excepto en la punta. Cuando la aguja penetra en la fibra muscular, las descargas eléctricas producidas por las miofribrillas se trasmiten y son captadas por el electromiógrafo transformando la señal en sonido, produciendo un característico crepi10 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 11 Zona cérvico-craneal ■❚❙ Mando de volumen Altavoz Pinzas para electrodos de ECG Terminal para conectar la aguja de EMG FIGURA 6. tar que será más intenso cuantas más fibras estén descargando potenciales de acción. Por tanto, en las zonas de mayor contractura existirá un sonido más intenso. El circuito se cierra con dos electrodos pasivos de los usados para ECG que se sitúan en la piel vecina a la zona a tratar. Complicaciones La complicación más grave es la posibilidad de producir un neumotórax, sobre todo en pacientes muy delgados y con escaso desarrollo muscular. Es preciso ser cuidadoso y no profundizar con la aguja más de 5 a 6 mm, siendo preferible, si no se obtiene ruido con el EMG, retirar la aguja y buscar una zona vecina. Otras complicaciones menos graves pueden ser el aumento transitorio del dolor en la zona inyectada; aparece en pocos pacientes pero puede ser muy aparatoso. Es posible que esta complicación esté en relación con el volumen de suero fisiológico inyectado, por lo que es preferible inyectar la toxina botulínica más concentrada y en pocos puntos (20 U/ml en cinco puntos), que muy diluida en muchos puntos. ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Anatomía El músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un músculo situado a ambos lados de la región cervical. Se inserta en su parte craneal sobre la apófisis mastoides del occipital y, dividiéndose en dos grupos musculares, se inserta en el tercio medio de la clavícula (división clavicular) y en el borde superior del manubrio esternal (división esternal) (Fig. 7). 11 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 12 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento Inervación La inervación motora procede de la rama ventral de las cinco primeras raíces cervicales, se unen ascendiendo por dentro de la columna cervical y entran en el cráneo por el foramen magno, para unirse a la porción craneal del XI par (nervio accesorio), saliendo del cráneo a través del agujero yugular inervando el ECM y el trapecio. FIGURA 7. Funcionalidad Si actúan los dos músculos juntos 1. Tiran de la cabeza hacia abajo. 2. Resisten el movimiento enérgico de la cabeza hacia atrás como ocurre en los latigazos cervicales. 3. Estabilizan y fijan la posición de la cabeza. 4. Músculos auxiliares de la respiración. 5. Participan en la deglución. Si actúa un músculo solo 1. Gira la cara hacia el lado contrario y hacia arriba. 2. Inclina lateralmente la columna cervical. Clínica La mayor parte de los síntomas se refieren a la cabeza, pudiendo ser confundidos con una cefalea tensional. Rara vez producen rigidez en el cuello o restricción de la movilidad del mismo. Las dos porciones del músculo producen diferentes síntomas. Porción esternal Dolor referido a la zona de la mejilla y la zona parietal que puede acompañarse de síntomas vegetativos, lagrimeo, ptosis palpebral e incluso trastornos visuales (Fig. 8). Porción clavicular Los síntomas son cefalea frontal, mareo postural y dismetría. El mareo puede estar en relación con los cambios posturales, como al darse la vuelta en la cama y durante el día con la rotación enérgica de la cabeza (Fig. 9). 12 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 13 Zona cérvico-craneal ■❚❙ FIGURA 8. FIGURA 9. Exploración • Se puede hacer con el paciente sentado o tumbado. • Comprobar la posición de la cabeza y del cuello y la movilidad general de éstos. Suele existir poca restricción de los movimientos cervicales. Dolor producido por la presión firme del músculo mientras el paciente traga. Puede desencadenarse tos al presionar el músculo en la zona vecina al esternón. Puntos gatillo En las localizaciones mostradas y la palpación de bandas tensas en el espesor del músculo. Pueden estar en los extremos superior e inferior o en el centro del músculo. (Figs. 8 y 9). Tratamiento Al ser un músculo superficial y accesible, debemos realizar el bloqueo de los puntos gatillo con el auxilio del EMG sonoro, que nos orientará hacia las zonas de mayor actividad eléctrica del músculo. Realizaremos un bloqueo de los puntos gatillo con anestésico local, como procedimiento diagnóstico y si la clínica reaparece se tratará con inyección de toxina botulínica. La inyección de toxina botulínica debe hacerse con dosis conservadoras para evitar la sensación de inestabilidad cervical, entre 30 y 50 U por segmento, en las zonas de mayor actividad eléctrica diluidas en dos ml de SF. Dosis máxima de 100 U. 13 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 14 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento ELEVADOR DE LA ESCÁPULA Anatomía Músculo que se origina en las apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras cervicales y, por abajo, se inserta en el borde vertebral de la escápula entre el ángulo superior y la raíz de la espina (Fig. 10). Inervación Por ramas de los nervios cervicales tercero y cuarto a través del plexo cervical, y a veces en parte por ramas del nervio escapular dorsal derivado del nervio espinal C5. FIGURA 10. Función Actúa en la estabilización del cuello y en la elevación de la escápula. Clínica Dolor en el ángulo del cuello y sensación de cuello rígido y doloroso. Produce una restricción del movimiento del cuello, con incapacidad para girar la cabeza completamente hacia el mismo lado del músculo afectado, y tampoco hacia el lado contrario. Para mirar hacia atrás los pacientes han de girar todo el cuerpo. Exploración Buscar asimetrías en el cuello y el hombro, estando el hombro del lado afectado más alto que el contralateral. Explorar los movimientos laterales de la columna cervical, que están severamente limitados sobre todo la rotación hacia ambos lados. Si no existe restricción en la rotación del cuello, es poco probable que existan PG en el elevador. El test de la mano a la escápula es normal y el test de envolver la boca está limitado por la dificultad para girar el cuello (Fig. 11). Puntos gatillo Se localizan en dos puntos: 14 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 15 Zona cérvico-craneal ■❚❙ X X FIGURA 11. FIGURA 12. 1. En el ángulo del cuello donde el músculo asoma por delante del trapecio. 2. En la zona cercana a la inserción del músculo en el ángulo superior de la escápula. La presión en estos puntos reproduce dolor en la zona del ángulo del cuello y en el borde superior e interno de la escápula (Fig. 12). Tratamiento Infiltración de los PG superior e inferior con anestésico local. Para infiltrar el punto gatillo superior el paciente se tumba del lado sano; con una mano se separa el borde libre superior del trapecio y palpa el elevador en su salida por debajo de aquél, se fija el músculo contra una apófisis transversa y se dirige la aguja evitando la cúpula torácica. Si persiste dolor en el PG inferior se infiltra justo por encima de la inserción escapular del elevador atravesando las fibras del trapecio. Se dirige la aguja en dirección cefálica para evitar el riesgo de neumotórax. Infiltración con toxina botulínica que se puede realizar en los dos puntos anteriormente descritos utilizando 20 U diluidas en 2 ml de SF en cada punto. 15 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 16 Cintura escapular 3 GENERALIDADES Introducción El dolor miofascial que afecta a los músculos de la cintura escapular va a producir una limitación de la movilidad de la articulación del hombro que afectará más a uno u otro movimiento dependiendo del músculo afectado. Exploración La exploración, por tanto, de la musculatura escapular, se centrará en realizar todos los movimientos posibles de la articulación escápulo-humeral y observar sus limitaciones. Existen dos maniobras que permiten hacer una valoración global de la movilidad: Maniobra de envolver la boca (Fig. 1) Consiste en hacer que el paciente pase el brazo por detrás de la cabeza y coloque la mano extendida intentando cubrir la boca. Si la articulación es normal la punta de los dedos llegará al menos hasta la mitad de la boca, salvo que existan brazos cortos o alguna anomalía estructural del esqueleto. Maniobra de la mano a la escápula (Fig. 2) Consiste en hacer que el paciente pase la mano por detrás del tronco y con los dedos estirados intente tocar la escápula contralateral; si el movi16 FIGURA 1. Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 17 Cintura escapular ■❚❙ FIGURA 2. FIGURA 3. miento no está limitado debería llegar con la punta de los dedos hasta la espina de la escápula. SUPRAESPINOSO Anatomía Se origina en los dos tercios mediales de la fosa supraespinosa de la escápula y se inserta lateralmente en la cara superior del troquíter del húmero (Fig. 3). Inervación Es inervado por el nervio supraescapular procedente de las ramas cervicales C5 y C6 a través del tronco superior del plexo braquial. Funciones Tira de la cabeza del húmero y abduce el hombro. Mantiene la cabeza del húmero evitando su desplazamiento hacia abajo. Clínica Dolor referido que se establece durante la abducción del brazo, rara vez interrumpe el sueño. Dificultad para llegar a la cabeza, peinarse, cepillarse los dientes. El dolor se puede irradiar a la cara anterior del hombro y llegar hasta la muñeca. 17 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 18 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento Exploración Se debe explorar la amplitud de movilidad de la articulación glenohumeral. En posición de erecto el paciente es incapaz de mantener la abducción completa. PG lateral X X X Exploración de puntos gatillo: localizados en tres puntos (Fig. 4). PG medial 1. Medial en la zona vecina al borde interno de la escápula. 2. Lateral en el espacio entre la espina de la escápula y la clavícula. 3. Tendinoso en la inserción del tendón en la cabeza del húmero. PG tendinoso FIGURA 4. Al estimular estos puntos se produce dolor que se irradia a la cara anterolateral del hombro y se extiende hasta el codo. Tratamiento Se puede realizar un test diagnóstico inyectando en los puntos gatillo 1 a 2 ml de lidocaína 1% y si es eficaz, se procederá a la inyección del músculo con toxina botulínica diluida en 2 ml de suero fisiológico, inyectando 25 U en un solo punto, que será suficiente para relajarlo. INFRAESPINOSO Anatomía Se origina en los dos tercios internos de la fosa infraespinosa por debajo de la espina de la escápula y se inserta mediante un tendón en la cara posterior del troquíter. Inervación Está inervado por el nervio supraescapular, que procede de los nervios espinales C5 y C6 a través del tronco superior del plexo braquial. 18 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 19 Cintura escapular ■❚❙ FIGURA 5. FIGURA 6. Función Produce la rotación externa del hombro y, junto con los músculos del manguito de los rotadores, estabiliza la cabeza humeral en la fosa glenoidea durante la abducción y la rotación del hombro. Clínica Es, junto con el supraespinoso, la causa más frecuente de dolor referido al hombro. Existe una restricción en la amplitud de la movilidad del hombro con dificultad para los movimiento de rotación y con incapacidad para realizar movimientos que combinen la rotación interna y la aducción del hombro. No se puede tumbar sobre el hombro afectado. Exploración El test de envolver la boca es útil para advertir la restricción de la movilidad de la cintura escapular. En el test de la mano en la escápula, normalmente el paciente llega con la punta de los dedos hasta la espina de la escápula contralateral; en caso de afectación del infraespinoso, los dedos apenas alcanzan el bolsillo de atrás del pantalón (Fig. 6). Exploración de los puntos gatillo (Figs. 7 y 8) La realizaremos con el paciente sentado y buscando con el dedo pulgar en la fosa infraespinosa; podemos encontrar los siguientes puntos gatillo: 19 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 20 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento XX X FIGURA 8. FIGURA 7. • Medial superior, el más medial de todos. • Superior lateral situado más externamente; en estos dos puntos el dolor, al estimularlos, se irradia hacia el hombro y brazo. • Borde medial de la escápula. El dolor, al estimular este punto gatillo, se irradia hacia el borde interno de la escápula. Tratamiento Al igual que el anterior, se puede realizar un test diagnóstico inyectando en los puntos gatillo 1 a 2 ml de lidocaína 1% y, si es eficaz, realizar el tratamiento con 50 U de toxina botulínica diluidos en 2 ml de SF inyectados en dos puntos, haciendo un total de 100 U. Se inyecta profundizando la aguja hasta obtener contacto óseo con la escápula y retirando ligeramente la aguja, para asegurarse de estar en el espesor del músculo. SUBESCAPULAR Anatomía Se origina en la mayor parte de la superficie interna de la escápula. Se inserta lateralmente en el troquín en la cara anterior del húmero en la porción inferior de la cápsula articular mediante un tendón (Fig. 9). 20 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 21 Cintura escapular ■❚❙ FIGURA 9. FIGURA 10. Inervación Por los nervios subescapulares superior e inferior procedentes de los nervios espinales C5 y C6 a través del fascículo posterior del plexo braquial. Función Contribuye a la estabilidad de la articulación glenohumeral evitando el desplazamiento anterior de la cabeza humeral. Efectúa rotación interna y aducción del hombro. Clínica Comienza con incapacidad para llevar el brazo hacia atrás a la altura del hombro como se hace cuando se va a lanzar una pelota. Posteriormente se produce incapacidad para realizar la abducción del hombro. El dolor se puede irradiar hasta la muñeca donde produce una zona dolorida, sobre todo en el dorso. Examen físico Es un músculo poco accesible a la exploración por estar situado profundamente en la zona de la axila. Para acceder a él, es necesario realizar una maniobra de tracción del brazo a nivel del codo para conseguir separar la escápula del tórax. En esta posición se puede palpar el borde externo del músculo introduciendo el dedo pulgar profundamente en la axila (Fig. 10). Puntos gatillo situados en el borde externo de la cara interior de la escápula en sus porciones superior e inferior, esta última profundamente en la axila dirigiéndose 21 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 22 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento hacia la coracoides. El dolor se irradia hacia la escápula y, en ocasiones, hasta la muñeca (Fig. 11). Tratamiento Con el paciente en la misma posición que para la exploración se inyecta en el borde externo del músculo en la zona profunda y posterior de la axila. Se profundiza la aguja hasta obtener contacto óseo y se retira ligeramente, asegurándose de esta manera que se está inyectando en el músculo. Se FIGURA 11. inyectan 2 ml de lidocaína en cada punto ó 50 U de toxina botulínica diluida en 2 ml de SF en cada uno de los dos puntos, uno más alto y otro más bajo, con un total de 100 U. 22 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 23 Zona lumbar 4 GENERALIDADES Introducción El dolor lumbar es, con mucha diferencia, el más frecuente en la patología de los pacientes que acuden a una clínica del dolor. La consideración de la musculatura como origen de dolor se ha tenido en cuenta en los síndromes de dolor agudo, pero se le ha dado menos importancia en el dolor crónico. Es frecuente que la afectación muscular en la patología crónica sea añadida a otros problemas (radiculopatías, síndromes facetarios o instrumentaciones) por lo que el tratamiento debe enfocarse hacia el tratamiento conjunto de las causas que producen el dolor. Sin embargo, la no consideración de la musculatura como causa de dolor hace que muchos pacientes sean sometidos a diversos tratamientos, algunos muy agresivos, con resultados frustrantes. La introducción de las técnicas de bloqueo con toxina botulínica en los músculos profundos de la zona lumbar ha permitido mejorar los resultados del tratamiento de estos pacientes. Exploración La exploración de la columna lumbar debe realizarse valorando la movilidad general de la zona lumbar en todos sus posibles movimientos, flexo-extensión, rotación y lateralización, lo que nos dará un patrón de limitación que nos ayudará a identificar el músculo o músculos afectados. Es frecuente en la zona lumbar la asociación de más de un músculo en la producción de dolor. La historia detallada del dolor, su localización y los mecanismos agravantes del mismo, nos permitirán llegar a la identificación de los músculos afectados. Tratamiento En el tratamiento de la musculatura lumbar es quizás donde más experiencia se tiene en cuanto a las dosis y volúmenes necesarios para bloquear los distintos músculos, por lo que las dosis recomendadas son las que tienen mayor consenso en la literatura. 23 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 24 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento Recomendaciones Como se ha mencionado anteriormente, es recomendable que, a partir de los 15 días del tratamiento con TBA, el paciente comience con un tratamiento rehabilitador con especial atención a los ejercicios de estiramiento para evitar recaídas. CUADRADO LUMBAR Anatomía (Fig. 1) El cuadrado lumbar es un músculo extenso que se origina en las apófisis laterales de las vértebras de la columna lumbar desde L1 a L5 y en el ligamento iliolumbar y cresta ilíaca y se inserta en el borde inferior de la duodécima costilla. Tiene dos tipos de fibras, las iliocostales (entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla) y las iliolumbares (entre la cresta ilíaca y las apófisis laterales de las vértebras) y las lumbocostales (entre las apófisis laterales y la última costilla). Está inervado por las raíces de la columna lumbar. Funciones Unilateral Flexión lateral de la columna; también colabora en los desplazamientos de la cadera. Bilateral Extensión de la columna lumbar y asiste la exhalación forzada (tos, estornudo). Es el músculo principal en el mantenimiento de la postura erecta. Clínica La principal manifestación de la contractura del cuadrado lumbar es el dolor lumbar; resulta la causa más frecuente de lumbalgia. El dolor lumbar aumenta mucho con la bipedestación prolongada, la deambulación y con la tos y el estornudo. El dolor lumbar se puede irradiar a la ingle, a los testículos y al trayecto ciático. El dolor mejora al descargar el peso de la parte superior del cuerpo, 24 12 costilla Ligamento iliolumbar FIGURA 1. Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 25 Zona lumbar ■❚❙ X X PG superficiales PG profundos X PG superficiales X PG profundos FIGURA 2. apoyando la espalda, apoyándose con los brazos sobre una mesa o cogiéndose las caderas con las manos y con el decúbito. El paciente refiere dificultad para girarse en la cama. FIGURA 3. Puntos gatillo (Figs. 2 y 3) Superficiales Situados en el borde lateral del músculo en la vecindad de la cresta ilíaca y de la duodécima costilla. Profundos Situados en la vecindad de la columna lumbar. Exploración (Fig. 6) Se debe realizar una exploración de la movilidad de la columna lumbar tanto a los movimientos de rotación como a los de flexión lateral, siendo estos últimos los que estarán más afectados. 25 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 26 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento Con el paciente en decúbito lateral, colocaremos una sábana enrollada en la parte inferior dejando caer la pierna superior por detrás de la otra hasta tocar con la rodilla en la mesa; el brazo superior se extiende por encima de la cabeza hasta agarrar el borde de la camilla, de esta manera el espacio entre la última costilla y la cresta ilíaca se abre al máximo permitiéndonos un mejor acceso al músculo (Fig. 6). En esta posición exploraremos los puntos gatillo superficiales y profundos oprimiendo en las zonas vecinas la cresta ilíaca y la duodécima costilla, lo que produce dolor que se irradia hacia el trocánter y cara externa del muslo y, en la zona vecina, a la columna lumbar, lo que produce dolor que se irradia a la sacroilíaca y a la nalga. Tratamiento El tratamiento actual se basa en la realización de un bloqueo del músculo con toxina botulínica. Para ello se inyectan 100 U de toxina botulínica (Botox®) diluidas en 5 ml de suero fisiológico en el espesor del músculo. Técnica El bloqueo del cuadrado lumbar se realiza con control radiológico con intensificador de imágenes: Paciente en decúbito prono Con el rayo en proyección AP se localiza el punto más alto de la cresta ilíaca, realizándose una señal en la piel 2 cm por encima de este punto (Fig. 4). Se infiltra la piel con una pequeña cantidad de anestésico local y se inserta una aguja espinal 22 G de 100 mm de longitud perpendicular a la piel. Una vez la aguja está sujeta firmemente, se coloca el rayo en visión lateral, progresándose la aguja hasta llegar Punto más alto de la al punto medio de la lámina de la vércresta ilíaca tebra correspondiente (Fig. 5). Se coloca de nuevo el rayo en proDisco L4-L5 yección AP y se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble (Ioexol®), debiendo obtenerse una imagen lineal con la distribución de la fibra muscular. Si la imaFIGURA 4. gen no es adecuada, es recomendable 26 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 27 Zona lumbar ■❚❙ PG superficiales Láminas PG profundos FIGURA 6. FIGURA 5. cambiar la posición de la aguja a otra más interior e inferior (en esta posición el músculo es más grueso), repitiendo las maniobras anteriores hasta obtener la imagen correcta. Una vez obtenida esta imagen, se procede a inyectar la toxina botulínica. PSOAS Anatomía (Fig. 7) El psoas es un músculo grueso compuesto por dos partes. Psoas lumbar Se origina en la cara lateral de los cuerpos y discos vertebrales desde D12 hasta L5. Se dirige hacia abajo y hacia delante, atravesando la pelvis pasando por debajo del ligamento inguinal y se inserta en el trocánter menor del fémur. Psoas ilíaco Se origina en la cara interna del hueso ilíaco; se une al psoas lumbar pasando por debajo del ligamento inguinal y se inserta junto con el psoas lumbar en el trocánter menor. Psoas minor No existe en todos los individuos; es una pequeña porción del músculo que se origina en las primeras vértebras lumbares y se inserta mediante un tendón largo en el ligamento inguinal. 27 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 28 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento Acciones La principal acción del psoas es la flexión anterior de la cadera. También asiste la abducción de la misma. La contractura del psoas va a producir un incremento en la presión de los discos de la columna lumbar, pudiendo llegar a producir compresión de las raíces lumbares. El psoas sólo asiste a la extensión de la columna lumbar en un 4% de este movimiento. Psoas minor Psoas lumbar Psoas ilíaco Clínica La principal manifestación de la contractura del psoas es la aparición de lumbalgia que, si es unilateral, se distribuye característicamente de manera longitudinal, de arriba abajo de la zona lumbar. El dolor se suele irradiar a la cara anterior del muslo. Si la afectación es bilateral, el dolor se distribuye de FIGURA 7. manera horizontal en la parte baja de la zona lumbar. El dolor empeora con la bipedestación y produce dificultad para levantarse desde asientos bajos. Mejora con el reposo sin desaparecer y con el decúbito lateral con las piernas flexionadas. Desencadenantes La postura inadecuada al estar sentado durante tiempo prolongado con las rodillas más altas que las caderas, en sillas que no permiten el ajuste de altura. Los conductores que precisan de manejar los pedales del vehículo durante tiempo prolongado (camioneros, taxistas). Los pacientes que han sido sometidos a cirugías de la columna lumbar, sobre todo si se ha realizado una artrodesis instrumental. Puntos gatillo (Fig. 8) Los puntos gatillo del psoas se localizan en tres puntos fundamentales: • Cara anterior del muslo en el borde lateral del triángulo femoral en la zona de inserción del músculo. 28 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 29 Zona lumbar ■❚❙ • Cara interna de la cresta ilíaca antero-superior donde se origina el psoas ilíaco. • Zonas inferior y lateral al ombligo donde el músculo atraviesa la pelvis. X Exploración La realizaremos con el paciente tumbado en la camilla de exploración. X Exploraremos, en primer lugar, la funcionalidad del músculo indicando al paciente que realice una flexión del muslo con resistencia y sin ella. Posteriormente, exploraremos las tres zonas X indicadas. En la cara anterior del muslo, al comprimir, el dolor se irradia hacia la zona lumbar; en la cara interna de la cresta ilíaca, el dolor se irradia a la zona lumbar y a la articulación sacroilíaca y, en la zona inferior y lateral del FIGURA 8. ombligo, el dolor se irradia hacia la zona lumbar. Tomaremos como control los mismos puntos del lado contralateral. Si tumbamos al paciente con las nalgas en el borde de la camilla y dejamos caer las piernas, en el paciente normal la pierna cae por debajo de la horizontal mientras que, si existe una contractura del psoas, la pierna quedará por encima de la horizontal debido al acortamiento del músculo. Tratamiento El tratamiento consistirá en la inyección de toxina botulínica 100 U diluidas en 5 ml de suero fisiológico en el espesor del psoas lumbar. Técnica El bloqueo del psoas se realiza con control radiológico con intensificador de imágenes. Para ello se sitúa al paciente en decúbito prono y con el rayo en proyección AP se localizan las apófisis laterales de L4 y L5 (Fig. 9). En el punto medio de la 29 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 30 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento Apófisis laterales de L4-L5 Agujero radicular Punta aguja Contraste FIGURA 9. FIGURA 10. línea que une el borde externo de ambas apófisis tendremos el punto de abordaje. Se utiliza una aguja de chiva o espinal 22 G de 140 mm de largo. Se infiltra la piel con anestésico local y se introduce la aguja perpendicularmente a la piel hasta haber avanzado 4 a 5 cm. Se coloca el rayo en proyección lateral y se avanza la aguja hasta que se alcanza el punto medio del cuerpo o disco intervertebral (Fig. 10). Una vez situada la punta de la aguja se inyectan 0,2 ml de contraste hidrosoluble, obteniéndose una imagen lineal que se dirige de atrás hacia delante y de arriba abajo dibujando las fibras del psoas. Se comprueba la imagen en proyección AP y se inyecta la toxina botulínica. Complicaciones Son poco frecuentes; es necesario introducir la aguja con cuidado y con control radiológico pues la aguja atravesará el territorio de la raíz L4; si el paciente nota una parestesia es mejor retirar la aguja y redirigirla hacia arriba o abajo para evitar la raíz. Se pueden producir hematomas y dolor en la zona inguinal, que normalmente son autolimitados. PIRIFORME Anatomía Es un músculo que se origina en la cara interna del sacro, en el borde inferior del mismo y en la parte inferior de la articulación sacroilíaca. Se inserta mediante un tendón en el trocánter mayor del fémur. Forma parte del suelo de la pelvis. Tiene relación importante con estructuras nerviosas como: 30 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 31 Zona lumbar ■❚❙ • Nervio ciático, que normalmente sale por debajo del borde inferior del músculo entre éste y el ligamento sacroespinoso, situándose ambos en el orificio ciático mayor. En ocasiones el nervio ciático puede tener otras localizaciones, como salir por encima del músculo, o una parte por encima y otra por debajo, o una parte por debajo y otra a través del cuerpo del músculo. • Nervios glúteos superior e inferior, que se localizan en los bordes superior e inferior del músculo. Acciones El piriforme es un rotador externo y, en pequeña proporción, abductor del fémur. Orificio ciático mayor Ligamentos sacroespinoso FIGURA 11. Clínica Las manifestaciones clínicas de la contractura del piriforme pueden deberse a: Afectación muscular Con la aparición de puntos gatillo y acortamiento, que se va a manifestar fundamentalmente por dolor situado en la zona de la nalga, entre el sacro y el trocánter mayor. El dolor se irradia hacia FIGURA 12. la cadera y a la parte posterior del muslo (Fig. 12). Aumenta al permanecer sentado o de pie y empeora con la actividad, aunque mejora escasamente con el reposo. Afectación neurológica • Por irritación del ciático, lo que produce un cuadro de irradiación ciática que llega hasta el pie; es lo que clásicamente se ha denominado síndrome piriforme. 31 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 32 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento • Por afectación de los glúteos con dolor en la zona glútea que, si se prolonga, puede llegar a producir atrofia de los mismos. Afectación sacroilíaca La contractura persistente del músculo puede llegar a producir una disfunción de la articulación por desplazamiento de la misma. Exploración Paciente sentado Dificultad para cruzar el muslo del lado afectado sobre la otra rodilla. Dificultad para separar la rodilla del lado afectado, sujetándole por la cara externa de ambas rodillas. Paciente en decúbito supino Dolor a la rotación interna pasiva del muslo con la pierna estirada. Dolor en el trayecto ciático al combinar rotación interna y aducción del muslo con la pierna estirada. Paciente en decúbito lateral Con el lado afectado hacia arriba. Dolor en la zona de distribución del piriforme. Con la cadera flexionada a 90° realizar una aducción pasiva; fijando la pelvis con una mano, demuestra una limitación dolorosa de este movimiento. Puntos gatillo Los puntos gatillo se sitúan en la vecindad de la inserción en el trocánter y en la zona vecina al borde inferior del sacro por debajo de la espina ilíaca postero-inferior. La palpación en estos dos puntos produce dolor, que se irradia hacia la cara posterior del muslo, trocánter y articulación sacroilíaca. Se deben explorar con el paciente en decúbito lateral y con la cadera flexionada 90° (Fig. 13). 32 X FIGURA 13. X Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 33 Zona lumbar ■❚❙ Ceja superior del cotilo FIGURA 14. FIGURA 15. Tratamiento Inyección de toxina botulínica en el músculo, 100 U diluidas en 5 ml de suero fisiológico. Técnica Se coloca al paciente en decúbito prono; con el aparato de escopia en proyección AP, se localiza la cadera y el borde superior de la ceja del cotilo (Fig. 14). Se marca la piel y, tras desinfección e infiltración de la piel con anestésico local, se inserta una aguja de Chiva 22G de 140 mm de longitud perpendicularmente a la piel en visión túnel. Se profundiza hasta chocar con hueso y se comprueba la localización de la punta de la aguja en la zona vecina a la ceja superior del cotilo. Se retira la aguja unos milímetros y se inyectan 0,2 ml de contraste radiológico hidrosoluble, obteniéndose la imagen característica de las fibras musculares, que se dirigen hacia el trocánter mayor (Fig.15). Se inyectan las 100 U de toxina botulínica, comprobándose la dilución del contraste. 33 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 34 Anexos 1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . . CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE PUNTOS DOLOROSOS GATILLO (TRIGGER POINTS) CON TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRAPECIO ¿En qué consiste la inyección de puntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio? Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como toxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en el músculo trapecio. Consiste en la infiltración de pequeñas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpación desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número de puntos gatillo encontrados. Riesgos típicos Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son: – Molestias locales en el lugar de punción. En un 25% de los pacientes inyectados se puede producir un aumento del dolor en la zona que puede llegar a ser muy aparatoso, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente. – Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). – La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de destemplanza incluso febrícula que suele desaparecer en 24 h. Muy raros pero más graves: • Hematomas en la zona de punción. • Neumotórax, (entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el tórax, puede requerir la colocación de un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario. .../... 34 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 35 Anexos ■❚❙ RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración de puntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de puntos gatillo con toxina botulínica en el trapecio. Firma del paciente ......................................................... Firma del médico Dr. D. _________________ ...................................................... Fecha /………/………../………. Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). Firma ..................................................... DNI ............................................. REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO DE PUNTOS GATILLO Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PUNTOS GATILLO. Firma del paciente Fecha 35 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 36 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento 1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . . CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN CON TOXINA BOTULÍNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR ¿En qué consiste la inyección de puntos de gatillo con toxina botulínica en la musculatura escapular? Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como toxina botulínica en el tratamiento del dolor del hombro, que se origina en los músculos de la cintura escapular, supraespinoso, infraespinoso, subescapular. Consiste en la infiltración de pequeñas cantidades de toxina en unos lugares cuya palpación desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número de músculos inyectados. Riesgos típicos Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son: – Molestias locales en el lugar de punción; se puede producir un aumento del dolor en la zona, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente. – Síncope vasovagal: es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.). Se acompaña de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). – La toxina botulínica puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de destemplanza, incluso febrícula, que suele desaparecer en 24 h. Muy raros pero más graves: • Hematomas en la zona de punción. • Neumotórax: entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al realizar bloqueos de puntos gatillo sobre el tórax: puede requerir la colocación de un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario. .../... 36 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 37 Anexos ■❚❙ RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración con toxina botulínica en la musculatura escapular, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de puntos gatillo con toxina botulínica en la musculatura escapular. Firma del paciente ......................................................... Firma del médico Dr. D. _________________ ...................................................... Fecha /………/………../………. Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). Firma ..................................................... DNI ............................................. REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO CON TOXINA BOTULÍNICA EN LA MUSCULATURA ESCAPULAR Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de LA MUSCULATURA ESCAPULAR. Firma del paciente Fecha 37 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 38 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento 1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . . CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN EL PSOAS Y CUADRADO LUMBAR ¿En qué consiste la inyección de toxina botulínica en el psoas y el cuadrado lumbar? Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como toxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en dos músculos de la zona lumbar, el psoas y el cuadrado lumbar. Consiste en la infiltración de 100 unidades de toxina en cada uno de estos dos músculos para tratar el dolor lumbar. Es una técnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza con anestesia local con control radiológico y se utiliza contraste por lo que si tiene alguna contraindicación para utilizar rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comuníqueselo a su médico. Riesgos típicos Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son: – Molestias locales en el lugar de punción, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente. – Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). – La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de destemplanza incluso febrícula que suele desaparecer en 24 h. Muy raros pero más graves: • Hematomas en la zona de punción. .../... 38 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 39 Anexos ■❚❙ RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración de toxina botulínica en el psoas y cuadrado lumbar, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de toxina botulínica en el psoas y cuadrado lumbar. Firma del paciente ......................................................... Firma del médico Dr. D. _________________ ...................................................... Fecha /………/………../………. Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). Firma ..................................................... DNI ............................................. REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO DE PSOAS Y CUADRADO LUMBAR Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PSOAS Y CUADRADO LUMBAR. Firma del paciente Fecha 39 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 40 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento 1er apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . Nº historia . . . . . . . CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN EL PIRIFORME ¿En qué consiste la inyección de toxina botulínica en el piriforme? Esta técnica consiste en el empleo de un medicamento especial conocido como toxina botulínica en el tratamiento del dolor que se origina en un músculo de la zona lumbosacra y glútea llamado piriforme. Consiste en la infiltración de 100 unidades de toxina en este músculo para tratar el dolor lumbosacro y glúteo. Es una técnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos, se realiza con control radiológico y se utiliza contraste por lo que si tiene alguna contraindicación para utilizar rayos X (embarazo) o contraste (alergia) comuníqueselo a su médico. Riesgos típicos Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son: – Molestias locales en el lugar de punción, suele ser transitorio y desaparecer espontáneamente. – Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña de sensación de calor, sudor y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva). – La toxina puede producir un cuadro pseudogripal, con sensación de destemplanza incluso febrícula que suele desaparecer en 24 h. Muy raros pero más graves: • Hematomas en la zona de punción. .../... 40 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 41 Anexos ■❚❙ RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración de toxina botulínica en el piriforme, y sé QUE, EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO. ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de toxina botulínica en el piriforme. Firma del paciente ......................................................... Firma del médico Dr. D. _________________ ...................................................... Fecha /………/………../………. Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.). Firma ..................................................... DNI ............................................. REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DEL BLOQUEO DEL PIRIFORME Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de PIRIFORME. Firma del paciente Fecha 41 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 42 ❙❚■ Dolor miofascial: manual de exploración y tratamiento TABLAS DE DILUCIÓN Y DOSIS Volumen suero salino 0,9% sin conservantes para reconstruir BOTOX®100 U Concentración U/ml 1 ml 100 U/ml 2 ml 50 U/ml 5 ml 20 U/ml 10 ml 10 U/ml Músculo Volumen suero salino Dosis para recomendada dilución BOTOX Trapecio 5-10 ml Esternocleidomastoideo 2 ml 20 U/punto Rango dosis Dosis total máxima Nº BOTOX® U/visita puntos U/visita inyección 25-100 60-100 3-5 100 2 (1 por segmento) Elevador de la escápula 2 ml 20 U/punto 2 Supraespinoso 2 ml 25 U/punto 1 Infraespinoso 2 ml 50 U/punto 2 Subescapular 2 ml 50 U/punto 2 Cuadrado lumbar 5 ml 100 U/punto 1 Psoas 5 ml 100 U/punto 1 Piriforme 5 ml 100 U/punto 1 42 Dolor miofascial ok 13/9/06 09:25 Página 43 Bibliografía – – – – – – – – – – – – – – – – – – – Travell y Simons. Dolor y disfunción miofascial, el manual de los puntos gatillo. 1ª Ed. Panamericana; 2004. Guyer BA. 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